(整理)其他病原體所致肺部感染(支原體肺炎、衣原體肺炎、病毒性肺炎、H1N1等)

....................................................................其他病原體所致肺部感染一、肺炎支原體肺炎（mycoplasmal（mycoplasma1/310%。秋冬季節(jié)發(fā)病較多，但季節(jié)性差異并不顯著?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】2～3【病理】液?！九R床表現(xiàn)】2～32～3周，體溫恢復(fù)正常后可能仍有咳嗽。偶伴有胸骨后疼痛。肺外表現(xiàn)更為常見(jiàn)，如皮炎（斑丘疹和多形紅斑）【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】X線顯示肺部多種形態(tài)的浸潤(rùn)影，呈節(jié)段性分布，以肺下野為多見(jiàn)，有的從肺門(mén)附近向3-422/31：32，如果滴度逐步升高，更有診斷價(jià)值。約半數(shù)患者對(duì)鏈球菌MG凝集試驗(yàn)陽(yáng)性。凝集試驗(yàn)為診斷IgM（技術(shù)及PCR【診斷和鑒別診斷】X線表現(xiàn)及血清學(xué)檢查結(jié)果作出診斷。培養(yǎng)分離出肺炎支原體雖對(duì)診4性粒細(xì)胞數(shù)正常，可與嗜酸性粒細(xì)胞增多性肺浸潤(rùn)相鑒別。【治療】2～3周。鎮(zhèn)咳藥。若繼發(fā)細(xì)菌感染，可根據(jù)痰病原學(xué)檢查，選用針對(duì)性的抗菌藥物治療。二、肺炎衣原體肺炎（chlamydia（Chlamydiapneumoniae）3歲以下的兒童患病較少。【病因和發(fā)病機(jī)制】0.2～0.4m，是衣原體的增殖型，沒(méi)有感染力。COPD、免疫功能低下者易被感染。感染后免疫力很弱，易于反復(fù)?！九R床表現(xiàn)】周后又發(fā)生肺炎或支氣管炎，咳嗽加重。少數(shù)患者可無(wú)癥狀。肺炎衣原體感【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】PCR方法對(duì)呼吸道標(biāo)本進(jìn)行DNA血清IgM，急性期血清標(biāo)本如IgM1:16IgMIgG4IgG）1:5124倍增高，或恢復(fù)期IgMX【診斷和鑒別診斷】X線檢查、病原學(xué)和血清學(xué)檢查作綜合【治療】14～210.5g/d5三、病毒性肺炎病毒性肺炎（viralpneumonia）是由上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部炎癥。可切接觸的人群或有心肺疾病者容易罹患。社區(qū)獲得性肺炎住院患者約8%為病毒性肺炎。嬰幼兒、老人、原有慢性心肺疾病者或妊娠婦女，病情較重，甚至導(dǎo)致死亡。【病因和發(fā)病機(jī)制】【病理】【臨床表現(xiàn)】濕性啰音。【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】居多，痰培養(yǎng)常無(wú)致病細(xì)菌生長(zhǎng)。胸部XX線征象亦有不同的特征?！驹\斷】診斷依據(jù)為臨床癥狀及XIgG【治療】敏感的抗菌藥物。0.8～1.0g/d，分3～410～15mg/kg210～30mg30ml，2次，連續(xù)5～7病毒感染。尤其對(duì)免疫缺陷或應(yīng)用免疫抑制劑者應(yīng)盡早應(yīng)用。每次5mg/kg，靜脈滴注，一日37DNA7.5～15mg/（kg·d），10～1525靜脈滴注，每10～1411O0mg13～5［1］傳染性非典型肺炎是由SARS（SARS-CV）引起的一種具有明顯傳染性、可累O及多個(gè)器官系統(tǒng)的特殊肺炎，世界衛(wèi)生組織（WHO）將其命名為嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SevereacuterespiratorySyndrome,SARS）。其主要臨床特征為急性起病、發(fā)熱、干咳、呼吸困性發(fā)病，多見(jiàn)于青壯年，兒童感染率較低?！静≡w】WHO把從SARSSARS（SARS-associatedcoronavirus,SARS-CoV），簡(jiǎn)稱SARS（SARSvirus）SARSSARS病毒并非為已知的冠狀病毒之間新近SARS病毒在環(huán)境中較其他已知的人類冠狀病毒穩(wěn)定，室溫24OC下病毒在尿液里至少可存活10天，在痰液中和腹瀉患者的糞便中能存活5天以上，在血液中可存活15以上9O分鐘可以殺死病毒?！