肝 臟 疾 病課件

2022/10/301肝臟疾病2022/10/302肝臟疾病掌握：早期原發(fā)性肝癌診斷和鑒別診斷及治療原則熟悉：原發(fā)性肝癌的病因、病理熟悉：肝膿腫的診斷、鑒別診斷和治療了解：原發(fā)性肝癌的治療進(jìn)展了解：肝膿腫的病因了解：肝臟的生理解剖概要2022/10/303肝臟的解剖生理概要肝膿腫肝包蟲病肝臟腫瘤2022/10/305肝膿腫肝受感染后未及時(shí)或正確處理而形成有肝膿腫有細(xì)菌性和阿米巴性兩種二者在病因，病程、臨床表現(xiàn)及治療上均各有特點(diǎn)2022/10/306細(xì)菌性肝膿腫致病菌多為大腸桿菌、金黃色葡萄球菌等單個(gè)性肝膿腫容積有時(shí)可以很大多個(gè)性肝膿腫的直徑則可在數(shù)毫米至數(shù)厘米之間數(shù)個(gè)膿腫也可融合成一個(gè)大膿腫2022/10/307病因病理1.膽道：膽道感染，細(xì)菌沿膽道上行是主要原因2.肝動(dòng)脈：體內(nèi)任何部位的化膿性病變，如骨髓炎、中耳炎、癰等，3.門靜脈：已較少見(jiàn)，如壞疽性闌尾炎等引起門靜脈屬支的血栓性靜脈炎.4.肝毗鄰感染病灶的細(xì)菌可循淋巴系統(tǒng)侵入5.開(kāi)放性肝損傷時(shí)，則細(xì)菌可直接經(jīng)傷口進(jìn)入肝2022/10/308臨床表現(xiàn)常繼發(fā)于某種感染性先驅(qū)疾病，起病急主要癥狀是寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)疼痛和肝腫大體溫?？筛哌_(dá)39～40℃，多為弛張熱有大量出汗、惡心、嘔吐、食欲不振和周身乏力2022/10/3010檢查體征:肝區(qū)叩痛，破潰可出現(xiàn)彌漫性腹膜炎。白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，明顯左移，可有貧血X線胸腹部透視：右葉膿腫可使右膈肌升高，運(yùn)動(dòng)受限；肝陰影增大或有局限性隆起；可出現(xiàn)右側(cè)反應(yīng)性胸膜炎或胸腔積液。左葉膿腫X線鋇餐可見(jiàn)胃小彎受壓、推移現(xiàn)象B型超聲可分辨直徑2cm的膿腫病灶放射性核素肝掃描2022/10/3012診斷病史，寒戰(zhàn)高熱、肝區(qū)疼痛、肝腫大X線B型超聲檢查診斷性穿，抽出膿液2022/10/3014三、病理聲像圖肝膿腫(Liverabscesses)壞死液化期：囊腫壁厚，可達(dá)數(shù)毫米；內(nèi)緣不平整，呈蟲蝕樣；側(cè)壁聲影不明顯內(nèi)容物可分層，可飄動(dòng)。2022/10/3015三、病理聲像圖肝膿腫(Liverabscesses)吸收好轉(zhuǎn)期：肉芽組織卡入——膿腫消失。2022/10/3016鑒別診斷阿米巴肝膿腫右膈下膿腫肝癌膽道感染2022/10/3017細(xì)菌性肝膿腫與阿米巴性肝膿腫的鑒別

細(xì)菌性肝膿腫阿米巴性肝膿腫病

史繼發(fā)于膽道感染繼發(fā)于腸阿米巴痢疾病

程病情急驟嚴(yán)重，全身膿毒血癥明顯起病較緩慢，病程較長(zhǎng)，癥狀較輕血液化驗(yàn)WBC計(jì)數(shù)增加，中性粒細(xì)胞可高達(dá)90%。有時(shí)血培養(yǎng)陽(yáng)性白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增加，血液細(xì)菌培養(yǎng)陰性糞便檢查無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)可找到阿米巴滋養(yǎng)體膿腫穿刺多為黃白色膿液，涂片和培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)細(xì)菌多為棕褐色膿液，鏡檢有阿米巴滋養(yǎng)體。