糖尿病及其藥物治療課件

糖尿病是由多種病因引起以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，由于胰島素分泌或作用的缺陷，或兩者同時存在，引起糖、蛋白、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂。久病可引起多系統(tǒng)損害，病情嚴(yán)重或應(yīng)激時可發(fā)生急性代謝紊亂。糖尿病已成為發(fā)達(dá)國家繼心血管疾病和腫瘤之后第三大非傳染病，是嚴(yán)重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題。糖尿病是由多種病因引起以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，由于胰1糖尿病基本癥狀三多一少：多食

多尿多飲消瘦糖尿病基本癥狀三多一少：多食2糖尿病病因?qū)W分類1型糖尿病2型糖尿病妊娠期糖尿病其他特殊類型的糖尿病在糖尿病患者中，2型糖尿病所占的比例約為95%。糖尿病病因?qū)W分類1型糖尿病31型糖尿病

1型糖尿病，又稱胰島素依賴型糖尿病，是一種自體免疫疾病自體免疫疾病，是由于身體的免疫系統(tǒng)對自身作出攻擊而成的。糖尿病患者的免疫系統(tǒng)對自身分泌胰島素的胰臟貝它細(xì)胞(pancreaticbetacells)作出攻擊并殺死他們。1型糖尿病多發(fā)生于青少年，因胰島素分泌缺乏，依賴外源性胰島素補(bǔ)充以維持生命。1型糖尿病1型糖尿病，又稱胰島素依賴型糖尿病，是一種42型糖尿病2型糖尿病，又稱非胰島素依賴型糖尿病，2型糖尿病發(fā)病原因是胰島素抵抗（主要表現(xiàn)為高胰島素血癥，葡萄糖利用率降低）和胰島素分泌不足的合并存在。胰島素是人體胰腺B細(xì)胞分泌的身體內(nèi)唯一的降血糖激素。胰島素抵抗是指體內(nèi)周圍組織對胰島素的敏感性降低，外周組織如肌肉、脂肪對胰島素促進(jìn)葡萄糖的吸收、轉(zhuǎn)化、利用發(fā)生了抵抗。2型糖尿病2型糖尿病，又稱非胰島素依賴型糖尿病，5

1型糖尿病

2型糖尿病

遺傳易感HLA有關(guān)聯(lián)

強(qiáng)

環(huán)境

病毒感染

危險因素自身免疫ICA、IAA、GAD65

未發(fā)現(xiàn)

機(jī)制

胰島素絕對不足

胰島素抵抗、分泌缺陷胰腺病理

殘存10%B細(xì)胞

殘存30%B細(xì)胞以上

胰島素

低

釋放延遲；高；低

年齡

青少年

成年人

癥狀

三多一少明顯

不明顯

體型

少肥胖

肥胖/脂分布異常

酮癥

易發(fā)生

不易發(fā)生

治療

胰島素

口服藥；胰島素1型糖尿病2型糖尿病遺傳易感6妊娠期糖尿病妊娠糖尿病是指婦女在懷孕期間患上的糖尿病。臨床數(shù)據(jù)顯示大約有2~3%的女性在懷孕期間會發(fā)生糖尿病，患者在妊娠之后糖尿病自動消失。妊娠糖尿病更容易發(fā)生在肥胖和高齡產(chǎn)婦。有將近30%的妊娠糖尿病婦女以后可能發(fā)展為2型糖尿病。妊娠期糖尿病妊娠糖尿病是指婦女在7糖尿病并發(fā)癥急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒高滲性非酮癥糖尿病昏迷感染慢性并發(fā)癥大血管病變微血管病變神經(jīng)病變眼的其他病變糖尿病足

糖尿病并發(fā)癥急性并發(fā)癥8糖尿病慢性并發(fā)癥腦血管病白內(nèi)障、眼底改變口腔念珠菌病結(jié)核冠心病皮膚黃色瘤肝臟脂肪沉積體位性高/低血壓慢性腎臟疾病腹瀉陽痿、陰道炎等胰島素性脂肪萎縮或肥大夏科關(guān)節(jié)脂肪漸進(jìn)性壞死神經(jīng)性潰瘍腱反射消失骨病糖尿病慢性并發(fā)癥腦血管病白內(nèi)障、眼底改變口腔念珠菌病結(jié)核冠心9大血管病變主動脈冠狀動脈腦動脈腎動脈肢體外周動脈大血管病變主動脈10微血管病變微血管是指微小動脈和微小靜脈之間管脈直徑在100um以下的毛細(xì)血管及微血管網(wǎng)典型改變：微循環(huán)障礙、微血管瘤形成、微血管基底膜增厚。主要累及：視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)、心肌組織微血管病變微血管是指微小動脈和微小靜脈之間管脈直徑在100u11根據(jù)這個表的內(nèi)容，銷售經(jīng)理就能知道你這個星期將有五個客戶要來訂車，這五個客戶你不能夠放松，你得趕緊讓他付款，交定金。對于第二個級別的客戶，應(yīng)該在一個星期之內(nèi)讓他付款，你不能讓他再發(fā)生變化。定期跟蹤保有客戶。這些保有客戶也是我們開發(fā)客戶的對象，因為保有客戶的朋友圈子、社交圈子也是我們的銷售資源?！景咐?.6.2書面回絕應(yīng)聘者5、頭痛、發(fā)燒、傷風(fēng)感冒或者病剛好，及餓肚子、飯后、身體過于疲勞、大量出汗后、喝酒后都不能游泳。案例：三十年來，大世界科技公司的圖書館一直由塞爾馬管理。然而近年圖書管理工作的變化使她悶悶不樂。盡管她是個嫻熟的打字員，但她適應(yīng)不了電腦和日益加速的現(xiàn)代生活節(jié)奏。她感到自己該退休了。與塞爾馬不同，電腦維修部門的凱文是個躊躇滿志的年輕人，他對該工作崗位提出了申請。他認(rèn)為公司需要的是一個精通電腦的“知識型管理員”而非普通的圖書管理員。在這一崗位工作的人不僅應(yīng)為公司員工查找圖書資料和從因特網(wǎng)上獲得信息提供方便，而且還要將公司各部門信息匯總，使公司所有雇員都可以看到。凱文的想法打動了公司總經(jīng)理，他得到了這份工作?！景咐坎黄常惶羰?。面試的座位安排有幾種不同的方式。面對面的坐比較正式，而肩并肩坐會創(chuàng)造一種更隨意、更合作的氣氛。如果面試是面對面的，中間最好放一張桌子，因為應(yīng)聘者的膝部暴露在你的視線之內(nèi)會使他們感到尷尬和脆弱。除非你故意安排，否則不要讓應(yīng)聘者坐在比你的椅子矮的椅子上，這樣會讓他們感覺自慚形穢而且不自在。2、癥狀這位客戶是河南人，他說：“我想聽豫劇。”神經(jīng)病變機(jī)制主要由微血管病變及山梨醇旁路代謝增強(qiáng)以致山梨醇增多所致。病變部位中樞神經(jīng)周圍神經(jīng)感覺異常運動神經(jīng)受累自主神經(jīng)根據(jù)這個表的內(nèi)容，銷售經(jīng)理就能知道你這個星期將有五個客戶要來121期：血流動力學(xué)改變2期：結(jié)構(gòu)改變3期：早期腎?。ㄎ⒘堪椎鞍啄颍┠虬椎鞍着判孤?UAER)20-199ug/min4期：臨床腎病UAER＞200ug/min；尿白蛋白＞300mg/24h；尿蛋白＞0.5g/24h;可有腎功能減退5期：尿毒癥微血管病變——糖尿病腎病1期：血流動力學(xué)改變微血管病變——糖尿病腎病13眼部病變—糖尿病性視網(wǎng)膜病變背景性視網(wǎng)膜病變1期：微血管瘤出血2期：微血管瘤出血并硬性滲出3期：出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出增殖性視網(wǎng)膜病變4期：新生血管形成，玻璃體出血5期：機(jī)化物增生6期：繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離、失明眼部病變—糖尿病性視網(wǎng)膜病變背景性視網(wǎng)膜病變14正常人靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌第一時相：快速分泌相細(xì)胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分鐘的潛伏期后,出現(xiàn)快速分泌峰,持續(xù)5-10分鐘后減弱.反映細(xì)胞儲存顆粒中胰島素的分泌第二時相：延遲分泌相快速分泌相后出現(xiàn)的緩慢但持久的分泌峰,其峰值位于刺激后30分鐘左右.反映新合成的胰島素及胰島素原等的分泌3002001000020406080時間(分鐘)血漿胰島素第一時相第二時相葡萄糖=7.9mmolpmmol/L正常人靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌第一時相：快速分泌相第二時15時間0600100014001800220002000600800600400200胰島素分泌

