三級(jí)醫(yī)院評(píng)審意義

三級(jí)醫(yī)院評(píng)審意義新一輪醫(yī)院評(píng)審須注重六大創(chuàng)新來源：健康報(bào)202X-02-18清華大學(xué)醫(yī)衛(wèi)研究中心劉庭芳發(fā)布時(shí)間：202X-06-1014:21:00不久前，衛(wèi)生部*站發(fā)布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審辦法（修訂稿）》征求意見稿。征求意見稿的亮點(diǎn)在于，體現(xiàn)評(píng)審機(jī)制與制度的全面創(chuàng)新，解決傳統(tǒng)評(píng)審管理方式、標(biāo)準(zhǔn)、方法存在的不足。在新一輪醫(yī)院評(píng)審的全面創(chuàng)新中，我認(rèn)為還應(yīng)正視六個(gè)方面的問題。加快開展第三方評(píng)審評(píng)價(jià)當(dāng)前，在國內(nèi)尚無足夠真正相對(duì)獨(dú)立，成熟的社會(huì)化、專業(yè)化第三方醫(yī)院評(píng)審機(jī)構(gòu)存在的情況下，今后若干年內(nèi)，由政府衛(wèi)生主管部門領(lǐng)導(dǎo)、組織與主導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審的工作仍不可或缺。但隨著醫(yī)改的不斷深化，國內(nèi)外及行業(yè)內(nèi)外形勢(shì)的快速變化，政府有必要進(jìn)一步認(rèn)真借鑒國際經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合我國國情，從理論、政策、制度、專業(yè)等多個(gè)層面上進(jìn)行探索與實(shí)踐。建議邀請(qǐng)全國人大、政協(xié)有關(guān)委員會(huì)或由衛(wèi)生部委托專門研究機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審體制、機(jī)制，分別開展多方調(diào)查研究。同時(shí)對(duì)海南、上海、浙江等省市大膽改革并已取得較明顯成效的第三方或準(zhǔn)第三方社會(huì)化、專業(yè)化醫(yī)院評(píng)審、評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)進(jìn)行專項(xiàng)考證，對(duì)有些確實(shí)已經(jīng)規(guī)范、有效的第三方醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)的模式與做法進(jìn)行推廣，以便加速培育、建立并形成與國際接軌，同時(shí)具有中國特色的科學(xué)、規(guī)范的第三方社會(huì)化、專業(yè)化醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)。主動(dòng)轉(zhuǎn)變醫(yī)院評(píng)審理念與模式首先要摒棄舊制結(jié)構(gòu)式評(píng)審理念和一次性、大團(tuán)隊(duì)、突擊式的評(píng)審方式。其次是要革除既仰仗外部評(píng)審又將其視為“麻煩制造者”的偏頗之見?？煽紤]適當(dāng)借鑒國內(nèi)“圍評(píng)價(jià)期醫(yī)院評(píng)價(jià)”理論模型及評(píng)價(jià)導(dǎo)向手冊(cè)化的有效做法，將醫(yī)院評(píng)審、評(píng)價(jià)理解為動(dòng)態(tài)、關(guān)聯(lián)、耦合、聯(lián)動(dòng)、持續(xù)循環(huán)的復(fù)雜系統(tǒng)工程?！皣u(píng)價(jià)期”可分為評(píng)價(jià)前期、評(píng)價(jià)期和評(píng)價(jià)后期，而強(qiáng)化評(píng)價(jià)前期的自建自評(píng)和堅(jiān)持評(píng)價(jià)中、后期的以評(píng)促改和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，則是真正構(gòu)建醫(yī)院管理長效機(jī)制和實(shí)現(xiàn)“全面質(zhì)量管理”軟著陸的有效模式和重要保證。另一方面，要明確評(píng)審不是評(píng)先進(jìn)，不是對(duì)臨床技術(shù)項(xiàng)目的專門評(píng)估，更不是對(duì)某些超細(xì)節(jié)部位的刻意挑剔，而是以現(xiàn)代評(píng)審、評(píng)價(jià)的理念、視角、標(biāo)準(zhǔn)、流程、方式和工具。以緊緊圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”五大要素橫向關(guān)聯(lián)性及縱向邏輯性進(jìn)行科學(xué)評(píng)價(jià)與分析。也只有這樣，才能形成真正意義上的“以病人為中心”的醫(yī)院評(píng)審、評(píng)價(jià)。重視追蹤方法學(xué)評(píng)價(jià)的應(yīng)用《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審辦法（修訂稿）》征求意見稿提出在新一輪醫(yī)院評(píng)價(jià)活動(dòng)中應(yīng)用追蹤方法學(xué)等創(chuàng)新性的評(píng)價(jià)工具。