石大皮膚性病學教案06真菌性皮膚病

第十一章真菌性皮膚病真菌病（mycosis）是由真菌（fungus）引起的感染性疾病。真菌是廣泛存在于自然界的一類真核細胞生物，有真正的細胞核和細胞器，不含葉綠素，以寄生和腐生方式吸取營養(yǎng)，能進行有性和無性繁殖。真菌的基本形態(tài)是單細胞個體（抱子）和多細胞絲狀體（菌絲）。估計全世界已記載的真菌有10萬種以上，其中絕大多數(shù)對人類無害，只有少數(shù)真菌（約200余種）與人類疾病有關(guān)。真菌最適宜的生長條件為溫度22℃?36℃,濕度95%?100%,pH5?6.5。真菌不耐熱，100C時大局部真菌在短時間內(nèi)死亡，但低溫條件下可長期存活；紫外線和X射線均不能殺死真菌，甲醛、石炭酸、碘酊和過氧乙酸等化學消毒劑均能迅速殺滅真菌。按照菌落形態(tài)，真菌可分為酵母菌（yeast）和霉菌（mould）兩大類，前者菌落呈乳酪樣，由他子和芽生狗子組成，后者菌落呈毛樣，由菌絲組成，故又稱為絲狀真菌。有的致病真菌在自然界或25c培養(yǎng)時呈菌絲形態(tài)，而在組織中或在37℃培養(yǎng)時那么呈酵母形態(tài)，稱為雙相真菌。人類感染的真菌主要來自外界環(huán)境并通過接觸、吸入或食入而感染。少數(shù)致病真菌可直接致病，多數(shù)那么在一定條件下致病，后者稱為條件致病菌。根據(jù)真菌入侵組織深淺的不同，臨床上把引起感染的真菌分為淺部真菌和深部真菌。淺部真菌主要指皮膚癬菌（dermatophyton）,包括毛癬菌屬（trichophyton）、小抱子菌屬小icrosporum）和表皮癬菌屬（epidermophyton）,其共同特點是親角質(zhì)蛋白，侵犯人和動物的皮膚、毛發(fā)、甲板，引起的感染統(tǒng)稱為皮膚癬菌病（dermatophytosis）,簡稱癬（tinea）o目前淺部真菌病仍按發(fā)病部位命名（如頭癬、體癬、股癬、手癬和足癬等），少數(shù)按皮損形態(tài)命名，如疊瓦癬、花斑癬。深部真菌病一般按致病菌命名（如著色芽生菌病、念珠菌病等）。多數(shù)深部真菌系條件致病菌，多侵犯免疫力低下者，近年來隨著廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等使用的增多，器官移植、各種導管和插管技術(shù)的開展以及艾滋病患者的增多，條件致病菌感染也不斷增加，同時還發(fā)現(xiàn)了許多新的致病菌種。真菌病的實驗室檢查包括真菌直接鏡檢和培養(yǎng)，其結(jié)果具有診斷價值；分子生物學技術(shù)（如基因指紋圖、基因探針雜交等）也已用于真菌菌種鑒定分類；極少數(shù)深部真菌目前人工培養(yǎng)尚不成功，這些真菌感染的組織如通過組織病理檢查澡時外用也有效。皮損面積大、單純外用療效不佳者可口服抗真菌藥(如伊曲康噗200mg/d,療程1?3周)。第七節(jié)馬拉色菌毛囊炎馬拉色菌毛囊炎(Malasseziafolliculitis)過去稱糠枇抱子菌毛囊炎,是由馬拉色菌引起的毛囊炎癥。【病因】適宜條件下，馬拉色菌在毛囊內(nèi)大量繁殖，其脂肪分解酶將毛囊部位的甘油三酯分解成游離脂肪酸，后者可刺激毛囊口產(chǎn)生較多脫屑并阻塞開口，使皮脂潴留，加之游離脂肪酸的刺激，致毛囊擴張破裂，導致毛囊內(nèi)容物釋放入周圍組織產(chǎn)生炎癥反響?！九R床表現(xiàn)】本病多累及中青年，男性多于女性。好發(fā)于頸、前胸、肩背、腹等部位。典型皮損為毛囊性丘疹、膿丘皰疹或小膿皰，半球形，直徑2?4mm,周邊有紅暈，可擠出粉脂狀物質(zhì)，常數(shù)十至數(shù)百個密集或散在分布(圖11-6)。有不同程度的瘙癢，出汗后加重?；颊叱４嬖诙嗪?、油脂溢出，可合并花斑癬和脂溢性皮炎。圖11-6【診斷和鑒別診斷】根據(jù)典型皮損、真菌鏡檢或培養(yǎng)陽性，本病易于診斷。本病需與瘞瘡、細菌性毛囊炎等進行鑒別?！绢A防和治療】應盡量去除誘因，治療原那么基本同花斑癬。由于本病部位較深，應選擇滲透性好的外用抗真菌藥(如50%丙二醇、聯(lián)苯芳噗溶液或霜)，亦可輔以2%酮康哇洗劑或2.5%硫化硒香波洗澡。