癌痛治療原則及常見(jiàn)問(wèn)題-邱亞娟課件

成人癌痛治療原則

及常見(jiàn)問(wèn)題鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年呼吸睡眠科邱亞娟郵箱：qiuyajuan123@126.com癌痛---WHO三階梯止痛原則1235個(gè)體化給藥注意具體細(xì)節(jié)按階梯給藥口服給藥按時(shí)給藥4WHO三階梯止痛原則基本原則：1、按階梯給藥；2、口服；3、按時(shí)給藥；4、個(gè)體化；5、注意具體細(xì)節(jié)3“by”:bytheladder,bythemouth,bytheclock2“one”:Oneroute,onedrug疼痛強(qiáng)度評(píng)分無(wú)語(yǔ)言交流能力患者的疼痛評(píng)估0246810

面部表情疼痛分級(jí)量表這些表情反映的是疼痛程度，最左邊的臉表示無(wú)痛，從左向右各張臉依次表示疼痛越來(lái)越重，而最右邊的臉表示非常痛，請(qǐng)指出能反映你疼痛程度的面部表情(立即)WHO三階梯止痛原則

按階梯給藥選擇鎮(zhèn)痛藥應(yīng)從低級(jí)向高級(jí)順序提高第一階梯第二階梯第三階梯不同程度的疼痛選擇相對(duì)應(yīng)階梯的藥物第一階梯代表藥為：阿司匹林、撲熱息痛第一、二階梯用藥有有劑量極限性(天花板效應(yīng))第二階梯弱化（曲馬多為代表）第三階梯藥物：以嗎啡為代表，無(wú)劑量極限性(天花板效應(yīng))

1三階梯治療原則之一WHO三階梯止痛對(duì)乙酰氨基酚+非甾體消炎藥±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物NOPain輕度疼痛中度重度口服給藥盡管有許多劑型的出現(xiàn)，口服依然是首選給藥途徑能口服的盡量口服，僅在嚴(yán)重惡心、嘔吐，不能吞咽等情況下的患者才考慮其它給藥途徑2三階梯治療原則之二WHO三階梯止痛原則按時(shí)給藥

即按照規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，如每隔12小時(shí)一次，無(wú)論給藥當(dāng)時(shí)病人是否發(fā)作疼痛，而不是按需給藥，以保證疼痛連續(xù)緩解三階梯治療原則之三3WHO三階梯止痛原則用藥個(gè)體化藥物的選擇：必須考慮主要用藥，輔助用藥和突發(fā)痛的處理根據(jù)患者疼痛強(qiáng)度、性質(zhì)，對(duì)生活質(zhì)量的影響，對(duì)藥物的耐受性、偏愛(ài)性、經(jīng)濟(jì)承受能力，個(gè)體化的選擇藥物，確定劑量三階梯治療原則之四4對(duì)麻醉藥品的敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類藥物并沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)用量凡能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量WHO三階梯止痛原則美施康定?的劑量個(gè)體化方案初始計(jì)量的確定：根據(jù)疼痛程度、年齡及服鎮(zhèn)痛藥病史從10—30mgQ12h開(kāi)始劑量滴定：劑量滴定方案（TIME原則）美施康定?劑量滴定方法當(dāng)患者應(yīng)用美施康定后達(dá)不到12小時(shí)鎮(zhèn)痛并需要加用即釋嗎啡時(shí)，即應(yīng)當(dāng)考慮增加下一次美施康定的用量當(dāng)暴發(fā)痛發(fā)生時(shí)，如果用即釋嗎啡來(lái)處理，其劑量是12小時(shí)美施康定的1/4—1/3應(yīng)按30%—50%的幅度增加劑量每24小時(shí)調(diào)整劑量一次TIME原則ElevateManageIncreaseTitrate美施康定?劑量滴定－舉例30mg×4 Q12h30mg×3 Q12h30mg×2 Q12h40mg（30mg+10mg） Q12h30mg×1 Q12h10mg×2 Q12h10mg×1 Q12h10mg30mg按30％－50％幅度增加對(duì)用止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其反應(yīng)目的：患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作用最小，提高患者的生活質(zhì)量注意具體細(xì)節(jié)三階梯治療原則之五5WHO三階梯止痛原則癌痛治療常見(jiàn)問(wèn)題

非甾類藥物有封頂效應(yīng):有日限量,再增加劑量,不會(huì)增加療效反而增加副反應(yīng)

