上海怡健醫(yī)學(xué)將一些有關(guān)心肺復(fù)蘇的文獻(xiàn)進(jìn)行整理

上海怡健醫(yī)學(xué)將一些有關(guān)心肺復(fù)蘇的文獻(xiàn)進(jìn)行整理，雖然其中一些年代久遠(yuǎn)，加之2010心肺復(fù)蘇新標(biāo)準(zhǔn)的頒布，部分?jǐn)?shù)據(jù)不一定在如今適用，卻仍然值得參考學(xué)習(xí)。冠狀動(dòng)脈疾病等心血管急癥所導(dǎo)致的死亡是發(fā)達(dá)國(guó)家和些發(fā)展中國(guó)家病人死亡的首要原因。每年僅在美國(guó)由于冠心病就直接導(dǎo)致50萬(wàn)人死亡，其中有超過(guò)一半的患者是突發(fā)心臟驟停。如果對(duì)些病人能進(jìn)行有效的復(fù)蘇治療，他們其中的一部分人將得以繼續(xù)生存。因此，心肺復(fù)蘇(cardiopulmonaryresuscitation，CPR)的不斷發(fā)展必然會(huì)對(duì)病死率產(chǎn)生一定的積極的影響。近10年來(lái)復(fù)蘇醫(yī)學(xué)取得了一些進(jìn)步，經(jīng)過(guò)量的中心、隨機(jī)、對(duì)照臨床試驗(yàn)研究，基于循證醫(yī)學(xué)的研究方法與準(zhǔn)則，2000年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AmericanHeartAssociation，AHA)頒布了新的CPR和心血管急救ECC國(guó)際指南?，F(xiàn)就現(xiàn)代CPR過(guò)程中的一些新對(duì)策與觀念加以綜述。1院外心臟停搏雖然近40年復(fù)蘇得以廣泛開(kāi)展，然而在院外發(fā)生心臟停搏的病人的生存率仍然是較低的。盡管大多事件的發(fā)生與心血管系統(tǒng)中的冠脈疾病有一定關(guān)系，但是僅有極少數(shù)病人的停搏與心肌梗死有關(guān)系。而大多數(shù)病人在心臟停搏幾分鐘內(nèi)，往往是發(fā)作持續(xù)性惡性室性心律失常。國(guó)外一些研究認(rèn)院外發(fā)生停搏的病人能否生存的最主要預(yù)測(cè)指標(biāo)正是取決于病人是否被目擊，以及發(fā)生昏厥到進(jìn)行有效除顫的時(shí)間和心律失常的類(lèi)型。2現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇術(shù)在各處都得到不同程度的普及，但是關(guān)于由現(xiàn)場(chǎng)目擊者進(jìn)行的心肺復(fù)蘇能否提高生存率存在著爭(zhēng)論。一些多參數(shù)對(duì)照分析研究發(fā)現(xiàn)，由現(xiàn)場(chǎng)目擊者進(jìn)行的早期的心肺復(fù)蘇可以提高生存率2倍以上。Litwin等通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)，在公共場(chǎng)所發(fā)生心臟停搏較之發(fā)生在家中似乎易得到復(fù)蘇搶救，生存率高出許多，而且對(duì)開(kāi)始進(jìn)行除顫的時(shí)間進(jìn)行對(duì)比后，發(fā)現(xiàn)二者差異是顯而易見(jiàn)的。一直以來(lái)，在一些研究中發(fā)現(xiàn)，不正規(guī)的復(fù)蘇和根本未進(jìn)行復(fù)蘇的結(jié)果差別不大，但是一些實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)僅采取標(biāo)準(zhǔn)胸外心臟按壓進(jìn)行正規(guī)復(fù)蘇操作的效果和僅采取人工呼吸進(jìn)行復(fù)蘇二者之間差異有顯著性，前者獲得的復(fù)蘇生存率高于后者。一些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的結(jié)果也提示在進(jìn)行心肺復(fù)蘇時(shí)進(jìn)行人工呼吸可能是不必要的。事實(shí)上，一些調(diào)查可發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)的現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇人員不愿施行口對(duì)口人工呼吸。因此，有人提出CPR的ABC順序應(yīng)改為CAB順序，即胸外按壓、氣道開(kāi)放、人工呼吸。李培杰等認(rèn)為改變順序可提高復(fù)蘇成功率，在CPR時(shí)應(yīng)盡量使按壓與人工呼吸同步，但如存在困難時(shí)，應(yīng)先行單純胸外按壓。改變順序的原因是因?yàn)椴∪嗽谛呐K停搏后可有1次或數(shù)次的自發(fā)性氣喘，從而使得血中及肺中尚存一定濃度的血氧。