肝衰竭治療全攻略課件

慢加急性肝衰竭理論與實(shí)踐------

治療實(shí)戰(zhàn)全攻略

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院

余祖江

慢加急性肝衰竭理論與實(shí)踐------

治療實(shí)戰(zhàn)全攻略

本人鄭重聲明1、隨著重癥肝炎發(fā)生機(jī)制研究進(jìn)展，尤其是國(guó)外研究進(jìn)展，本講稿理論會(huì)有錯(cuò)誤，需不斷修正。2、本講座均為個(gè)人總結(jié)而來，不會(huì)與他人雷同，如有雷同，均為別人抄襲所為，鼓勵(lì)學(xué)習(xí)，但不可以訛傳訛。

3、本人所講內(nèi)容均為個(gè)人觀點(diǎn)，非為指導(dǎo)性意見，因此產(chǎn)生的不良后果，本人均不負(fù)責(zé)。本人鄭重聲明3第一部分：理論創(chuàng)新

1、沒有理論的創(chuàng)新，就沒有技術(shù)的創(chuàng)新。2、任何創(chuàng)新，必須建立在理論和實(shí)踐基礎(chǔ)之上.3第一部分：理論創(chuàng)新1、沒有理論的創(chuàng)新，就沒有技術(shù)的一、常見的誘發(fā)原因病毒因素：1、核苷類藥物不恰當(dāng)撤退。2、重疊其它病毒感染（HBV+HEV，HIV）3、合并其他細(xì)菌或者真菌感染，尤其耐藥細(xì)菌感染。4、病毒變異，尤其是前C區(qū)變異。宿主因素：1、免疫狀態(tài)低下（包括免疫抑制劑應(yīng)用等）2、妊娠3、甲狀腺功能亢進(jìn)，糖尿病，血液病，結(jié)締組織等慢性疾病4、腫瘤（如淋巴瘤，肝癌等）5、年齡較大，遺傳背景、代謝因素（Wilson‘s病）6、缺血再灌注損傷（EPO）外界因素：1、飲酒，肝臟損害藥物，毒物長(zhǎng)期吸收等2、過度疲勞，精神刺激，過度興奮或抑制等3、不恰當(dāng)?shù)闹委煹?一、常見的誘發(fā)原因病毒因素：1、核苷類藥物不恰當(dāng)撤退。45中國(guó)理論：重癥肝炎發(fā)生機(jī)制（二次打擊學(xué)說)1、肝炎基礎(chǔ)之上再次攻擊，強(qiáng)烈的T細(xì)胞毒反應(yīng)（免疫機(jī)制）2、肝內(nèi)毒性物質(zhì)（LPS），刺激枯否細(xì)胞和血竇內(nèi)皮細(xì)胞釋放CK（非特異性免疫機(jī)制）

CK(4)

血小板內(nèi)皮細(xì)胞微血栓

肝細(xì)胞(3)乙肝病毒MФ內(nèi)毒素NKCTLLAK微循環(huán)障礙細(xì)胞毒效應(yīng)B5中國(guó)理論：重癥肝炎發(fā)生機(jī)制（二次打擊學(xué)說)1、肝炎基礎(chǔ)之上中國(guó)肝衰竭指南（摘要）網(wǎng)站：百度搜索“余祖江”，即可獲得。6對(duì)HBVDNA陽性的肝衰竭患者，在知情同意的基礎(chǔ)上可盡早酌情使用核苷類似物如拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋等，但應(yīng)注意后續(xù)治療中病毒變異和停藥后病情加重的可能。人工肝：各種原因引起的肝衰竭早、中期，PTA在20％～40％之間和血小板>50X1O9／L的患者為宜；晚期肝衰竭患者也可進(jìn)行治療，但并發(fā)癥多見，應(yīng)慎重；未達(dá)到肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，但有肝衰竭傾向者，也可考慮早期干預(yù)。肝衰竭患者容易合并感染，常見原因是機(jī)體免疫功能低下、腸道微生態(tài)失衡、腸黏膜屏障作用降低及侵襲性操作較多等；②肝衰竭患者常見感染包括自發(fā)性腹膜炎、肺部感染和敗血癥等；③感染的常見病原體為大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌、葡萄球菌、肺炎鏈球菌、厭氧菌、腸球菌等細(xì)菌以及假絲酵母菌等真菌；④一旦出現(xiàn)感染，應(yīng)首先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥，選用強(qiáng)效抗生素或聯(lián)合應(yīng)用抗生素，同時(shí)可加服微生態(tài)調(diào)節(jié)劑。盡可能在應(yīng)用抗生素前進(jìn)行病原體分離及藥敏試驗(yàn)，并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。同時(shí)注意防治二重感染。-------中國(guó)肝衰竭指南（摘要）網(wǎng)站：百度搜索“余祖江”，即可獲得。6美國(guó)肝衰竭指南（摘要）Theetiologyoffulminanthepaticfailurereferstoawidevarietyofcauses,ofwhichtoxin-inducedorviralhepatitisaremostcommon.Inspiteofspecifictherapeuticoptionsindistinctiveetiologies,orthotopiclivertransplantationistheonlytherapyproventoimprovepatientsurvivalinthemajorityofpatients(異體肝移植提高致命患者唯一的治療方法).Theoutcomeisdeterminedbythecomplicationslikeseverecoagulopathy,infections,renalimpairmentorincreasedintracranialpressure.