(pmol/min)正常2型糖尿病胰島素分泌模式PolonskyKSetal.NEnglJMed1996;334:7770時間060010001400180022000200060016各種狀態(tài)下胰島素的分泌情況正常T1DMT2DM胰島素分泌量時間各種狀態(tài)下胰島素的分泌情況正常T1DMT2DM胰島素分泌量時17

糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1.糖化血紅蛋白A1c≥6.5%。

2.空腹血糖FPG≥7.0mmol/l。空腹定義為至少8h內(nèi)無熱量攝入。

3.口服糖耐量試驗時2h血糖≥11.1mmol/l

4.在伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀的患者，隨機(jī)血糖≥11.1mmol/l。

在無明確高血糖時，應(yīng)通過重復(fù)檢測來證實標(biāo)準(zhǔn)1~3。

糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1.糖化血紅蛋白A1c≥6.5%。

218糖尿病的治療藥物治療1、口服降糖藥2、胰島素糖尿病的治療藥物治療19降糖藥分類：1、促胰島素分泌藥

①磺酰脲類：格列喹酮、格列齊特、格列美脲、格列吡嗪

②餐后血糖調(diào)節(jié)劑：瑞格列奈、那格列奈2、非促胰島素分泌藥

①雙胍類：二甲雙胍

②葡萄糖酶抑制劑：阿卡波糖、伏格列波糖

③胰島素增敏劑：羅格列酮、吡格列酮降糖藥分類：1、促胰島素分泌藥20磺酰脲類磺酰脲類藥物作用于胰島β細(xì)胞膜上磺酰脲受體而促進(jìn)胰島素釋放。

第一代甲苯磺丁脲，氯磺丙脲，醋磺己脲，妥拉磺酰脲。其作用弱，維持時間短。

第二代格列本脲(優(yōu)降糖)，格列吡嗪(美吡達(dá))，格列齊特(達(dá)美康）。其作用較第一代強(qiáng)，降糖作用維持時間達(dá)24h。但這種長時間的降糖作用極有可能導(dǎo)致低血糖?；酋ｋ孱?1第三代格列美脲克服了前兩代的缺點，其作用強(qiáng)，起效快，發(fā)生低血糖的可能性減小。格列美脲（1995年在瑞典首先上市）的降糖作用比甲苯磺丁脲強(qiáng)400倍，較格列本脲強(qiáng)2倍，且無抗利尿作用，每日服用1次即可控制24小時血糖，與此同時可降低空腹胰島素水平，且低血糖的發(fā)生率很低。格列美脲還有胰外作用，通過脂肪和骨骼肌細(xì)胞的葡萄糖運載體4的轉(zhuǎn)位作用，提高外周組織對胰島的敏感性。

第三代格列美脲22藥理作用降低正常人血糖和糖尿病患者的血糖胰腺至少保留30％正常功能嚴(yán)重的糖尿病患者和完全切除胰腺的糖尿病人，或胰島素分泌能力嚴(yán)重衰竭的糖尿病人無效藥理作用降低正常人血糖和糖尿病患者的血糖23臨床應(yīng)用⑴經(jīng)飲食和運動治療，血糖控制仍不好的患者。

⑵有一定胰島素分泌的2型糖尿病患者。因為對于已經(jīng)沒有胰島素分泌能力的1型糖尿病患者來說，磺脲類藥幾乎沒什么作用。

⑶體重正?；蛘咂p的患者。臨床應(yīng)用⑴經(jīng)飲食和運動治療，血糖控制仍不好的患者。

24（2）自我保護(hù)意識主要表現(xiàn)在哪些方面小組面試：讓應(yīng)聘者隔著長方形桌子與面試小組相對比較嚴(yán)肅，這種面試安排比較正式。暴飲暴食最不好。(6)頭面部燙傷嚴(yán)重時，要立即送醫(yī)院治療。制定開發(fā)潛在客戶的方案面試者直視應(yīng)聘者是對他們的鼓勵3.與客戶建立互信關(guān)系1.1.10為崗位重新定位我們首先要對車輛的展示進(jìn)行規(guī)范的管理。規(guī)范的管理可用八個字概括，就是整理、整頓、清理、清潔。這是來自于5S的。我們對車輛的展示也要有這樣規(guī)范的管理。本講作為汽車銷售流程及應(yīng)用的概述，對汽車銷售的相關(guān)概念和流程內(nèi)容進(jìn)行了簡單扼要的介紹?？蛻艋仡^率是指保有客戶或者保有客戶介紹來的新的客戶到你這里來購買產(chǎn)品的行為。這一概念對銷售人員來講至關(guān)重要，因此，要引起我們足夠的重視。汽車銷售要走向規(guī)范，就要掌握汽車銷售的合理流程。此流程包括客戶開發(fā)、客戶接待、需求咨詢（分析）、車輛的展示與介紹、試乘試駕、處理客戶的異議、簽約成交、交車服務(wù)、售后跟蹤服務(wù)等九個環(huán)節(jié)。1、講解乘船的意外傷害事故，引起學(xué)生的重視。（3）難得野外一游，我一定得找棵樹刻上自己的名字，證明“到此一游”，“對這份工作有不清楚的地方嗎？”不良反應(yīng)⑴低血糖癥。這是磺脲類降糖藥最重要，也是最危險的一種副作用。任何一種磺脲類降糖藥都有可能引起低血糖癥，作用越強(qiáng)引起低血糖的可能性就越大。從降糖的角度來說作用強(qiáng)者是好藥，但從引起低血糖的角度來看，它又不那么好了。

⑵體重增加。磺脲類降糖藥使用后，胰島素分泌量增加，糖分就能得到比較充分的利用，在血糖下降的同時，如不注意飲食調(diào)節(jié)和適當(dāng)?shù)倪\動，可能使患者的體重增加。

⑶其他問題。如消化道反應(yīng)、皮膚過敏反應(yīng)、血細(xì)胞減少、頭暈、視力模糊、身體平衡功能發(fā)生障礙等神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，但均不常見。

（2）自我保護(hù)意識主要表現(xiàn)在哪些方面不良反應(yīng)25藥物相互作用磺酰脲類藥物有較高的血漿蛋白結(jié)合率，因此與保泰松、水楊酸鈉、吲哚美辛、青霉素、雙香豆素等會發(fā)生血漿蛋白競爭結(jié)合，使游離藥物濃度上升而引起低血糖反應(yīng)。此外，糖皮質(zhì)激素、噻嗪類利尿藥、口服避孕藥和氯丙嗪可降低磺酰脲類藥物的降血糖作用。藥物相互作用磺酰脲類藥物有較高的血漿蛋白結(jié)合率，26注意事項適用于II型糖尿病，不胖的患者一般，用磺脲類的藥只用其中的一種，不可能用兩種同樣的磺脲類的藥用在一個人身上，而且開始用藥都是用小量的開始，因為磺脲類的藥能夠刺激胰島分泌胰島素，胰島素分泌多了以后，假如血糖本身不太高，它可以引起低血糖，所以開始小量，然后監(jiān)測血糖，控制要是不理想，慢慢加量，所以這是磺脲類的用藥是這樣一個用藥原則，磺脲類用藥一般是在飯前半小時用藥，適合于不胖的人用。注意事項適用于II型糖尿病，不胖的患者27不適合于以下情況：

