綜合醫(yī)院精神衛(wèi)生問題打印稿梅其一匯總課件

2022/10/311

綜合醫(yī)院常見精神衛(wèi)生問題

蘇州廣濟(jì)醫(yī)院教授主任醫(yī)師

梅其一2022/10/231

綜合醫(yī)院常見精神衛(wèi)生問題

2022/10/312內(nèi)容綜合醫(yī)院軀體障礙與心理/精神障礙的關(guān)系功能性軀體癥狀焦慮障礙與抑郁障礙所致軀體癥狀治療2022/10/232內(nèi)容2022/10/313現(xiàn)代醫(yī)學(xué)服務(wù)模式WHO健康的定義：軀體、精神、社會(huì)功能均完好

生物－心理－社會(huì)模式（biopsychosociologicalmodel)會(huì)診聯(lián)絡(luò)精神病學(xué)（liaisonpschiatry)通科醫(yī)生(generalphysician)2022/10/233現(xiàn)代醫(yī)學(xué)服務(wù)模式WHO健康的定義：2022/10/314現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式生物心理社會(huì)疾病與健康2022/10/234現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式生物心理社會(huì)疾病與健康2022/10/315軀體障礙與心理/精神障礙的關(guān)系心理因素作為軀體疾病的誘發(fā)因素心理因素影響軀體疾病的康復(fù)精神障礙產(chǎn)生軀體癥狀如焦慮癥、抑郁癥軀體疾病導(dǎo)致的精神障礙如焦慮、抑郁、譫妄精神障礙與軀體疾病同時(shí)發(fā)生其他聯(lián)系：自殺與自傷、酗酒、厭食與肥胖等

2022/10/235軀體障礙與心理/精神障礙的關(guān)系心理因素2022/10/316綜合醫(yī)院對(duì)精神障礙的識(shí)別臨床流行學(xué)資料顯示：綜合醫(yī)院門診以軀體癥狀為主訴而沒有或很少的軀體疾病證據(jù)：內(nèi)分泌科：75%

心血管：60%

肺科：55%

普通內(nèi)科：30%72%有精神障障的患者在住院期間未被識(shí)別2022/10/236綜合醫(yī)院對(duì)精神障礙的識(shí)別臨床流行學(xué)資料2022/10/317內(nèi)容綜合醫(yī)院軀體障礙與心理/精神障礙的關(guān)系功能性軀體癥狀焦慮障礙與抑郁障礙所致軀體癥狀治療2022/10/237內(nèi)容2022/10/318功能性軀體癥狀：概念

綜合醫(yī)院的許多臨床醫(yī)生常常碰到這樣一些病人：１、有一種或多種主觀軀體不適體驗(yàn)；２、但體檢時(shí)缺乏相應(yīng)的體征；３、現(xiàn)代技術(shù)手段檢查無相應(yīng)的陽性發(fā)現(xiàn)。這類缺乏明確器質(zhì)性基礎(chǔ)的軀體癥狀，稱為功能性軀體癥狀。2022/10/238功能性軀體癥狀：概念綜合醫(yī)院的許2022/10/319功能性軀體癥狀：臨床特征１、描述模糊２、常有波動(dòng)３、主觀色彩、情緒色彩濃厚４、反復(fù)求醫(yī)的傾向５、具有暗示與自我暗示性2022/10/239功能性軀體癥狀：臨床特征１、描述模糊2022/10/3110就診者中真正有軀體疾病者所占比例大約三分之一的就醫(yī)者并無任何軀體疾?。」δ苄攒|體癥狀：流行學(xué)2022/10/2310就診者中真正有軀體疾病者所占比例大約各科門診患者臨床不能解釋癥狀的患者比例

Reidetal.BMJ2001;322:767-769.各科門診患者臨床不能解釋癥狀的患者比例

Reidetal功能性軀體綜合征(FSS)*以多重軀體癥狀為特征患病率高符合DSM－Ⅳ之軸Ⅲ的病理機(jī)制明顯的殘疾或功能損害Wessely,etal.Lancet1999;354:936-939.

Barsky&Borus.AnnInternMed1999;130:910-921.*

以軀體癥狀,痛苦、和殘疾為特征而沒有可識(shí)別的組織病理損害的一些癥狀群的集合功能性軀體綜合征(FSS)*以多重軀體癥狀為特征Wessel每一臨床專科至少有一種FSSWessely,etal.Lancet1999;354:936-939.