進(jìn)行按壓可以提供心、腦血供，而由不熟練的人員做人工呼吸反而會(huì)浪費(fèi)時(shí)間，從而加重組織的損傷。李靜等認(rèn)為，在心血管急癥患者發(fā)病最初幾秒鐘內(nèi)確定其是否有脈搏確實(shí)有困難。CPR新指南要求在決定胸外按壓前只要檢查生命體征，如呼吸、咳嗽反射或?qū)Υ碳さ姆磻?yīng)，無(wú)需檢查是否有脈搏。成人單人或雙人進(jìn)行CPR時(shí)，胸外按壓與人工呼吸之比均為15:2。3自動(dòng)體外除顫器從理論上來(lái)講，如果減少了從發(fā)生心臟驟停到進(jìn)行除顫的時(shí)間是可以提高病人的生存率的。然而，從邏輯上講，讓經(jīng)過(guò)良好訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員隨時(shí)地、迅速地到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行除顫是不可能實(shí)現(xiàn)。正是為了提高除顫的可能性與時(shí)效性，自動(dòng)體外除顫器(AED)應(yīng)運(yùn)而生。設(shè)計(jì)這一裝置的目的正是為提供給那些沒(méi)有經(jīng)過(guò)高級(jí)生命支持課程訓(xùn)練的第一目擊者使用的。及時(shí)地進(jìn)行電除顫治療對(duì)提高生存率是一重要因素，電除顫每延長(zhǎng)1min，復(fù)蘇成功率就下降7%?10%。在美國(guó)的一項(xiàng)前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)由消防員使用AEDS進(jìn)行早期除顫治療的病人生存率是30%，而與之相比由醫(yī)務(wù)人員于較晚時(shí)間趕到現(xiàn)場(chǎng)使用除顫器進(jìn)行除顫治療的病人的生存率為19%,二者在統(tǒng)計(jì)學(xué)上差異有顯著性（P<0.001）。新的CPR指南充分肯定了AEDS的實(shí)用性和安全性，它可廣泛地用于救護(hù)車(chē)、警車(chē)、公眾建筑等場(chǎng)所，其中AHA強(qiáng)烈呼吁特別是在那些人口高度密集的場(chǎng)所，如體育館、商業(yè)中心、機(jī)場(chǎng)等處裝配AEDS。4基礎(chǔ)生命支持關(guān)于進(jìn)行胸外心臟按壓時(shí)血液向前流動(dòng)的動(dòng)力來(lái)源，過(guò)去認(rèn)為是由于按壓時(shí)給予的胸骨和脊柱間心臟的直接壓力，而現(xiàn)在認(rèn)為是由于胸腔內(nèi)壓力變化后導(dǎo)致的。據(jù)此理論一些研究人員推論，如果主動(dòng)地增加胸廓回彈時(shí)的胸腔負(fù)壓就可以增加心室的血液充盈量，心肌和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的血液供應(yīng)也將得以增加。這一基礎(chǔ)理論導(dǎo)致了一稱(chēng)之為主動(dòng)按壓一減壓復(fù)蘇設(shè)備的出現(xiàn)，這種設(shè)備在動(dòng)物模型及一些人體實(shí)驗(yàn)性研究中發(fā)現(xiàn)可以增加心室充盈量和心臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的血流灌注。一項(xiàng)大規(guī)模的臨床隨機(jī)試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)使用這種設(shè)備與只進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇治療后的病人的生存出院率之間差異無(wú)顯著性。交替式腹部反搏方法的出現(xiàn)是基于認(rèn)為如進(jìn)行腹主動(dòng)脈的按壓，則可增加心室舒張期血液灌流、改善心臟泵血的這一觀點(diǎn)。在一項(xiàng)小規(guī)模隨機(jī)非雙盲試驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)，該方法可增加冠狀動(dòng)脈和頸動(dòng)脈的血供，可提高病人的出院率。利用充氣式背心的環(huán)胸?cái)D壓術(shù)可以增加胸廓壓力，從而提高胸腔內(nèi)壓，一些研究認(rèn)為該方法可改善血流動(dòng)力學(xué)，但對(duì)遠(yuǎn)期生存的影響卻并不明確。上述二種方法目前在臨床上還不能作為常規(guī)方法推廣應(yīng)用。5高級(jí)生命支持在高級(jí)生命支持的有關(guān)研究中，其重點(diǎn)是放在藥物的干預(yù)治療方面的。長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)腎上腺素的應(yīng)用一直存在著爭(zhēng)論。