1、診斷為ALF的患者應(yīng)收入院并嚴(yán)密監(jiān)測(cè),最好收入ICU(Ⅲ)。

2.在對(duì)ALF患者進(jìn)行病情評(píng)估過程中,應(yīng)盡早聯(lián)系移植中心并為適宜的患者做好轉(zhuǎn)院準(zhǔn)備(Ⅲ)。

3.應(yīng)仔細(xì)尋找ALF的病因以指導(dǎo)進(jìn)一步治療(Ⅲ)。

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Fulminanthepaticfailure:etiologyandindicationsforlivertransplantation。NephrolDialTransplant.2007Sep;22Suppl8:viii5-viii8.美國(guó)肝衰竭指南（摘要）Theet肝衰竭的病因治療觀點(diǎn)：1、自身免疫性肝炎所致ALF,應(yīng)用皮質(zhì)類固醇治療(潑尼松40~60mg/d)(Ⅰ)。2、由Wilson病導(dǎo)致的ALF患者,應(yīng)立即列入肝移植候選名單(Ⅲ)。3、對(duì)于妊娠急性脂肪肝或HELLP(溶血、肝酶升高、血小板降低)綜合征患者,建議與產(chǎn)科會(huì)診,盡快使其分娩(Ⅲ)。4、ALF患者如果有缺血性損傷的證據(jù),應(yīng)接受心血管支持治療(Ⅲ)。5、如果能排除潛在惡性疾病,肝靜脈栓塞所致的肝衰竭是肝移植的指征(Ⅱ-3)6、ALF患者如果既往有癌癥病史或肝腫大明顯,考慮可能為惡性腫瘤。應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)檢查或肝活檢以明確或排除診斷(Ⅲ)。7、甲型和乙型(以及戊型)病毒性肝炎相關(guān)的ALF應(yīng)給予支持治療,因?yàn)闆]有證據(jù)表明病毒特異性治療是有效的(Ⅲ)。

8肝衰竭的病因治療觀點(diǎn)：1、自身免疫性肝炎所致ALF,應(yīng)用皮質(zhì)國(guó)外治療方案----發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)

Themanagementofproblemsrequirestheclinicianstobeanticipatoryand“stayaheadofthegames”,(站在游戲的前面)foralotofthesecomplicationsevolvesrapidlyandpatientsoftengointoadownhillcoursewithindaysofevenhours.Inrecentyears,conventionaltreatmentssuchasuseoflactuloseandnon-absorbableantibioticshavebeencriticallyreviewedandtheirefficacyquestioned.Newemergingtherapiessuchasterlipressin,continuoushomofiltration,inducedhypothermia,hypertonicsalineandpulmonaryvasodilatorshavebeendescribed(最近幾年,乳果糖和非口服吸收抗生素多次被嚴(yán)格評(píng)論和討論,新近出現(xiàn)的療法包括terlipressin,continuoushomofiltration,inducedhypothermia,hypertonicsaline和pulmonaryvasodilators也已經(jīng)描述).MARSisamongstallthathasundergonemostextensiveresearch.OurexperienceindicatedMARSisbeneficialifstartearlyinthecourseofillness(我們經(jīng)驗(yàn)在病程中早期應(yīng)用MARS是有效的).Ithelpstostabilizedliverfailurepatientsandslowdowntheirvelocityofdeterioration,whichinturnwillimprovetheirchancetobridgetotransplantation.WestronglyemphasizedMARSasatreatmenttopreventdeteriorationandnotasameantosalvagedevastation(我們特別強(qiáng)調(diào)MARS預(yù)防肝功能惡化而非挽救性阻斷治療).