對皮損廣泛、炎癥較重且外用藥物治療效果不好時，可聯(lián)合口服抗真菌藥(如伊曲康嚶間歇沖擊療法1?2個療程)。第八節(jié)念珠菌病念珠菌病(candidiasis)是由念珠菌屬的一些致病菌種引起的感染，可引起皮膚黏膜的淺表感染，也可引起內(nèi)臟器官的深部感染?！静∫颉恐饕牟≡⑸锸前啄钪榫?Calbicans),其次為光滑念珠菌QC.glabrata)、克柔念珠菌(C.krusei)、熱帶念珠菌(C.tropicalis)、乳酒念珠菌(C.Kefyr')＞季也蒙念珠菌(C.guilliermondii^＞近平滑念珠菌(C.parapsilosis)、葡萄牙念珠菌QC.lusitaniae)等。念珠菌是人類最常見的條件致病菌，感染的發(fā)生取決于真菌毒性和機體抵抗力兩方面。寄居狀態(tài)下念珠菌呈抱子相，條件適宜時可轉(zhuǎn)變?yōu)榫z相，后者可分泌一些胞外蛋白酶，促進其對上皮的粘附能力；白念珠菌分泌的天冬氨酸蛋白酶還可降解皮膚角蛋白、抑制宿主的SIgA,促進菌體對組織的入侵和擴散。宿主方面的易感因素有：①各種原因所造成的皮膚黏膜屏障保護作用降低；②長期、濫用廣譜抗生素造成體內(nèi)菌群失調(diào)；③內(nèi)分泌紊亂造成機體內(nèi)環(huán)境變化；④原發(fā)和繼發(fā)的免疫功能下降?！九R床表現(xiàn)】念珠菌病的臨床表現(xiàn)多種多樣，根據(jù)感染部位的不同，可歸納為皮膚黏膜念珠菌病(圖1—7)和深部念珠菌病兩大類，每一類又可分為許多臨床類型。(一)皮膚念珠菌病.念珠菌性間擦疹(candidalintertrigo)好發(fā)于肥胖多汗者和糖尿病患者的腹股溝、會陰、腋窩、乳房下等皺褶部位，從事水中作業(yè)者常發(fā)生于指間(尤其3、4指間)。皮損為局部潮紅、浸漬、糜爛，界限清楚，邊緣附著鱗屑,外周常有散在炎性丘疹、丘皰疹及膿皰。自覺瘙癢或疼痛。.慢性皮膚黏膜念珠菌病(chronicmucocutaneouscandidiasis)是一種少見的慢性復發(fā)性念珠菌感染，多從幼年起病，常伴有內(nèi)分泌及免疫功能異常,缺鐵性貧血及維生素缺乏。好發(fā)于頭皮、顏面及四肢。皮損初起為丘疹、紅斑，上附鱗屑，逐漸形成肉芽增生性斑塊或疣狀結(jié)節(jié)，外表覆蓋蠣殼狀污褐色痂，粘著不易去除，周圍有暗紅色炎性浸潤，掌跖損害呈彌漫性角質(zhì)增厚。黏膜損害表現(xiàn)為口角糜爛、口腔黏膜白斑，偶可累及咽喉、食管黏膜，影響吞咽。甲、陰部亦可受累。.念珠菌性甲溝炎及甲真菌病(candidalparonychiaandonychomycosis)多累及浸水工作者和糖尿病患者。好發(fā)于手指和指甲。甲溝炎表現(xiàn)為甲溝紅腫，有少量溢出液但不化膿，甲小皮消失，重者可引起甲床炎，自覺痛癢；甲真菌病表現(xiàn)為甲板增厚渾濁，出現(xiàn)白斑、橫溝或凹凸不平，但甲外表仍光滑，甲下角質(zhì)增厚堆積或致甲剝離。.念珠菌性肉芽腫(candidalgranuloma)又稱深在性皮膚念珠菌病，是一種少見的臨床類型。多累及免疫力低下的嬰兒或兒童，尤其是細胞免疫缺陷者，亦見于長期應用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的成年患者。好發(fā)于頭皮、面、甲溝等部位。皮損為血管豐富的丘疹、水皰、膿皰和斑塊，外表覆蓋很厚的黃褐色粘著性痂屑，少數(shù)皮損呈皮角樣角質(zhì)增生，去除角質(zhì)增生后基底為肉芽組織。（二）黏膜念珠菌病.口腔念珠菌?。╫ralcandidiasis）以急性假膜性念珠菌?。ㄓ址Q鵝口瘡）最常見。多累及老人、嬰幼兒及免疫功能低下者（尤其艾滋病患者），新生兒可通過母親產(chǎn)道被感染。一般起病急、進展快，在頰黏膜、上顆、咽、齒齦、舌等黏膜部位出現(xiàn)凝乳狀白色斑片，緊密附著于黏膜外表，不易剝除（假膜），用力剝離后露出糜爛性潮紅基底。老年人尤其鑲假牙者可發(fā)生慢性增生性口腔念珠菌病，表現(xiàn)為增生性白斑o念珠菌性口角炎常與鵝口瘡或其他類型念珠菌病伴發(fā)，表現(xiàn)為口角潮紅、破裂。.