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風(fēng)濕神經(jīng)心血管婦科感染呼吸牙科耳鼻喉過敏FSSIBS,非潰瘍性消化不良纖維肌痛緊張性頭痛不典型/非心源性胸痛PMS/慢性骨盆痛慢性疲勞綜合癥過度呼吸綜合癥TJD,非典型面痛耳鳴多種化學(xué)物質(zhì)過敏IBS：腸易激綜合癥

PMS,經(jīng)前期綜合癥

TJD,顳下頜關(guān)節(jié)功能失調(diào)每一臨床?？浦辽儆幸环NFSSWessely,etal.2022/10/3114功能性軀體癥狀伴隨心理癥狀１、焦慮癥狀２、恐怖癥狀３、抑郁癥狀４、疑病癥狀５、其他癥狀等功能性軀體癥狀：臨床表現(xiàn)2022/10/2314功能性軀體癥狀功能性軀體癥狀：臨床表2022/10/3115焦慮癥狀（Lewis，1957）Ａ、是一種恐怖或與恐怖密切聯(lián)系的體驗(yàn)；Ｂ、主觀上有不祥、緊迫、虛脫、甚至瀕死感；Ｃ、客觀上并無相應(yīng)的威脅或危險(xiǎn)；Ｄ、指向未來的，預(yù)感某種威脅或危險(xiǎn)即將發(fā)生；Ｅ、伴有多種植物神經(jīng)功能紊亂癥狀；Ｆ、伴有明顯運(yùn)動(dòng)不安。Ｇ、發(fā)作形式：持續(xù)性（GAD）、發(fā)作性（PD）

功能性軀體癥狀：心理癥狀2022/10/2315焦慮癥狀（Lewis，1957）功能2022/10/3116恐怖癥狀１、害怕與處境不相稱：即對(duì)大多數(shù)人不感到害怕處境感到害怕，或者害怕的程度超過一般人的平均水平；２、病人感到很痛苦，往往伴有明顯的植物神經(jīng)功能障礙３、回避害怕的回避，并直接造成社會(huì)功能損害；

正常人面對(duì)現(xiàn)實(shí)，而恐怖癥病人回避現(xiàn)實(shí)４、主要類型：?jiǎn)我豢植?、其他恐怖功能性軀體癥狀：心理癥狀2022/10/2316恐怖癥狀功能性軀體癥狀：心理癥2022/10/3117抑郁癥狀Ａ、心理癥狀：主觀抑郁體驗(yàn)客觀抑郁表現(xiàn)Ｂ、生理癥狀：睡眠障礙、食欲異常、性生理異常、軀體功能異常等功能性軀體癥狀：心理癥狀2022/10/2317抑郁癥狀功能性軀體癥狀：心理癥2022/10/3118疑病癥狀Ａ、對(duì)自身健康或疾病過分擔(dān)心；Ｂ、對(duì)某些異常感覺和/或生理現(xiàn)象作出疑病性解釋；Ｃ、有牢固的疑病觀念，缺乏充分依據(jù)，但不是妄想；Ｄ、對(duì)理性的分析和陰性檢查結(jié)果表示懷疑；Ｅ、反復(fù)到多家醫(yī)院求醫(yī)，反復(fù)要求進(jìn)行輔助檢查；Ｆ、對(duì)輔助檢查具有病態(tài)興趣，但往往不愿接受治療。功能性軀體癥狀：心理癥狀2022/10/2318疑病癥狀功能性軀體癥狀：心理癥2022/10/3119睡眠障礙１、難以入睡２、早醒３、易于驚醒、多夢(mèng)４、睡不解乏５、睡眠感缺乏６、睡眠時(shí)相延遲等。功能性軀體癥狀：軀體癥狀2022/10/2319睡眠障礙功能性軀體癥狀：軀體癥狀2022/10/3120功能性軀體癥狀：軀體癥狀慢性疲勞綜合征（chronicfatiguesyndrome，CFS）以衰弱性疲勞、精力不足為主訴，常伴有頭痛、咽喉痛、肌肉及關(guān)節(jié)痛、記憶力下降、注意集中困難等癥狀，可伴有低熱及淋巴結(jié)腫痛。2022/10/2320功能性軀體癥狀：軀體癥狀慢性疲勞綜合2022/10/3121功能性軀體癥狀：軀體癥狀慢性疼痛綜合征軀體某部位或某幾個(gè)部位長(zhǎng)期疼痛不適常見的部位有頭、頸、肩、腰、背、四肢以及胸、腹等。2022/10/2321功能性軀體癥狀：軀體癥狀慢性疼痛綜合2022/10/3122功能性軀體癥狀：軀體癥狀植物神經(jīng)功能紊亂綜合征可有交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)活動(dòng)占優(yōu)勢(shì)兩類表現(xiàn)，常見的表現(xiàn)有心悸、氣急、便秘、出汗障礙、尿頻尿急等。2022/10/2322功能性軀體癥狀：軀體癥狀植物神經(jīng)功能2022/10/3123功能性軀體癥狀：軀體癥狀功能性消化不良綜合征常見的訴述為腹脹、腹痛、惡心、反酸、噯氣、嘔吐、腹瀉等；但查無消化系統(tǒng)器質(zhì)性疾病。2022/10/2323功能性軀體癥狀：軀體癥狀功能性消化不2022/10/3124內(nèi)容綜合醫(yī)院軀體障礙與心理/精神障礙的關(guān)系功能性軀體癥狀焦慮障礙與抑郁障礙所致軀體癥狀治療2022/10/2324內(nèi)容焦慮障礙與抑郁障礙共病較常見*LifetimeprevalenceofMDDamongindividualswithlifetimediagnosesofeachanxietydisorder.1. WittchenHU,etal.ArchGenPsychiatry.1994;51:355-364.2. MageeWJ,etal.ArchGenPsychiatry.1996;53:159-168.3. Roy-ByrnePP,etal.BrJPsychiatry.2000;176:229-235.4. KesslerRC,etal.ArchGenPsychiatry.1995;52:1048-1060.5. WeissmanMM,etal.JClinPsychiatry.1994;55(suppl):5-10.27%