診斷性治療抗生素治療有效抗阿米巴治療好轉(zhuǎn)膿腫較小，多發(fā)較大，多單發(fā)肝右葉2022/10/3018治療為一種嚴(yán)重的疾病，應(yīng)早期診斷積極治療針對(duì)全身中毒癥狀進(jìn)行支持療法充分營(yíng)養(yǎng)支持糾正水和電解質(zhì)平衡失調(diào)多次小量輸血和血漿等以增強(qiáng)機(jī)體抵抗能力2022/10/3020手術(shù)治療大的單個(gè)膿腫，應(yīng)施行切開(kāi)引流B型超聲引導(dǎo)下膿腫穿刺置管引流病期長(zhǎng)的慢性局限性的厚壁膿腫，也可行肝葉切除多發(fā)性細(xì)菌性肝膿腫一般不適于手術(shù)治療但對(duì)其中較大的膿腫，也可作切開(kāi)引流2022/10/3021常用的手術(shù)途徑經(jīng)腹腔切開(kāi)引流：注意妥善隔離保護(hù)腹腔和周圍臟器，避免膿液污染，安置多孔橡膠管引流經(jīng)腹膜外切開(kāi)引流：適用于肝右葉后側(cè)膿腫。腹膜外用手指鈍性分離至膿腔，行切開(kāi)引流2022/10/3023肝膿腫經(jīng)腹腔切開(kāi)引流術(shù)⑴切口⑵在最軟處試驗(yàn)穿刺⑶順針?lè)较蛏烊胫寡Q擴(kuò)大引流⑷伸入手指分開(kāi)間隔⑸膿腔內(nèi)安放引流管，膿腔外置香煙引流2022/10/3024較大肝膿腫的處理⑴肝膿腫對(duì)口引流(2)肝膿腫灌注沖洗2022/10/3026肝包蟲病2022/10/3027病因犬絳蟲→蟲卵→口→十二指腸→門V→肝臟2022/10/3028病理棘球蚴→空囊→內(nèi)囊→子囊→孫囊外囊囊液吸收→過(guò)敏反應(yīng)、休克2022/10/3030三、病理聲像圖肝包蟲病(hepaticechinococcosis)疫區(qū)羊等接觸史Casomi試驗(yàn)陽(yáng)性囊腫多位于右葉囊內(nèi)可質(zhì)性光點(diǎn)囊腫附近組織反應(yīng)性回聲增強(qiáng)層囊壁較厚可鈣化有囊中囊(mother’sandson’scystsign)2022/10/3031診斷臨床表現(xiàn)Casoni試驗(yàn)（包蟲囊液皮內(nèi)試驗(yàn)），90～95%補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)，70～90%間接凝血法試驗(yàn)物理檢查，B超；不能穿刺，CT2022/10/3032治療囊內(nèi)摘除術(shù)：術(shù)中囊內(nèi)注射10%福爾馬林溶液肝部分切除術(shù)2022/10/3033肝臟腫瘤分良性和惡性兩種良性腫瘤少見(jiàn)惡性腫瘤常見(jiàn)的是肝癌原發(fā)性繼發(fā)性（即轉(zhuǎn)移性）2022/10/3034原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌是指自肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的腫瘤.我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一以東南沿海地區(qū)為多見(jiàn)高發(fā)于40～49歲年齡組男多于女惡性腫瘤死亡率調(diào)查，分別為男性和女性惡性腫瘤的第三和第四位2022/10/3035病因、病機(jī)§病毒性肝炎：肝癌患者中約有1/3有慢性肝炎史肝癌高發(fā)區(qū)人群HBsAg陽(yáng)性率>低發(fā)肝癌患者血清HBV標(biāo)志物陽(yáng)性率達(dá)90%免疫組化法示肝癌細(xì)胞中有HBsAg存在肝炎病毒是促癌因素之一2022/10/3036

