正常分娩 1課件

一、分娩的臨床經(jīng)過(guò)及處理產(chǎn)程分期總產(chǎn)程（totalstageoflabor）臨床分3個(gè)產(chǎn)程。<24小時(shí)第一產(chǎn)程(宮頸擴(kuò)張期):初產(chǎn)婦11-12小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦6-8小時(shí)。第二產(chǎn)程(胎兒娩出期):初產(chǎn)婦1-2小時(shí),經(jīng)產(chǎn)婦常數(shù)分鐘可完成。第三產(chǎn)程(胎盤娩出期):約需5-15分鐘，不超過(guò)30分鐘。第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理(一）臨床表現(xiàn)

1.規(guī)律宮縮

2.宮口擴(kuò)張:潛伏期擴(kuò)張緩慢,活躍期即擴(kuò)張加速.

3.胎頭下降:是決定經(jīng)陰道分娩的主要觀察項(xiàng)目.

4.胎膜破裂:發(fā)生在宮口近開(kāi)全時(shí).第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理(1)宮口擴(kuò)張1)潛伏期---從規(guī)律宮縮到宮口開(kāi)大3cm,約需8小時(shí),超過(guò)16小時(shí)為潛伏期延長(zhǎng).2）活躍期---從宮口開(kāi)大3cm到10cm,約需4小時(shí),超過(guò)8小時(shí)為活躍期延長(zhǎng).又分三期:最初加速期,最大加速期,最后減速期(2)胎頭下降以顱骨最低點(diǎn)與坐骨棘平面的關(guān)系表明,是估計(jì)分娩的有效指標(biāo).第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理4、破膜一旦破膜立即聽(tīng)胎心，并觀察羊水的性狀，顏色和流出量，超過(guò)12小時(shí)要預(yù)防感染。應(yīng)檢查有無(wú)臍帶脫垂5、精神安慰6、測(cè)血壓——宮縮血壓可升高5-10mmHg

應(yīng)間隔4-6小時(shí)測(cè)量一次7、飲食,活動(dòng)和休息——初產(chǎn)婦近開(kāi)全或經(jīng)產(chǎn)婦已開(kāi)4cm，應(yīng)臥床并行左側(cè)臥位.第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理8、排尿及排便

應(yīng)鼓勵(lì)產(chǎn)婦每2-4小時(shí)排尿一次

初產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張<4cm,經(jīng)產(chǎn)婦<2cm,應(yīng)行溫肥皂水灌腸下列情況不能灌腸:胎膜已破,陰道流血,胎頭未銜接,胎位異常,有剖宮產(chǎn)史,宮縮很強(qiáng)估計(jì)1小時(shí)即將分娩及患嚴(yán)重心臟病等第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理9、肛查:每隔4小時(shí)查一次內(nèi)容:宮口擴(kuò)張,宮頸軟硬厚薄,是否破膜,胎位,胎先露高低10、陰道檢查

指征:（1）肛查胎先露不明,宮口擴(kuò)張及胎頭下降程度不明.（2）疑有臍帶先露或脫垂（3）輕度頭盆不稱經(jīng)陰道試產(chǎn)4-6小時(shí)產(chǎn)程進(jìn)展緩慢者.第二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理(二)觀察產(chǎn)程進(jìn)展及處理

1、聽(tīng)胎心

每5-10分鐘一次,有胎心變化,應(yīng)及時(shí)陰道檢查.2、指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣

3、準(zhǔn)備接生

初產(chǎn)婦宮口開(kāi)全,經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張4cm

注意消毒范圍及方法會(huì)陰側(cè)切

指征

會(huì)陰過(guò)緊胎兒過(guò)大母兒病理情況緊急初產(chǎn)婦助產(chǎn)第二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理新生兒處理

（1）清理呼吸道（2）斷臍（3）新生兒Apgars評(píng)分---心率、呼吸、肌張力、喉反射和皮膚顏色新生兒阿普加評(píng)分法體征生后1分鐘內(nèi)應(yīng)得分?jǐn)?shù)0分1分2分每分鐘心率0《100》100呼吸0淺慢，且不規(guī)則佳，哭聲好肌張力松弛四肢稍屈曲四肢屈曲，活動(dòng)好喉反射無(wú)反射有些動(dòng)作咳嗽，惡心