(OCD+Depression5)37%

(SAD+Depression2)62%

(GAD+Depression1)56%(PD+Depression3)48%

(PTSD+Depression4)42%(Simplephobia+Depression2)廣泛性焦慮障礙驚恐障礙特殊恐怖癥創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙社交恐怖強(qiáng)迫癥抑郁癥焦慮障礙與抑郁障礙共病較常見*Lifetimepreval創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的主要癥狀闖入

難以隨意回憶應(yīng)激事件閃回反復(fù)的噩夢(mèng)回避

回避應(yīng)激事件的相關(guān)物與人疏遠(yuǎn)沒有情緒體驗(yàn)(“麻木”)

對(duì)活動(dòng)的興趣減退警覺性增高

持續(xù)的焦慮易激惹失眠注意力下降創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的主要癥狀創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的軀體癥狀—因此就醫(yī)胃痛、便秘/腹瀉交替呼吸系統(tǒng)問題頭痛肌肉抽筋或疼痛后背痛/心血管系統(tǒng)癥狀創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的軀體癥狀—因此就醫(yī)胃痛、便秘/腹瀉交替焦慮癥狀抑郁癥狀過度擔(dān)憂神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(如頭暈、震顫)大汗、口干坐立不安呼吸急促抑郁心境無價(jià)值感罪惡感自殺觀念睡眠障礙食欲改變心血管/消化系統(tǒng)癥狀注意力障礙易激惹精力減退共病的臨床表現(xiàn)1.Managementofanxietydisorders:theaddedchallengeofcomorbidity,DunnerDL.DepressionandAnxiety,2001;13:57-712.ZajeckaJM,RossJS.Managementofcomorbidanxietyanddepression.JClinPsychiatry1995;56(Suppl2):10–13焦慮癥狀抑郁癥狀過度擔(dān)憂抑郁心境睡眠障礙共病的臨床表現(xiàn)1.共病的特點(diǎn)和危害表現(xiàn)更加復(fù)雜，診斷更困難；臨床癥狀更為嚴(yán)重、病程更長(zhǎng)；主訴較多，軀體癥狀尤為突出、對(duì)社會(huì)功能影響更大；需要更多的藥物和心理治療；不少患者長(zhǎng)期服用多種抗焦慮藥物，常存在對(duì)藥物的耐受和依耐性；治療效果和預(yù)后結(jié)局更差；自殺觀念及自殺率更高；共病的特點(diǎn)和危害表現(xiàn)更加復(fù)雜，診斷更困難；2022/10/3130各種焦慮障礙的典型軀體癥狀驚恐障礙：呼吸急促、植物神經(jīng)功能亢進(jìn)、頭疼、虛弱等常常送“110”急診。廣泛性焦慮障礙：肌肉緊張社交焦慮障礙：出汗、心動(dòng)過速、震顫、口干、皮膚潮紅創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙：覺醒閾值增高2022/10/2330各種焦慮障礙的典型軀體癥狀驚恐障礙：抑郁癥病人的軀體癥狀DSM-IV-TR?.Washington,DC:AmericanPsychiatricAssociation;2000.KroenkeK,etal.ArchFamMed.1994;3:774-779.軀體癥狀頭痛

疲乏睡眠障礙頭暈軀體疼痛胃腸道癥狀性功能障礙月經(jīng)紊亂情緒情緒低落興趣缺乏無助感自尊心缺乏記憶受損注意減退焦慮憤怒/易激惹抑郁癥病人的軀體癥狀DSM-IV-TR?.WashingtSimonGE,etal.NEnglJMed.1999;341:1329-1335.BairMJ,etal.ArchInternMed.2003;163:2433-2445.BairMJ,etal.PsychosomMed.2004;66:17-22.KroenkeK,etal.ArchFamMed.1994;3:774-779.軀體癥狀在抑郁癥患者中非常普遍初級(jí)保健機(jī)構(gòu)的統(tǒng)計(jì)表明，超過2/3的抑郁癥患者以軀體癥狀為首發(fā)、唯一主訴就診165%的抑郁癥患者有軀體癥狀2,3軀體癥狀常導(dǎo)致抑郁癥患者功能損害更重4、療效更差3SimonGE,etal.NEnglJMed.2022/10/3133綜合性醫(yī)院抑郁癥、焦慮癥患病狀況