-----------HongKongAlexanderChiu(APASLcs-54)國(guó)外治療方案----發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)T國(guó)外治療方案（一）在腦病早期,應(yīng)盡量避免使用鎮(zhèn)靜藥?？梢允褂萌楣?但也要考慮到乳果糖可增加隨后肝移植過程發(fā)生的腸脹氣(Ⅱ-2,Ⅲ)。對(duì)進(jìn)展為Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)腦病的患者,應(yīng)將頭抬高30度并施行氣管內(nèi)插管(Ⅲ)。盡管各醫(yī)療中心和專家們尚未達(dá)成共識(shí),但主要對(duì)列入肝移植候選名單的患者進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。出現(xiàn)顱內(nèi)高壓,應(yīng)給予甘露醇,并考慮過度通氣以暫時(shí)降低顱內(nèi)壓。但預(yù)防性使用這些干預(yù)措施往往無效,因此不推薦(Ⅰ)。不應(yīng)使用皮質(zhì)類固醇來控制ALF患者的顱內(nèi)高壓。難治性顱內(nèi)高壓可考慮使用短效巴比妥鹽(Ⅲ)。應(yīng)定期進(jìn)行培養(yǎng)監(jiān)測(cè)以盡早發(fā)現(xiàn)細(xì)菌和真菌感染,一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即開始相應(yīng)治療(Ⅱ-2,Ⅲ)。可考慮預(yù)防性使用抗生素和抗真菌治療,但并無證據(jù)表明能提高總體預(yù)后(Ⅱ-2,Ⅲ)。血小板減少癥和(或)凝血時(shí)間延長(zhǎng)的補(bǔ)充治療,僅推薦用于發(fā)生出血者或進(jìn)行有創(chuàng)操作前(Ⅲ)。對(duì)ICU中的ALF患者應(yīng)預(yù)防性給予H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑(或硫糖鋁作為二線用藥),以防止應(yīng)激引起的胃酸相關(guān)消化道出血(Ⅰ,Ⅲ)。

國(guó)外治療方案（一）在腦病早期,應(yīng)盡量避免使用鎮(zhèn)靜藥?？梢允褂脟?guó)外的治療方案（二）應(yīng)密切注意ALF患者的液體復(fù)蘇和血管內(nèi)容量的維持(Ⅲ)。

如果需要對(duì)急性腎衰竭進(jìn)行透析治療,建議采用持續(xù)透析方式,而不推薦間歇透析方式(Ⅲ)。對(duì)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者可考慮進(jìn)行肺動(dòng)脈插管以保證補(bǔ)液量適當(dāng)(Ⅲ)。如果補(bǔ)液治療不能使平均動(dòng)脈壓維持在50~60mmHg,可使用全身性縮血管藥物如腎上腺素、去甲腎上腺素或多巴胺,而不應(yīng)使用加壓素(Ⅲ,Ⅱ-1)。要注意維持ALF患者的代謝平衡。應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測(cè)患者總體營(yíng)養(yǎng)狀況以及葡萄糖、磷酸鹽、鉀和鎂水平,發(fā)現(xiàn)紊亂后應(yīng)及時(shí)糾正(Ⅲ)如果ALF的預(yù)后因素提示死亡危險(xiǎn)很高,應(yīng)進(jìn)行緊急肝移植(Ⅱ-3)。除臨床試驗(yàn)外,不推薦應(yīng)用現(xiàn)有的肝臟支持系統(tǒng),其用于ALF治療的前景仍不明朗(Ⅰ,Ⅱ-1)。現(xiàn)有的預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)尚不足以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)疾病轉(zhuǎn)歸或決定肝移植的候選者,因此不推薦完全依賴這些指南(Ⅱ-2,Ⅱ-3,Ⅲ)。

國(guó)外的治療方案（二）應(yīng)密切注意ALF患者的液體復(fù)蘇和血管內(nèi)容我們前期治療結(jié)果----失望分析2007年-2009年我科共收治各地轉(zhuǎn)入我院重癥肝炎患者76例，其中死亡6例，肝移植4例，自動(dòng)出院19例，好轉(zhuǎn)47例。死亡率（實(shí)際）維持在38.2%。治療方法：1）抗炎（甘草甜素類）藥物