1．1型糖尿病。

2．妊娠及哺乳期。

3．嚴(yán)重肝、腎功能不全。輕度腎功能不全只能使用糖適平、諾和龍，不能使用其他磺脲類降糖藥。

4．糖尿病病人發(fā)生嚴(yán)重感染、急性心肌梗死、嚴(yán)重創(chuàng)傷及手術(shù)期間。

不適合于以下情況：

1．1型糖尿病。

2．妊娠及哺乳期。

3285．糖尿病發(fā)生急性代謝紊亂，如酮癥酸中毒或高滲性昏迷期間。

6．已出現(xiàn)嚴(yán)重的糖尿病性視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變及腎臟病變，或糖尿病性視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變及腎臟病變進(jìn)展迅速時應(yīng)采用胰島素治療，嚴(yán)格控制血糖。

肥胖的2型糖尿病病人服用磺脲類降糖藥物，可能使體重進(jìn)一步增加，一般首選雙胍類降糖藥或糖苷酶抑制劑。5．糖尿病發(fā)生急性代謝紊亂，如酮癥酸中毒或高滲性昏迷期間。

29格列奈類藥物的種類及應(yīng)用目前的格列奈類瑞格列奈（諾和龍）那格列奈（唐力）KAD-1229:那格列奈類似物，臨床試驗階段格列奈類的應(yīng)用單用適用于輕中度患者重度患者采用聯(lián)合用藥方式，與二甲雙胍及噻唑烷二酮類藥物優(yōu)勢互補(bǔ)格列奈類藥物的種類及應(yīng)用目前的格列奈類30

瑞格列奈促進(jìn)細(xì)胞分泌胰島素的作用機(jī)理基本同磺脲類。與二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用可取得良好降糖效果，明顯優(yōu)于二藥單用。單獨應(yīng)用時，低血糖發(fā)生較少，且多輕微，與二甲雙胍合用時則需注意避免較重低血糖。此藥特點為能快速使胰島素釋放，恢復(fù)胰島素早相分泌,有利于控制餐后高血糖，便于病人就餐時服用。

瑞格列奈促進(jìn)細(xì)胞分泌胰島素的作用機(jī)理基本同磺脲31雙胍類適用于II型、肥胖的患者

雙胍類藥主要不刺激胰島素分泌，它的作用主要是讓身體里面的胰島素在細(xì)胞水平的利用上能夠提高，所以雙胍類藥不會引起低血糖。雙胍類的用藥由于它對胃腸道有點刺激，所以剛開始用藥的時候，一般主張一頓飯吃第一口，把藥送進(jìn)去，這樣做減少對胃的刺激，或者吃飯了以后立馬把藥吃進(jìn)去。雙胍類32

4種情況可放心用

⑴經(jīng)飲食控制和體育鍛煉，血糖仍未降到滿意水平者。

⑵肥胖的高血糖患者。因為這類患者服用這類藥物不會使體重進(jìn)一步增加，而且還有點減低體重的功效，有人甚至認(rèn)為雙胍類降糖藥可用于糖耐量損害者及肥胖的治療。

⑶可以與磺脲類降糖藥、葡萄糖苷酶抑制劑、噻唑二酮類和胰島素合用，加強(qiáng)降糖力度。同時可以加用雙胍類降糖藥以減少胰島素的用量。

⑷年齡不太大、肝腎功能問題不大，而且沒有發(fā)生酮癥危險的患者。4種情況可放心用

⑴經(jīng)飲食控制和體育鍛煉，血糖仍未降到334大副作用

⑴乳酸性酸中毒。雙胍類降糖藥，尤其是降糖靈的最嚴(yán)重的副作用就是乳酸性酸中毒。當(dāng)降糖靈的劑量大于每日150毫克時，就會使體內(nèi)乳酸的生成量有所增加。老年人，或者年齡雖然不太大，但心血管、肺、肝、腎有問題的糖尿病患者，由于體內(nèi)缺氧，乳酸的生成增多，而其代謝、清除發(fā)生障礙，容易發(fā)生乳酸性酸中毒，這類患者如服用較大量的降糖靈，發(fā)生乳酸性酸中毒的危險性就明顯增大。

⑵消化道反應(yīng)。表現(xiàn)為食欲下降、惡心、嘔吐、口干、口苦、腹脹、腹瀉等，降糖靈引起胃腸道癥狀的可能性比二甲雙胍大，其程度也比二甲雙胍嚴(yán)重。4大副作用

⑴乳酸性酸中毒。雙胍類降糖藥，尤其是降糖靈的34⑶肝、腎損害。對于肝功能不正常，轉(zhuǎn)氨酶升高的糖尿病患者，或是腎功能不好，尿蛋白持續(xù)陽性，甚至血中肌酐和尿素氮等堆積、升高的患者，雙胍類降糖藥有使肝、腎功能進(jìn)一步變壞的危險，最好不用。

⑷加重酮癥酸中毒。降糖靈能促進(jìn)酮體的生成，所以有酮癥酸中毒或酮癥酸中毒傾向的糖尿病患者不宜用之。⑶肝、腎損害。對于肝功能不正常，轉(zhuǎn)氨酶升高的糖尿病患35

有以下情況者，應(yīng)禁用雙胍類降糖藥：

（１）伴有肝腎功能損害、慢性胃腸病、消瘦及有黃疸病的人（２）孕期及產(chǎn)后的女性糖尿病患者（３）服用雙胍類藥物后，有嚴(yán)重惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀者（４）有嚴(yán)重并發(fā)癥（如酮癥酸中毒、高滲昏迷等）的糖尿病患者（５）嗜酒及長期服用西米替丁的患者。有以下情況者，應(yīng)禁用雙胍類降糖藥：

（１）伴有肝腎功能損害36α-葡萄糖苷酶抑制劑作用機(jī)制可逆性地抑制小腸粘膜的α-葡萄糖苷酶活性，降低消化復(fù)雜多糖和蔗糖速度，延緩葡萄糖吸收，可降低餐后血糖升高；α-葡萄糖苷酶抑制劑作用機(jī)制37應(yīng)用