以CCMD-2和ICD-10的診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)內(nèi)科住院患者進(jìn)行診斷（n=417)中度及以上抑郁障礙患病比率為23.7%焦慮障礙患病比率為34.8%陸林、黃明生等，中華精神科雜志1998.11.31（4）234-2362022/10/2333綜合性醫(yī)院抑郁癥、焦慮癥患病狀況2022/10/3134Adaptedfrom:WPA/PTDEducationalProgramonDepressiveDisorders.GavardJA,etal.DiabetesCare.1993;16(8):1167-1178.抑郁障礙發(fā)生率2022/10/2334Adaptedfrom:WPA/2022/10/3135內(nèi)容綜合醫(yī)院軀體障礙與心理/精神障礙的關(guān)系功能性軀體癥狀焦慮障礙與抑郁障礙所致軀體癥狀治療2022/10/2335內(nèi)容2022/10/3136治療目的

抑郁癥狀完全緩解，達(dá)到臨床治愈恢復(fù)病前職業(yè)和社會(huì)心理功能減少或預(yù)防復(fù)燃與復(fù)發(fā)2022/10/2336治療目的

抑郁癥狀完全緩解，達(dá)到臨床治療方法-心理治療心理治療認(rèn)知治療行為治療生物反饋療法精神動(dòng)力學(xué)治療等等治療方法-心理治療心理治療2022/10/3138藥物治療STEPS原則

Safety安全

Tolerability耐受性好

Efficacy高效

Payment藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)

Simplicity服用簡(jiǎn)單2022/10/2338藥物治療STEPS原則39抑郁癥的神經(jīng)遞質(zhì)假說39抑郁癥的神經(jīng)遞質(zhì)假說抗抑郁藥作用機(jī)制進(jìn)展從突觸到細(xì)胞內(nèi)分子傳遞cAMP5-HT21ARPKACREBBDNFAR5-HTGsAdenylylcyclase營(yíng)養(yǎng)作用:

increasedfunction,

synapticremodelingGxCa++-dependent抗抑郁藥作用機(jī)制進(jìn)展從突觸到細(xì)胞內(nèi)分子傳遞cAMP5-HT25--64StahlSM,EssentialPsychopharmacology(2000)Apoptosis5--64StahlSM,EssentialPsyc2022/10/31抑郁癥：治療目標(biāo)治療減輕癥狀、體征減少?gòu)?fù)燃/復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)恢復(fù)社會(huì)功能2022/10/23抑郁癥：治療目標(biāo)治療減輕癥狀、體征減少?gòu)?fù)2022/10/3143Five“R”ofDepressionResponseRemissionRecoveryRelapseRecurrence2022/10/2343Five“R”ofDepres2022/10/3144SymptomsSymptoms起效部分緩解痊愈治療相完全緩解復(fù)燃復(fù)發(fā)維持???鞏固4-9月急性6-12周惡化起效、緩解、痊愈、化、復(fù)燃、復(fù)發(fā)2022/10/2344SymptomsSymptoms起效2022/10/3145

抑郁癥的復(fù)燃(發(fā))情況25％的在治療4個(gè)月內(nèi)停藥的患者將在2個(gè)月內(nèi)復(fù)燃1超過1/3（37－54％）的患者在抑郁癥緩解后1年內(nèi)復(fù)燃(發(fā))2在成年患者大多數(shù)復(fù)燃(發(fā))出現(xiàn)在開始的4個(gè)月2在老年患者，復(fù)燃(發(fā))較常發(fā)生于12個(gè)月以后2有過1次抑郁癥發(fā)作的患者，有50％的可能性復(fù)發(fā)，每次發(fā)作后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性提高90％31.AHCPR.Rockville,Maryland:USDeptofHealthandHumanServices;1993.Publication93-0551.

2.BelsherG,CostelloCG.PsycholBull.1988;104(1):84-96.

3.KupferDJ.JClinPsychiatry.1991;52(suppl):28-34.2022/10/2345抑郁癥的復(fù)燃(發(fā))情況25％的在治2022/10/3146推薦的鞏固期治療長(zhǎng)度AHCPR.Rockville,Maryland:USDeptofHealthandHumanServices;1993.Publication93-0551.

APA.AmJPsychiatry.1993;150(4suppl):1-26.

