血尿?qū)嵱脤W(xué)習(xí)教案課件

會(huì)計(jì)學(xué)1血尿?qū)嵱脮?huì)計(jì)學(xué)1血尿?qū)嵱醚虻母拍钅蛞褐泻幸欢康募t細(xì)胞。

血尿不是一個(gè)疾病的名稱,而是泌尿外科疾病中血最常見的一種癥狀或體征。它也可以由泌尿生殖系統(tǒng)及鄰近器官疾病引起。又可以是某些全身性疾病的重要臨床表現(xiàn)之一第1頁/共47頁血尿的概念尿液中含有一定量的紅細(xì)胞。血尿的分類血尿分為肉眼血尿和鏡下血尿1、肉眼血尿：每升尿中含血量超過1ml2、鏡下血尿：尿液離心沉淀后，每高倍視野紅細(xì)胞>3個(gè)。第2頁/共47頁血尿的分類血尿分為肉眼血尿和鏡下血尿第2頁/共47頁肉眼血尿每1000ml尿液中含1ml血即成肉眼血尿。尿液混濁，靜置后紅色沉淀，振蕩后呈現(xiàn)煙霧狀，鏡檢有紅細(xì)胞。第3頁/共47頁肉眼血尿第3頁/共47頁真性血尿與假性血尿

排除以下能產(chǎn)生假性血尿的情況：

●攝入含大量人造色素(如苯胺)食品，食物（如蜂蜜、甜菜根、黑醬果）或藥物（如大黃﹑利福平﹑苯妥因鈉、氨基比林）等也可引起紅色尿；●血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿；●卟啉尿；●初生新生兒尿內(nèi)之尿酸鹽可使尿布呈紅色。假性血尿的特點(diǎn)：尿液透明不混濁，靜置后無紅色沉淀，振蕩無煙霧狀，鏡檢無紅細(xì)胞。第4頁/共47頁真性血尿與假性血尿第4頁/共47頁在判斷血尿時(shí)應(yīng)注意幾種情況

1、假陰性：如大量飲水后，血尿可因尿液中的紅細(xì)胞在低滲狀態(tài)下發(fā)生裂解，而于檢查時(shí)出現(xiàn)假陰性。2、假血尿：在某些情況下，其他器官出血可混入尿內(nèi)而呈現(xiàn)假血尿。如子宮、陰道、肛門直腸疾病出血等。3、偽血尿：某種動(dòng)機(jī)人為制造血尿。第5頁/共47頁在判斷血尿時(shí)應(yīng)注意幾種情況1、假陰性：如大量飲水后，血4、血紅蛋白尿：呈暗紅色，含量大時(shí)呈醬油色。在發(fā)生溶血時(shí)或體內(nèi)的紅細(xì)胞大量破壞時(shí)，使血漿中的游離血紅蛋白增多，當(dāng)濃度超過150——250mg/L時(shí)，游離的血紅蛋白由腎臟排出，形成血紅蛋白尿。常見于嚴(yán)重的大面積燒傷、惡性瘧疾、傷寒、各種溶血性疾病、錯(cuò)型輸血、CO中毒、體外循環(huán)手術(shù)后、器官移植后的排異反應(yīng)、前列腺電切低滲液吸收入血、蛇毒、毒蕈以及磷、砷、苯胺中毒等。

血紅蛋白尿的特點(diǎn)：均勻透明，靜置無沉淀，振蕩后無云霧狀，顯微鏡檢無紅細(xì)胞或很少紅細(xì)胞，潛血試驗(yàn)陽性。第6頁/共47頁4、血紅蛋白尿：呈暗紅色，含量大時(shí)呈醬油色。在發(fā)生溶血時(shí)或體5、肌紅蛋白尿：擠壓綜合癥、嚴(yán)重大面積燒傷、大動(dòng)脈栓塞致２00ｇ以上肌肉嚴(yán)重受損等情況，因大量肌紅蛋白自損傷的肌細(xì)胞中釋放，經(jīng)腎臟排泄而發(fā)生肌紅蛋白尿。肌紅蛋白尿呈紅色,均勻透明,靜置后無沉淀,鏡檢無紅細(xì)胞,潛血試驗(yàn)陽性。6、紫質(zhì)尿：血樸啉病、鉛中毒，由于樸啉代謝障礙所致的樸啉尿，尿液放置后或日曬后可呈紅色、棕紅色、或葡萄酒色。尿液均勻透明，靜置后無沉淀，鏡檢無紅細(xì)胞，潛血試驗(yàn)陰性，尿紫膽原試驗(yàn)陽性。第7頁/共47頁5、肌紅蛋白尿：擠壓綜合癥、嚴(yán)重大面積燒傷、大動(dòng)脈栓塞致２0血尿的診斷具有如下特點(diǎn)即可確定為血尿。肉眼觀察：取新鮮尿液呈不透明的紅色混濁液體，靜置后容器底部有一層紅色沉淀，震蕩呈云霧狀。尿離心顯微鏡檢查，紅細(xì)胞數(shù)每高倍視野＞3個(gè)。Addis計(jì)數(shù)：紅細(xì)胞數(shù)≥5×10５／12ｈ，男紅細(xì)胞數(shù)＞3×10４／1ｈ，女紅細(xì)胞數(shù)＞4×10４／1ｈ。尿液潛血試驗(yàn)：陽性。第8頁/共47頁血尿的診斷具有如下特點(diǎn)即可確定為血尿。第8頁/共47頁血尿的鑒別