可單用或與其他降血糖藥合用治療糖尿?。á裥蛦斡脽o效）尤適用于肥胖型糖尿病患者尚有伏格列波糖（倍欣）不良反應(yīng)體內(nèi)幾乎不吸收耐受性好、安全性高胃腸脹氣，偶有腹痛、腹瀉，低血糖發(fā)生率低應(yīng)用38可以看出，擴(kuò)散速率與擴(kuò)散面積F（即藥材的粒度及表面狀態(tài)）、擴(kuò)散過程中的濃度梯度和溫度T成正比；與擴(kuò)散物質(zhì)（溶質(zhì)）分子半徑r和液體的黏度η成反比。但實際浸取生產(chǎn)時這些因素并不像純化學(xué)物質(zhì)在溶劑中的擴(kuò)散那樣容易準(zhǔn)確掌握，且植物藥材的間歇式浸出過程屬于不穩(wěn)定擴(kuò)散，即浸取系統(tǒng)內(nèi)任一點的物質(zhì)濃度隨時間而變化。因此，藥材的粒度F、浸出持續(xù)的時間T只能依據(jù)實際情況而定，D值隨藥材和溶媒而變化，該公式還只是因素定性分析的工具。2、啟機(jī)；當(dāng)干燥室內(nèi)進(jìn)口溫度到達(dá)180—220℃時，放置離心噴霧頭，將萸諾泵進(jìn)出料軟管分別連與貯罐與塔頂進(jìn)液管口（噴霧頭），啟動霧化器油泵。15秒鐘以后，開啟離心霧化器，當(dāng)噴霧頭達(dá)到最高轉(zhuǎn)速時，約5秒后開啟進(jìn)料泵，加入料液下料量由小到大，否則將產(chǎn)生粘壁現(xiàn)象。直至調(diào)節(jié)到適當(dāng)?shù)囊?。開啟進(jìn)料泵15秒以后開啟氣罐，15秒后開啟夾套風(fēng)機(jī)給塔壁制冷，最后將水除塵注水（15秒鐘后），啟機(jī)過程完成。⑥嚴(yán)格探視制度和陪護(hù)制度；㈡霧化系統(tǒng)：料液霧化成霧滴，霧滴與熱空氣的接觸、混合是噴霧干燥獨有的特性。霧化的目的在于將料液分散為微細(xì)的霧滴，具有很大表面積，當(dāng)其與熱空氣接觸時，霧滴中水分迅速汽化而干燥成粉末或顆粒狀產(chǎn)品，霧滴的大小和均勻程度對產(chǎn)品質(zhì)量和技術(shù)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)影響很大，特別是對熱敏性物料的干燥尤為重要。如果噴出的霧滴大小很不均勻，就會出現(xiàn)大顆粒還沒有達(dá)到干燥要求，而小顆粒卻已干燥過度而變質(zhì)，因此，料液霧化所用的的霧化器是噴霧干燥的關(guān)鍵部件。常用的霧化器有氣流式，壓力式和旋轉(zhuǎn)式三種。4.傳染病防治實施預(yù)防接種時，預(yù)防接種專業(yè)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行“一人一針一筒”，加強(qiáng)無菌觀念，并確保醫(yī)療器械的衛(wèi)生及操作的規(guī)范，學(xué)校衛(wèi)生分管領(lǐng)導(dǎo)及校醫(yī)有責(zé)任對接種全過程進(jìn)行監(jiān)督。2.辦公室安全管理制度健全，相關(guān)人員安全保衛(wèi)責(zé)任落實。5．存放食品的倉庫應(yīng)當(dāng)干燥、通風(fēng)，采取消除蒼蠅、老鼠、蟑螂和其它有害昆蟲及其孳生條件的措施，貯存食品的容器必須安全、無害，防止食品污染。4．管理人員應(yīng)有高度的責(zé)任心、嚴(yán)守有關(guān)規(guī)章和處理突發(fā)事件的能力，管理人員負(fù)有第一責(zé)任人職責(zé)。管理工作實行責(zé)任制和責(zé)任事故追究制。（六）保證金采用醇沉法需經(jīng)醇沉、靜置、過濾、回收乙醇等工序，不僅生產(chǎn)周期長，生產(chǎn)工時多，而且需耗用大量乙醇和能源，生產(chǎn)成本較高，同時還需配以酒精回收塔等配套設(shè)備。其安全設(shè)施的要求和生產(chǎn)成本也相應(yīng)提高。2.配合建設(shè)、公安等部門加強(qiáng)對學(xué)校周邊建設(shè)工程的執(zhí)法檢查，禁止任何單位或者個人違反有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)，在學(xué)校圍墻或者建筑物邊建設(shè)工程，在校園周邊設(shè)立易燃易爆、劇毒、放射性、腐蝕性等危險物品的生產(chǎn)、經(jīng)營、儲存、使用場所或者設(shè)施以及其他可能影響學(xué)校安全的場所或者設(shè)施。3.使用微機(jī)應(yīng)實行登記制度，購入硬、軟件嚴(yán)格審批制度、專人負(fù)責(zé)審查、登記、保存、賬冊齊全；不得將黃色、有害、國家查禁等不健康的信息輸入教學(xué)多媒體內(nèi)。胰島素增敏劑噻唑烷二酮類：如羅格列酮，吡格列酮。藥理作用

增加脂肪及肌肉組織對葡萄糖的攝取和氧化；增加糖原和脂質(zhì)合成；減少肝糖原輸出及糖原分解；增強(qiáng)對肝組織、脂肪組織和肌肉組織對胰島素的敏感性；保護(hù)β細(xì)胞及改善胰島素應(yīng)答的作用，改善胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)；糾正糖、脂代謝紊亂降低糖化血紅蛋白(HbAIc)水平可以看出，擴(kuò)散速率與擴(kuò)散面積F（即藥材的粒度及表面狀態(tài)）39不刺激胰島素分泌，但作用依賴于胰島素，若胰島素嚴(yán)重缺乏則不能奏效。最突出的特點是能改善β細(xì)胞功能和胰島素抵抗。降低血糖但不引起低血糖?？墒共秃笠葝u素、C肽和胰島素原下降。機(jī)制：直接與過氧化物酶—增殖體受體結(jié)合并激活而產(chǎn)生作用。PPARγ存在于肝臟、脂肪組織和骨骼肌中，該藥能增加末梢組織對糖的攝取和處理作用，并抑制肝糖異生從而降低血糖。不刺激胰島素分泌，但作用依賴于胰島素，若胰島素嚴(yán)重缺401.羅格列酮（文迪雅）

作用特點是：提高機(jī)體組織對胰島素的敏感性，改善胰島素β細(xì)胞的功能。還可降低病人體內(nèi)總膽固醇和甘油三酯的濃度，起到防治糖尿病并發(fā)癥的作用。老年人和伴有腎功能不全的糖尿病患者也可選用此藥。

1.羅格列酮（文迪雅）

作用特點是：提高機(jī)體組織對412.吡格列酮（曲格列酮）（艾?。?/p>

是作用最強(qiáng)的胰島素增敏劑。它可以使人體內(nèi)的胰島素得以充分的利用。它還能顯著降低病人血漿中游離脂肪酸的濃度。而游離脂肪酸對胰島β細(xì)胞具有脂毒性。故有保護(hù)胰島β細(xì)胞的作用。臨床研究證明，曲格列酮可以明顯改善肥胖患者及糖耐量減低患者機(jī)體組織對胰島素的敏感性，從而延緩或防止其向２型糖尿病轉(zhuǎn)變。2.吡格列酮（曲格列酮）（艾汀）

是作用最強(qiáng)的胰42適用于２型糖尿病患者，但下列病人禁用：

（１）伴有水腫的糖尿病患者；（２）伴有嚴(yán)重肝臟病變的糖尿病患者；（３）１型糖尿病患者；（４）伴有糖尿病酮癥酸中毒的患者；（５）孕期及哺乳期的女性糖尿病患者；（６）１８歲以下的糖尿病患者適用于２型糖尿病患者，但下列病人禁用：

（１）伴有水腫的糖尿43胰島素

適應(yīng)癥1、適用于Ⅰ型糖尿病2、Ⅱ型糖尿病患者藥物降糖效果不佳者3、糖尿病伴酮癥酸中毒、大手術(shù)前后、妊娠期糖尿病、糖尿病伴嚴(yán)重肝病、繼發(fā)性糖尿病等。4、合理的飲食治療和口服降糖藥治療后血糖仍然未達(dá)標(biāo)者、口服降糖藥治療繼發(fā)失效者、難以分型的消瘦糖尿病患者，均可使用胰島素治療胰島素

適應(yīng)癥44分類a、超短(速效)效胰島素：有優(yōu)泌樂（賴脯胰島素）和諾和銳（門冬胰島素）等?？刂撇秃蟾哐?，起效快，達(dá)峰快，作用持續(xù)時間也短。b.短效：即最常用的一種普通胰島素，有豬和人胰島素兩種。諾和靈R、優(yōu)泌林R和甘舒霖R。c.中效(低魚精蛋白鋅胰島素)：有諾和靈N，優(yōu)泌林N和甘舒霖N。中效胰島素每日注射一次或兩次，應(yīng)根據(jù)病情決定。皮下或肌肉注射，但不可靜脈點滴。d.長效(魚精蛋白鋅胰島素)：起效慢，作用持久e.超長效胰島素：來得時（甘精胰島素）、諾和平（地特胰島素）魚精蛋白鋅胰島素)：起效慢，作用持久，吸收平穩(wěn)，無峰值，作用時間長，不易發(fā)生夜間低血糖分類a、超短(速效)效胰島素：有優(yōu)泌樂（賴脯胰島素）和諾和銳45作用類別制劑皮下注射作用時間(h)開始高峰持續(xù)超短效門冬胰島素10－20分鐘40分鐘3-5h短效普通胰島素0.5h2-4h6-8h中效低精蛋白鋅胰島素(NPH)1-3h6-12h18-26h長效精蛋白鋅胰島素(PZI)3-8h14-24h28-36h超長效甘精胰島素（來得時）24h作用類別制劑皮下注射作用時間(h)開始高峰持續(xù)超短效46胰島素使用原則飲食治療及運動療法為基礎(chǔ)從小劑量開始劑量個體化監(jiān)測血糖，防治低血糖反應(yīng)短效制劑可皮下或靜脈注射,其余均只能皮下注射胰島素使用原則飲食治療及運動療法為基礎(chǔ)47不良反應(yīng)全身反應(yīng)⑴低血糖反應(yīng)：最常見⑵過敏反應(yīng)：少數(shù)病人有過敏反應(yīng)⑶胰島素性水腫⑷屈光失常局部反應(yīng)⑴注射局部皮膚紅腫、發(fā)熱及皮下有小結(jié)發(fā)生⑵皮下脂肪萎縮或增生抗藥性不良反應(yīng)全身反應(yīng)48儲存方法