WHO.JAffectDisord.1989;17(2):197-198.AHCPR4到9個(gè)月APA4到5個(gè)月WHO4到6個(gè)月2022/10/31Filename/locationCompanyConfidentialCopyright?2000EliLillyandCompany

462022/10/2346推薦的鞏固期治療長(zhǎng)度AHCPR.R2022/10/3147FrankE,etal.ArchGenPsychiatry.1990;47(12);1093-1099.維持治療的周數(shù)01224364860728496108120132144156168累計(jì)無復(fù)發(fā)的比例0.00.20.40.60.81.0心理治療+IMI門診＋藥物治療(IMI)單獨(dú)心理治療心理治療+PBO門診＋PBO對(duì)復(fù)發(fā)抑郁癥患者3年期維持治療的療效觀察2022/10/31Filename/locationCompanyConfidentialCopyright?2000EliLillyandCompany

472022/10/2347FrankE,etal.Ar2022/10/3148抑郁癥單一藥物治療SSRISNRINaSSA或TCA減藥或換藥加量鞏固治療3－4個(gè)月?lián)Q用另一種SSRI,如無效，換用SNRI或SaSSA,若仍無效可用TCA繼續(xù)治療換用另一種SSRI,如無效，換用SNRI或SaSSA,若仍無效可用TCA維持原劑量維持時(shí)間視病情而定心境穩(wěn)定劑換用另一類型抗抑郁藥物聯(lián)合用藥繼續(xù)治療ECT部分緩解或無效出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)完全緩解無效有效有效有效有效無效完全緩解無效有效無效抑郁癥藥物治療指南2022/10/2348抑郁癥單一藥物治療減藥或換藥加量鞏固2022/10/3149治療前2022/10/2349治療前2022/10/3150Allgulanderetal.PsychopharmacolBull1998;44(2):165-166.治療后2022/10/2350Allgulanderetal.2022/10/3151

謝謝

2022/10/2351謝謝

2022/10/3152

綜合醫(yī)院常見精神衛(wèi)生問題

蘇州廣濟(jì)醫(yī)院教授主任醫(yī)師

梅其一2022/10/231

綜合醫(yī)院常見精神衛(wèi)生問題

2022/10/3153內(nèi)容綜合醫(yī)院軀體障礙與心理/精神障礙的關(guān)系功能性軀體癥狀焦慮障礙與抑郁障礙所致軀體癥狀治療2022/10/232內(nèi)容2022/10/3154現(xiàn)代醫(yī)學(xué)服務(wù)模式WHO健康的定義：軀體、精神、社會(huì)功能均完好

生物－心理－社會(huì)模式（biopsychosociologicalmodel)會(huì)診聯(lián)絡(luò)精神病學(xué)（liaisonpschiatry)通科醫(yī)生(generalphysician)2022/10/233現(xiàn)代醫(yī)學(xué)服務(wù)模式WHO健康的定義：2022/10/3155現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式生物心理社會(huì)疾病與健康2022/10/234現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式生物心理社會(huì)疾病與健康2022/10/3156軀體障礙與心理/精神障礙的關(guān)系心理因素作為軀體疾病的誘發(fā)因素心理因素影響軀體疾病的康復(fù)精神障礙產(chǎn)生軀體癥狀如焦慮癥、抑郁癥軀體疾病導(dǎo)致的精神障礙如焦慮、抑郁、譫妄精神障礙與軀體疾病同時(shí)發(fā)生其他聯(lián)系：自殺與自傷、酗酒、厭食與肥胖等

2022/10/235軀體障礙與心理/精神障礙的關(guān)系心理因素2022/10/3157綜合醫(yī)院對(duì)精神障礙的識(shí)別臨床流行學(xué)資料顯示：綜合醫(yī)院門診以軀體癥狀為主訴而沒有或很少的軀體疾病證據(jù)：內(nèi)分泌科：75%

心血管：60%

肺科：55%

普通內(nèi)科：30%72%有精神障障的患者在住院期間未被識(shí)別2022/10/236綜合醫(yī)院對(duì)精神障礙的識(shí)別臨床流行學(xué)資料2022/10/3158內(nèi)容綜合醫(yī)院軀體障礙與心理/精神障礙的關(guān)系功能性軀體癥狀焦慮障礙與抑郁障礙所致軀體癥狀治療2022/10/237內(nèi)容2022/10/3159功能性軀體癥狀：概念

綜合醫(yī)院的許多臨床醫(yī)生常常碰到這樣一些病人：１、有一種或多種主觀軀體不適體驗(yàn)；２、但體檢時(shí)缺乏相應(yīng)的體征；３、現(xiàn)代技術(shù)手段檢查無相應(yīng)的陽性發(fā)現(xiàn)。這類缺乏明確器質(zhì)性基礎(chǔ)的軀體癥狀，稱為功能性軀體癥狀。2022/10/238功能性軀體癥狀：概念綜合醫(yī)院的許2022/10/3160功能性軀體癥狀：臨床特征１、描述模糊２、常有波動(dòng)３、主觀色彩、情緒色彩濃厚４、反復(fù)求醫(yī)的傾向５、具有暗示與自我暗示性2022/10/239功能性軀體癥狀：臨床特征１、描述模糊2022/10/3161就診者中真正有軀體疾病者所占比例大約三分之一的就醫(yī)者并無任何軀體疾??！功能性軀體癥狀：流行學(xué)2022/10/2310就診者中真正有軀體疾病者所占比例大約各科門診患者臨床不能解釋癥狀的患者比例

