激素與風(fēng)濕病課件

激素與風(fēng)濕免疫病孫小林2017-07-031激素強(qiáng)大的抗炎、抗免疫、抗毒和抗休克2激素的分類(lèi)短效糖皮質(zhì)激素中效糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素可的松、氫化可的松潑尼松、潑尼松龍、強(qiáng)的松、甲強(qiáng)龍地塞米松、倍他米松。3激素的絕對(duì)禁忌癥與相對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥絕對(duì)禁忌癥常見(jiàn)副作用1，活動(dòng)性肺結(jié)核和肺外結(jié)核。2，有潰瘍病史，目前無(wú)活動(dòng)。3有未控制的慢性感染性疾病

1，有重大精神病史2，糖耐量異?；蛴袧撛诘奶悄虿A向3，骨質(zhì)疏松4，早期妊娠5，重度高血壓6，未經(jīng)控制的嚴(yán)重感染7，青光眼、白內(nèi)障8，嚴(yán)重低鉀9，皮質(zhì)醇增多癥

1，向心性肥胖2，誘發(fā)糖尿病和糖耐量降低3，高血壓4，骨質(zhì)疏松和無(wú)菌性骨壞死5，閉經(jīng)和陽(yáng)痿6，精神失常或誘發(fā)精神病7，良性顱高壓8，潰瘍病和胰腺炎9，出血傾向和血栓形成10，白內(nèi)障、青光眼11，并發(fā)細(xì)菌霉菌感染12，水鈉潴留13，低鉀、低鈣14，兒童生長(zhǎng)抑制

4激素治療分為4個(gè)劑量范圍(1)小劑量：潑尼松≤7.5mg／d(甲潑尼龍≤6mg／d)；(2)中劑量：潑尼松7.5-30mg／d(甲潑尼龍6～24mg／d)；(3)大劑量：潑尼松30-100mg／d(甲潑尼龍>24～80mg／d)；(4)沖擊療法：甲潑尼龍500～1000mg／d，靜脈滴注，連用3d中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)．系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷及治療指南[J]．中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2010，14：342-346．5激素在風(fēng)濕免疫病中的應(yīng)用類(lèi)風(fēng)關(guān)系統(tǒng)性紅斑狼瘡干燥綜合征強(qiáng)直性脊柱炎ANCA相關(guān)性血管炎痛風(fēng)6類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）激素常規(guī)用于RA并無(wú)一致意見(jiàn):1）有全身性血管炎、多臟器損害、嚴(yán)重貧血、發(fā)熱、眼及中樞神經(jīng)損害等關(guān)節(jié)外表者；2）對(duì)于重癥RA經(jīng)正規(guī)慢作用抗風(fēng)濕藥治療未起效或者無(wú)效的患者可使用小劑量激素.3）局部應(yīng)用，如關(guān)節(jié)內(nèi)注射可有效緩解關(guān)節(jié)的炎癥。4）使用DMARDs，TNF抑制劑、非TNF抑制劑治療后仍處于中高度活動(dòng)或治療時(shí)復(fù)發(fā)的患者激素必須與改善病情的抗風(fēng)濕藥物，如甲氨蝶呤等聯(lián)合應(yīng)用

癥狀緩解及DMARDs起效后盡快減量

內(nèi)科學(xué)風(fēng)濕免疫分冊(cè)2015年ACR指南2015年APLAR治療建議7系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）輕型SLE的治療：1．輕型SLE的治療，激素并非首選治療藥物。

2．首先應(yīng)用非甾體消炎藥、抗瘧藥等，治療無(wú)效后可考慮使用激素。

3．治療皮膚黏膜病變可短期局部應(yīng)用激素，但面部應(yīng)盡量避免使用強(qiáng)效激素類(lèi)外用藥，即使使用也不應(yīng)超過(guò)l周。

4．激素(潑尼松≤10mg／d，或甲潑尼龍≤8mg／d)有助于控制病情，通常副作用較小。中度活動(dòng)型SLE的治療建議激素聯(lián)合免疫抑制劑治療。

誘導(dǎo)緩解治療：激素用量通常為潑尼松0.5-1mg/Kg.d(甲潑尼龍0.4-0.8mg/Kg.d)晨起頓服，如需控制持續(xù)高熱等急性癥狀時(shí)可分次服用。一般需同時(shí)加用免疫抑制劑。維持治療：誘導(dǎo)緩解治療4～8周后，激素以每1—2周減原劑量的10％的速度緩慢減量，減至潑尼松0.5mg/Kg.d(甲潑尼龍0.4mg/Kg.d）后，減藥速度依病情適當(dāng)減慢。

(1)如病情允許，維持治療劑量：潑尼松<10mg／d(甲潑尼龍<8mg／d)(2)在減藥過(guò)程中，如病情不穩(wěn)定，可暫時(shí)維持原劑量不變或酌情增加劑量或加用免疫抑制劑聯(lián)合治療。8系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）重型SLE治療尤其強(qiáng)調(diào)個(gè)體化方案，并需要聯(lián)用其他免疫抑制劑。(1)誘導(dǎo)緩解：激素用量通常為潑尼松1mg/Kg.d的標(biāo)準(zhǔn)劑量(甲潑尼龍0.8mg/Kg.d)，晨起頓服。Ⅲ型、Ⅳ型、V+Ⅲ型／V+Ⅳ型狼瘡性腎炎可考慮靜脈滴注甲潑尼龍500～1000mg，連續(xù)3d沖擊治療。(2)維持治療：病情穩(wěn)定后2周或療程8周內(nèi)，激素以每1～2周減原劑量的10％的速度緩慢減量，減至潑尼松0.5mg/kg·d后(甲潑尼龍0.4mg/kg·d)，減藥速度依病情適當(dāng)減慢。在減藥過(guò)程中，如病情不穩(wěn)定，可暫時(shí)維持原劑量不變，或酌情增加劑量或加用免疫抑制劑聯(lián)合治療狼瘡危象的治療。