外陰陰道念珠菌?。╲ulvovaginalcandidiasis）多累及育齡期婦女,可通過性接觸傳染。表現(xiàn)為外陰及陰道黏膜紅腫，白帶增多，呈豆渣樣、凝乳塊狀或水樣，帶有腥臭味。自覺瘙癢劇烈或灼痛。局部患者可反復發(fā)作稱復發(fā)性外陰陰道炎，妊娠、糖尿病、長期應用廣譜抗生素及耐藥性的產(chǎn)生等是復發(fā)因素。.念珠菌性包皮龜頭炎（candidalbalanoposthitis）多累及包皮過長或包莖的男性，可通過性接觸傳染。表現(xiàn)為包皮內(nèi)側(cè)及龜頭彌漫性潮紅，附著乳白色斑片，或分布許多針帽大小的紅色小丘疹，伴有脫屑，可涉及陰囊產(chǎn)生紅斑和脫屑。自覺瘙癢或無明顯自覺病癥。圖11-7（三）內(nèi)臟念珠菌病根據(jù)念珠菌侵犯臟器的不同而具有不同的臨床表現(xiàn)。消化道念珠菌病最常見,可由口咽念珠菌下行感染而來,好發(fā)于食管和腸道。食管炎表現(xiàn)為黏膜白色假膜、表淺潰瘍、黏膜粗糙增厚等，導致吞咽困難或疼痛;腸炎表現(xiàn)為腹痛、腹瀉，大便呈黃綠色水樣、豆渣樣或泡沫樣。呼吸道念珠菌病多為繼發(fā)感染，常表現(xiàn)為支氣管炎、肺炎。主要表現(xiàn)為低熱、咳嗽，咳粘稠膠狀痰，偶帶血絲，重者呼吸困難、高熱、胸痛、雙肺可聞及濕性啰音，可開展為胸膜炎、胸腔積液及肺空洞形成。免疫力低下或免疫缺陷者還可發(fā)生念珠菌性菌血癥，引起腎盂腎炎、膀胱炎、腹膜炎、心內(nèi)膜炎等，嚴重者可累及肝脾等多臟器導致死亡。【診斷和鑒別診斷】念珠菌病的臨床表現(xiàn)多種多樣，因而診斷應根據(jù)相應臨床特點并結(jié)合真菌學檢查。鑒于念珠菌是人體常駐菌，所以來自皮膚、黏膜、痰、糞的標本培養(yǎng)陽性或鏡檢只見到少數(shù)抱子時，只能說明有念珠菌存在，不能診斷為念珠菌病，只有鏡檢看到大量出芽抱子、假菌絲或菌絲，才說明該菌處于致病狀態(tài)。假設(shè)血液、密閉部位的體腔液、深部組織標本培養(yǎng)出念珠菌可確診為深部感染，通過形態(tài)學和生化試驗可作出菌種鑒定。必要時做病理檢查，發(fā)現(xiàn)真菌侵入組織可作出診斷。念珠菌性間擦疹應與濕疹進行鑒別；念珠菌性尿布疹應與尿布皮炎、紅琲進行鑒別；念珠菌性甲溝炎應與細菌性甲溝炎進行鑒別；念珠菌性肉芽腫及慢性皮膚黏膜念珠菌病應與暗色真菌引起的增生性皮損進行鑒別；慢性增生性口腔念珠菌病應與口腔扁平苔碎及黏膜白斑進行鑒別；念珠菌性陰道炎應與細菌性、滴蟲性陰道炎進行鑒別。真菌學檢查是以上鑒別診斷的主要手段。【預防和治療】治療原那么為去除促發(fā)因素、保持皮膚清潔干燥、積極治療基礎(chǔ)疾病，必要時應加強支持療法。.外用藥物治療主要用于皮膚黏膜淺部感染?？谇荒钪榫】赏庥?%龍膽紫溶液或制霉菌素溶液(10萬U/ml),也可用1%?3%克霉唾液含漱；皮膚間擦疹和念珠菌性龜頭炎可外用抗真菌溶液或霜劑；陰道念珠菌病根據(jù)病情選用制霉菌素、克霉口坐或咪康唾栓劑。.內(nèi)用藥物治療主要用于大面積和深部皮膚念珠菌病、復發(fā)性生殖器念珠菌病、甲溝炎及甲念珠菌病。外陰陰道念珠菌病、龜頭炎可用氟康唾150mg單劑口服，或150mg/d,療程3天，也可用伊曲康嘎200mg/d,療程1?3周；甲念珠菌病、慢性皮膚黏膜念珠菌病需根據(jù)病情用藥2?3個月或更長；腸道念珠菌病首選制霉菌素口服；呼吸道及其他臟器念珠菌病可用氟康喋200~400mg/d,療程4周，也可用兩性霉素B,與5-氟胞口密咤聯(lián)用有協(xié)同作用。第九節(jié)著色芽生菌病著色芽生菌病(chromoblastomycosis)是由一組暗色真菌引起的皮膚和皮下組織感染?！静∫颉恐饕膳崾现?F.pedrosoi)、緊密著色霉QF.compacta)>疣狀瓶霉｛Phialophoraverrucosa^和卡氏枝抱霉(Cladosporiumcarrionii)引起。這些真菌生存于泥土和腐爛的植物上，當其抱子從皮膚破損處植入可引起感染?！九R床表現(xiàn)】本病在世界各地均有報道,但以熱帶和亞熱帶地區(qū)發(fā)病率高。