1、胰島素是一種蛋白質(zhì)激素，溫度過高或太低都易使之變性失效，切忌冰凍或日曬，胰島素在室溫下放置時，宜放在陰涼干燥處。2、應(yīng)保存在2--8℃的冰箱中，未開啟的胰島素在這種環(huán)境下可以儲存2～3年，且應(yīng)在保質(zhì)期前使用。3、胰島素在常溫下（20℃左右）可以保存4～6周，超過此限，藥效會有輕度下降。4、注射前從冰箱中取出胰島素后在室溫放置20分鐘后注射。儲存方法1、胰島素是一種蛋白質(zhì)激素，溫度過高或太低49

謝謝!謝謝!50大血管病變主動脈冠狀動脈腦動脈腎動脈肢體外周動脈大血管病變主動脈51時間0600100014001800220002000600800600400200胰島素分泌

(pmol/min)正常2型糖尿病胰島素分泌模式PolonskyKSetal.NEnglJMed1996;334:7770時間060010001400180022000200060052第三代格列美脲克服了前兩代的缺點，其作用強(qiáng)，起效快，發(fā)生低血糖的可能性減小。格列美脲（1995年在瑞典首先上市）的降糖作用比甲苯磺丁脲強(qiáng)400倍，較格列本脲強(qiáng)2倍，且無抗利尿作用，每日服用1次即可控制24小時血糖，與此同時可降低空腹胰島素水平，且低血糖的發(fā)生率很低。格列美脲還有胰外作用，通過脂肪和骨骼肌細(xì)胞的葡萄糖運載體4的轉(zhuǎn)位作用，提高外周組織對胰島的敏感性。

第三代格列美脲53藥理作用降低正常人血糖和糖尿病患者的血糖胰腺至少保留30％正常功能嚴(yán)重的糖尿病患者和完全切除胰腺的糖尿病人，或胰島素分泌能力嚴(yán)重衰竭的糖尿病人無效藥理作用降低正常人血糖和糖尿病患者的血糖54不適合于以下情況：

1．1型糖尿病。

2．妊娠及哺乳期。

3．嚴(yán)重肝、腎功能不全。輕度腎功能不全只能使用糖適平、諾和龍，不能使用其他磺脲類降糖藥。

4．糖尿病病人發(fā)生嚴(yán)重感染、急性心肌梗死、嚴(yán)重創(chuàng)傷及手術(shù)期間。

不適合于以下情況：

1．1型糖尿病。

2．妊娠及哺乳期。

355應(yīng)用

可單用或與其他降血糖藥合用治療糖尿病（Ⅰ型單用無效）尤適用于肥胖型糖尿病患者尚有伏格列波糖（倍欣）不良反應(yīng)體內(nèi)幾乎不吸收耐受性好、安全性高胃腸脹氣，偶有腹痛、腹瀉，低血糖發(fā)生率低應(yīng)用56胰島素使用原則飲食治療及運動療法為基礎(chǔ)從小劑量開始劑量個體化監(jiān)測血糖，防治低血糖反應(yīng)短效制劑可皮下或靜脈注射,其余均只能皮下注射胰島素使用原則飲食治療及運動療法為基礎(chǔ)57

謝謝!謝謝!58糖尿病是由多種病因引起以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，由于胰島素分泌或作用的缺陷，或兩者同時存在，引起糖、蛋白、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂。久病可引起多系統(tǒng)損害，病情嚴(yán)重或應(yīng)激時可發(fā)生急性代謝紊亂。糖尿病已成為發(fā)達(dá)國家繼心血管疾病和腫瘤之后第三大非傳染病，是嚴(yán)重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題。糖尿病是由多種病因引起以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，由于胰59糖尿病基本癥狀三多一少：多食

多尿多飲消瘦糖尿病基本癥狀三多一少：多食60糖尿病病因?qū)W分類1型糖尿病2型糖尿病妊娠期糖尿病其他特殊類型的糖尿病在糖尿病患者中，2型糖尿病所占的比例約為95%。糖尿病病因?qū)W分類1型糖尿病611型糖尿病

1型糖尿病，又稱胰島素依賴型糖尿病，是一種自體免疫疾病自體免疫疾病，是由于身體的免疫系統(tǒng)對自身作出攻擊而成的。糖尿病患者的免疫系統(tǒng)對自身分泌胰島素的胰臟貝它細(xì)胞(pancreaticbetacells)作出攻擊并殺死他們。1型糖尿病多發(fā)生于青少年，因胰島素分泌缺乏，依賴外源性胰島素補(bǔ)充以維持生命。1型糖尿病1型糖尿病，又稱胰島素依賴型糖尿病，是一種622型糖尿病2型糖尿病，又稱非胰島素依賴型糖尿病，2型糖尿病發(fā)病原因是胰島素抵抗（主要表現(xiàn)為高胰島素血癥，葡萄糖利用率降低）和胰島素分泌不足的合并存在。胰島素是人體胰腺B細(xì)胞分泌的身體內(nèi)唯一的降血糖激素。胰島素抵抗是指體內(nèi)周圍組織對胰島素的敏感性降低，外周組織如肌肉、脂肪對胰島素促進(jìn)葡萄糖的吸收、轉(zhuǎn)化、利用發(fā)生了抵抗。2型糖尿病2型糖尿病，又稱非胰島素依賴型糖尿病，63

1型糖尿病

2型糖尿病

遺傳易感HLA有關(guān)聯(lián)

強(qiáng)

環(huán)境

病毒感染

危險因素自身免疫ICA、IAA、GAD65

未發(fā)現(xiàn)

機(jī)制

胰島素絕對不足

胰島素抵抗、分泌缺陷胰腺病理

殘存10%B細(xì)胞

殘存30%B細(xì)胞以上

胰島素

低

釋放延遲；高；低

年齡

青少年

成年人

癥狀

三多一少明顯

不明顯

體型

少肥胖

肥胖/脂分布異常

酮癥

易發(fā)生

不易發(fā)生

治療

胰島素

口服藥；胰島素1型糖尿病2型糖尿病遺傳易感64妊娠期糖尿病妊娠糖尿病是指婦女在懷孕期間患上的糖尿病。臨床數(shù)據(jù)顯示大約有2~3%的女性在懷孕期間會發(fā)生糖尿病，患者在妊娠之后糖尿病自動消失。妊娠糖尿病更容易發(fā)生在肥胖和高齡產(chǎn)婦。有將近30%的妊娠糖尿病婦女以后可能發(fā)展為2型糖尿病。妊娠期糖尿病妊娠糖尿病是指婦女在65糖尿病并發(fā)癥急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒高滲性非酮癥糖尿病昏迷感染慢性并發(fā)癥大血管病變微血管病變神經(jīng)病變眼的其他病變糖尿病足