真假鑒別

部位鑒別

病因鑒別第9頁/共47頁血尿的鑒別真假鑒別第9頁/共47頁第10頁/共47頁第10頁/共47頁泌尿道基本構(gòu)成腎 上尿路輸尿管膀胱 下尿路尿道（后尿道、前尿道）第11頁/共47頁泌尿道基本構(gòu)成腎 上尿路第11頁/共47頁第12頁/共47頁第12頁/共47頁尿三杯試驗(yàn)

●第一杯紅細(xì)胞增多則為前尿道出血；●第三杯紅細(xì)胞增多則為膀胱頸部和三角區(qū)﹑前列腺﹑后尿道?！袢谐鲅?，腎臟、輸尿管、或者膀胱內(nèi)彌漫性出血。第13頁/共47頁尿三杯試驗(yàn)第13頁/共47頁血尿的鑒別病因鑒別第14頁/共47頁血尿的鑒別病因鑒別第14頁/共47頁引起血尿的主要疾病泌尿外科疾病腎內(nèi)科疾病尿路鄰近器官的疾病全身性疾病第15頁/共47頁引起血尿的主要疾病泌尿外科疾病第15頁/共47頁泌尿外科疾病泌尿系腫瘤泌尿系結(jié)核泌尿系感染尿石癥泌尿系損傷絲蟲病運(yùn)動(dòng)員血尿腎下垂腎血管異常子宮內(nèi)膜異位癥第16頁/共47頁泌尿外科疾病泌尿系腫瘤第16頁/共47頁泌尿系腫瘤臨床征象及診斷要點(diǎn)：血尿多為無痛性間歇性全血尿；應(yīng)進(jìn)行尿脫落細(xì)胞檢查。1、腎腫瘤：可能觸及腎區(qū)腫塊；靜脈腎盂造影、B超、CT等可以確定診斷。2、輸尿管腫瘤：輸尿管插管可以測(cè)出出血的部位；逆行輸尿管造影有時(shí)較靜脈尿路造影效果更佳。腎盂輸尿管鏡可以直接觀察和活檢。第17頁/共47頁泌尿系腫瘤第17頁/共47頁3、膀胱腫瘤：原位癌、浸潤(rùn)性癌早期可為鏡下血尿，晚期可出現(xiàn)尿頻、尿痛；雙手合診可能觸及腫塊。膀胱經(jīng)可以觀察膀胱腫瘤的部位和范圍。同時(shí)可以活檢。B超、CT腫瘤的浸潤(rùn)深度和膀胱周圍情況。4、前列腺增生和前列腺癌可以出現(xiàn)終末血尿甚至全血尿；直腸指診、B超、血PSA檢查有助于診斷。5、尿道腫瘤：可有尿道口溢血或初始血尿；尿道觸診、尿道鏡檢有助于診斷。第18頁/共47頁3、膀胱腫瘤：原位癌、浸潤(rùn)性癌早期可為鏡下血尿，晚期可出現(xiàn)尿泌尿系結(jié)核臨床征象及診斷要點(diǎn)：80%以上腎結(jié)核為膀胱受侵犯的癥狀——尿頻、尿急、尿痛和終末血尿，病程頑固。1、除血尿外并有膿尿。尿沉渣涂片可能查到抗酸桿菌。2、約5%腎結(jié)核病人以血尿?yàn)槭装l(fā)癥狀。而無膀胱刺激癥狀，但可能查到結(jié)核菌。3、后期腎結(jié)核可因輸尿管梗阻，膀胱癥狀自行緩解，尿檢亦轉(zhuǎn)陰性。只有追問病史和造影才確診。4、雙腎結(jié)核或?qū)?cè)腎積水的晚期病人可因尿毒癥就診。第19頁/共47頁泌尿系結(jié)核臨床征象及診斷要點(diǎn)：第19頁/共47頁泌尿系感染急性腎盂腎炎或腎實(shí)質(zhì)感染常伴發(fā)熱及患側(cè)腰痛。膀胱刺激癥狀不定。糖尿病患者或常服止痛藥者可出現(xiàn)腎乳頭壞死，腎乳頭脫落出血明顯，可以發(fā)生梗阻加重感染癥狀，造影類似瘤。女性三角區(qū)尿道炎可以出現(xiàn)劇烈的膀胱刺激癥狀和終末血尿而無膿尿。第20頁/共47頁泌尿系感染急性腎盂腎炎或腎實(shí)質(zhì)感染常伴發(fā)熱及患側(cè)腰痛。膀胱刺男性出現(xiàn)膀胱刺激癥狀及發(fā)熱常為急性前列腺炎，直腸指診前列腺壓痛，尿中可有紅、白細(xì)胞。尿道口紅腫：有血性膿液流出考慮淋病。慢性感染可表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作，不犯病時(shí)可完全緩解，也可無明顯癥狀，尿中有紅、白細(xì)胞，或逐漸出現(xiàn)腎功能障礙，應(yīng)注意有無誘因；如結(jié)石、畸形、膀胱輸尿管返流等。第21頁/共47頁男性出現(xiàn)膀胱刺激癥狀及發(fā)熱常為急性前列腺炎，直腸指診前列腺壓尿石癥臨床征象及診斷要點(diǎn)：腎盞結(jié)石常無癥狀于體檢時(shí)查出，尿中有時(shí)可見紅、白細(xì)胞，小管微結(jié)石可出現(xiàn)肉眼血尿。腎盂結(jié)石常有腰部隱痛或絞痛發(fā)作，可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)和顛簸后血尿。輸尿管結(jié)石常發(fā)生絞痛伴鏡下血尿或肉眼血尿。結(jié)石所在部位有壓痛。下端結(jié)石可有尿頻。膀胱結(jié)石常見于男性小兒或老人，常有排尿困難或排尿中斷。