我國以山東和河南省患者較多?；颊咭赞r(nóng)業(yè)、林業(yè)勞動者為主，近年來有器官移植后繼發(fā)本病的報道。本病可累及各年齡組，以中青年多見，男性多于女性。皮損好發(fā)于暴露部位,尤以足、小腿和手臂多見，亦有發(fā)生于面、耳、胸、肩、臀部者。皮損初起為真菌侵入處的單個炎性丘疹，逐漸擴大并形成暗紅色結(jié)節(jié)或斑塊，外表呈疣狀、菜花狀或覆蓋污褐色痂，痂上有散在的針帽大小黑褐色小點，痂下常有膿液溢出，揭開痂后可見顆粒狀或乳頭狀肉芽，肉芽之間常有膿栓，在斑塊或結(jié)節(jié)周圍呈暗紅色炎性浸潤帶（圖11-8）。自覺輕度或無瘙癢，繼發(fā)細菌感染或潰瘍時有疼痛。病程進展緩慢，皮損可開展成乳頭瘤或斑塊狀、疣狀皮膚結(jié)核樣、梅毒樹膠腫樣、銀屑病樣、足菌腫或橡皮腫樣皮損。病變偶可侵及黏膜。甲受累常因甲周損害涉及甲床而引起，表現(xiàn)為甲床變厚、渾濁或明顯崎狀隆起，甲下鱗屑堆積。圖11-8本病晚期可沿周圍淋巴管播散，出現(xiàn)衛(wèi)星狀皮損，亦可經(jīng)血行播散引起泛發(fā)性皮損。偶有在慢性潰瘍基礎(chǔ)上發(fā)生鱗狀細胞癌者。一般不侵及肌肉和骨胳，但可因關(guān)節(jié)部位皮損產(chǎn)生的瘢痕攣縮造成關(guān)節(jié)強直畸型、肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松等繼發(fā)損害?！窘M織病理】表皮角化過度，棘層增厚，有時呈假性上皮細胞瘤樣增生，表皮內(nèi)有炎性細胞浸潤和以中性粒細胞為主的小膿腫形成；真皮淺層有廣泛的炎性浸潤，在異物巨細胞內(nèi)和小膿腫處可見厚壁抱子?！驹\斷和鑒別診斷】根據(jù)外傷部位發(fā)生慢性化膿性肉芽腫或疣狀皮損，結(jié)合直接鏡檢查到單個或成群的棕黃色厚壁狗子可診斷，真菌培養(yǎng)可明確致病菌種。本病早期應與固定型抱子絲菌病、皮膚結(jié)核、皮膚黑熱病、南美及北美芽生菌病等進行鑒別，主要鑒別要點在于真菌學檢查和組織病理檢查?！绢A防和治療】本病早期診斷、早期治療者易治愈，病變范圍較大并形成肥厚瘢痕者那么治療困難。.局部治療小面積皮損可用直接切除、C02激光、電灼、電凝固、冷凍等方法，較大面積皮損切除后需植皮，但應防止術(shù)中污染而引起播散；局部蠟療、輻射熱等方法將局部加溫至40C?50C可抑制真菌生長，與其他治療方法聯(lián)用可提高療效。.外用藥物治療外用含滲透劑的抗真菌藥物有效，也可病灶內(nèi)注射兩性霉素B1?3mg/ml,每周1—2次。.內(nèi)用藥物治療兩性霉素B、5-氟胞嗒咤、酮康噗、氟康嗖、伊曲康噗等藥物對多數(shù)患者有良效，但對皮損廣泛且有肥厚瘢痕生成者欠佳，用藥時間需延長。第十節(jié)他子絲菌病抱子絲菌?。⊿porotrichosis）是由申克氏抱子絲菌（Sporothrixschenckii）及其盧里變種引起的皮膚、皮下組織、黏膜和局部淋巴系統(tǒng)的慢性感染，偶可播散至全身引起多系統(tǒng)損害?！静∫颉堪咏z菌一般生存在土壤和植物上（我國主要是申克氏抱子絲菌），人的皮膚接觸帶菌植物或土壤后可引起感染?！九R床表現(xiàn)】本病遍布世界，我國南方多見，在黑龍江、吉林省的沼澤和蘆葦生長區(qū)有小范圍流行，多累及礦工和造紙工人。本病一般可分為四型（圖11-9）：（-）局限性皮膚型亦稱固定型。好發(fā)于面、頸、軀干和手背，常局限于初發(fā)部位。皮損呈多形性，可見丘疹、膿皰、疣狀結(jié)節(jié)、浸潤性斑塊、膿腫、潰瘍、肉芽腫、座瘡樣、膿皮病樣或呈壞疽性皮損。（二）皮膚淋巴管型較常見。原發(fā)皮損常在四肢遠端，抱子由外傷處植入,經(jīng)數(shù)日或數(shù)月后局部出現(xiàn)一皮下結(jié)節(jié)，進而外表皮膚呈紫紅色，中心壞死形成潰瘍，有稀薄膿液或覆有厚痂（抱子絲菌性初瘡），數(shù)天乃至數(shù)周后，沿淋巴管向心性出現(xiàn)新的結(jié)節(jié)，排列成串，可延伸至腋下或腹股溝淋巴結(jié)，但引起淋巴結(jié)炎者甚少。