糖尿病并發(fā)癥急性并發(fā)癥66糖尿病慢性并發(fā)癥腦血管病白內(nèi)障、眼底改變口腔念珠菌病結(jié)核冠心病皮膚黃色瘤肝臟脂肪沉積體位性高/低血壓慢性腎臟疾病腹瀉陽痿、陰道炎等胰島素性脂肪萎縮或肥大夏科關(guān)節(jié)脂肪漸進(jìn)性壞死神經(jīng)性潰瘍腱反射消失骨病糖尿病慢性并發(fā)癥腦血管病白內(nèi)障、眼底改變口腔念珠菌病結(jié)核冠心67大血管病變主動脈冠狀動脈腦動脈腎動脈肢體外周動脈大血管病變主動脈68微血管病變微血管是指微小動脈和微小靜脈之間管脈直徑在100um以下的毛細(xì)血管及微血管網(wǎng)典型改變：微循環(huán)障礙、微血管瘤形成、微血管基底膜增厚。主要累及：視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)、心肌組織微血管病變微血管是指微小動脈和微小靜脈之間管脈直徑在100u69根據(jù)這個表的內(nèi)容，銷售經(jīng)理就能知道你這個星期將有五個客戶要來訂車，這五個客戶你不能夠放松，你得趕緊讓他付款，交定金。對于第二個級別的客戶，應(yīng)該在一個星期之內(nèi)讓他付款，你不能讓他再發(fā)生變化。定期跟蹤保有客戶。這些保有客戶也是我們開發(fā)客戶的對象，因為保有客戶的朋友圈子、社交圈子也是我們的銷售資源。【案例】3.6.2書面回絕應(yīng)聘者5、頭痛、發(fā)燒、傷風(fēng)感冒或者病剛好，及餓肚子、飯后、身體過于疲勞、大量出汗后、喝酒后都不能游泳。案例：三十年來，大世界科技公司的圖書館一直由塞爾馬管理。然而近年圖書管理工作的變化使她悶悶不樂。盡管她是個嫻熟的打字員，但她適應(yīng)不了電腦和日益加速的現(xiàn)代生活節(jié)奏。她感到自己該退休了。與塞爾馬不同，電腦維修部門的凱文是個躊躇滿志的年輕人，他對該工作崗位提出了申請。他認(rèn)為公司需要的是一個精通電腦的“知識型管理員”而非普通的圖書管理員。在這一崗位工作的人不僅應(yīng)為公司員工查找圖書資料和從因特網(wǎng)上獲得信息提供方便，而且還要將公司各部門信息匯總，使公司所有雇員都可以看到。凱文的想法打動了公司總經(jīng)理，他得到了這份工作?！景咐坎黄?，不挑食。面試的座位安排有幾種不同的方式。面對面的坐比較正式，而肩并肩坐會創(chuàng)造一種更隨意、更合作的氣氛。如果面試是面對面的，中間最好放一張桌子，因為應(yīng)聘者的膝部暴露在你的視線之內(nèi)會使他們感到尷尬和脆弱。除非你故意安排，否則不要讓應(yīng)聘者坐在比你的椅子矮的椅子上，這樣會讓他們感覺自慚形穢而且不自在。2、癥狀這位客戶是河南人，他說：“我想聽豫劇?！鄙窠?jīng)病變機(jī)制主要由微血管病變及山梨醇旁路代謝增強(qiáng)以致山梨醇增多所致。病變部位中樞神經(jīng)周圍神經(jīng)感覺異常運動神經(jīng)受累自主神經(jīng)根據(jù)這個表的內(nèi)容，銷售經(jīng)理就能知道你這個星期將有五個客戶要來701期：血流動力學(xué)改變2期：結(jié)構(gòu)改變3期：早期腎?。ㄎ⒘堪椎鞍啄颍┠虬椎鞍着判孤?UAER)20-199ug/min4期：臨床腎病UAER＞200ug/min；尿白蛋白＞300mg/24h；尿蛋白＞0.5g/24h;可有腎功能減退5期：尿毒癥微血管病變——糖尿病腎病1期：血流動力學(xué)改變微血管病變——糖尿病腎病71眼部病變—糖尿病性視網(wǎng)膜病變背景性視網(wǎng)膜病變1期：微血管瘤出血2期：微血管瘤出血并硬性滲出3期：出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出增殖性視網(wǎng)膜病變4期：新生血管形成，玻璃體出血5期：機(jī)化物增生6期：繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離、失明眼部病變—糖尿病性視網(wǎng)膜病變背景性視網(wǎng)膜病變72正常人靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌第一時相：快速分泌相細(xì)胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分鐘的潛伏期后,出現(xiàn)快速分泌峰,持續(xù)5-10分鐘后減弱.反映細(xì)胞儲存顆粒中胰島素的分泌第二時相：延遲分泌相快速分泌相后出現(xiàn)的緩慢但持久的分泌峰,其峰值位于刺激后30分鐘左右.反映新合成的胰島素及胰島素原等的分泌3002001000020406080時間(分鐘)血漿胰島素第一時相第二時相葡萄糖=7.9mmolpmmol/L正常人靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌第一時相：快速分泌相第二時73時間0600100014001800220002000600800600400200胰島素分泌

(pmol/min)正常2型糖尿病胰島素分泌模式PolonskyKSetal.NEnglJMed1996;334:7770時間060010001400180022000200060074各種狀態(tài)下胰島素的分泌情況正常T1DMT2DM胰島素分泌量時間各種狀態(tài)下胰島素的分泌情況正常T1DMT2DM胰島素分泌量時75

糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1.糖化血紅蛋白A1c≥6.5%。

2.空腹血糖FPG≥7.0mmol/l?？崭苟x為至少8h內(nèi)無熱量攝入。

3.口服糖耐量試驗時2h血糖≥11.1mmol/l

4.在伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀的患者，隨機(jī)血糖≥11.1mmol/l。

在無明確高血糖時，應(yīng)通過重復(fù)檢測來證實標(biāo)準(zhǔn)1~3。

糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1.糖化血紅蛋白A1c≥6.5%。

276糖尿病的治療藥物治療1、口服降糖藥2、胰島素糖尿病的治療藥物治療77降糖藥分類：1、促胰島素分泌藥

①磺酰脲類：格列喹酮、格列齊特、格列美脲、格列吡嗪

②餐后血糖調(diào)節(jié)劑：瑞格列奈、那格列奈2、非促胰島素分泌藥

①雙胍類：二甲雙胍

②葡萄糖酶抑制劑：阿卡波糖、伏格列波糖

③胰島素增敏劑：羅格列酮、吡格列酮降糖藥分類：1、促胰島素分泌藥78磺酰脲類磺酰脲類藥物作用于胰島β細(xì)胞膜上磺酰脲受體而促進(jìn)胰島素釋放。

第一代甲苯磺丁脲，氯磺丙脲，醋磺己脲，妥拉磺酰脲。其作用弱，維持時間短。

第二代格列本脲(優(yōu)降糖)，格列吡嗪(美吡達(dá))，格列齊特(達(dá)美康）。其作用較第一代強(qiáng)，降糖作用維持時間達(dá)24h。但這種長時間的降糖作用極有可能導(dǎo)致低血糖?；酋ｋ孱?9第三代格列美脲克服了前兩代的缺點，其作用強(qiáng)，起效快，發(fā)生低血糖的可能性減小。格列美脲（1995年在瑞典首先上市）的降糖作用比甲苯磺丁脲強(qiáng)400倍，較格列本脲強(qiáng)2倍，且無抗利尿作用，每日服用1次即可控制24小時血糖，與此同時可降低空腹胰島素水平，且低血糖的發(fā)生率很低。格列美脲還有胰外作用，通過脂肪和骨骼肌細(xì)胞的葡萄糖運載體4的轉(zhuǎn)位作用，提高外周組織對胰島的敏感性。

第三代格列美脲80藥理作用降低正常人血糖和糖尿病患者的血糖胰腺至少保留30％正常功能嚴(yán)重的糖尿病患者和完全切除胰腺的糖尿病人，或胰島素分泌能力嚴(yán)重衰竭的糖尿病人無效藥理作用降低正常人血糖和糖尿病患者的血糖81臨床應(yīng)用⑴經(jīng)飲食和運動治療，血糖控制仍不好的患者。