這是醫(yī)院評(píng)價(jià)模式的重大創(chuàng)新，可以避免出現(xiàn)傳統(tǒng)醫(yī)院評(píng)價(jià)過程中出現(xiàn)的弄虛作假行為，保證醫(yī)院評(píng)價(jià)的客觀、公平和公正，保證醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。追蹤方法學(xué)評(píng)價(jià)方法是一種全新的評(píng)價(jià)手段，其核心思想和操作方法具有很強(qiáng)的專業(yè)性，對(duì)評(píng)價(jià)者具有較高的管理理論與專業(yè)要求。因此，在新一輪醫(yī)院評(píng)價(jià)過程中，衛(wèi)生行政部門應(yīng)該主導(dǎo)推行該方法的應(yīng)用，從各方面嚴(yán)格規(guī)范和管理，避免在醫(yī)院評(píng)價(jià)過程中因誤解或把握不準(zhǔn)確，造成應(yīng)用不當(dāng)。我認(rèn)為應(yīng)做好以下工作。一是加強(qiáng)對(duì)追蹤方法學(xué)評(píng)價(jià)方法的研究，制定科學(xué)的、可行的、符合中國醫(yī)院評(píng)價(jià)工作實(shí)際的追蹤方法學(xué)評(píng)價(jià)操作方法。二是主導(dǎo)追蹤方法學(xué)評(píng)價(jià)專家?guī)炫c專家管理制度的建立，制定嚴(yán)格的管理制度。三是主導(dǎo)追蹤方法學(xué)業(yè)務(wù)培訓(xùn)和專家培訓(xùn)，形成科學(xué)、有效、穩(wěn)定的培訓(xùn)機(jī)制，確保培訓(xùn)的科學(xué)性、權(quán)威性和有效性，可從臺(tái)灣地區(qū)聘請(qǐng)追蹤方法學(xué)評(píng)價(jià)專家和培訓(xùn)師資。大力推廣及應(yīng)用多重品管工具雖然我國公立醫(yī)院推行醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)已經(jīng)多年，但是真正將其理論和理念落實(shí)到位還有較大差距。由于不少醫(yī)院的決策層、管理層、執(zhí)行層乃至操作層對(duì)國際上早已普遍應(yīng)用的多重品管工具理論、理念和實(shí)務(wù)認(rèn)識(shí)不足，甚至存在誤區(qū)。因此，有相當(dāng)部分的醫(yī)院，實(shí)際上仍停留在規(guī)制管理、概念管理，甚至經(jīng)驗(yàn)管理的階段，缺乏現(xiàn)代醫(yī)院多重品管工具的理論與應(yīng)用技巧，同時(shí)又缺失自覺性和外力推動(dòng)。多重品管工具包括十大系列近50種左右，如追蹤方法學(xué)（TM）、根本原因分析（RCA）、品管圈（QCC）、基準(zhǔn)標(biāo)桿管理（BMK）、失效模式效果分析（FMEA）。例如，追蹤方法學(xué)評(píng)價(jià)是評(píng)價(jià)專家以病人和評(píng)審者的雙重身份，在身臨其境中，逆向?qū)Σ∪私?jīng)歷過的優(yōu)先區(qū)塊、診療過程和整個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行多元評(píng)價(jià)。它的基本作用是發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)內(nèi)的主要醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全問題并伴隨開展質(zhì)量環(huán)活動(dòng)。這些工具具有密切的關(guān)聯(lián)性，在醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)工作中應(yīng)聯(lián)合使用。建議衛(wèi)生行政部門在制定醫(yī)院評(píng)審辦法和評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中，強(qiáng)化包括追蹤方法學(xué)評(píng)價(jià)在內(nèi)的各種醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)管理工具的行政推動(dòng)力，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和形成醫(yī)療安全長效機(jī)制。開展醫(yī)院評(píng)價(jià)研究工作醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)工作是一項(xiàng)系統(tǒng)的復(fù)雜工程，為提高醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)審辦法的科學(xué)性、適宜性、有效性，建議加強(qiáng)醫(yī)院評(píng)審的研究工作。具體可以從三個(gè)方面著手：一是成立或委托高校學(xué)術(shù)研究機(jī)構(gòu)或部門從事醫(yī)院評(píng)審研究工作，跟蹤醫(yī)院評(píng)審的國際進(jìn)展和經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合我國國情研究制定符合中國國情的醫(yī)院評(píng)審制度。二是建立醫(yī)院評(píng)審信息數(shù)據(jù)平臺(tái)，收集醫(yī)院、衛(wèi)生行政部門各類信息和數(shù)據(jù)，對(duì)評(píng)審工作、醫(yī)院評(píng)審前中后期績效醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行量化分析與評(píng)價(jià)等，為醫(yī)院評(píng)審工作提供決策依據(jù)。