Reidetal.BMJ2001;322:767-769.各科門診患者臨床不能解釋癥狀的患者比例

Reidetal功能性軀體綜合征(FSS)*以多重軀體癥狀為特征患病率高符合DSM－Ⅳ之軸Ⅲ的病理機(jī)制明顯的殘疾或功能損害Wessely,etal.Lancet1999;354:936-939.

Barsky&Borus.AnnInternMed1999;130:910-921.*

以軀體癥狀,痛苦、和殘疾為特征而沒有可識(shí)別的組織病理損害的一些癥狀群的集合功能性軀體綜合征(FSS)*以多重軀體癥狀為特征Wessel每一臨床專科至少有一種FSSWessely,etal.Lancet1999;354:936-939.

專科消化

風(fēng)濕神經(jīng)心血管婦科感染呼吸牙科耳鼻喉過敏FSSIBS,非潰瘍性消化不良纖維肌痛緊張性頭痛不典型/非心源性胸痛PMS/慢性骨盆痛慢性疲勞綜合癥過度呼吸綜合癥TJD,非典型面痛耳鳴多種化學(xué)物質(zhì)過敏IBS：腸易激綜合癥

PMS,經(jīng)前期綜合癥

TJD,顳下頜關(guān)節(jié)功能失調(diào)每一臨床?？浦辽儆幸环NFSSWessely,etal.2022/10/3165功能性軀體癥狀伴隨心理癥狀１、焦慮癥狀２、恐怖癥狀３、抑郁癥狀４、疑病癥狀５、其他癥狀等功能性軀體癥狀：臨床表現(xiàn)2022/10/2314功能性軀體癥狀功能性軀體癥狀：臨床表2022/10/3166焦慮癥狀（Lewis，1957）Ａ、是一種恐怖或與恐怖密切聯(lián)系的體驗(yàn)；Ｂ、主觀上有不祥、緊迫、虛脫、甚至瀕死感；Ｃ、客觀上并無相應(yīng)的威脅或危險(xiǎn)；Ｄ、指向未來的，預(yù)感某種威脅或危險(xiǎn)即將發(fā)生；Ｅ、伴有多種植物神經(jīng)功能紊亂癥狀；Ｆ、伴有明顯運(yùn)動(dòng)不安。Ｇ、發(fā)作形式：持續(xù)性（GAD）、發(fā)作性（PD）

功能性軀體癥狀：心理癥狀2022/10/2315焦慮癥狀（Lewis，1957）功能2022/10/3167恐怖癥狀１、害怕與處境不相稱：即對(duì)大多數(shù)人不感到害怕處境感到害怕，或者害怕的程度超過一般人的平均水平；２、病人感到很痛苦，往往伴有明顯的植物神經(jīng)功能障礙３、回避害怕的回避，并直接造成社會(huì)功能損害；