第22頁/共47頁尿石癥臨床征象及診斷要點(diǎn)：第22頁/共47頁泌尿系損傷臨床征象和診斷要點(diǎn)一般有明顯的外傷史病理創(chuàng)傷：如腎錯(cuò)構(gòu)瘤、腎積水、腎囊性疾病、膀胱結(jié)核可因極輕微的損傷而破裂出血。腎盞穹窿部破裂：由于腎內(nèi)壓力突然增高可至腎盞穹窿部破裂，與附近的靜脈形成暫時(shí)性或永久性通道，出現(xiàn)明顯的肉眼血尿，可以反復(fù)發(fā)作。造影可見該腎盞顯影模糊。頑固反復(fù)出血有時(shí)需腎切除。第23頁/共47頁泌尿系損傷臨床征象和診斷要點(diǎn)第23頁/共47頁絲蟲病絲蟲病易發(fā)生乳糜尿，同時(shí)伴出血時(shí)為乳糜血尿，乳糜試驗(yàn)陽性。乳糜量很少時(shí)診斷困難，有在流行區(qū)居住史、乳糜尿歷史或有陰囊部部病變時(shí)懷疑本病。血尿脫落細(xì)胞檢查可見較多淋巴細(xì)胞，表明混有淋巴液。第24頁/共47頁絲蟲病絲蟲病易發(fā)生乳糜尿，同時(shí)伴出血時(shí)為乳糜血尿，乳糜試驗(yàn)陽運(yùn)動(dòng)員血尿軍事訓(xùn)練和劇烈運(yùn)動(dòng)可使約50%的人員尿檢出現(xiàn)鏡下血尿。拳擊運(yùn)動(dòng)員最易發(fā)生鏡下甚至肉眼血尿。運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)使右腎壓向前下方而深靜脈淤血，甚至腎盞穹窿破裂。田徑運(yùn)動(dòng)員還可以引起膀胱出血。第25頁/共47頁運(yùn)動(dòng)員血尿軍事訓(xùn)練和劇烈運(yùn)動(dòng)可使約50%的人員尿檢出現(xiàn)鏡下血腎下垂腎下垂時(shí)腎蒂受牽拉導(dǎo)致靜脈淤血長(zhǎng)期站立工作者可以發(fā)生。絕對(duì)臥床一段時(shí)間或用腎托可緩解。站立位腎動(dòng)態(tài)掃描有時(shí)可以發(fā)現(xiàn)血流和尿流通障礙。第26頁/共47頁腎下垂腎下垂時(shí)腎蒂受牽拉導(dǎo)致靜脈淤血長(zhǎng)期站立工作者可以發(fā)生。腎血管異常病因和診斷要點(diǎn)腎血管畸形、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、海綿狀血管瘤、腎靜脈栓塞、腎梗塞等，腎動(dòng)脈造影有助于診斷。腎盂粘膜的微小血管瘤、腎乳頭、腎盂、輸尿管、膀胱以及尿道的靜脈曲張都可以發(fā)生肉眼血尿。需內(nèi)腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)并同時(shí)處理。第27頁/共47頁腎血管異常病因和診斷要點(diǎn)第27頁/共47頁子宮內(nèi)膜異位癥臨床征象和診斷要點(diǎn)與月經(jīng)同步的肉眼血尿。膀胱鏡下紫藍(lán)色斑塊出血。第28頁/共47頁子宮內(nèi)膜異位癥臨床征象和診斷要點(diǎn)第28頁/共47頁泌尿外科疾病泌尿系腫瘤泌尿系結(jié)核泌尿系感染尿石癥泌尿系損傷絲蟲病運(yùn)動(dòng)員血尿腎下垂腎血管異常子宮內(nèi)膜異位癥第29頁/共47頁泌尿外科疾病泌尿系腫瘤第29頁/共47頁二、腎內(nèi)科疾病急性腎炎綜合癥：有鏡下血尿以至肉眼血尿。尿中有大量蛋白、紅細(xì)胞管型、相差顯微鏡下有畸形紅細(xì)胞。腎病綜合癥：以蛋白尿及低蛋白血癥為特征，偶可見血尿。特發(fā)性腎臟血尿綜合癥：IgA腎病、特發(fā)性灶性腎小球腎炎；多見于男性，臨床表現(xiàn)輕微蛋白尿不明顯且少出現(xiàn)紅細(xì)胞管型。遺傳性腎炎。小兒發(fā)生血尿，常伴有耳聾。急性非感染性腎小管間質(zhì)性腎炎；可發(fā)生鏡下血尿以至肉眼血尿，無畸形紅細(xì)胞，有時(shí)可見嗜酸性紅細(xì)胞。第30頁/共47頁二、腎內(nèi)科疾病急性腎炎綜合癥：有鏡下血尿以至肉眼血尿。尿中有藥物：過敏或毒性反應(yīng)：如磺胺類、抗生素（Ｋanamycin.Gentamycin多粘菌素、桿菌肽等）鎮(zhèn)痛劑類（非那西汀、水楊酸類、保太松等）抗癌藥（環(huán)磷酰胺等舉例：患者，治療費(fèi)何杰金氏淋巴瘤，發(fā)生出血性膀胱炎。敵鼠鈉鹽中毒：自殺未遂，２周后發(fā)生大量肉眼血尿。）理化因素：如放射性膀胱炎，放射性腎炎，汞、砷、鉛等重金屬中毒。第31頁/共47頁藥物：過敏或毒性反應(yīng)：如磺胺類、抗生素（Ｋanamycin.三、尿路鄰近器官疾?。?/p>