1989年進(jìn)行的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用大劑量的腎上腺素（5?15mg）可改善血流動(dòng)力學(xué)，其恢復(fù)自主循環(huán)功能的效果好于標(biāo)準(zhǔn)劑量（0.5?1mg）。通過(guò)多中心長(zhǎng)期研究表明:初始大劑量的靜脈注射腎上腺素可增加心臟驟?；颊叩墓诿}灌注，改善自主循環(huán)的恢復(fù)率。但是也會(huì)導(dǎo)致復(fù)蘇后的心功能不全，而且不能改善長(zhǎng)期預(yù)后和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的副作用，同時(shí)也沒(méi)有證據(jù)表明大劑量腎上腺素可導(dǎo)致明顯的危害。根據(jù)《國(guó)際心肺復(fù)蘇和心血管急救指南2000》中的觀點(diǎn)，目前不推薦常規(guī)大劑量靜脈注射腎上腺素，如果1mg的腎上腺素?zé)o效時(shí)，可逐漸增加劑量。但目前也有學(xué)者建議首劑用2?3mg腎上腺素。胺碘酮是目前最常用的抗心律失常藥物之一，它可用于VT和VF的治療。目前推薦劑量為深靜脈10min內(nèi)注射150mg，后6h內(nèi)再按1mg/min速度給予360mg，此后的18h內(nèi)給予540mg（0.5mg/min）。另外，硫酸鎂也用于頑固型VF和尖端扭轉(zhuǎn)型室速的治療。在一些頑固性心臟停搏的病人復(fù)蘇中使用血管加壓素進(jìn)行治療，也出現(xiàn)了一些有希望的結(jié)論，但是它的使用仍然是實(shí)驗(yàn)性的，處于初步的系統(tǒng)研究中。碳酸氫鈉的應(yīng)用適應(yīng)證是十分明確的，只有在患者原先存在代謝性酸中毒、高血鉀，或者已開(kāi)放氣道、進(jìn)行了有效通氣后，已進(jìn)行15min以上的CPR時(shí)方可考慮。6復(fù)蘇中的倫理學(xué)問(wèn)題自從CPR應(yīng)用于搶救以來(lái)，在人們印象中形成一個(gè)觀念就是:凡是心臟驟停者都應(yīng)進(jìn)行CPR，正是這一觀點(diǎn)導(dǎo)致了一系列有關(guān)CPR的倫理方面的問(wèn)題出現(xiàn)。新的指南里對(duì)這一問(wèn)題做了專(zhuān)業(yè)的論述，其中提出在致力于搶救恢復(fù)暫停的生命時(shí)，應(yīng)允許不可治愈、無(wú)希望的終末狀態(tài)的患者無(wú)痛苦且又有尊嚴(yán)地死去。如果救活目標(biāo)不能實(shí)現(xiàn)、醫(yī)學(xué)治療無(wú)效（即不能延長(zhǎng)生存期，不能提高生活質(zhì)量）應(yīng)視為無(wú)效原則。患者、醫(yī)療人員、當(dāng)?shù)厣鐣?huì)價(jià)值觀點(diǎn)是回答這個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題的綜合因素［8］。同時(shí)，進(jìn)行超長(zhǎng)CPR也是一個(gè)需要關(guān)注的問(wèn)題，目前認(rèn)為其主要在以下幾個(gè)方面應(yīng)用：(1)特殊病因所致心臟驟停，如低溫、溺水、藥物中毒等；(2)特殊群體，特別是5歲以下兒童對(duì)損傷的耐受力較成人強(qiáng)，即使神經(jīng)系統(tǒng)檢查已經(jīng)無(wú)反應(yīng)狀態(tài)，但某些重要的腦功能仍可恢復(fù)；(3)特殊醫(yī)療環(huán)境下出現(xiàn)的心臟驟停，主要是指在手術(shù)麻醉的狀態(tài)下進(jìn)行CPR。在一個(gè)對(duì)68項(xiàng)研究的回顧中，發(fā)現(xiàn)在住院期間發(fā)生停搏的患者復(fù)蘇成功率平均為14%(范圍0?28.9%)，明顯高于一般平均值，但那些有轉(zhuǎn)移性腫瘤、高齡、近期卒中、膿毒癥等情況的病人復(fù)蘇成功率要比平均值低許多，然而研究的結(jié)論并不認(rèn)為對(duì)哪個(gè)人群而言進(jìn)行心肺復(fù)蘇是徒勞的［21］。這一種觀點(diǎn)在倫理學(xué)上或許是恰當(dāng)?shù)摹?結(jié)論綜合上述情況，我們可以發(fā)現(xiàn)一些新設(shè)備與理論模型雖然在一些實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ蜕先〉昧艘恍┻M(jìn)展，但仍需在臨床研究中證實(shí)其對(duì)遠(yuǎn)期存活率的影響，當(dāng)然也只有進(jìn)行大規(guī)模的實(shí)驗(yàn)才足以洞察到那些可以影響遠(yuǎn)期生存率中的某些細(xì)小差別。就目前情況而言，增加自動(dòng)體外除顫器的應(yīng)用以便盡早進(jìn)行除顫，以及繼續(xù)加強(qiáng)心肺復(fù)蘇知識(shí)的普及或許是能提高復(fù)蘇生存率的真正的有效手段。