2）胸腺肽應(yīng)用

3）抗生素---升階梯治療

4）抗病毒治療

5）支持對(duì)癥治療：血漿和蛋白交替治療。

6)人工肝的應(yīng)用(血漿置換---減低毒素和因子)我們前期治療結(jié)果----失望分析2007年-2009年結(jié)果和結(jié)論

跟隨國(guó)內(nèi)主要研究成果治療重癥肝炎

1、主要方案：抗病毒人工肝系統(tǒng)，調(diào)節(jié)免疫抗生素抗炎治療（包括激素）

2、主要問題:1）、費(fèi)用高2）、死亡率高

3）、并發(fā)癥多結(jié)果和結(jié)論跟隨國(guó)內(nèi)主要研究成果治療重癥肝炎第二部分治療困惑

死亡率較高原因是什么？

1、重癥肝炎發(fā)病機(jī)制是否需要更新?2、是否需要新的治療方案?

3、治療方案是否存在理論缺陷?第二部分治療困惑死亡率較高原因是什么？學(xué)習(xí)，再學(xué)習(xí)。路漫漫兮，吾將上下而求索。15學(xué)習(xí)，再學(xué)習(xí)。路漫漫兮，吾將上下而求索。15研究國(guó)外重癥肝炎最新機(jī)制1、病原因素（病毒）2、外界因素（藥物）

直接損傷免疫損傷肝細(xì)胞破壞（包括二次打擊學(xué)說，循環(huán)障礙學(xué)說等）肝昏迷重癥肝炎血氨增加低鈉血癥

人工肝支持治療(三期臨床）

肝移植研究國(guó)外重癥肝炎最新機(jī)制1、病原因素（病毒）2、實(shí)踐結(jié)合17

2007年-2012年間重新應(yīng)用重癥肝炎治療方法

實(shí)踐結(jié)合172007年-2012年間重新應(yīng)用重癥肝炎乙型肝炎慢加急性肝衰竭治療程序

1、誘發(fā)原因的病因治療。2、急性炎癥的降階梯治療。3、機(jī)體衰竭的支持，對(duì)癥治療。4、預(yù)測(cè)并發(fā)癥的預(yù)防治療。5、內(nèi)環(huán)境紊亂的維穩(wěn)治療。

18乙型肝炎慢加急性肝衰竭治療程序1、誘發(fā)原因的病因治誘發(fā)原因的病因治療19誘發(fā)原因的病因治療1920急性炎癥的降階梯治療1、抗炎藥物的降階梯使用：大劑量甘草甜素類藥物2、抗生素的降階梯治療:發(fā)熱患者或者明顯感染患者優(yōu)點(diǎn)：快速控制炎癥，降低肝臟二次損傷，或者循環(huán)損傷，為肝臟修復(fù)減輕負(fù)擔(dān)，爭(zhēng)取時(shí)間，快速修復(fù)。缺點(diǎn)：1、易引起腹水.(偽醛固酮增多癥,局部氫化可的松濃度增高,鈉水潴留)。2、激素使用降低免疫力，誘發(fā)繼發(fā)感染，出血等。3、大劑量抗生素誘發(fā)菌群失調(diào)等20急性炎癥的降階梯治療1、抗炎藥物的降階梯使用：大劑量甘草

1、實(shí)施重病監(jiān)護(hù)，小流量吸氧；密切觀察病情，防止院內(nèi)感染。靜脈高營(yíng)養(yǎng)，每日熱量2000kcal左右，液體量1500~2000ml，靜脈輸入白蛋白或血漿，2、飲食調(diào)理，絕對(duì)臥床休息。白蛋白的價(jià)值：1、提高血漿滲透壓，促進(jìn)血液循環(huán)，減少中毒性鼓腸，2、提供支持治療。

3、參與膽紅素代謝，有利于退黃血漿的價(jià)值：1、提供支持治療，促進(jìn)凝血。2、提供免疫因子，減少機(jī)會(huì)性感染。

3、提高血漿滲透壓，減少腹水，但會(huì)造成肝臟負(fù)擔(dān)加重，誘發(fā)昏迷。

4、異源性蛋白，誘發(fā)重癥肝炎致命性過敏反應(yīng)。機(jī)體衰竭的支持療法（supportivetreatment)