病因、病機(jī)§肝硬化肝癌患者合并肝硬化占50~90%；肝癌合并肝硬化的類型－大結(jié)節(jié)性肝硬化發(fā)展為肝癌－20％左右惡變的原因：壞死－增生－不典型性增生－肝細(xì)胞癌2022/10/3037病因、病機(jī)§黃曲霉毒素代謝產(chǎn)物黃曲霉毒素B1有強(qiáng)烈致癌作用－動(dòng)物實(shí)驗(yàn)§化學(xué)物質(zhì)：苯并芘、六氯芘、氯仿、亞硝胺類、偶氮芥類、酒精、有機(jī)氯農(nóng)藥§寄生蟲：肝吸蟲?。懝芗?xì)胞癌多種因素協(xié)同作用，肝炎病毒為主2022/10/3038病理--大體類型結(jié)節(jié)型 最常見(jiàn)，且多伴有肝硬變巨塊型 呈單發(fā)的大塊狀，由許多密集 的結(jié)節(jié)融合而成，較少伴有肝硬 變或硬變程度較輕微彌漫型 最少見(jiàn)，全肝滿布無(wú)數(shù)灰白色點(diǎn) 狀結(jié)節(jié)，肉眼難以和肝硬變區(qū)別2022/10/30392022/10/3040病理2.細(xì)胞分型

肝細(xì)胞型：占90%，由肝細(xì)胞發(fā)展而來(lái)

膽管細(xì)胞型：少見(jiàn)，由膽管上皮細(xì)胞發(fā)展而來(lái)

混合型：更少見(jiàn)，癌細(xì)胞呈過(guò)渡形態(tài)2022/10/3041轉(zhuǎn)移途經(jīng)肝內(nèi)播散 極易侵犯門靜脈分支，癌 栓經(jīng)門靜脈系統(tǒng)形成播散， 甚至阻塞門靜脈主干引起 門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)血行轉(zhuǎn)移 肺最多，其次為骨、腦等淋巴轉(zhuǎn)移 肝門淋巴結(jié)最多，其次胰 周、腹膜后、主動(dòng)脈旁及 鎖骨上淋巴結(jié)直接蔓延 向橫膈及附近臟器腹腔種植 少見(jiàn)2022/10/3042臨床表現(xiàn)早期缺乏典型癥狀,從癥狀出現(xiàn)獲得診斷，如不治療，常于半年內(nèi)死亡常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)肝區(qū)疼痛，食欲減退乏力、消瘦、腹脹全身和消化道癥狀及肝腫大2022/10/3043肝區(qū)疼痛半數(shù)以上病人以此為首發(fā)癥狀多為持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛由于腫瘤迅速生長(zhǎng)，使肝包膜張力增加所致位于肝右葉頂部的癌腫累及橫膈，疼痛可牽涉至右肩背部癌結(jié)節(jié)發(fā)生壞死、破裂，引起腹腔內(nèi)出血時(shí)，可突然引起右上腹劇痛和壓痛，出現(xiàn)腹膜刺激征等急腹癥表現(xiàn)2022/10/3044全身和消化道癥狀早期常不易引起注意表現(xiàn)為乏力、消瘦、食欲減退、腹脹等部分病人可伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉等癥狀晚期則出現(xiàn)貧血、黃疽、腹水、下肢浮腫、皮下出血及惡病質(zhì)等2022/10/3045肝臟腫大為中、晚期肝癌最常見(jiàn)的主要體征，約占95％呈進(jìn)行性，質(zhì)地堅(jiān)硬，邊緣不規(guī)則表面凹凸不平呈大小結(jié)節(jié)或巨塊位于肝右葉頂部者可使膈肌抬高，肝濁音界上升在不少情況下是病人自己偶然捫及而成為肝癌的首發(fā)癥狀2022/10/3046其他臨床表現(xiàn)如發(fā)生肺、骨、腦等處轉(zhuǎn)移，可產(chǎn)生相應(yīng)癥狀少數(shù)病人還可有低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥等特殊表現(xiàn)2022/10/3047并發(fā)癥1．