景l(fā)病機(jī)制和病理】SARS病毒通過(guò)短距離飛沫、氣溶膠或接觸污染的物品傳播。發(fā)病機(jī)制未明，推測(cè)SARS隔的成纖維細(xì)胞增生，僅部分病例出現(xiàn)明顯的纖維增生，導(dǎo)致肺纖維化甚至硬化?！九R床表現(xiàn)】潛伏期2～10天。起病急驟，多以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫大于380C，可有寒戰(zhàn)，咳嗽、【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】者血清轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶等升高。X1片狀滲出影，典型的改變?yōu)槟ゲＡв凹胺螌?shí)變影。可在2～3天內(nèi)波及一側(cè)肺野或兩肺，約CT還可見(jiàn)小葉內(nèi)間隔和小葉間隔增厚（碎石路樣改變者肺部有纖維化改變。病原診斷早期可用鼻咽部沖洗／吸引物、血、尿、便等標(biāo)本行病毒分離和聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）。平行檢測(cè)進(jìn)展期和恢復(fù)期雙份血清SARS病毒特異性IgM、IgG抗體，抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)或出現(xiàn)4倍或以上升高，有助于診斷和鑒別診斷。常用免疫熒光抗體法（IFA）和酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)?！驹\斷】產(chǎn)有與SARS患者接觸或傳染給他人的病史，起病急、高熱、有呼吸道和全身癥狀，血白細(xì)胞正?；蚪档?，有胸部影像學(xué)變化，配合SARS病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性，排除其他表現(xiàn)類似的疾病，可以作出SARS的診斷。但需和其他感染性和非感染性肺部病變鑒別，尤其注意與流感鑒別。【治療】（kg·d），2～3周，并應(yīng)密切注意糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)和SARS的并發(fā)癥。對(duì)出現(xiàn)低氧血癥患者，可使用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，應(yīng)持續(xù)使用直至病情緩解，如效果不佳或出現(xiàn)ARDS，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械療。［2］可引起肺炎和多器官功能障礙1997（H5N1）跨越物種屏障，引起許多人致病和死亡。近年又獲得H9N2、H7N2H7N3?型禽流感病毒感染人類的證據(jù)。WHO【病原體】禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬。可分為16HA9個(gè)NAH5N1、H9N2H7N7、H7N2H7N3等，其中感染H5N1加熱301周，在4℃140～48人感染H5N1后發(fā)病的1～16天，都可從患者鼻咽部分離物中檢出病毒。大多數(shù)患者的血清和糞便以及少數(shù)患者的腦脊液都被檢出病毒RNA，而尿標(biāo)本陰性。目前尚不清楚糞便或血液是否能成為傳播感染的媒介?！景l(fā)病機(jī)制和病理】人感染H5N1H5N1物和紅細(xì)胞、透明膜形成、血管充血、肺間質(zhì)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和反應(yīng)性成纖維細(xì)胞增生。【臨床表現(xiàn)】潛伏期1～7天，大多數(shù)在2～4天。主要癥狀為發(fā)熱，體溫大多持續(xù)在39℃以上，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、頭痛、肌肉酸痛和全身不適。部分患者可有惡心、腹痛、腹瀉、稀水樣便等消化道癥狀。器功能衰竭、休克及瑞氏綜合征等多種并發(fā)癥。可繼發(fā)細(xì)菌感染，發(fā)生敗血癥?！緦?shí)驗(yàn)室和其他檢查】或基質(zhì)蛋白、禽流感病毒H?型抗原。還可用RT-PCRH（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細(xì)胞4倍或以上升高，有助于回顧性診斷。