舊皮損愈合的同時新皮損不斷出現(xiàn)，病程延續(xù)數(shù)月乃至數(shù)年。圖11-9（三）皮膚播散型可繼發(fā)于皮膚淋巴管型或由自身接種所致，于遠隔部位出現(xiàn)多發(fā)性實質(zhì)性皮下結(jié)節(jié)，繼而軟化形成膿腫，日久可潰破，皮損也可表現(xiàn)為多形性。（四）皮膚外型又稱內(nèi)臟型或系統(tǒng)性抱子絲菌病，多累及免疫力低下者，多由血行播散引起，吸入胞子可發(fā)生肺泡子絲菌病，還可侵犯骨骼、眼、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心、肝、脾、胰、腎、睪丸及甲狀腺等器官。【組織病理】早期病變表現(xiàn)為真皮非特異性肉芽腫；成熟皮損中央為化膿區(qū)，周圍由組織細胞、上皮細胞和多核巨細胞組成的結(jié)核樣結(jié)構(gòu)，外層呈梅毒樹膠腫樣，為漿細胞、淋巴細胞浸潤。PAS染色可見圓形、雪茄形抱子和星狀體?！緦嶒炇覚z查】病灶組織液、膿液或壞死組織涂片，革蘭染色或PAS染色,高倍鏡下可見G+或PAS陽性的卵圓形或梭形小體；真菌培養(yǎng)可見初為乳白色酵母樣菌落，以后成為咖啡色絲狀菌落?！驹\斷和鑒別診斷】根據(jù)臨床表現(xiàn)、真菌培養(yǎng)和組織病理檢查可明確診斷。本病需與皮膚結(jié)核、著色芽生菌病、梅毒樹膠腫、膿皮病及皮膚腫瘤等進行鑒別。【預防和治療】流行區(qū)應對污染的腐物、雜草燃燒清除，盡量消除傳染源;從事造紙、農(nóng)牧業(yè)的人員應做好個人防護，切斷傳染途徑；一旦發(fā)生皮膚外傷，要及時處理，以免感染。.內(nèi)用藥物治療碘化鉀是治療抱子絲菌病的首選藥，常用10%碘化鉀溶液30ml/d,分3次口服，假設(shè)無不良反響可逐漸增加至60?90ml/d,兒童用量酌減，療程一般為2?3個月，皮損消退后需繼續(xù)服藥3?4周以防復發(fā)。碘過敏者可用特比秦芬、伊曲康建、氟康詠等藥物口服，病情嚴重者可用兩性霉素B靜滴。.外用藥物治療局部溫熱療法可控制組織內(nèi)真菌生長，溫度應達40c?43℃左右，早晚各1次，每次30分鐘，局部患者可在1?4個月內(nèi)治愈。發(fā)現(xiàn)真菌也可診斷。第一節(jié)頭癬頭癬（tineacapitis）是指累及頭發(fā)和頭皮的皮膚癬菌感染?！静∫颉奎S癬由許蘭毛癬菌（T.schoenleinii）感染引起；白癬主要由犬小抱子菌（〃canis）和石膏樣小抱子菌（Mgypseum）感染引起；黑點癬主要由紫色毛癬菌（7.violaceuni）和斷發(fā)毛癬菌（T.tonsuransy感染引起。頭癬主要通過與癬病患者或患畜密切接觸而傳染，共用污染的理發(fā)工具、帽子、枕巾等物品也可間接傳染。【臨床表現(xiàn)】頭癬多累及少年兒童，成人少見。根據(jù)致病菌和臨床表現(xiàn)的不同，可將頭癬分為黃癬、白癬、黑點癬、膿癬四種類型（圖11T）。目前黃癬已明顯減少，但隨著飼養(yǎng)寵物的增多，白癬、膿癬發(fā)病率有所增加。（一）黃癬（tineafavosa）俗稱“痢痢頭"、“禿瘡”。皮損初起為針尖大小的淡黃紅色斑點，覆薄片狀鱗屑，以后形成黃豆大小的淡黃色痂皮，周邊翹起，中央緊附著頭皮形如碟狀（黃癬痂），除去痂皮其下為潮紅糜爛面，擴大后可融合并形成大片，嚴重者可覆蓋整個頭皮。真菌在發(fā)內(nèi)生長，造成病發(fā)干燥無光澤，變脆易折斷，毛囊破壞，毛發(fā)脫落并形成大片永久性禿發(fā)，愈后遺留萎縮性瘢痕?；颊咭话銦o明顯自覺病癥或伴輕度瘙癢，皮損處散發(fā)出特殊的鼠臭味。有些患者僅表現(xiàn)為炎性丘疹和脫屑而無典型黃癬痂，易誤診。許蘭毛癬菌亦可侵犯皮膚和甲板而并發(fā)體癬和甲癬。（二）白癬（whiteringworm）皮損初起為群集的紅色小丘疹，很快向四周擴大成灰白色鱗屑斑，圓形或橢圓形，而后附近出現(xiàn)數(shù)片較小的相同皮損。病發(fā)于高出頭皮2?4mm處折斷，殘根部包繞灰白色套狀鱗屑（菌鞘），后者由真菌寄生于發(fā)干而形成。