肝性腦病2．上消化道出血3．肝癌結(jié)節(jié)破裂出血4．繼發(fā)感染2022/10/3048診斷有典型癥狀時(shí)診斷容易，但已非早期中年以上，特別是有肝病史的病人，如有原因不明的肝區(qū)疼痛、消瘦、進(jìn)行性肝腫大者，應(yīng)及時(shí)作詳細(xì)檢查采用甲胎蛋白（-FP）檢測(cè)和B超等現(xiàn)代影像學(xué)檢查，診斷正確率可達(dá)90％以上，有助于早期發(fā)現(xiàn)，可檢出無(wú)癥狀或體征的極早期小肝癌2022/10/3049定性診斷血清甲胎蛋自（-FP）測(cè)定血液酶學(xué)及其他腫瘤標(biāo)記物檢查2022/10/3050血清甲胎蛋自（-FP）測(cè)定對(duì)診斷有相對(duì)的專一性，可用于普查瓊脂擴(kuò)散法或?qū)α髅庖唠娪痉ǖ鹊兔舻臋z測(cè)方法，陽(yáng)性率約為70％火箭電泳自顯影法或反向間接血細(xì)胞凝集法方法測(cè)定，敏感性高高低敏檢測(cè)法配合對(duì)照并作動(dòng)態(tài)觀察，診斷的正確率可達(dá)90％以上定量＞500g/L，應(yīng)考慮為肝細(xì)胞癌排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤等，2022/10/3051血液酶學(xué)及腫瘤標(biāo)記物檢查-谷氨酞轉(zhuǎn)肽酶堿性磷酸酶乳酸脫氫酶同功酶5’－核苷酸磷酸二酯酶1一抗胰蛋白酶酸性同功鐵蛋白異常凝血酶原等但缺乏特異性，多作為輔助診斷2022/10/3052定位診斷超聲檢查放射性核素肝掃描CT檢查選擇性腹腔動(dòng)脈或肝動(dòng)脈造影檢查X線檢查磁共振成像（MRI）肝穿刺行針吸細(xì)胞學(xué)檢查剖腹探查2022/10/3053超聲檢查診斷符合率可達(dá)84％，能發(fā)現(xiàn)直徑2cm或更小的病變是有較好定位價(jià)值的非侵入性檢查方法2022/10/3054三、病理聲像圖第五章肝脾原發(fā)性肝癌（Primarylivercancers）直接征象：肝內(nèi)見(jiàn)異?；芈晥F(tuán)；內(nèi)部回聲多不均質(zhì)；邊緣不清可伴聲暈；周圍可有衛(wèi)星結(jié)節(jié)；內(nèi)有不規(guī)則無(wú)回聲。2022/10/3055放射性核素肝掃描陽(yáng)性符合率為85％～90％直徑小于3cm的腫瘤，不易在掃描圖上表現(xiàn)出來(lái)放射性核素發(fā)射計(jì)算機(jī)體層掃描（ECT）可提高診斷符合率，能分辨1～2cm病變2022/10/3056鑒別診斷4．肝膿腫5．肝良性占位疾病6．鄰近肝區(qū)的肝外腫瘤2022/10/3057治療早期診斷，早期治療根據(jù)不同病情進(jìn)行綜合治療，是提高療效的關(guān)鍵早期施行手術(shù)切除仍是最有效的治療方法2022/10/3058手術(shù)治療適應(yīng)癥癌腫局限，未超過(guò)半肝無(wú)嚴(yán)重肝硬變，肝功能代償良好癌腫未侵犯第一、第二肝門及下腔靜脈無(wú)心、肺、腎功能嚴(yán)重?fù)p害者2022/10/3059手術(shù)禁忌證明顯黃疸、腹水、下肢浮腫遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