如急性蘭尾炎、結(jié)腸炎、輸卵管炎、盆腔炎、盆腔腫瘤等也可以偶爾發(fā)生血尿。第32頁/共47頁三、尿路鄰近器官疾?。喝缂毙蕴m尾炎、結(jié)腸炎、輸卵管炎、盆常見發(fā)生血尿的全身疾病血液?。喊籽?、血友病、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜。心血管疾?。焊哐獕?、動(dòng)脈硬化、充血性心力衰竭、心內(nèi)膜炎等。傳染?。簲⊙Y、猩紅熱、天花、瘧疾、黃熱病、流行性出血熱、鉤端螺旋體病等。膠原血管疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、皮肌炎等。第33頁/共47頁常見發(fā)生血尿的全身疾病血液?。喊籽?、血友病、再生障礙性貧血引起血尿的主要疾病泌尿外科疾病腎內(nèi)科疾病尿路鄰近器官的疾病全身性疾病第34頁/共47頁引起血尿的主要疾病泌尿外科疾病第34頁/共47頁

血尿伴隨癥狀的相關(guān)疾病伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱。見于腎、前列腺及附睪、睪丸等實(shí)質(zhì)性器官的急性感染。伴高血壓：見于急慢性腎小球炎、急進(jìn)性腎小球腎炎，先天性多囊腎，腎動(dòng)脈栓塞，結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎。伴膀胱刺激征：提示病變位于膀胱或者后尿道、可能為普通感染或者結(jié)核感染。伴腰部腫塊：?jiǎn)蝹?cè)：腎腫瘤、腎結(jié)核、腎下腎垂、腎積水。雙側(cè)，見于多囊腎。第35頁/共47頁血尿伴隨癥狀的相關(guān)疾病伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱。見于腎、前列腺及附睪、伴身體其他部位出血或者皮膚粘膜出血：見于血液病及其他有出血傾向的全身性疾?。簲⊙Y、流行性出血熱、鉤端螺旋體病。血尿伴腎絞痛：可起源于結(jié)石、干酪性物質(zhì)、和血凝塊等所致的尿路梗阻。無痛性間歇性肉眼血尿：見于腎腫瘤、膀胱腫瘤多囊腎等。第36頁/共47頁伴身體其他部位出血或者皮膚粘膜出血：見于血液病及其他有出血傾血尿的診斷應(yīng)注意的兩個(gè)問題之一1、

發(fā)現(xiàn)血尿要一查到底！

千里追兇一查到底！第37頁/共47頁血尿的診斷應(yīng)注意的兩個(gè)問題之一1、發(fā)現(xiàn)血尿要一查到底！第3

９５％的血尿是泌尿生殖系統(tǒng)疾病所致。特別是肉眼血尿往往是腫瘤的首發(fā)的重要癥狀。不管血尿的程度如何，持續(xù)時(shí)間是長(zhǎng)是短，只要發(fā)現(xiàn)血尿都追查到底，爭(zhēng)取盡早查出血尿的原因。且不可因血尿停止而誤認(rèn)為疾病已愈。待再次血尿復(fù)發(fā)疾病可能已發(fā)展成晚期而延誤治療。第38頁/共47頁９５％的血尿是泌尿生殖系統(tǒng)疾病所致。特別是肉利用現(xiàn)有條件完善輔助檢查