1、實(shí)施重病監(jiān)護(hù)，小流量吸氧；密切觀察病情，防止22急性腎功能不全的防治：1、預(yù)防為主，補(bǔ)足血容量，增加血漿滲透壓：白蛋白。2、降低內(nèi)毒素，適度利尿3、擴(kuò)血管的藥物:多巴胺，PG.4、縮血管的藥物:可立新，善寧等5、降低腹內(nèi)壓，減輕腎臟壓力:TIPS,腹水回輸，腹腔植管

預(yù)測(cè)并發(fā)癥的預(yù)防治療(treatmenttocomplications)

出血的防治：1、有發(fā)熱等應(yīng)激因素存在，應(yīng)激性潰瘍或者慢性胃炎等因素存在，應(yīng)用洛賽克,善寧等進(jìn)行常規(guī)預(yù)防。2、門脈高壓、凝血因子合成減少、血小板減少等因素存在造成體內(nèi)凝血機(jī)制障礙，進(jìn)一步加大出血的機(jī)會(huì)。22急性腎功能不全的防治：預(yù)測(cè)并發(fā)癥的預(yù)防治療(treatm內(nèi)環(huán)境紊亂的維穩(wěn)治療

1、降低血氨，減少非特異性損傷---L-鳥氨酸-L天門冬氨酸；灌腸和清洗腸道，減少有害因子吸收----乳果糖，大黃烏梅湯。2、糾正電解質(zhì)紊亂，注意血糖，腎功能，電解質(zhì)等進(jìn)行對(duì)癥處理。3、生物人工肝的治療（？）

內(nèi)環(huán)境紊亂的維穩(wěn)治療1、降低血氨，減少非特異性損傷第三部分實(shí)戰(zhàn)攻略狹路相逢，勇者勝第三部分實(shí)戰(zhàn)攻略狹路相逢，勇者勝25病例介紹（1）患者XXX男住院號(hào)：862004“以發(fā)現(xiàn)乙肝大三陽，肝功異常20余年，眼黃，腹脹7天，意識(shí)不清1天”，為主訴入院，7天前因飲酒后勞累，出現(xiàn)眼黃尿黃，當(dāng)?shù)亟o與對(duì)癥處理后，效果差，后以“乙肝肝昏迷”入我科。入院后患者昏迷加重，呼之不應(yīng)，瞳孔散大，對(duì)光遲鈍，急請(qǐng)普外科會(huì)診，建議“肝移植”搶救患者生命，由于經(jīng)濟(jì)問題而拒絕。復(fù)查肝功能提示：ALT：61，AST:99,T-BIL:1279,D-BIL:680，S-Bil:599.PTA:22%，B超提示：肝臟體積縮小（肝硬化），肝內(nèi)管系走形正常，脾大，腹水。25病例介紹（1）患者XXX病例介紹(2)患者XXX男48歲“以發(fā)現(xiàn)乙肝大三陽，肝功異常10余年，眼黃尿黃3個(gè)月”為主訴入院，出現(xiàn)眼黃尿黃，當(dāng)?shù)亟o予對(duì)癥處理后，效果差，后以“重癥肝炎”入我科治療2個(gè)月，復(fù)查PTA10%，黃疸：450umol/l，D-Bli：65umol/l，pre-Alb：0。HBV-DNA：103拷貝/ml。建議“肝移植”搶救患者生命，由于經(jīng)濟(jì)問題而拒絕。B超提示：肝臟體積縮?。ǜ斡不蝺?nèi)管系走形正常，脾大，腹水。病例介紹(2)患者XXX男病例介紹（3）患者XXX女，45歲。“以發(fā)現(xiàn)乙肝標(biāo)記物和丙型肝炎陽性肝功異常10余年，眼黃尿黃8個(gè)月”為主訴入院，8個(gè)月由周口轉(zhuǎn)入北京302醫(yī)院，治療無效，轉(zhuǎn)入北京301醫(yī)院，后以“重癥肝炎”入我科治療，復(fù)查PTA13%，黃疸：453umol/l，D-Bli：165umol/l，pre-alb：34。HBV-DNA：103拷貝/ml，建議“肝移植”搶救患者生命。B超提示：肝臟體積縮?。ǜ斡不蝺?nèi)管系走形不清，脾大，腹水。病例介紹（3）患者XXX女，病例介紹（4）