患者有程度不同的瘙癢。白癬一般無炎癥反響，至青春期可自愈，這與青春期皮脂腺分泌活躍，皮脂中不飽和脂肪酸對真菌生長有抑制作用。本型不破壞毛囊，故不造成永久性禿發(fā)，愈后不留瘢痕。（三）黑點癬（black-dotringworm）較少見，兒童及成人均可發(fā)病。皮損初起為散在的鱗屑性灰白色斑，以后逐漸擴大成片。病發(fā)剛出頭皮即折斷，斷發(fā)殘根留在毛囊內(nèi)，毛囊口處斷發(fā)呈黑點狀，故稱黑點癬。皮損炎癥輕，稍癢。病程開展緩慢，可久病不愈。由于本型屬發(fā)內(nèi)型感染，故愈后留有局灶性脫發(fā)和點狀瘢痕。（四）膿癬（kerion）近年來有增多趨勢，是親動物性皮膚癬菌引發(fā)的頭皮強烈感染性變態(tài)反響。皮損初起為成群的炎性毛囊丘疹，漸融合成隆起的炎性腫塊，質(zhì)地軟，外表有蜂窩狀排膿小孔，可擠出膿液。皮損處毛發(fā)松動，易拔出。常伴耳后、頸、枕部淋巴結(jié)腫大，輕度疼痛和壓痛；繼發(fā)細菌感染后可形成膿腫,亦可引起癬菌疹。由于本型可破壞毛囊，愈后常引起永久性禿發(fā)和瘢痕。圖11-1【實驗室檢查】.真菌直接鏡檢黃癬病發(fā)可見發(fā)內(nèi)與毛發(fā)長軸平行的菌絲和關(guān)節(jié)抱子，黃癬痂內(nèi)充滿厚壁抱子和鹿角狀菌絲；白癬病發(fā)可見圍繞毛發(fā)排列的圓形小抱子；黑點癬病發(fā)可見發(fā)內(nèi)呈鏈狀排列的圓形大抱子。.濾過紫外線燈（Wood燈）檢查黃癬病發(fā)呈暗綠色熒光；白癬病發(fā)顯示亮綠色熒光；黑點癬病發(fā)無熒光?！驹\斷和鑒別診斷】根據(jù)臨床表現(xiàn)、真菌鏡檢和濾過紫外線燈檢查，頭癬的診斷一般不難。本病應與脂溢性皮炎、頭皮銀屑病、頭皮膿皮病等進行鑒別?！绢A防和治療】對患者應做到及早發(fā)現(xiàn)、積極治療，并作好消毒隔離工作;對患癬家畜和寵物應給予相應處理；對托兒所、學校、理發(fā)店等應加強衛(wèi)生宣傳和管理。采取綜合治療方案。服藥、搽藥、洗頭、剪發(fā)、消毒5條措施聯(lián)合。.服藥灰黃霉素兒童10?20mg/（kg-d）,成人600?800mg/d,分2?3次口服，療程2?3周；或伊曲康詠兒童3?6mg/（kg-d）,成人200mg/d口服，療程4?6周；或特比蔡芬兒童62.5?125mg/d,成人250mg/d口服，療程4?6周。.搽藥可用2%碘酊、1%聯(lián)苯葦噗溶液或霜劑、5%?10%硫磺軟膏、1%特比蔡芬霜等外用于頭皮，每天2次，連用60天。.洗頭用硫磺皂或2%酮康唾洗劑洗頭，每天1次，連用60天。.剪發(fā)盡可能將病發(fā)剪除，每周1次，連續(xù)8周。.消毒患者使用過的毛巾、帽子、枕巾、梳子等生活用品及理發(fā)工具要煮沸消毒。膿癬治療同上，切忌切開。急性炎癥期可短期聯(lián)用小劑量糖皮質(zhì)激素。繼發(fā)細菌感染時可加用抗生素。第二節(jié)體癬和股癬體癬(tineacorporis)指發(fā)生于除頭皮、毛發(fā)、掌跖和甲以外其他部位的皮膚癬菌感染；股癬(tineacruris)指腹股溝、會陰、肛周和臀部的皮膚癬菌感染，屬于發(fā)生在特殊部位的體癬。【病因】主要由紅色毛癬菌(T.rubrum)、須癬毛癬菌(T.mentagrophytes｝、犬小抱子菌等感染引起。本病通過直接或間接接觸傳染，也可通過自身感染(先患手、足、甲癬等)而發(fā)生?！九R床表現(xiàn)】本病夏秋季節(jié)多發(fā)。肥胖多汗、糖尿病、慢性消耗性疾病、長期應用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑者為易感人群。體癬和股癬臨床特點類似(圖11-2)o(一)體癬(tineacorporis)皮損初起為紅色丘疹、丘皰疹或小水皰，繼之形成有鱗屑的紅色斑片，境界清楚，皮損邊緣不斷向外擴展，中央趨于消退,形成境界清楚的環(huán)狀或多環(huán)狀，邊緣可分布丘疹、丘皰疹和水皰，中央色素沉著。親動物性皮膚癬菌引起的皮損炎癥反響明顯，自覺瘙癢，可因長期搔抓刺激引起局部濕疹樣改變或浸潤肥厚呈苔群樣變。