天網(wǎng)行動(dòng)！第39頁/共47頁利用現(xiàn)有條件完善輔助檢查第39頁/共47頁其他輔助檢查腹平片：結(jié)石、異常鈣化超聲：畸形、積水、多囊腎、腫物、位置、結(jié)石IVP：除顯示結(jié)構(gòu)外，并粗略估腎功能其它影像學(xué)檢查(CT、核磁)膀胱鏡核素腎圖腎活檢指征：鏡下血尿>6月，伴發(fā)蛋白尿(>500mg/M2.d)，肉眼血尿>2-4周，高血壓，腎功能減退，有家族史第40頁/共47頁其他輔助檢查腹平片：結(jié)石、異常鈣化第40頁/共47頁血尿的診斷應(yīng)注意的兩個(gè)問題之二查不到病因嚴(yán)密隨訪！

取保候?qū)?！?1頁/共47頁血尿的診斷應(yīng)注意的兩個(gè)問題之二查不到病因嚴(yán)密隨訪！第4

仍有5%左右的血尿無法找到明確病因，這就要求臨床醫(yī)生在檢查前應(yīng)與病員做好充分的醫(yī)患溝通，對(duì)于無法找到明確病因的血尿一定要嚴(yán)密隨訪,隨訪是預(yù)防醫(yī)療糾紛的一大法寶，隨訪也是一種治療，或者是治療的一部分。第42頁/共47頁仍有5%左右的血尿無法找到明確病因，這就要求臨床醫(yī)關(guān)愛腎臟從預(yù)防血尿開始關(guān)愛腎臟從預(yù)防血尿開始?。?！第43頁/共47頁關(guān)愛腎臟從預(yù)防血尿開始關(guān)愛腎臟從預(yù)防血尿開始?。?！第43頁/不要感染不要過敏不要受傷不要活動(dòng)過度不要亂吃藥不要亂吃食品第44頁/共47頁不要感染第44頁/共47頁三基考題1、血尿的概念。2、血尿患者尿三杯試驗(yàn)的臨床意義。3、血尿常見的病因。4、血尿伴有腎絞痛、膀胱刺激征、高血壓、腰部包塊、皮膚粘膜出血者可分別見于哪些疾病。第45頁/共47頁三基考題1、血尿的概念。第45頁/共47頁OVER第46頁/共47頁OVER第46頁/共47頁會(huì)計(jì)學(xué)48血尿?qū)嵱脮?huì)計(jì)學(xué)1血尿?qū)嵱醚虻母拍钅蛞褐泻幸欢康募t細(xì)胞。

血尿不是一個(gè)疾病的名稱,而是泌尿外科疾病中血最常見的一種癥狀或體征。它也可以由泌尿生殖系統(tǒng)及鄰近器官疾病引起。又可以是某些全身性疾病的重要臨床表現(xiàn)之一第1頁/共47頁血尿的概念尿液中含有一定量的紅細(xì)胞。血尿的分類血尿分為肉眼血尿和鏡下血尿1、肉眼血尿：每升尿中含血量超過1ml2、鏡下血尿：尿液離心沉淀后，每高倍視野紅細(xì)胞>3個(gè)。第2頁/共47頁血尿的分類血尿分為肉眼血尿和鏡下血尿第2頁/共47頁肉眼血尿每1000ml尿液中含1ml血即成肉眼血尿。尿液混濁，靜置后紅色沉淀，振蕩后呈現(xiàn)煙霧狀，鏡檢有紅細(xì)胞。第3頁/共47頁肉眼血尿第3頁/共47頁真性血尿與假性血尿

排除以下能產(chǎn)生假性血尿的情況：

●攝入含大量人造色素(如苯胺)食品，食物（如蜂蜜、甜菜根、黑醬果）或藥物（如大黃﹑利福平﹑苯妥因鈉、氨基比林）等也可引起紅色尿；●血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿；●卟啉尿；●初生新生兒尿內(nèi)之尿酸鹽可使尿布呈紅色。假性血尿的特點(diǎn)：尿液透明不混濁，靜置后無紅色沉淀，振蕩無煙霧狀，鏡檢無紅細(xì)胞。第4頁/共47頁真性血尿與假性血尿第4頁/共47頁在判斷血尿時(shí)應(yīng)注意幾種情況

1、假陰性：如大量飲水后，血尿可因尿液中的紅細(xì)胞在低滲狀態(tài)下發(fā)生裂解，而于檢查時(shí)出現(xiàn)假陰性。2、假血尿：在某些情況下，其他器官出血可混入尿內(nèi)而呈現(xiàn)假血尿。如子宮、陰道、肛門直腸疾病出血等。3、偽血尿：某種動(dòng)機(jī)人為制造血尿。第5頁/共47頁在判斷血尿時(shí)應(yīng)注意幾種情況1、假陰性：如大量飲水后，血4、血紅蛋白尿：呈暗紅色，含量大時(shí)呈醬油色。在發(fā)生溶血時(shí)或體內(nèi)的紅細(xì)胞大量破壞時(shí)，使血漿中的游離血紅蛋白增多，當(dāng)濃度超過150——250mg/L時(shí)，游離的血紅蛋白由腎臟排出，形成血紅蛋白尿。常見于嚴(yán)重的大面積燒傷、惡性瘧疾、傷寒、各種溶血性疾病、錯(cuò)型輸血、CO中毒、體外循環(huán)手術(shù)后、器官移植后的排異反應(yīng)、前列腺電切低滲液吸收入血、蛇毒、毒蕈以及磷、砷、苯胺中毒等。