患者，馮某某，男，31歲，由外地于2011年12月轉(zhuǎn)入我院，以發(fā)現(xiàn)乙肝大三陽，肝功異常15余年，眼黃15天”為主訴入院，出現(xiàn)眼黃尿黃，當(dāng)?shù)亟o予對(duì)癥處理后，效果差，后以“重癥肝炎”入我科治療，入院急查：PTA13%，肝功能：ALT：452，AST：487，T-Bil：351umol/l，D-Bli：65umol/l。4天后復(fù)查：PTA:0%,ALT：122，AST：137，T-Bil：651umol/l，D-Bli：385umol/l。HBV-DNA：105拷貝/ml。10D后復(fù)查血仍然不凝。建議“肝移植”搶救患者生命，由于經(jīng)濟(jì)問題而拒絕。B超提示：肝臟體積縮?。ǜ斡不蝺?nèi)管系走形正常，脾大，腹水。28病例介紹（4）患者，馮某某，男，31病例介紹（5）患者石XX男，34歲“以發(fā)現(xiàn)乙肝標(biāo)記物陽性10余年，尿黃3個(gè)月”為主訴入院，8個(gè)月由周口轉(zhuǎn)入北京302醫(yī)院，連續(xù)“人工肝”治療5次，黃疸持續(xù)性升高，治療無效，動(dòng)員出院，后以“重癥肝炎”入我科治療，復(fù)查PTA25%，黃疸：643umol/l，D-Bli：365umol/l，pre-alb：34。HBV-DNA：105拷貝/ml，建議“肝移植”搶救患者生命。B超提示：肝臟體積縮小（肝硬化），肝內(nèi)管系走形不清，脾大，腹水。29病例介紹（5）患者石XX男，34歲“以發(fā)現(xiàn)乙30治療經(jīng)過主要治療程序：

1、給予大劑量抗炎（天晴甘美250mg,甘利欣250mg,美能100mg等）2、降低血氨（門冬氨酸鳥氨酸10g,

bid），3、促進(jìn)毒素代謝（還原性谷胱甘肽1.8/D）、4、支持和對(duì)癥治療（白蛋白10g/qod，血漿200ml/qod）5、降低內(nèi)毒素（派拉西林，頭孢曲松2.0/D，或者左氧氟沙星）

6、抗病毒(LAM或者ETV)治療，間或給予丙種球蛋白（3-6D）抗感染。7、常規(guī)利尿劑：速尿針40mg，安體舒通100mg

30治療經(jīng)過主要治療程序：治療經(jīng)過輔助治療程序：

1、根據(jù)小便量決定是否給予PG或者TPR.2、提前給予質(zhì)子泵抑制劑，預(yù)防出血。3、提前給予雙歧桿菌，預(yù)防菌群失調(diào)。4、提前給予NaHCO3漱口，預(yù)防口腔真菌感染31治療經(jīng)過31治療經(jīng)過預(yù)備治療程序：1、根據(jù)電解質(zhì)，糾正電解質(zhì)紊亂。2、根據(jù)昏迷狀況，給予甘露醇和激素降顱壓。3、心電監(jiān)護(hù)，呼吸機(jī)，預(yù)防呼吸衰竭。4、根據(jù)營(yíng)養(yǎng)水平，調(diào)理飲食。5、常規(guī)計(jì)24小時(shí)出入水量。

32治療經(jīng)過預(yù)備治療程序：32病例介紹（6）-特殊重型肝炎患者，張某某，男，58歲，由外地于2011年12月轉(zhuǎn)入我院，以發(fā)現(xiàn)乙肝大三陽，肝功異常10余年，眼黃25天，發(fā)熱10天”為主訴入院，出現(xiàn)眼黃尿黃，當(dāng)?shù)亟o予對(duì)癥處理后，效果差，后以“重癥肝炎”入我科治療，體檢：T：38.6，雙肺呼應(yīng)粗，有濕羅音，腹部壓痛反跳痛存在，雙下肢水腫，入院急查：PTA21%，肝功能：ALT：212，AST：287，T-Bil：457umol/l，D-Bli：165umol/l。HBV-DNA：105拷貝/ml。

血常規(guī)：WBC:15×109/L,N：87%。B超提示：肝臟體積縮小（肝硬化），肝內(nèi)管系走形正常，脾大，腹水。33病例介紹（6）-特殊重型肝炎患者，張某某，男，58歲，由外地34抗生素基本原則