(二)股癬(tineacruris)好發(fā)于腹股溝部位，單側(cè)或雙側(cè)發(fā)生，亦常發(fā)生于臀部。基本皮損與體癬相同，由于患處透氣性差、潮濕、易摩擦，常使皮損炎癥明顯，瘙癢顯著。圖11-2【診斷和鑒別診斷】根據(jù)臨床表現(xiàn)、鱗屑直接鏡檢查到菌絲或袍子，體股癬診斷一般不難。本病常需與慢性濕疹、慢性單純性苔群、玫瑰糠疹等進行鑒別?！绢A防和治療】應注意個人衛(wèi)生，不與患者共用衣物鞋襪、浴盆、毛巾等,內(nèi)衣應通風透氣；手、足、甲癬患者應積極治療，減少自身傳染的機會；盡量不接觸患畜。本病以外用藥物治療為主，皮損廣泛或外用藥療效不佳者可考慮內(nèi)用藥物治療。.外用藥物治療可外用克霉唾霜、酮康理霜、聯(lián)苯葦唾霜、特比蔡芬霜、復方苯甲酸擦劑、復方雷瑣辛擦劑等，應強調(diào)堅持用藥2周以上或皮損消退后繼續(xù)用藥1?2周以免復發(fā)。腹股溝部位皮膚薄嫩，應選擇刺激性小、濃度較低的外用藥，并保持局部清潔干燥。.內(nèi)用藥物治療可口服伊曲康嗖（100mg/d,頓服，療程15天）或特比蔡芬（250mg/d,療程1?2周），與外用藥物治療聯(lián)用可增加療效。第三節(jié)手癬和足癬手癬（tineamanus）指皮膚癬菌侵犯指間，手掌、掌側(cè)平滑皮膚引起的感染；足癬（tineapedis）是足趾間、足跖、足跟、足側(cè)緣的皮膚癬菌感染?！静∫颉勘静≈饕杉t色毛癬菌、須癬毛癬菌、石膏樣小胞子菌和絮狀表皮癬菌等感染引起，其中紅色毛癬菌占50%以上。本病主要通過接觸傳染，用手搔抓患癬部位或與患者共用鞋襪、手套、浴巾、腳盆等是主要傳播途徑。【臨床表現(xiàn)】手足癬（特別是足癬）是最常見的淺部真菌病，在全世界廣泛流行，我國江淮流域以南地區(qū)發(fā)病較北方多。夏秋季發(fā)病率高，常表現(xiàn)為夏重冬輕或夏發(fā)冬愈。多累及成年人，男女比例無明顯差異。皮損多由一側(cè)傳播至對側(cè)。根據(jù)臨床特點，手足癬可分為三種類型（圖11-3）：（一）水皰鱗屑型好發(fā)于指（趾）間、掌心，足跖及足側(cè)。皮損初起為針尖大小的深在水皰，皰液清，壁厚而發(fā)亮，不易破潰，水皰散在或群集，可融合成多房性大皰，撕去皰壁露出蜂窩狀基底及鮮紅的糜爛面。瘙癢明顯。水皰經(jīng)數(shù)天后干涸，呈現(xiàn)領(lǐng)圈狀或片狀脫屑，皮損不斷向周圍蔓延，病情穩(wěn)定時以脫屑為主。（二）角化過度型好發(fā)于足跟及掌跖部。局部多干燥，皮損處角質(zhì)增厚，外表粗糙脫屑，紋理加深，易發(fā)生轅裂、出血，皮損還可向足背蔓延。一般無瘙癢，有皺裂時疼痛。（三）浸漬糜爛型好發(fā)于指（趾）縫，尤以第3?4和4?5指（趾）間多見。表現(xiàn)為皮膚浸漬發(fā)白，外表松軟易剝脫并露出潮紅糜爛面甚至裂隙。有不同程度的瘙癢，繼發(fā)細菌感染時有惡臭味。圖11-3本病常以一種類型為主或幾種類型同時存在，亦可從一型轉(zhuǎn)向另一型，如夏季表現(xiàn)水皰鱗屑型，冬季那么表現(xiàn)為角化過度型。治療不徹底是導致其遷延不愈的主要原因之一。足癬（尤其浸漬糜爛型）易繼發(fā)細菌感染，出現(xiàn)膿皰、潰瘍，并繼發(fā)急性淋巴管炎、淋巴結(jié)炎、蜂窩織炎或丹毒，炎癥反響明顯時還可引發(fā)癬菌疹?！驹\斷和鑒別診斷】根據(jù)手足癬臨床表現(xiàn)，結(jié)合真菌鏡檢或培養(yǎng)可明確診斷。本病有時需與濕疹、汗皰疹、掌跖膿皰病等進行鑒別。掌跖膿皰病是在紅斑上出現(xiàn)小而深的無菌性膿皰，數(shù)天后干涸脫屑，可自行消退，反復發(fā)作，對稱發(fā)生于掌、跖部，指（趾）間受累罕見，真菌鏡檢陰性?！绢A防和治療】應注意及時、徹底地治療淺部真菌病，消滅傳染源；穿透氣性好的鞋襪，保持足部干燥；日常生活中還應防止酸堿物質(zhì)對手部皮膚的損傷;不共用鞋襪、浴盆、腳盆等生活用品；伴甲真菌病者應同時治療甲癬，以免互相感染。本病以外用藥物治療為主，治療成功的關(guān)鍵在于堅持用藥，療程一般需要1?2個月；角化過度型手足癬或外用藥療效不佳者可考慮內(nèi)用藥物治療。.