NSAID鎮(zhèn)痛藥物日用劑量上限藥名劑量

日限量阿司匹林500~1000mg/4~6h<6g

對(duì)乙酰氨基酚650~1000mg/6h<2g

布洛芬400~500mg/6h<3.2g

雙氯芬酸25~100mg/6h

舒林酸150~200mg/12h<400mg

非諾洛芬200~400g/4~6h<3.2g意施丁25~75mg/12h<200mg2.為什么不推薦長(zhǎng)期使用即釋嗎啡？21NCCN成人癌痛指南指出：24小時(shí)劑量穩(wěn)定后，盡早選用控緩釋的阿片類藥物來(lái)控制慢性疼痛緩釋藥物治療癌痛比即釋藥物服用更方便，不良反應(yīng)更低，睡眠質(zhì)量改善更明顯即釋嗎啡僅用于初始24小時(shí)滴定和爆發(fā)痛的治療，要減少爆發(fā)痛次數(shù)，增加基礎(chǔ)用藥劑量4.為什么要進(jìn)行劑量個(gè)體化有效控制癌痛劑量要因人而異藥代動(dòng)力學(xué)差異藥效學(xué)差異藥物因素：藥物相互作用機(jī)體因素：年齡、疾病狀態(tài)、遺傳因素、心理因素耐受性藥物反應(yīng)的個(gè)體差異5.聯(lián)合用藥不同時(shí)使用兩種或以上非甾體類消炎藥弱阿片類藥物不可以和強(qiáng)阿片類藥物聯(lián)合使用不聯(lián)合使用作用時(shí)間和機(jī)制重疊的兩種強(qiáng)阿片類藥物弱化二階梯，一階梯藥物效果不好可直接上三階梯24耐藥性定義：反復(fù)使用藥物后，藥效下降，作用時(shí)間縮短，此時(shí)，需逐漸增加劑量或縮短給藥時(shí)間，才能維持其治療效果耐藥性是阿片類藥物的正常藥理學(xué)現(xiàn)象，不影響藥物的繼續(xù)使用R.MelzackandPD.Wall,TheChallengeofPain成癮性阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見(jiàn)不良反應(yīng)軀體依賴軀體依賴是一種生理狀態(tài)的改變，表現(xiàn)為用藥一段時(shí)間后，突然停用阿片藥后出現(xiàn)的一系列戒斷癥狀很容易通過(guò)逐漸減少劑量來(lái)避免戒斷癥狀軀體依賴和耐藥性并不妨礙醫(yī)生有效地使用強(qiáng)阿片類藥物成癮性阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見(jiàn)不良反應(yīng)成癮(心理依賴)其特征是持續(xù)地、不擇手段地渴求使用阿片類藥物，目的不是為了鎮(zhèn)痛，而是為了達(dá)到“欣快感”，這種對(duì)藥物的渴求行為導(dǎo)致藥物的濫用對(duì)心理依賴(成癮)的過(guò)于擔(dān)心，是導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員未合理使用阿片藥物的重要原因