(1)大劑量甲潑尼龍沖擊治療是指甲潑尼龍500～1000mg，加入5％葡萄糖100～250ml，緩慢靜脈滴注1～2h，每天1次，連續(xù)應(yīng)用3d為1個(gè)療程。如狼瘡危象仍未得到控制，可根據(jù)病情在沖擊治療5～30d后再次沖擊治療。(2)沖擊治療后需口服潑尼松0.5～1mg/Kg.d(甲潑尼龍0.4-0.8mg/Kg.d)，療程約4—8周。(3)病情控制后激素應(yīng)逐漸減量，直至達(dá)到控制病情的最小劑量，以避免長(zhǎng)期大量使用激素所產(chǎn)生的嚴(yán)重不良反應(yīng)。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)．系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷及治療指南[J]．中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2010，14：342-346[2]HahnBH，MeMahonMA，WilkinsonA，eta1．AmericanCollegeofRheumatologyguidelinesforscreening，treatment，andmanagementoflupusnephritis[J]．ArthritisCareRes(Hoboken)，2012，64：797—808．[3]徐傳輝，栗占國(guó)．系統(tǒng)性紅斑狼瘡的循證醫(yī)學(xué)治療[J]．臨床內(nèi)科雜志，201l，28：729-731．

9其他在狼瘡性腎炎的誘導(dǎo)緩解治療中最為經(jīng)典的方案為美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)方案和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)方案。

SLE妊娠前及妊娠期SLE患者激素的應(yīng)用10干燥綜合征（SS）1)當(dāng)合并有神經(jīng)系統(tǒng)損害、腎小球腎炎、間質(zhì)性肺炎、肝臟損害血細(xì)胞減低、IgG明顯增高、肌炎，需使用中、大劑量的糖皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑治療。2)肺部淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)引起的咳嗽及呼吸困難，可予中等劑量的糖皮質(zhì)激素治療，3）有臟器嚴(yán)重受累者可予甲潑尼龍沖擊治療，每次1g靜脈滴注，連續(xù)3日。4）考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)由原發(fā)性SS引起，應(yīng)予大劑量糖皮質(zhì)激素口服（潑尼松1-2mg/kg·d）或靜脈沖擊（甲強(qiáng)龍1g/d，共3日）進(jìn)入緩解期，逐步減量

內(nèi)科學(xué)風(fēng)濕免疫分冊(cè)2010年CRA指南趙巖，張奉春．原發(fā)性干燥綜合征的治療[J]．中華全科醫(yī)師雜志,2006,5(4):12-1411強(qiáng)直性脊柱炎（AS）不是本病的首選藥物1、2015年ACR、SAA、SPARTAN共同發(fā)布的關(guān)于AS和放射學(xué)陰性中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎的治療指南：強(qiáng)烈反對(duì)成人活動(dòng)性AS患者全身用激素，有限的情況下可考慮短期全身用激素且快速減量，包括外周關(guān)節(jié)炎的多關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)、妊娠期間復(fù)發(fā)或伴隨炎癥性腸病復(fù)發(fā),局部用激素對(duì)于NSAIDs治療后病情仍活動(dòng)的成人AS患者有孤立骶髂關(guān)節(jié)炎活動(dòng)2、難治性虹膜眼、肌腱端病、骶髂關(guān)節(jié)炎中一般治療和NSAIDs效果不佳時(shí)可以考慮全身短期使用，不能阻止病程3、頑固性肌腱端病和持續(xù)性滑膜炎可能對(duì)局部糖皮質(zhì)激素反映好。對(duì)全身用藥效果不佳的頑固性外周關(guān)節(jié)炎可行關(guān)節(jié)腔內(nèi)糖皮質(zhì)激素注射，一般每年不超過(guò)2-3次

內(nèi)科學(xué)風(fēng)濕免疫分冊(cè)2017年強(qiáng)直性脊柱炎專(zhuān)家共識(shí)WardMM，DeodharA，AklEA，etal．AmericanCollegeofrheumatology/SpondylitisAssociationofAmerica/SpondyloarthritisrearchandTreatmentNetwork2015recommendationsforthetreatmentofankylosingspondylitisandnonradiographicaxialspondyloarthritis[J].ArthritisRheumatol,2016,68(2):282-29812ACNA相關(guān)血管炎、痛風(fēng)、PM/DMACNA相關(guān)血管炎：1）一般予以潑尼松1mg/（kg.d）口服，4-8周減量，每周減量5mg，減至7.5mg/d維持治療。2）有內(nèi)臟損傷，如肺出血、血肌酐快速上升或腎活檢顯示活動(dòng)病變，治療初期給于甲潑尼龍沖擊，具體為0.5g連用三天后改為1mg/（kg.d）。痛風(fēng)：急性發(fā)作1）常用于不能耐受NSAIDS、秋水仙堿或腎功能不全患者。單關(guān)節(jié)、少關(guān)節(jié)的急性發(fā)作，可關(guān)節(jié)局部注射長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素。2）對(duì)于多關(guān)節(jié)或嚴(yán)重的急性發(fā)作可全身應(yīng)用（口服、肌肉注射、靜脈）中小劑量的糖皮質(zhì)激素，停藥時(shí)可加用NSAIDS、秋