血紅蛋白尿的特點(diǎn)：均勻透明，靜置無沉淀，振蕩后無云霧狀，顯微鏡檢無紅細(xì)胞或很少紅細(xì)胞，潛血試驗(yàn)陽性。第6頁/共47頁4、血紅蛋白尿：呈暗紅色，含量大時(shí)呈醬油色。在發(fā)生溶血時(shí)或體5、肌紅蛋白尿：擠壓綜合癥、嚴(yán)重大面積燒傷、大動(dòng)脈栓塞致２00ｇ以上肌肉嚴(yán)重受損等情況，因大量肌紅蛋白自損傷的肌細(xì)胞中釋放，經(jīng)腎臟排泄而發(fā)生肌紅蛋白尿。肌紅蛋白尿呈紅色,均勻透明,靜置后無沉淀,鏡檢無紅細(xì)胞,潛血試驗(yàn)陽性。6、紫質(zhì)尿：血樸啉病、鉛中毒，由于樸啉代謝障礙所致的樸啉尿，尿液放置后或日曬后可呈紅色、棕紅色、或葡萄酒色。尿液均勻透明，靜置后無沉淀，鏡檢無紅細(xì)胞，潛血試驗(yàn)陰性，尿紫膽原試驗(yàn)陽性。第7頁/共47頁5、肌紅蛋白尿：擠壓綜合癥、嚴(yán)重大面積燒傷、大動(dòng)脈栓塞致２0血尿的診斷具有如下特點(diǎn)即可確定為血尿。肉眼觀察：取新鮮尿液呈不透明的紅色混濁液體，靜置后容器底部有一層紅色沉淀，震蕩呈云霧狀。尿離心顯微鏡檢查，紅細(xì)胞數(shù)每高倍視野＞3個(gè)。Addis計(jì)數(shù)：紅細(xì)胞數(shù)≥5×10５／12ｈ，男紅細(xì)胞數(shù)＞3×10４／1ｈ，女紅細(xì)胞數(shù)＞4×10４／1ｈ。尿液潛血試驗(yàn)：陽性。第8頁/共47頁血尿的診斷具有如下特點(diǎn)即可確定為血尿。第8頁/共47頁血尿的鑒別

真假鑒別

部位鑒別

病因鑒別第9頁/共47頁血尿的鑒別真假鑒別第9頁/共47頁第10頁/共47頁第10頁/共47頁泌尿道基本構(gòu)成腎 上尿路輸尿管膀胱 下尿路尿道（后尿道、前尿道）第11頁/共47頁泌尿道基本構(gòu)成腎 上尿路第11頁/共47頁第12頁/共47頁第12頁/共47頁尿三杯試驗(yàn)