正常人面對(duì)現(xiàn)實(shí)，而恐怖癥病人回避現(xiàn)實(shí)４、主要類型：?jiǎn)我豢植?、其他恐怖功能性軀體癥狀：心理癥狀2022/10/2316恐怖癥狀功能性軀體癥狀：心理癥2022/10/3168抑郁癥狀Ａ、心理癥狀：主觀抑郁體驗(yàn)客觀抑郁表現(xiàn)Ｂ、生理癥狀：睡眠障礙、食欲異常、性生理異常、軀體功能異常等功能性軀體癥狀：心理癥狀2022/10/2317抑郁癥狀功能性軀體癥狀：心理癥2022/10/3169疑病癥狀Ａ、對(duì)自身健康或疾病過分擔(dān)心；Ｂ、對(duì)某些異常感覺和/或生理現(xiàn)象作出疑病性解釋；Ｃ、有牢固的疑病觀念，缺乏充分依據(jù)，但不是妄想；Ｄ、對(duì)理性的分析和陰性檢查結(jié)果表示懷疑；Ｅ、反復(fù)到多家醫(yī)院求醫(yī)，反復(fù)要求進(jìn)行輔助檢查；Ｆ、對(duì)輔助檢查具有病態(tài)興趣，但往往不愿接受治療。功能性軀體癥狀：心理癥狀2022/10/2318疑病癥狀功能性軀體癥狀：心理癥2022/10/3170睡眠障礙１、難以入睡２、早醒３、易于驚醒、多夢(mèng)４、睡不解乏５、睡眠感缺乏６、睡眠時(shí)相延遲等。功能性軀體癥狀：軀體癥狀2022/10/2319睡眠障礙功能性軀體癥狀：軀體癥狀2022/10/3171功能性軀體癥狀：軀體癥狀慢性疲勞綜合征（chronicfatiguesyndrome，CFS）以衰弱性疲勞、精力不足為主訴，常伴有頭痛、咽喉痛、肌肉及關(guān)節(jié)痛、記憶力下降、注意集中困難等癥狀，可伴有低熱及淋巴結(jié)腫痛。2022/10/2320功能性軀體癥狀：軀體癥狀慢性疲勞綜合2022/10/3172功能性軀體癥狀：軀體癥狀慢性疼痛綜合征軀體某部位或某幾個(gè)部位長(zhǎng)期疼痛不適常見的部位有頭、頸、肩、腰、背、四肢以及胸、腹等。2022/10/2321功能性軀體癥狀：軀體癥狀慢性疼痛綜合2022/10/3173功能性軀體癥狀：軀體癥狀植物神經(jīng)功能紊亂綜合征可有交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)活動(dòng)占優(yōu)勢(shì)兩類表現(xiàn)，常見的表現(xiàn)有心悸、氣急、便秘、出汗障礙、尿頻尿急等。2022/10/2322功能性軀體癥狀：軀體癥狀植物神經(jīng)功能2022/10/3174功能性軀體癥狀：軀體癥狀功能性消化不良綜合征常見的訴述為腹脹、腹痛、惡心、反酸、噯氣、嘔吐、腹瀉等；但查無消化系統(tǒng)器質(zhì)性疾病。2022/10/2323功能性軀體癥狀：軀體癥狀功能性消化不2022/10/3175內(nèi)容綜合醫(yī)院軀體障礙與心理/精神障礙的關(guān)系功能性軀體癥狀焦慮障礙與抑郁障礙所致軀體癥狀治療2022/10/2324內(nèi)容焦慮障礙與抑郁障礙共病較常見*LifetimeprevalenceofMDDamongindividualswithlifetimediagnosesofeachanxietydisorder.1. WittchenHU,etal.ArchGenPsychiatry.1994;51:355-364.2. MageeWJ,etal.ArchGenPsychiatry.1996;53:159-168.3. Roy-ByrnePP,etal.BrJPsychiatry.2000;176:229-235.4. KesslerRC,etal.ArchGenPsychiatry.1995;52:1048-1060.5. WeissmanMM,etal.JClinPsychiatry.1994;55(suppl):5-10.27%

(OCD+Depression5)37%

(SAD+Depression2)62%

(GAD+Depression1)56%(PD+Depression3)48%

(PTSD+Depression4)42%(Simplephobia+Depression2)廣泛性焦慮障礙驚恐障礙特殊恐怖癥創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙社交恐怖強(qiáng)迫癥抑郁癥焦慮障礙與抑郁障礙共病較常見*Lifetimepreval創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的主要癥狀闖入

難以隨意回憶應(yīng)激事件閃回反復(fù)的噩夢(mèng)回避

回避應(yīng)激事件的相關(guān)物與人疏遠(yuǎn)沒有情緒體驗(yàn)(“麻木”)

對(duì)活動(dòng)的興趣減退警覺性增高

持續(xù)的焦慮易激惹失眠注意力下降創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的主要癥狀創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的軀體癥狀—因此就醫(yī)胃痛、便秘/腹瀉交替呼吸系統(tǒng)問題頭痛肌肉抽筋或疼痛后背痛/心血管系統(tǒng)癥狀創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的軀體癥狀—因此就醫(yī)胃痛、便秘/腹瀉交替焦慮癥狀抑郁癥狀過度擔(dān)憂神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(如頭暈、震顫)大汗、口干坐立不安呼吸急促抑郁心境無價(jià)值感罪惡感自殺觀念睡眠障礙食欲改變心血管/消化系統(tǒng)癥狀注意力障礙易激惹精力減退共病的臨床表現(xiàn)1.Managementofanxietydisorders:theaddedchallengeofcomorbidity,DunnerDL.DepressionandAnxiety,2001;13:57-712.ZajeckaJM,RossJS.Managementofcomorbidanxietyanddepression.JClinPsychiatry1995;56(Suppl2):10–13焦慮癥狀抑郁癥狀過度擔(dān)憂抑郁心境睡眠障礙共病的臨床表現(xiàn)1.共病的特點(diǎn)和危害表現(xiàn)更加復(fù)雜，診斷更困難；臨床癥狀更為嚴(yán)重、病程更長(zhǎng)；主訴較多，軀體癥狀尤為突出、對(duì)社會(huì)功能影響更大；需要更多的藥物和心理治療；不少患者長(zhǎng)期服用多種抗焦慮藥物，常存在對(duì)藥物的耐受和依耐性；治療效果和預(yù)后結(jié)局更差；自殺觀念及自殺率更高；共病的特點(diǎn)和危害表現(xiàn)更加復(fù)雜，診斷更困難；2022/10/3181各種焦慮障礙的典型軀體癥狀驚恐障礙：呼吸急促、植物神經(jīng)功能亢進(jìn)、頭疼、虛弱等常常送“110”急診。廣泛性焦慮障礙：肌肉緊張社交焦慮障礙：出汗、心動(dòng)過速、震顫、口干、皮膚潮紅創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙：覺醒閾值增高2022/10/2330各種焦慮障礙的典型軀體癥狀驚恐障礙：抑郁癥病人的軀體癥狀DSM-IV-TR?.Washington,DC:AmericanPsychiatricAssociation;2000.KroenkeK,etal.ArchFamMed.1994;3:774-779.軀體癥狀頭痛