三是開展我國醫(yī)院運(yùn)行績效、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的國際比較研究，查找我國醫(yī)院管理水平與國際先進(jìn)水平的差距和不足，明確醫(yī)院評(píng)審工作的重點(diǎn)和方向，切實(shí)提高醫(yī)院質(zhì)量和服務(wù)水平。正視設(shè)置三級(jí)特等醫(yī)院的合理性新評(píng)審辦法規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審的結(jié)論分為甲等、乙等、合格、不合格，沒有“特等”。目前我國三級(jí)甲等醫(yī)院數(shù)量眾多，這些醫(yī)院雖屬同一等級(jí)，但醫(yī)院管理水平、醫(yī)療技術(shù)水平、服務(wù)功能參差不齊。醫(yī)院評(píng)審的作用之一就是要為醫(yī)院樹立行業(yè)的標(biāo)桿，使廣大醫(yī)院以之為目標(biāo)加強(qiáng)建設(shè)和發(fā)展并逐步實(shí)行分級(jí)醫(yī)療服務(wù)。因此，筆者認(rèn)為衛(wèi)生主管高層對(duì)業(yè)內(nèi)提設(shè)“三特”醫(yī)院的合理訴求應(yīng)有必要的考量與回應(yīng)，可否在評(píng)審辦法中明確中心城市、原大行政區(qū)所在地城市的“區(qū)域醫(yī)療中心”與其他“三甲”醫(yī)院之間的功能、服務(wù)、價(jià)格等政策及制度安排上有所區(qū)別。另外，為鼓勵(lì)醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，醫(yī)院應(yīng)從經(jīng)濟(jì)政策上加強(qiáng)評(píng)審結(jié)果（等級(jí)）的應(yīng)用，例如可以將醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格與評(píng)審結(jié)果掛鉤，實(shí)現(xiàn)廣義的優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)政策。解讀第二周期醫(yī)院評(píng)審的重點(diǎn)醫(yī)院評(píng)審主要是針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體能力與績效，而不是重點(diǎn)評(píng)價(jià)個(gè)人的能力與貢獻(xiàn)。其標(biāo)準(zhǔn)包含質(zhì)量的結(jié)構(gòu)面、過程面和結(jié)果面，整個(gè)評(píng)審程序是一個(gè)動(dòng)態(tài)的和循證的過程。在不同時(shí)期不同國家和地區(qū)醫(yī)院評(píng)審目標(biāo)的側(cè)重點(diǎn)不同，如平衡醫(yī)療資源發(fā)展、關(guān)注醫(yī)院功能定位等。在即將開展的第二周期醫(yī)院評(píng)審工作中，評(píng)審的重點(diǎn)工作有如下特點(diǎn)：強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院的公益性。通過醫(yī)院評(píng)審要改變淡化公立醫(yī)院公益性的局面，使醫(yī)院在滿足與保障百姓的基本醫(yī)療需求上下功夫。特別是大醫(yī)院要在?；尽⒃鶎由习l(fā)揮龍頭老大的作用。因此標(biāo)準(zhǔn)中要求，公立醫(yī)院積極探索科學(xué)規(guī)范的醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制。按照衛(wèi)生部下發(fā)的規(guī)章規(guī)范要求開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做好制度、師資與經(jīng)費(fèi)的落實(shí)工作，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制是推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用?？刂乒⑨t(yī)院特需服務(wù)規(guī)模，貫徹醫(yī)改方案上下聯(lián)動(dòng)承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)。三級(jí)醫(yī)院要承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。在國家醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度相關(guān)的服務(wù)流程。醫(yī)院的安全、質(zhì)量、服務(wù)、管理、績效等方面是評(píng)審的核心內(nèi)容。在醫(yī)療需求不斷增長的形勢(shì)下，醫(yī)療保障的覆蓋面不斷擴(kuò)大，醫(yī)院擔(dān)負(fù)的醫(yī)療任務(wù)越來越重。如何實(shí)現(xiàn)醫(yī)療改革，醫(yī)院提出的總目標(biāo)是為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)院管理工作的重中之重。