外用藥物治療應根據(jù)不同臨床類型選擇不同的處理方法，如水皰鱗屑型應選擇刺激性小的霜劑和水劑（如聯(lián)苯葦嘎霜或溶液等）；浸漬糜爛型者給予醋酸鉛溶液、硼酸溶液等濕敷，待滲出不多時再給予粉劑（如枯磯粉、咪康噗粉等），皮損干燥后再外用霜劑、水劑等，不宜用刺激性大、剝脫性強的藥物；角化過度型無皴裂時可用剝脫作用較強的制劑（如復方苯甲酸軟膏或酊劑等），有皴裂時應選用較溫和的制劑（如特比蔡芬軟膏等），必要時可采用封包療法。.內(nèi)用藥物治療可口服伊曲康噗（100mg/d,頓服，療程15天）或特比蔡芬（250mg/d,療程4周）。足癬繼發(fā)細菌感染時應聯(lián)用抗生素，同時局部用0.1%利凡諾爾或1:5000高鎰酸鉀溶液濕敷；引發(fā)癬菌疹時，應在積極治療活動性病灶的同時給予抗過敏藥物。第四節(jié)甲真菌病由各種真菌引起的甲板或甲下組織感染統(tǒng)稱為甲真菌?。╫nychomycosis），而甲癬（tineaunguium）特指皮膚癬菌所致的甲感染?！静∫颉恐饕善つw癬菌感染引起，其次為酵母菌和非皮膚癬菌性霉菌。皮膚癬菌包括紅色毛癬菌、須癬毛癬菌、絮狀表皮癬菌，其中紅色毛癬菌占首位,近來報道蘇丹毛癬菌soudanense)是甲內(nèi)型感染的致病菌；酵母菌主要是念珠菌(Candida)、馬拉色菌(Malassezia)?,其他霉菌包括柱頂抱霉(Scytalidium')、短帚霉QScopulariopsisbrevicaulisy等。同一■病甲偶可感染兩種或兩種以上的致病真菌。甲真菌病多由手足癬直接傳染，易感因素有遺傳因素、系統(tǒng)性疾病(如糖尿病)、局部血液或淋巴液回流障礙、甲外傷或其他甲病等?！九R床表現(xiàn)】甲真菌病在皮膚癬菌病中約占30%,而手足癬患者中約50%伴有甲真菌病，患病率隨年齡增長而增高。根據(jù)真菌侵犯甲的部位和程度不同，可分為以下幾種類型(圖11-4)：(一)白色淺表型(superficialwhiteonychomycosis,SW0)致病真菌從甲板外表直接侵入引起。表現(xiàn)為甲板淺層有點狀或不規(guī)那么片狀白色渾濁，甲板外表失去光澤或稍有凹凸不平。(二)遠端側(cè)位甲下型(distalandlateralsubungualonychomycosis,DLSO)多由手足癬蔓延而來。真菌從一側(cè)甲廓侵犯甲的遠端前緣及側(cè)緣并使之增厚、灰黃渾濁，甲板外表凹凸不平或破損。(三)近端甲下型(proximalsubungualonychomycosisi,PSO)多通過甲小皮而進入甲板及甲床。表現(xiàn)為甲半月和甲根部粗糙肥厚、凹凸不平或破損。(四)全甲毀損型(totaldystrophiconychomycosis,TDO)是各型甲真菌病開展的最終結(jié)果。表現(xiàn)為整個甲板被破壞，呈灰黃、灰褐色，甲板局部或全部脫落，甲床外表殘留粗糙角化堆積物，甲床亦可增厚、脫屑。圖11-4本病病程緩慢，假設(shè)不治療可遷延終生。一般無自覺病癥，甲板增厚或破壞可影響手指精細動作。偶可繼發(fā)甲溝炎，出現(xiàn)紅腫熱痛等感染表現(xiàn)?！驹\斷和鑒別診斷】根據(jù)甲變色、無光澤、增厚破損，結(jié)合真菌鏡檢陽性即可確診，必要時做真菌培養(yǎng)。本病需與甲營養(yǎng)不良、銀屑病、扁平苔薛、慢性濕疹等所致甲病及甲下疣、甲下腫瘤等進行鑒別?！绢A防和治療】因藥物不易進入甲板且甲生長緩慢，故治療較為困難，其關(guān)鍵在于堅持用藥。.外用藥物治療常用于表淺和未累及甲根的損害。先用小刀或指甲鏗盡量去除病甲，再涂30%冰醋酸溶液或3%?5%碘酊，每天2次，療程3?6個月，直至新甲生成為止；亦可采用40%尿素軟膏封包使病甲軟化剝離，再外用抗真菌制劑；8%環(huán)毗酮、5%阿莫洛芬甲涂劑可在甲外表形成藥膜，利于藥物穿透甲板。手術(shù)拔甲痛苦及損傷大，目前較少采用。.內(nèi)用藥物治療可用伊曲康嚶間歇沖擊療法（400mg/d,分2次口服，每月服藥1周為1個療程），指甲受累需2?3個療程，趾甲