疲乏睡眠障礙頭暈軀體疼痛胃腸道癥狀性功能障礙月經(jīng)紊亂情緒情緒低落興趣缺乏無助感自尊心缺乏記憶受損注意減退焦慮憤怒/易激惹抑郁癥病人的軀體癥狀DSM-IV-TR?.WashingtSimonGE,etal.NEnglJMed.1999;341:1329-1335.BairMJ,etal.ArchInternMed.2003;163:2433-2445.BairMJ,etal.PsychosomMed.2004;66:17-22.KroenkeK,etal.ArchFamMed.1994;3:774-779.軀體癥狀在抑郁癥患者中非常普遍初級(jí)保健機(jī)構(gòu)的統(tǒng)計(jì)表明，超過2/3的抑郁癥患者以軀體癥狀為首發(fā)、唯一主訴就診165%的抑郁癥患者有軀體癥狀2,3軀體癥狀常導(dǎo)致抑郁癥患者功能損害更重4、療效更差3SimonGE,etal.NEnglJMed.2022/10/3184綜合性醫(yī)院抑郁癥、焦慮癥患病狀況

以CCMD-2和ICD-10的診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)內(nèi)科住院患者進(jìn)行診斷（n=417)中度及以上抑郁障礙患病比率為23.7%焦慮障礙患病比率為34.8%陸林、黃明生等，中華精神科雜志1998.11.31（4）234-2362022/10/2333綜合性醫(yī)院抑郁癥、焦慮癥患病狀況2022/10/3185Adaptedfrom:WPA/PTDEducationalProgramonDepressiveDisorders.GavardJA,etal.DiabetesCare.1993;16(8):1167-1178.抑郁障礙發(fā)生率2022/10/2334Adaptedfrom:WPA/2022/10/3186內(nèi)容綜合醫(yī)院軀體障礙與心理/精神障礙的關(guān)系功能性軀體癥狀焦慮障礙與抑郁障礙所致軀體癥狀治療2022/10/2335內(nèi)容2022/10/3187治療目的

抑郁癥狀完全緩解，達(dá)到臨床治愈恢復(fù)病前職業(yè)和社會(huì)心理功能減少或預(yù)防復(fù)燃與復(fù)發(fā)2022/10/2336治療目的

抑郁癥狀完全緩解，達(dá)到臨床治療方法-心理治療心理治療認(rèn)知治療行為治療生物反饋療法精神動(dòng)力學(xué)治療等等治療方法-心理治療心理治療2022/10/3189藥物治療STEPS原則

Safety安全

Tolerability耐受性好

Efficacy高效

Payment藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)

Simplicity服用簡(jiǎn)單2022/10/2338藥物治療STEPS原則90抑郁癥的神經(jīng)遞質(zhì)假說39抑郁癥的神經(jīng)遞質(zhì)假說抗抑郁藥作用機(jī)制進(jìn)展從突觸到細(xì)胞內(nèi)分子傳遞cAMP5-HT21ARPKACREBBDNFAR5-HTGsAdenylylcyclase營(yíng)養(yǎng)作用:

increasedfunction,

synapticremodelingGxCa++-dependent抗抑郁藥作用機(jī)制進(jìn)展從突觸到細(xì)胞內(nèi)分子傳遞cAMP5-HT25--64StahlSM,EssentialPsychopharmacology(2000)Apoptosis5--64StahlSM,EssentialPsyc2022/10/31抑郁癥：治療目標(biāo)治療減輕癥狀、體征減少?gòu)?fù)燃/復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)恢復(fù)社會(huì)功能2022/10/23抑郁癥：治療目標(biāo)治療減輕癥狀、體征減少?gòu)?fù)2022/10/3194Five“R”ofDepressionResponseRemissionRecoveryRelapseRecurrence2022/10/2343Five“R”ofDepres2022/10/3195SymptomsSymptoms起效部分緩解痊愈治療相完全緩解復(fù)燃復(fù)發(fā)維持???鞏固4-9月急性6-12周惡化起效、緩解、痊愈、化、復(fù)燃、復(fù)發(fā)2022/10/2344Sympto