皮膚顏色全身蒼白身體紅，四肢青紫全身粉紅第三產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理檢查軟產(chǎn)道產(chǎn)后產(chǎn)房觀察2小時(shí)

自然分娩的產(chǎn)程第一產(chǎn)程從有規(guī)律的宮縮開(kāi)始至宮口開(kāi)全潛伏期：規(guī)律宮縮—3cm8小時(shí)

活躍期：宮口3cm—10cm4小時(shí)第二產(chǎn)程從宮口開(kāi)全至胎兒娩出，1小時(shí)第三產(chǎn)程胎兒娩出至胎盤娩出，<30分鐘1、第一產(chǎn)程中的分娩痛第一產(chǎn)程中，疼痛來(lái)自子宮收縮和宮頸擴(kuò)張。子宮收縮時(shí)，宮內(nèi)壓升高（可達(dá)35～50mmHg)，子宮韌帶和腹膜受到牽拉，子宮壁血管暫時(shí)受壓閉塞，周圍組織暫時(shí)性缺氧缺血。這些都隨宮縮加劇而引起強(qiáng)烈的痛感，并傳回中樞；分

娩

疼

痛

的

原

因

第二產(chǎn)程

疼痛產(chǎn)生機(jī)理

先露部壓迫骨盆底組織，肛提肌收縮，會(huì)陰及陰道擴(kuò)張產(chǎn)生疼痛，被大便感掩蓋疼痛部位：會(huì)陰、大腿、小腿神經(jīng)支配：S2-4分

娩

疼

痛

的

原

因分娩痛在第一產(chǎn)程最為顯著，在第二產(chǎn)程只有墜脹感，并有排便、屏氣用力的感覺(jué)和動(dòng)作，此時(shí)宮口已開(kāi)全，需病人清醒合作，運(yùn)用腹壓迫出胎兒。所以，分娩鎮(zhèn)痛適宜用于第一產(chǎn)程。效果評(píng)定：參考WHO疼痛程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分Ⅳ級(jí)。0級(jí)（無(wú)）：無(wú)痛，腰酸或稍感不適；Ⅰ級(jí)（輕度）：腰酸痛，可忍受，微汗，睡眠不受影響；

Ⅱ級(jí)（中度）：明顯腰腹痛伴出汗較多，呼吸急促，呻吟，難忍受，影響睡眠；

Ⅲ級(jí)（重度）：強(qiáng)烈腰腹痛，不能忍受，大聲喊叫，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，大汗，不能睡眠。

初產(chǎn)婦的產(chǎn)痛程度6%輕度疼痛50%

明顯疼痛44%

疼痛難忍,可達(dá)到“痛不欲生”的 地步

(據(jù)衛(wèi)生部的一項(xiàng)統(tǒng)計(jì))

如何正確看待分娩疼痛？分娩疼痛是“生理性”疼痛分娩疼痛的益處：

1.臨產(chǎn)的信號(hào)2.有助于醫(yī)護(hù)人員判斷產(chǎn)程進(jìn)展?fàn)顩r

分娩疼痛對(duì)產(chǎn)婦及胎兒的不利影響

生理作用對(duì)產(chǎn)婦對(duì)胎兒

基礎(chǔ)代謝率氧需氧合過(guò)度通氣呼鹼、脫水、低氧血癥氧合HRBP心血管失代償胎盤血流血糖血脂肪酸酮體酸中毒胎兒酸中毒CAACTH高血壓危象、酸中毒子宮收縮不良胃泌素惡心、嘔吐

心理影響焦慮、恐懼、不合作減輕分娩疼痛的方法藥物鎮(zhèn)痛非藥物鎮(zhèn)痛：按摩，針灸心理療法體位改變（分娩球等的使用）轉(zhuǎn)移注意力（聽(tīng)音樂(lè)、想象美好的事物、拉瑪澤呼吸法）

分娩鎮(zhèn)痛法

鎮(zhèn)痛有效率非藥物性

精神安慰法10%TENS25%

水下分娩

不確切

針刺鎮(zhèn)痛

不確切藥物性

吸入性鎮(zhèn)痛（N2O)50%

阿片類藥物（杜冷?。?0%-60%

會(huì)陰神經(jīng)阻滯

局限椎管內(nèi)阻滯

連續(xù)硬膜外、CSEA

>95%

笑氣（N2O)吸入法全麻（只有麻醉醫(yī)師才有資格使用?。?yīng)用方法：面罩吸入優(yōu)點(diǎn)：1.使用簡(jiǎn)便2.對(duì)胎兒抑制輕微，不影響宮縮及產(chǎn)程3.血壓穩(wěn)定，不刺激呼吸道缺點(diǎn)：1.鎮(zhèn)痛效果不確實(shí)，尤其在產(chǎn)痛劇烈時(shí)2.30-50秒的潛伏期3.抑制咽喉反射，易誤吸