移全身衰竭等晚期癥狀2022/10/3060術(shù)式選擇局限于一個(gè)肝葉內(nèi)，可作肝葉切除累及一葉或剛及鄰近葉者可作半肝切除累及半肝，但沒(méi)有肝硬變者可考慮作三葉切除位于肝邊緣區(qū)的腫瘤亦可根據(jù)肝硬變情況選用肝段或次肝段切除或局部切除2022/10/3061肝切除量及切除邊界一般至少要保留正常肝組織的30％有肝硬變者，肝切除量不應(yīng)超過(guò)50％伴有肝硬變的小肝癌，采用距腫瘤2cm以外切肝的根治性局部肝切除術(shù)，也可獲滿意的效果2022/10/3062不能切除的肝癌的外科治療肝動(dòng)脈結(jié)扎肝動(dòng)脈栓塞肝動(dòng)脈灌注化療液氮冷凍激光氣化微波熱凝單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用均都有一定的療效二期手術(shù)切除2022/10/3063肝動(dòng)脈插管栓塞治療2022/10/3064肝動(dòng)脈插管栓塞治療2022/10/3065肝移植手術(shù)治療方法之一遠(yuǎn)期療效不理想主要問(wèn)題是肝癌復(fù)發(fā)2022/10/3066化學(xué)藥物治療全身化療常用的藥物為：5－氟尿嘧啶、阿霉素、絲裂霉素、噻替哌、氨甲蝶呤、5－氟尿嘧啶脫氧核酸及口服喃氟啶等肝動(dòng)脈插管化療經(jīng)股動(dòng)脈插管開(kāi)腹肝動(dòng)脈插管2022/10/3067肝動(dòng)脈栓塞治療經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈插管到肝固有動(dòng)脈可超選擇插管至患側(cè)肝動(dòng)脈進(jìn)行栓塞常用栓塞劑是碘油和（或）剪成小片的明膠海綿亦可加入化療藥物，二者聯(lián)合應(yīng)用反復(fù)多次施行，以提高療效2022/10/3068放射治療適應(yīng)癥：一般情況較好，肝功能尚好無(wú)肝硬變，無(wú)黃疽、腹水，無(wú)脾功能亢進(jìn)和食管靜脈曲張癌腫較局限，尚無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而又不適于手術(shù)切除者2022/10/3069無(wú)水酒精局部注射適用于瘤體較小而又不能手術(shù)切除者一般需要重復(fù)注射數(shù)次此法簡(jiǎn)便、費(fèi)用低2022/10/3070免疫治療卡介苗、自體或異體瘤苗常用還有免疫核糖核酸、轉(zhuǎn)移因子、干擾素、白細(xì)胞介素－2、左旋咪唑等療效尚欠肯定，多在探索之中2022/10/3071中醫(yī)中藥治療根據(jù)不同病情采取辨證施治采用攻補(bǔ)兼施的方法常與其他療法配合應(yīng)用提高機(jī)體抗病力，改善全身狀況和癥狀減輕化療、放射不良反應(yīng)2022/10/3072預(yù)后＜5cm，手術(shù)預(yù)后好。25歲以下年輕患者預(yù)后好。機(jī)體免疫功能狀態(tài)好者預(yù)后好。合并肝硬化或有肝外轉(zhuǎn)移者預(yù)后差。轉(zhuǎn)氨酶顯著增高者預(yù)后差2022/10/3073繼發(fā)性肝癌secondarycarcinomaoftheliver僅局限在肝臟，原發(fā)灶無(wú)復(fù)發(fā)手術(shù)切除、無(wú)水酒精注射2022/10/3074肝的良性腫瘤2022/10/3075肝囊腫囊腫大于5cm，有壓迫癥狀B超定位，穿刺注射無(wú)水酒精如穿刺為膽汁，必須做囊腫內(nèi)引流2022/10/3076三、病理聲像圖第五章肝脾肝囊腫(livercyst