影及肺實(shí)變影像，病變后期為雙肺彌漫性實(shí)變影，可合并胸腔積液?！局委煛糠惨稍\或確診H5N1感染的患者都要住院隔離，進(jìn)行臨床觀察和抗病毒治療。除了對(duì)癥治療以外，盡早（在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)）口服奧司他韋，成人75mg，每天2次，連續(xù)5天，年齡超過(guò)1歲的兒童按照體重調(diào)整每日劑量，分2次口服，一般用5天。在治療嚴(yán)重感染時(shí)，可以考慮適當(dāng)加大劑量，治療7～10天。a干擾素同時(shí)具有抗病毒和免疫調(diào)四、肺真菌病多的趨勢(shì)。真菌多在土壤中生長(zhǎng)，孢子飛揚(yáng)于空氣中，被吸人到肺部引起肺真菌?。ㄍ庠葱裕線表現(xiàn)無(wú)特征性，五、肺念珠菌病肺念珠菌?。╬ulmonarycandidiasis）是由白念珠菌或其他念珠菌所引起的急性、?型，亦是病程發(fā)展中的兩個(gè)階段。（一）念珠菌支氣管炎X線僅示兩肺中下野紋理增粗。（二）念珠菌肺炎X空洞。雙肺或多肺葉病變，病灶可有變化，但肺尖較少受累。偶可并發(fā)滲出性胸膜炎。健康人痰中可查見(jiàn)念珠菌。診斷肺念珠菌病，要求連續(xù)3次以上痰培養(yǎng)有念珠菌生長(zhǎng)，應(yīng)先用3%過(guò)氧化氫溶液含漱數(shù)次，棄去前兩口痰，取以后的痰標(biāo)本，立即送培養(yǎng)。亦可取經(jīng)IgE抗體測(cè)定有助于診斷，通常在感染14200mg，首劑加倍，病情重者可用400mg/d，甚或更高劑量，6～12mg/（kg·d）。兩性霉素B亦可用于重癥病例），但毒性反應(yīng)大，臨床上應(yīng)根據(jù)患者的狀態(tài)和真菌藥敏結(jié)果選用。六、肺曲霉病肺曲霉病asPergillosis）慢性病患者免疫力極度低下時(shí)才能致病。曲霉屬?gòu)V泛存在于自然界，空氣中到處有其孢子，（病變器官活檢標(biāo)本2～4m；組織或體液培養(yǎng)有曲霉屬生長(zhǎng)。如呼吸道標(biāo)本培2次；或肺、腦、鼻竇CT或XIgEPCRDNA肺曲霉病臨床上主要有三種類型：（一）侵襲性肺曲霉病（invasivepulmonaryaspergillosis）衰竭。影像學(xué)特征性表現(xiàn)為X線胸片以胸膜為基底的多發(fā)的楔形陰影或空洞；胸部CT早期為暈輪征sign），即肺結(jié)節(jié)影（水腫或出血）周?chē)h(huán)繞低密度影（缺血。部分患者可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征。治療首選兩性霉素B，尤其對(duì)威脅生命的嚴(yán)重感染盡可能給予最大的耐受劑量1.5mg/（kg·d）］。如患者不能耐受，首次宜從小劑量開(kāi)始，每日0.lmg/kg溶于5%葡萄糖溶液中緩慢避光靜滴，逐日增加5～l0mg，至最大耐受劑量后維持治療。目前對(duì)療程、總劑B脂B后出現(xiàn)腎毒性的患者，5mg/（kg·d）。還可選用伏立康唑、卡泊芬凈和米卡芬凈等。（二）曲霉腫（aspergilloma）X線胸片顯示在原有的慢性空洞內(nèi)有一團(tuán)球影，隨體位改變而在空腔內(nèi)移動(dòng)?？捎糜诖罂┭闹委煛Ｖ夤軆?nèi)和膿腔內(nèi)注入抗真菌藥或口服伊曲康唑可能有效。（三）（allergicbronchopulmonaryaspergillosis,XABPA需用糖皮質(zhì)激素，開(kāi)始可用潑尼松1對(duì)重癥患者加用抗曲霉菌治療可能有效。慢性ABPA糖皮質(zhì)激素劑量7.5～10mg/d。其劑量七、肺隱球菌病肺隱球菌病eryptococcosis）20%發(fā)生在免疫功能正常的健康人。新生隱球菌屬于酵母菌，廣泛存在于自然界。酵母細(xì)胞直徑4～6m，根據(jù)莢膜多糖的抗原性，可分成AB、、D四個(gè)血清型。感染途徑為呼吸道吸人，新生隱球菌隨氣溶膠吸入有時(shí)巨噬細(xì)胞排列在病灶周?chē)跛平Y(jié)核結(jié)節(jié)結(jié)構(gòu)。多發(fā)結(jié)節(jié)、空洞、腫塊樣損害。助于診斷。治療上可選用氟康唑、伊曲康唑或兩性霉素B。八、肺孢子菌肺炎肺孢子菌（pneumocystis），既往稱其為卡氏肺囊蟲(chóng)（pneumocystiscarinii,PC（pneumocystiscariniipneumnia,PCPPC3（囊內(nèi)體）PCPCPPCPCPCP24型。（一）流行型或經(jīng)典型主要為早產(chǎn)兒、營(yíng)養(yǎng)不良兒