參考文獻(xiàn)NationalCenterforHealthStatistics.Advancereportoffinalmortality.statisticsreport1993，47(75)：97.CumminsRO，EisenbergMs，HallstromAP，etal.Survivalofout-of-hospitalcardiacarrestswithearlyinitiationofcardiopal-monaryre一suscitation.AmJEmergMed，1985，3:114-118.CobbLA，WernerJA，TrobaughGB.Suddencardiacdeath.LAdecade’sexperiencewithout-of-hospitalresascitation.ModCon-ceptsCardiovascDis，1980，49:31-36.KuismaM，MaataT.Out-of-hospitalcardiacarrestsinHelsinki:Utstein-stylereponting.Heart，1996，76:18-23.LitwinPE，EisenbergMs，HallstromAP，etal.Thelocationofcol一lapseeanditseffectonsurvivalfromcardiacarrest.AnnEmergMed,1995，26:42-50.MelansonSW，OgaraK.EMSproviderreluctancetoperformmouth-to-mouthresuscitation.PrehospEmergCare，2000，4(1):48-52.7李培杰，陳天鐸.對(duì)傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇順序的再認(rèn)識(shí).中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2001，21(3):177-178.8李靜，鄭剛.心肺復(fù)蘇的新概念.華夏醫(yī)學(xué)，2002，16(2):264-266.9沈洪，杜捷夫.國(guó)際心肺復(fù)蘇和心血管急救指南2000.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2001，13(6):377-383.MartensP，VandeKercKhoueY.Optimaldefibrillationstrategyandfollow-upofout-of-hospitalardiacarrest.Resucitation,1996,31:25-32.NelsonME,ZenasCS.Losingtheracetoresucitate.NursManage.199829(4):36D-36E-36G.WeaverWD,HillD,FahrenbrnchCF,etal.Useoftheautomaticex-teraaldefibrillatorinthemanagemeatofout-of-hospitalcardiacar-rest.NewEnglandJMed,1988,3(9):66.LinderKH,PefenningerEG,LuricKG,etal.Effeitsofactivecom-pression-decompressionresuscitationonmyocardialandcerebralbloodflowinpigs.Circulation,1993,88:1254-1263.StiellIG,HebertPC,WellsGA,etal.TheOntariontrialsofactivecompression-decompressioncardiopulmonaryresuscitationforin-hospitalandprehospitalcardiacarrest.JAMA,1996,275:1417-1423.HalperinHR,TstlikJE,GelfandM,etal.Apreliminarystudyofcar一diopulmonaryresucitationbycircumferentialcompressionofthechestwithuseofapneumaticvest.NEnglMed,1993,329:762-768.16GonzalezE,OrnatoJ,GarneftA,etal.Dose-dependentvasopressorresponsetoepinephrineduringCPRinhumanbeings.AnnEmergMed,1989,18:920-926.17GedeborgR,silandeHG,Ronne-Engstorm,etal.Adverseeffectsofhighdosesepinephrineoncerebralbloodflowduringex