⑵有一定胰島素分泌的2型糖尿病患者。因為對于已經(jīng)沒有胰島素分泌能力的1型糖尿病患者來說，磺脲類藥幾乎沒什么作用。

⑶體重正?；蛘咂p的患者。臨床應(yīng)用⑴經(jīng)飲食和運動治療，血糖控制仍不好的患者。

82（2）自我保護(hù)意識主要表現(xiàn)在哪些方面小組面試：讓應(yīng)聘者隔著長方形桌子與面試小組相對比較嚴(yán)肅，這種面試安排比較正式。暴飲暴食最不好。(6)頭面部燙傷嚴(yán)重時，要立即送醫(yī)院治療。制定開發(fā)潛在客戶的方案面試者直視應(yīng)聘者是對他們的鼓勵3.與客戶建立互信關(guān)系1.1.10為崗位重新定位我們首先要對車輛的展示進(jìn)行規(guī)范的管理。規(guī)范的管理可用八個字概括，就是整理、整頓、清理、清潔。這是來自于5S的。我們對車輛的展示也要有這樣規(guī)范的管理。本講作為汽車銷售流程及應(yīng)用的概述，對汽車銷售的相關(guān)概念和流程內(nèi)容進(jìn)行了簡單扼要的介紹?？蛻艋仡^率是指保有客戶或者保有客戶介紹來的新的客戶到你這里來購買產(chǎn)品的行為。這一概念對銷售人員來講至關(guān)重要，因此，要引起我們足夠的重視。汽車銷售要走向規(guī)范，就要掌握汽車銷售的合理流程。此流程包括客戶開發(fā)、客戶接待、需求咨詢（分析）、車輛的展示與介紹、試乘試駕、處理客戶的異議、簽約成交、交車服務(wù)、售后跟蹤服務(wù)等九個環(huán)節(jié)。1、講解乘船的意外傷害事故，引起學(xué)生的重視。（3）難得野外一游，我一定得找棵樹刻上自己的名字，證明“到此一游”，“對這份工作有不清楚的地方嗎？”不良反應(yīng)⑴低血糖癥。這是磺脲類降糖藥最重要，也是最危險的一種副作用。任何一種磺脲類降糖藥都有可能引起低血糖癥，作用越強(qiáng)引起低血糖的可能性就越大。從降糖的角度來說作用強(qiáng)者是好藥，但從引起低血糖的角度來看，它又不那么好了。

⑵體重增加?；请孱惤堤撬幨褂煤?，胰島素分泌量增加，糖分就能得到比較充分的利用，在血糖下降的同時，如不注意飲食調(diào)節(jié)和適當(dāng)?shù)倪\動，可能使患者的體重增加。

⑶其他問題。如消化道反應(yīng)、皮膚過敏反應(yīng)、血細(xì)胞減少、頭暈、視力模糊、身體平衡功能發(fā)生障礙等神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，但均不常見。

（2）自我保護(hù)意識主要表現(xiàn)在哪些方面不良反應(yīng)83藥物相互作用磺酰脲類藥物有較高的血漿蛋白結(jié)合率，因此與保泰松、水楊酸鈉、吲哚美辛、青霉素、雙香豆素等會發(fā)生血漿蛋白競爭結(jié)合，使游離藥物濃度上升而引起低血糖反應(yīng)。此外，糖皮質(zhì)激素、噻嗪類利尿藥、口服避孕藥和氯丙嗪可降低磺酰脲類藥物的降血糖作用。藥物相互作用磺酰脲類藥物有較高的血漿蛋白結(jié)合率，84注意事項適用于II型糖尿病，不胖的患者一般，用磺脲類的藥只用其中的一種，不可能用兩種同樣的磺脲類的藥用在一個人身上，而且開始用藥都是用小量的開始，因為磺脲類的藥能夠刺激胰島分泌胰島素，胰島素分泌多了以后，假如血糖本身不太高，它可以引起低血糖，所以開始小量，然后監(jiān)測血糖，控制要是不理想，慢慢加量，所以這是磺脲類的用藥是這樣一個用藥原則，磺脲類用藥一般是在飯前半小時用藥，適合于不胖的人用。注意事項適用于II型糖尿病，不胖的患者85不適合于以下情況：

1．1型糖尿病。

2．妊娠及哺乳期。

3．嚴(yán)重肝、腎功能不全。輕度腎功能不全只能使用糖適平、諾和龍，不能使用其他磺脲類降糖藥。

4．糖尿病病人發(fā)生嚴(yán)重感染、急性心肌梗死、嚴(yán)重創(chuàng)傷及手術(shù)期間。

不適合于以下情況：

1．1型糖尿病。

2．妊娠及哺乳期。

3865．糖尿病發(fā)生急性代謝紊亂，如酮癥酸中毒或高滲性昏迷期間。

6．已出現(xiàn)嚴(yán)重的糖尿病性視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變及腎臟病變，或糖尿病性視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變及腎臟病變進(jìn)展迅速時應(yīng)采用胰島素治療，嚴(yán)格控制血糖。

肥胖的2型糖尿病病人服用磺脲類降糖藥物，可能使體重進(jìn)一步增加，一般首選雙胍類降糖藥或糖苷酶抑制劑。5．糖尿病發(fā)生急性代謝紊亂，如酮癥酸中毒或高滲性昏迷期間。

87格列奈類藥物的種類及應(yīng)用目前的格列奈類瑞格列奈（諾和龍）那格列奈（唐力）KAD-1229:那格列奈類似物，臨床試驗階段格列奈類的應(yīng)用單用適用于輕中度患者重度患者采用聯(lián)合用藥方式，與二甲雙胍及噻唑烷二酮類藥物優(yōu)勢互補(bǔ)格列奈類藥物的種類及應(yīng)用目前的格列奈類88

瑞格列奈促進(jìn)細(xì)胞分泌胰島素的作用機(jī)理基本同磺脲類。與二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用可取得良好降糖效果，明顯優(yōu)于二藥單用。單獨應(yīng)用時，低血糖發(fā)生較少，且多輕微，與二甲雙胍合用時則需注意避免較重低血糖。此藥特點為能快速使胰島素釋放，恢復(fù)胰島素早相分泌,有利于控制餐后高血糖，便于病人就餐時服用。

瑞格列奈促進(jìn)細(xì)胞分泌胰島素的作用機(jī)理基本同磺脲89雙胍類適用于II型、肥胖的患者

雙胍類藥主要不刺激胰島素分泌，它的作用主要是讓身體里面的胰島素在細(xì)胞水平的利用上能夠提高，所以雙胍類藥不會引起低血糖。雙胍類的用藥由于它對胃腸道有點刺激，所以剛開始用藥的時候，一般主張一頓飯吃第一口，把藥送進(jìn)去，這樣做減少對胃的刺激，或者吃飯了以后立馬把藥吃進(jìn)去。雙胍類90

4種情況可放心用

⑴經(jīng)飲食控制和體育鍛煉，血糖仍未降到滿意水平者。

⑵肥胖的高血糖患者。因為這類患者服用這類藥物不會使體重進(jìn)一步增加，而且還有點減低體重的功效，有人甚至認(rèn)為雙胍類降糖藥可用于糖耐量損害者及肥胖的治療。

⑶可以與磺脲類降糖藥、葡萄糖苷酶抑制劑、噻唑二酮類和胰島素合用，加強(qiáng)降糖力度。同時可以加用雙胍類降糖藥以減少胰島素的用量。

⑷年齡不太大、肝腎功能問題不大，而且沒有發(fā)生酮癥危險的患者。4種情況可放心用

⑴經(jīng)飲食控制和體育鍛煉，血糖仍未降到914大副作用

⑴乳酸性酸中毒。雙胍類降糖藥，尤其是降糖靈的最嚴(yán)重的副作用就是乳酸性酸中毒。當(dāng)降糖靈的劑量大于每日150毫克時，就會使體內(nèi)乳酸的生成量有所增加。老年人，或者年齡雖然不太大，但心血管、肺、肝、腎有問題的糖尿病患者，由于體內(nèi)缺氧，乳酸的生成增多，而其代謝、清除發(fā)生障礙，容易發(fā)生乳酸性酸中毒，這類患者如服用較大量的降糖靈，發(fā)生乳酸性酸中毒的危險性就明顯增大。

⑵消化道反應(yīng)。表現(xiàn)為食欲下降、惡心、嘔吐、口干、口苦、腹脹、腹瀉等，降糖靈引起胃腸道癥狀的可能性比二甲雙胍大，其程度也比二甲雙胍嚴(yán)重。4大副作用

⑴乳酸性酸中毒。雙胍類降糖藥，尤其是降糖靈的92⑶肝、腎損害。對于肝功能不正常，轉(zhuǎn)氨酶升高的糖尿病患者，或是腎功能不好，尿蛋白持續(xù)陽性，甚至血中肌酐和尿素氮等堆積、升高的患者，雙胍類降糖藥有使肝、腎功能進(jìn)一步變壞的危險，最好不用。

⑷加重酮癥酸中毒。降糖靈能促進(jìn)酮體的生成，所以有酮癥酸中毒或酮癥酸中毒傾向的糖尿病患者不宜用之。⑶肝、腎損害。對于肝功能不正常，轉(zhuǎn)氨酶升高的糖尿病患93