4.污染空氣，紫外線氮氧毒性氣體5.骨髓抑制

椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛法

是公認(rèn)的鎮(zhèn)痛效果最可靠,使用最廣泛的分娩鎮(zhèn)痛法。優(yōu)點(diǎn)：1.鎮(zhèn)痛效果好，尤其適合重度產(chǎn)痛者（初產(chǎn)婦）2.產(chǎn)婦清醒，可進(jìn)食水，主動(dòng)參與產(chǎn)程3.幾乎無(wú)運(yùn)動(dòng)阻滯，可下地行走4.靈活滿足產(chǎn)鉗和剖宮產(chǎn)的麻醉需要5.新藥物—羅哌卡因，新技術(shù)—CSEA+PCEA， 對(duì)產(chǎn)程和胎兒無(wú)影響缺點(diǎn)：1.技術(shù)含量高，需麻醉醫(yī)師的操作2.技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，3%的鎮(zhèn)痛失敗率3.藥物劑量和濃度選擇不當(dāng)，對(duì)運(yùn)動(dòng)阻滯、產(chǎn) 程及母嬰產(chǎn)生不良影響

可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛

（WalkingEpiduralAnalgesia)選用感覺(jué)運(yùn)動(dòng)阻滯分離特性明顯的局麻藥物—

羅哌卡因單位時(shí)間內(nèi)使用最少藥量和最低的藥物濃度局麻藥與芬太尼的協(xié)同作用，可減少局麻藥的用量PCEA可將局麻藥用量減少25%—65%將首次劑量的鎮(zhèn)痛藥注入蛛網(wǎng)膜下腔(CSEA)將整個(gè)產(chǎn)程所需鎮(zhèn)痛藥量減少一半

CSEA

CSEA是硬膜外鎮(zhèn)痛的有效替代方法，可用于分娩早期或晚期優(yōu)點(diǎn)：起效快，鎮(zhèn)痛完善，無(wú)運(yùn)動(dòng)阻滯蛛網(wǎng)膜下腔注射藥物：

芬太尼10-25g舒芬太尼5-10g布比卡因1.25-2.5mg羅哌卡因2-3mg

CSEA特點(diǎn)腰穿針影響頭痛發(fā)生率

22號(hào)5.4-26%25號(hào)<1%

針太細(xì)易折斷，不易穿刺針尖為筆尖式，損傷小Whitacre腰麻針可大大降低頭痛的發(fā)生CSEA與EA在分娩鎮(zhèn)痛中的比較

CSEAEA鎮(zhèn)痛例數(shù)1496例1400例首次用藥量羅哌卡因3mg羅哌卡因30mg起效時(shí)間3-5分鐘10-20分鐘鎮(zhèn)痛平面低于T8低于T8鎮(zhèn)痛效果佳佳持續(xù)時(shí)間30-40分鐘60-90分鐘低血壓3.6%<1%惡心嘔吐1.5%0.5%價(jià)格800元700元

CSEA在分娩鎮(zhèn)痛中應(yīng)用時(shí)

應(yīng)注意的問(wèn)題

穿刺技術(shù)：一定的失敗率，1%左右產(chǎn)后頭痛：(1)刺穿硬脊膜：0.3%(2)腰穿針尖形式及粗細(xì)

(3)“金屬屑”帶入蛛網(wǎng)膜下腔3.低血壓：發(fā)生率較硬膜外鎮(zhèn)痛高預(yù)防：靜脈輸液、左側(cè)臥位4.價(jià)格：比硬膜外穿刺包貴100多元

CEA法活躍期鎮(zhèn)痛（宮口3cm)單次注藥----用于產(chǎn)程較短的鎮(zhèn)痛持續(xù)輸注(8-10ml/h)PCEA——最簡(jiǎn)便、更合理、用藥量更少潛伏期鎮(zhèn)痛（宮口1-3cm)舒芬太尼10μg

病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛

（PatientContr