WHO1996,luturrist1989成癮性阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見(jiàn)不良反應(yīng)7.誤區(qū)：一旦使用阿片類藥，就可能終身需要用藥癌癥疼痛病因控制及疼痛消失后，隨時(shí)可以安全停用阿片類止痛藥嗎啡日用量在30~60mg時(shí)，突然停藥一般不會(huì)發(fā)生意外長(zhǎng)期大劑量用藥，應(yīng)逐漸減量停藥在最初兩天內(nèi)減量25%~50%，繼后2天減量25%，直至日用量減至30~60mg時(shí)停藥減量時(shí)，觀察病人的疼痛情況，如果疼痛評(píng)分>3~4，或有戒斷癥狀時(shí)，應(yīng)緩慢減量8.誤區(qū)：疼痛劇烈時(shí)才用止疼藥及時(shí)、按時(shí)用止疼藥更安全有效，而且需要的止疼藥強(qiáng)度和劑量也最低長(zhǎng)期得不到止疼治療的癌痛病人，容易出現(xiàn)因疼痛導(dǎo)致的與神經(jīng)病理性疼痛相關(guān)的交感神經(jīng)功能紊亂，發(fā)展為難治性疼痛9.誤區(qū)：終末期癌癥病人才能用最大耐受劑量阿片類藥阿片類止疼藥的用藥劑量個(gè)體差異較大阿片類藥無(wú)封頂效應(yīng)，如果病情惡化及疼痛加劇，可通過(guò)增加劑量提高止痛效果對(duì)任何重度疼痛病人，無(wú)論腫瘤臨床分期及預(yù)計(jì)生存時(shí)間長(zhǎng)短，只要止痛治療需要，都可以使用最大耐受劑量阿片類藥，以達(dá)理想疼痛緩解10.誤區(qū)：用阿片類藥出現(xiàn)嘔吐、鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)，應(yīng)立即停用阿片類藥除便秘副作用外，阿片類藥物的不良反應(yīng)大多是暫時(shí)性或可耐受的阿片藥的嘔吐、鎮(zhèn)靜不良反應(yīng)，一般出現(xiàn)在用藥最初幾天，數(shù)日后癥狀多自行消失對(duì)阿片藥不良反應(yīng)，進(jìn)行積極預(yù)防性治療，多可減輕或避免發(fā)生11.誤區(qū)：止痛治療能使疼痛部分緩解即可緩解疼痛是提高晚期癌痛患者生命質(zhì)量的關(guān)鍵止痛治療的最低要求是達(dá)到無(wú)痛睡眠真正意義上提高癌痛病人生活質(zhì)量的要求應(yīng)包括:無(wú)痛睡眠、無(wú)痛休息、無(wú)痛活動(dòng)12.誤區(qū)：用阿片類藥止痛治療就是給予安樂(lè)死不是。根據(jù)癌痛病情使用阿片類止痛藥，不僅能有效控制疼痛，且能降低因劇烈疼痛導(dǎo)致的危險(xiǎn)，提高生活質(zhì)量，有效延長(zhǎng)病人的生存期研究人員認(rèn)為：癌癥病人主訴的身體廣泛疼痛與癌癥死亡密切相關(guān)全身廣泛性疼痛持續(xù)一天就可能因疼痛使癌癥死的危險(xiǎn)至少增加20%積極進(jìn)行止痛治療，可減少因疼痛而致死的危險(xiǎn)性，起到間接延長(zhǎng)生命的作用13.誤區(qū)：阿片類藥物如果廣泛使用，必然造成濫用積極推行WHO癌癥三階梯止痛治療原則，合理使用阿片類止痛藥，不僅是廣大癌癥病人得到理想止痛治療，也可以避免或減少阿片類藥物濫用的危險(xiǎn)事實(shí)上，WHO自1982年發(fā)布癌癥三階梯指導(dǎo)原則以來(lái)，全球醫(yī)用嗎啡消耗量由2.2噸左右增至30噸，并未增加阿片類藥物濫用的危險(xiǎn)14.誤區(qū)：肺癌病人不能用阿片類藥物肺癌疼痛病人可以安全有效的使用阿片類止痛藥阿片鎮(zhèn)痛藥有抑制呼吸中樞的副作用，一般僅發(fā)生在過(guò)量用藥，尤其是血藥峰值濃度快速上升情況下（靜脈大劑量給藥），或藥物蓄積中毒（如腎功不全）癌痛病人用阿片類藥很少出現(xiàn)呼吸抑制的原因是：疼痛是呼吸抑制不良反應(yīng)的天然拮抗劑疼痛病人長(zhǎng)期用阿片類藥，很快會(huì)對(duì)藥物的呼吸抑制副反應(yīng)產(chǎn)生耐受15.為什么不提倡使用哌替啶？鎮(zhèn)痛作用僅為嗎啡的1/10作用時(shí)間短：2.5—3.5h易產(chǎn)生“飄”的感覺(jué)，易產(chǎn)生依賴性代謝產(chǎn)物去甲哌替啶止痛作用很弱半衰期長(zhǎng)約13-18h毒性增強(qiáng)了1倍鹽酸哌替啶口服利用率低，多注射給藥，不宜用于癌痛等慢性治療WHO已將鹽酸哌替啶列為癌痛治療不推薦的藥物納洛酮不能拮抗哌替啶引起的驚厥16.誤區(qū)：毒麻藥品管理麻煩，品種越少越好阿片類藥是癌癥疼痛治療必不可少的藥物其種類、劑型及規(guī)格的多樣化有利于臨床個(gè)體化用藥17.總疼痛總疼痛是包括各種對(duì)身體有害刺激因素，如軀體的、心理的、精神的、社會(huì)的及經(jīng)濟(jì)的諸多因素，所引起的疼痛的總稱。理解總疼痛(TotalPain)軀體來(lái)源非癌癥疾病

癌癥衰弱的癥狀

治療副作用壓抑失去社會(huì)地位

失去工作(威信、收入)

家庭中的地位

慢性疲勞、失眠

身體變形憤怒官僚作風(fēng)造成失誤

朋友不探視

推遲診斷

庸醫(yī)

治療失效憂慮醫(yī)院及家庭護(hù)理

擔(dān)心家庭

擔(dān)心死亡

精神不安、內(nèi)疚擔(dān)心疼痛

家庭經(jīng)濟(jì)

身體失控

不確定的未來(lái)總疼痛“總疼痛”的概念

包含了更