有以下情況者，應(yīng)禁用雙胍類降糖藥：

（１）伴有肝腎功能損害、慢性胃腸病、消瘦及有黃疸病的人（２）孕期及產(chǎn)后的女性糖尿病患者（３）服用雙胍類藥物后，有嚴(yán)重惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀者（４）有嚴(yán)重并發(fā)癥（如酮癥酸中毒、高滲昏迷等）的糖尿病患者（５）嗜酒及長期服用西米替丁的患者。有以下情況者，應(yīng)禁用雙胍類降糖藥：

（１）伴有肝腎功能損害94α-葡萄糖苷酶抑制劑作用機(jī)制可逆性地抑制小腸粘膜的α-葡萄糖苷酶活性，降低消化復(fù)雜多糖和蔗糖速度，延緩葡萄糖吸收，可降低餐后血糖升高；α-葡萄糖苷酶抑制劑作用機(jī)制95應(yīng)用

可單用或與其他降血糖藥合用治療糖尿?。á裥蛦斡脽o效）尤適用于肥胖型糖尿病患者尚有伏格列波糖（倍欣）不良反應(yīng)體內(nèi)幾乎不吸收耐受性好、安全性高胃腸脹氣，偶有腹痛、腹瀉，低血糖發(fā)生率低應(yīng)用96可以看出，擴(kuò)散速率與擴(kuò)散面積F（即藥材的粒度及表面狀態(tài)）、擴(kuò)散過程中的濃度梯度和溫度T成正比；與擴(kuò)散物質(zhì)（溶質(zhì)）分子半徑r和液體的黏度η成反比。但實際浸取生產(chǎn)時這些因素并不像純化學(xué)物質(zhì)在溶劑中的擴(kuò)散那樣容易準(zhǔn)確掌握，且植物藥材的間歇式浸出過程屬于不穩(wěn)定擴(kuò)散，即浸取系統(tǒng)內(nèi)任一點的物質(zhì)濃度隨時間而變化。因此，藥材的粒度F、浸出持續(xù)的時間T只能依據(jù)實際情況而定，D值隨藥材和溶媒而變化，該公式還只是因素定性分析的工具。2、啟機(jī)；當(dāng)干燥室內(nèi)進(jìn)口溫度到達(dá)180—220℃時，放置離心噴霧頭，將萸諾泵進(jìn)出料軟管分別連與貯罐與塔頂進(jìn)液管口（噴霧頭），啟動霧化器油泵。15秒鐘以后，開啟離心霧化器，當(dāng)噴霧頭達(dá)到最高轉(zhuǎn)速時，約5秒后開啟進(jìn)料泵，加入料液下料量由小到大，否則將產(chǎn)生粘壁現(xiàn)象。直至調(diào)節(jié)到適當(dāng)?shù)囊蟆ｉ_啟進(jìn)料泵15秒以后開啟氣罐，15秒后開啟夾套風(fēng)機(jī)給塔壁制冷，最后將水除塵注水（15秒鐘后），啟機(jī)過程完成。⑥嚴(yán)格探視制度和陪護(hù)制度；㈡霧化系統(tǒng)：料液霧化成霧滴，霧滴與熱空氣的接觸、混合是噴霧干燥獨有的特性。霧化的目的在于將料液分散為微細(xì)的霧滴，具有很大表面積，當(dāng)其與熱空氣接觸時，霧滴中水分迅速汽化而干燥成粉末或顆粒狀產(chǎn)品，霧滴的大小和均勻程度對產(chǎn)品質(zhì)量和技術(shù)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)影響很大，特別是對熱敏性物料的干燥尤為重要。如果噴出的霧滴大小很不均勻，就會出現(xiàn)大顆粒還沒有達(dá)到干燥要求，而小顆粒卻已干燥過度而變質(zhì)，因此，料液霧化所用的的霧化器是噴霧干燥的關(guān)鍵部件。常用的霧化器有氣流式，壓力式和旋轉(zhuǎn)式三種。4.傳染病防治實施預(yù)防接種時，預(yù)防接種專業(yè)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行“一人一針一筒”，加強(qiáng)無菌觀念，并確保醫(yī)療器械的衛(wèi)生及操作的規(guī)范，學(xué)校衛(wèi)生分管領(lǐng)導(dǎo)及校醫(yī)有責(zé)任對接種全過程進(jìn)行監(jiān)督。2.辦公室安全管理制度健全，相關(guān)人員安全保衛(wèi)責(zé)任落實。5．存放食品的倉庫應(yīng)當(dāng)干燥、通風(fēng)，采取消除蒼蠅、老鼠、蟑螂和其它有害昆蟲及其孳生條件的措施，貯存食品的容器必須安全、無害，防止食品污染。4．管理人員應(yīng)有高度的責(zé)任心、嚴(yán)守有關(guān)規(guī)章和處理突發(fā)事件的能力，管理人員負(fù)有第一責(zé)任人職責(zé)。管理工作實行責(zé)任制和責(zé)任事故追究制。（六）保證金采用醇沉法需經(jīng)醇沉、靜置、過濾、回收乙醇等工序，不僅生產(chǎn)周期長，生產(chǎn)工時多，而且需耗用大量乙醇和能源，生產(chǎn)成本較高，同時還需配以酒精回收塔等配套設(shè)備。其安全設(shè)施的要求和生產(chǎn)成本也相應(yīng)提高。2.配合建設(shè)、公安等部門加強(qiáng)對學(xué)校周邊建設(shè)工程的執(zhí)法檢查，禁止任何單位或者個人違反有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)，在學(xué)校圍墻或者建筑物邊建設(shè)工程，在校園周邊設(shè)立易燃易爆、劇毒、放射性、腐蝕性等危險物品的生產(chǎn)、經(jīng)營、儲存、使用場所或者設(shè)施以及其他可能影響學(xué)校安全的場所或者設(shè)施。3.使用微機(jī)應(yīng)實行登記制度，購入硬、軟件嚴(yán)格審批制度、專人負(fù)責(zé)審查、登記、保存、賬冊齊全；不得將黃色、有害、國家查禁等不健康的信息輸入教學(xué)多媒體內(nèi)。胰島素增敏劑噻唑烷二酮類：如羅格列酮，吡格列酮。藥理作用

增加脂肪及肌肉組織對葡萄糖的攝取和氧化；增加糖原和脂質(zhì)合成；減少肝糖原輸出及糖原分解；增強(qiáng)對肝組織、脂肪組織和肌肉組織對胰島素的敏感性；保護(hù)β細(xì)胞及改善胰島素應(yīng)答的作用，改善胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)；糾正糖、脂代謝紊亂降低糖化血紅蛋白(HbAIc)水平可以看出，擴(kuò)散速率與擴(kuò)散面積F（即藥材的粒度及表面狀態(tài)）97不刺激胰島素分泌，但作用依賴于胰島素，若胰島素嚴(yán)重缺乏則不能奏效。最突出的特點是能改善β細(xì)胞功能和胰島素抵抗。降低血糖但不引起低血糖?？墒共秃笠葝u素、C肽和胰島素原下降。機(jī)制：直接與過氧化物酶—增殖體受體結(jié)合并激活而產(chǎn)生作用。PPARγ存在于肝臟、脂肪組織和骨骼肌中，該藥能增加末梢組織對糖的攝取和處理作用，并抑制肝糖異生從而降低血糖。不刺激胰島素分泌，但作用依賴于胰島素，若胰島素嚴(yán)重缺981.羅格列酮（文迪雅）

作用特點是：提高機(jī)體組織對胰島素的敏感性，改善胰島素β細(xì)胞的功能。還可降低病人體內(nèi)總膽固醇和甘油三酯的濃度，起到防治糖尿病并發(fā)癥的作用。老年人和伴有腎功能不全的糖尿病患者也可選用此藥。

1.羅格列酮（文迪雅）

作用特點是：提高機(jī)體組織對992.吡格列酮（曲格列酮）（艾?。?/p>

是作用最強(qiáng)的胰島素增敏劑。它可以使人體內(nèi)的胰島素得以充分的利用。它還能顯著降低病人血漿中游離脂肪酸的濃度。而游離脂肪酸對胰島β細(xì)胞具有脂毒性。故有保護(hù)胰島β細(xì)胞的作