在標(biāo)準(zhǔn)中特別增加患者10項(xiàng)安全目標(biāo)的內(nèi)容：執(zhí)行查對(duì)制度；執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，正確執(zhí)行醫(yī)囑；執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤；執(zhí)行手術(shù)衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求；特殊藥物的管理，提高用藥安全；臨床“危急值”報(bào)告制度；防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生；防范與減少患者壓瘡發(fā)生；報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件；患者參與醫(yī)療安全。醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)是重點(diǎn)章節(jié)。包括護(hù)理管理、醫(yī)療質(zhì)量管理；醫(yī)療技術(shù)管理、放射治療、住院診療、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)；手術(shù)治療管理、麻醉管理、疼痛治療、輸血、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)；重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)；感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)；中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)；康復(fù)治療、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)；藥物、檢驗(yàn)、病理、影像、介入診療、臨床營養(yǎng)管理、病歷（案）與持續(xù)改進(jìn)等諸多內(nèi)容。全面檢驗(yàn)評(píng)審前一個(gè)周期的日常工作是重點(diǎn)考核內(nèi)容?？疾?02X年衛(wèi)生部開展的醫(yī)院管理年活動(dòng)以來出臺(tái)的許多規(guī)章規(guī)范的落實(shí)情況，日常的醫(yī)院質(zhì)量管理的情況與現(xiàn)狀。為避免第一周期弄虛作假修改病歷的突擊行為對(duì)疾病的診治質(zhì)量以病案中的全部數(shù)據(jù)為依據(jù)，對(duì)評(píng)審前一個(gè)周的全部病案首頁記錄按照國際疾病編碼進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)優(yōu)劣。特別是住院患者重點(diǎn)疾病、重點(diǎn)病種與重點(diǎn)手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)。如威脅人民生命健康的常見多發(fā)疾?。杭毙孕募」Ｋ?、心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎、腦梗死等是質(zhì)量評(píng)審的核心內(nèi)容。這是推進(jìn)醫(yī)院以信息化管理為重點(diǎn)的評(píng)審。評(píng)審特別增加醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)一節(jié)。醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量好壞重要的評(píng)價(jià)主體是患者。關(guān)注患者就醫(yī)體驗(yàn)與滿意程度是體現(xiàn)以病人為中心的重要內(nèi)容。醫(yī)院按照患者的需求優(yōu)化服務(wù)流程，方便患者就醫(yī)；按照社會(huì)對(duì)其要求滿足程度的感受，設(shè)計(jì)與確定醫(yī)院社會(huì)滿意度測(cè)評(píng)指標(biāo)體系，實(shí)施社會(huì)評(píng)價(jià)活動(dòng)；建立社會(huì)評(píng)價(jià)的質(zhì)量控制體系與數(shù)據(jù)庫，以確保社會(huì)評(píng)價(jià)結(jié)果的客觀公正。通過定期收集院內(nèi)、外對(duì)醫(yī)院服務(wù)的意見和建議，并以此為動(dòng)力，改進(jìn)工作，持續(xù)提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量等。此外，醫(yī)院要對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容與要求進(jìn)行自查并應(yīng)當(dāng)按照評(píng)審辦法的要求，在規(guī)定的期限內(nèi)，向相應(yīng)的評(píng)審組織提交《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審申請(qǐng)書》，并報(bào)其主管衛(wèi)生行政部門備案。醫(yī)院申請(qǐng)?jiān)u審，應(yīng)當(dāng)如實(shí)向評(píng)審組織提交有關(guān)材料和反映真實(shí)的情況，并對(duì)其申請(qǐng)材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。評(píng)審機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院運(yùn)行效