●第一杯紅細(xì)胞增多則為前尿道出血；●第三杯紅細(xì)胞增多則為膀胱頸部和三角區(qū)﹑前列腺﹑后尿道。●三杯均有出血，腎臟、輸尿管、或者膀胱內(nèi)彌漫性出血。第13頁/共47頁尿三杯試驗(yàn)第13頁/共47頁血尿的鑒別病因鑒別第14頁/共47頁血尿的鑒別病因鑒別第14頁/共47頁引起血尿的主要疾病泌尿外科疾病腎內(nèi)科疾病尿路鄰近器官的疾病全身性疾病第15頁/共47頁引起血尿的主要疾病泌尿外科疾病第15頁/共47頁泌尿外科疾病泌尿系腫瘤泌尿系結(jié)核泌尿系感染尿石癥泌尿系損傷絲蟲病運(yùn)動(dòng)員血尿腎下垂腎血管異常子宮內(nèi)膜異位癥第16頁/共47頁泌尿外科疾病泌尿系腫瘤第16頁/共47頁泌尿系腫瘤臨床征象及診斷要點(diǎn)：血尿多為無痛性間歇性全血尿；應(yīng)進(jìn)行尿脫落細(xì)胞檢查。1、腎腫瘤：可能觸及腎區(qū)腫塊；靜脈腎盂造影、B超、CT等可以確定診斷。2、輸尿管腫瘤：輸尿管插管可以測(cè)出出血的部位；逆行輸尿管造影有時(shí)較靜脈尿路造影效果更佳。腎盂輸尿管鏡可以直接觀察和活檢。第17頁/共47頁泌尿系腫瘤第17頁/共47頁3、膀胱腫瘤：原位癌、浸潤(rùn)性癌早期可為鏡下血尿，晚期可出現(xiàn)尿頻、尿痛；雙手合診可能觸及腫塊。膀胱經(jīng)可以觀察膀胱腫瘤的部位和范圍。同時(shí)可以活檢。B超、CT腫瘤的浸潤(rùn)深度和膀胱周圍情況。4、前列腺增生和前列腺癌可以出現(xiàn)終末血尿甚至全血尿；直腸指診、B超、血PSA檢查有助于診斷。5、尿道腫瘤：可有尿道口溢血或初始血尿；尿道觸診、尿道鏡檢有助于診斷。第18頁/共47頁3、膀胱腫瘤：原位癌、浸潤(rùn)性癌早期可為鏡下血尿，晚期可出現(xiàn)尿泌尿系結(jié)核臨床征象及診斷要點(diǎn)：80%以上腎結(jié)核為膀胱受侵犯的癥狀——尿頻、尿急、尿痛和終末血尿，病程頑固。1、除血尿外并有膿尿。尿沉渣涂片可能查到抗酸桿菌。2、約5%腎結(jié)核病人以血尿?yàn)槭装l(fā)癥狀。而無膀胱刺激癥狀，但可能查到結(jié)核菌。3、后期腎結(jié)核可因輸尿管梗阻，膀胱癥狀自行緩解，尿檢亦轉(zhuǎn)陰性。只有追問病史和造影才確診。4、雙腎結(jié)核或?qū)?cè)腎積水的晚期病人可因尿毒癥就診。第19頁/共47頁泌尿系結(jié)核臨床征象及診斷要點(diǎn)：第19頁/共47頁泌尿系感染急性腎盂腎炎或腎實(shí)質(zhì)感染常伴發(fā)熱及患側(cè)腰痛。膀胱刺激癥狀不定。糖尿病患者或常服止痛藥者可出現(xiàn)腎乳頭壞死，腎乳頭脫落出血明顯，可以發(fā)生梗阻加重感染癥狀，造影類似瘤。女性三角區(qū)尿道炎可以出現(xiàn)劇烈的膀胱刺激癥狀和終末血尿而無膿尿。第20頁/共47頁泌尿系感染急性腎盂腎炎或腎實(shí)質(zhì)感染常伴發(fā)熱及患側(cè)腰痛。膀胱刺男性出現(xiàn)膀胱刺激癥狀及發(fā)熱常為急性前列腺炎，直腸指診前列腺壓痛，尿中可有紅、白細(xì)胞。尿道口紅腫：有血性膿液流出考慮淋病。慢性感染可表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作，不犯病時(shí)可完全緩解，也可無明顯癥狀，尿中有紅、白細(xì)胞，或逐漸出現(xiàn)腎功能障礙，應(yīng)注意有無誘因；如結(jié)石、畸形、膀胱輸尿管返流等。第21頁/共47頁男性出現(xiàn)膀胱刺激癥狀及發(fā)熱常為急性前列腺炎，直腸指診前列腺壓尿石癥臨床征象及診斷要點(diǎn)：腎盞結(jié)石常無癥狀于體檢時(shí)查出，尿中有時(shí)可見紅、白細(xì)胞，小管微結(jié)石可出現(xiàn)肉眼血尿。腎盂結(jié)石常有腰部隱痛或絞痛發(fā)作，可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)和顛簸后血尿。輸尿管結(jié)石常發(fā)生絞痛伴鏡下血尿或肉眼血尿。結(jié)石所在部位有壓痛。下端結(jié)石可有尿頻。膀胱結(jié)石常見于男性小兒或老人，常有排尿困難或排尿中斷。第22頁/共47頁尿石癥臨床征象及診斷要點(diǎn)：第22頁/共47頁泌尿系損傷臨床征象和診斷要點(diǎn)一般有明顯的外傷史病理創(chuàng)傷：如腎錯(cuò)構(gòu)瘤、腎積水、腎囊性疾病、膀胱結(jié)核可因極輕微的損傷而破裂出血。腎盞穹窿部破裂：由于腎內(nèi)壓力突然增高可至腎盞穹窿部破裂，與附近的靜脈形成暫時(shí)性或永久性通道，出現(xiàn)明顯的肉眼血尿，可以反復(fù)發(fā)作。造影可見該腎盞顯影模糊。頑固反復(fù)出血有時(shí)需腎切除。第23頁/共47頁泌尿系損傷臨床征象和診斷要點(diǎn)第23頁/共47頁絲蟲病絲蟲病易發(fā)生乳糜尿，同時(shí)伴出血時(shí)為乳糜血尿，乳糜試驗(yàn)陽性。乳糜量很少時(shí)診斷困難，有在流行區(qū)居住史、乳糜尿歷史或有陰囊部部病變時(shí)懷疑本病。血尿脫落細(xì)胞檢查可見較多淋巴細(xì)胞，表明混有淋巴液。第24頁/共47頁絲蟲病絲蟲病易發(fā)生乳糜尿，同時(shí)伴出血時(shí)為乳糜血尿，乳糜試驗(yàn)陽運(yùn)動(dòng)員血尿軍事訓(xùn)練和劇烈運(yùn)動(dòng)可使約50%的人員尿檢出現(xiàn)鏡下血尿。拳擊運(yùn)動(dòng)員最易發(fā)生鏡下甚至肉眼血尿。運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)使右腎壓向前下方而深靜脈淤血，甚至腎盞穹窿破裂。田徑運(yùn)動(dòng)員還可以引起膀胱出血。第25頁/共47頁運(yùn)動(dòng)員血尿軍事訓(xùn)練和劇烈運(yùn)動(dòng)可使約50%的人員尿檢出現(xiàn)鏡下血腎下垂腎下垂時(shí)腎蒂受牽拉導(dǎo)致靜脈淤血長(zhǎng)期站立工作者可以發(fā)生。絕對(duì)臥床一段時(shí)間或用腎托可緩解。站立位腎動(dòng)態(tài)掃描有時(shí)可以發(fā)現(xiàn)血流和尿流通障礙。第26頁/共47頁腎下垂腎下垂時(shí)腎蒂受牽拉導(dǎo)致靜脈淤血長(zhǎng)期站立工作者可以發(fā)生。腎血管異常病因和診斷要點(diǎn)腎血管畸形、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、海綿狀血管瘤、腎靜脈栓塞、腎梗塞等，腎動(dòng)脈造影有助于診斷。腎盂粘膜的微小血管瘤、腎乳頭、腎盂、輸尿管、膀胱以及尿道的靜脈曲張都可以發(fā)生肉眼血尿。需內(nèi)腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)并同時(shí)處理。第27頁/共47頁腎血管異常病因和診斷要點(diǎn)第27頁/共47頁子宮內(nèi)膜異位癥臨床征象和診斷要點(diǎn)與月經(jīng)同步的肉眼血尿。膀胱鏡下紫藍(lán)色斑塊出血。第28頁/共47頁子宮內(nèi)膜異位癥臨床征象和診斷要點(diǎn)第28頁/共47頁泌尿外科疾病泌尿系腫瘤泌尿系結(jié)核泌尿系感染尿石癥泌尿系損傷絲蟲病運(yùn)動(dòng)員血尿腎下垂腎血管異常子宮內(nèi)膜異位癥第29頁/共47頁泌尿外科疾病泌尿系腫瘤第29頁/共47頁二、腎內(nèi)科疾病急性腎炎綜合癥：有鏡下血尿以至肉眼血尿。尿中有大量蛋白、紅細(xì)胞管型、相差顯微鏡下有畸形紅細(xì)胞。腎病綜合癥：以蛋白尿及低蛋白血癥為特征，偶可見血尿。特發(fā)性腎臟血尿綜合癥：IgA腎病、特發(fā)性灶性腎小球腎炎；多見于男性，臨床表現(xiàn)輕微蛋白尿不明顯且少出現(xiàn)紅細(xì)胞管型。遺傳性腎炎。小兒發(fā)生血尿，常伴有耳聾。急性非感染性腎小管間質(zhì)性腎炎；可發(fā)生鏡下血尿以至肉眼血尿，無畸形紅細(xì)胞，有時(shí)可見嗜酸性紅細(xì)胞。第30頁/共47頁二、腎內(nèi)科疾病急性腎炎綜合癥：有鏡下血尿以至肉眼血尿。尿中有藥物：過敏或毒性反應(yīng)：如磺胺類、抗生素（Ｋanamycin.Gentamycin多粘菌素、桿菌肽等）鎮(zhèn)痛劑類（非那西汀、水楊酸類、保太松等）抗癌藥（環(huán)磷酰胺等舉例：患者，治療費(fèi)何杰金氏淋巴瘤，發(fā)生出血性膀胱炎。敵鼠鈉鹽中毒：自殺未遂，２周后發(fā)生大量肉眼血尿。）理化因素：如放射性膀胱炎，放射性腎炎，汞、砷、鉛等重金屬中毒。第31頁/共47頁藥物：過敏或毒性反應(yīng)：如磺胺類、抗生素（Ｋanamycin.三、尿路鄰近器官疾?。?/p>