1、腹腔感染（20~30%）腸道細(xì)菌

2、膽系感染（30%）腸道細(xì)菌3、呼吸道感染（60%）G-，真菌感染等注：1）、未知結(jié)果之前先給予G-桿菌敏感藥物

2）、腸道菌群制劑或者非口服吸收抗生素的應(yīng)用

3）、過強(qiáng)的抗生素和腸道菌群制劑聯(lián)合，減少菌群失調(diào)

4)、一旦感染跡象，強(qiáng)調(diào)降階梯治療為主。。5）、長(zhǎng)時(shí)間使用抗生素可能增加肝臟負(fù)擔(dān)和腎臟負(fù)擔(dān)6）、根據(jù)不同感染部位選擇不同抗生素：---腹腔感染：頭孢曲松等---呼吸道感染：喹諾酮類---膽系感染：頭孢曲松，頭孢哌酮等

34抗生素基本原則1、腹腔感染（20~30治療過程35入院給予給予抗炎（天晴甘美,250Mg），降低血氨（門冬氨酸鳥氨酸10g/D），促進(jìn)毒素代謝（還原性谷胱甘肽1.8/D）、支持和對(duì)癥治療（白蛋白10g/D，血漿）和降低內(nèi)毒素（頭孢曲松2.0/D+莫西沙星3.0/D），聯(lián)合抗病毒(LAM)治療，間或給予丙種球蛋白抗感染.同時(shí)奧美拉唑40mg/D預(yù)防出血。一周后：1、發(fā)熱減退至正常。2、腹腔壓痛反跳痛減退，尤其右下腹壓痛減退明顯。3、咳嗽加重，白色粘痰，夜晚尤甚。

檢測(cè)結(jié)果：

肝功能:ALT:71,T-BIL:421，血常規(guī):WBC:13×109/L，血凝四項(xiàng):26%，電解質(zhì):正常.PCT：0.87，腹水常規(guī)提示滲出液。治療過程35入院給予給予抗炎（天晴甘美,250Mg），降低血治療過程痰培養(yǎng)：白色念珠菌生長(zhǎng)治療措施：1、頭孢曲松+卡泊芬凈2、PG應(yīng)用。3、其余治療維持不變。36治療過程痰培養(yǎng)：白色念珠菌生長(zhǎng)36治療過程一周后：1、體溫正常。2、腹腔壓痛反跳痛減退。3、咳嗽消失。

停用頭孢曲松+卡泊芬凈，換用哌拉西林加舒巴坦，同時(shí)檢測(cè)治療效果。

檢測(cè)結(jié)果：

肝功能:ALT:51,T-BIL:451，血常規(guī):WBC:10×109/L，血凝四項(xiàng):18%，電解質(zhì):正常.PCT：0.57，胸部SCT掃描未見異常。

一周后痰培養(yǎng)結(jié)果回歸正常。

轉(zhuǎn)入常規(guī)重型肝炎治療。37治療過程一周后：37近期結(jié)果：肝功能:ALT:51,T-BIL:241，血常規(guī):WBC:4.0×109/L，血凝四項(xiàng):38%，電解質(zhì):正常.PCT：0.57，胸部SCT掃描未見異常。38近期結(jié)果：肝功能:ALT:51,T-BIL:241，血常規(guī)總結(jié)治療過程分三期：1、控制炎癥期（10-15D）。表現(xiàn)為：轉(zhuǎn)氨酶降低，球蛋白，白蛋白降低，黃疸升高，PTA降低(機(jī)制為肝細(xì)胞破壞減少至結(jié)束)。2、維持期（30-45D）。表現(xiàn)為PTA緩慢上升，ALT正常，膽紅素下降明顯，AFP和GGT上升(機(jī)制為不同來源干細(xì)胞分化再生期).3、恢復(fù)期（30-40D）：表現(xiàn)為PTA快速上升，ALT正常，ALB和GLO正常化，D-Bil和I-BIL交替升高，參與黃疸下降慢（機(jī)制為肝細(xì)胞分化合成）注：年齡，有無合并癥，飲酒史，早期干預(yù)不同等病程會(huì)有明顯不同。