如急性蘭尾炎、結(jié)腸炎、輸卵管炎、盆腔炎、盆腔腫瘤等也可以偶爾發(fā)生血尿。第32頁/共47頁三、尿路鄰近器官疾?。喝缂毙蕴m尾炎、結(jié)腸炎、輸卵管炎、盆常見發(fā)生血尿的全身疾病血液?。喊籽?、血友病、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜。心血管疾?。焊哐獕?、動(dòng)脈硬化、充血性心力衰竭、心內(nèi)膜炎等。傳染?。簲⊙Y、猩紅熱、天花、瘧疾、黃熱病、流行性出血熱、鉤端螺旋體病等。膠原血管疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、皮肌炎等。第33頁/共47頁常見發(fā)生血尿的全身疾病血液?。喊籽?、血友病、再生障礙性貧血引起血尿的主要疾病泌尿外科疾病腎內(nèi)科疾病尿路鄰近器官的疾病全身性疾病第34頁/共47頁引起血尿的主要疾病泌尿外科疾病第34頁/共47頁

血尿伴隨癥狀的相關(guān)疾病伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱。見于腎、前列腺及附睪、睪丸等實(shí)質(zhì)性器官的急性感染。伴高血壓：見于急慢性腎小球炎、急進(jìn)性腎小球腎炎，先天性多囊腎，腎動(dòng)脈栓塞，結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎。伴膀胱刺激征：提示病變位于膀胱或者后尿道、可能為普通感染或者結(jié)核感染。伴腰部腫塊