39以上病例多數(shù)經(jīng)過3-5個(gè)月逐漸恢復(fù)，后均好轉(zhuǎn)出院?？偨Y(jié)治療過程分三期：39以上病例多數(shù)經(jīng)過3-5個(gè)月逐漸恢復(fù)，治療失誤（一）患者XXX男42歲“以發(fā)現(xiàn)乙肝大三陽，肝功異常10余年，眼黃尿黃4個(gè)月”為主訴入院，出現(xiàn)眼黃尿黃，當(dāng)?shù)亟o予對(duì)癥處理后，效果差，后以“重癥肝炎”入我科治療，復(fù)查PTA：7%，黃疸：650umol/l，D-Bli：235umol/l，ALB：32，HBV-DNA：0拷貝/ml。體格檢查：一般情況差，高度腹脹，雙下肢水腫，建議“肝移植”搶救患者生命，由于經(jīng)濟(jì)問題而拒絕。B超提示：肝臟體積縮?。ǜ斡不蝺?nèi)管系走形正常，脾大，腹水。治療失誤（一）患者XXX男42歲“治療失誤（一）治療經(jīng)過：2008年住院完善檢查后給予抗炎（甘利欣200mg），抗昏迷，降低毒素（門冬氨酸鳥氨酸（4支）、支持治療（白蛋白，血漿）和降低內(nèi)毒素（？），抗生素（頭孢曲松）聯(lián)合抗病毒（？）治療，間或給予丙種球蛋白抗感染。后由于中毒性鼓腸加重，出現(xiàn)肝腎綜合癥死亡。死亡教訓(xùn)：1、免疫炎癥控制不理想(擔(dān)心鈉水潴留,腹水加重)2、抗生素沒有進(jìn)行過強(qiáng)治療(擔(dān)心菌群失調(diào))3、中毒性鼓腸沒有探尋到合適的治療方案。治療失誤（一）治療經(jīng)過：治療失誤（二）患者XXX男54歲“以發(fā)現(xiàn)乙肝大三陽，肝功異常7余年，眼黃尿黃6個(gè)月”為主訴入院，出現(xiàn)眼黃尿黃，當(dāng)?shù)亟o予對(duì)癥處理后，效果差，后以“重癥肝炎”入我科治療，復(fù)查PTA：38%，黃疸：430umol/l，D-Bli：221umol/l，ALB：32，HBV-DNA：107拷貝/ml。體格檢查：一般情況差，乏力，高度腹脹，雙下肢水腫。B超提示：肝臟體積縮?。ǜ斡不蝺?nèi)管系走形正常，脾大，腹水。治療失誤（二）患者XXX男54歲“治療失誤（二）治療經(jīng)過：2010年1月住院完善檢查后給予抗炎（甘利欣200mg），抗昏迷（瑞苷,門冬氨酸鳥氨酸--4支），降低內(nèi)毒素（乳果糖）、支持治療（白蛋白，血漿）和降低內(nèi)毒素（派拉西林）聯(lián)合抗病毒（未用）治療，間或給予丙種球蛋白抗感染。后由于中毒性鼓腸加重，肝腎綜合癥死亡。死亡教訓(xùn)：1、炎癥控制不理想，抗病毒治療未進(jìn)行（重大失誤）。2、抗生素沒有進(jìn)行過強(qiáng)治療（？）3、中毒性鼓腸沒有探尋到合適的治療方案（？）。治療失誤（二）治療經(jīng)過：2010年1月住院完善檢查治療失誤（三）患者田xx男62歲2011年12月“以發(fā)現(xiàn)乙肝大三陽，肝功異常10余年，眼黃尿黃4個(gè)月,間斷性發(fā)熱15天”為主訴入院，出現(xiàn)眼黃尿黃，當(dāng)?shù)亟o予對(duì)癥處理后，效果差，后以“重癥肝炎”入我科治療。體格檢查：一般情況差，體溫：38.5。高度腹脹，雙下肢水腫。復(fù)查PTA：39.7%，黃疸：550umol/l，D-Bli：235umol/l，ALB：32，HBV-DNA：0拷貝/ml。血常規(guī)提示：WBC:15×109/L,N：87%。B超提示：肝臟體積縮小（肝硬化），肝內(nèi)管系走形正常，脾大，腹水。治療失誤（三）患者田xx男62歲2病程經(jīng)過入院給予給予抗炎（大劑量甘草甜素），降低血氨（門冬氨酸鳥氨酸），促進(jìn)毒素代謝（還原性谷胱甘肽）、支持和對(duì)癥治療（白蛋白，血漿）和降低內(nèi)毒素（金雙歧+頭孢曲松）聯(lián)合抗病毒(LAM)治療，間或給予丙種球蛋白抗感染。檢測(cè)結(jié)果肝功能:ALT:25,T-BIL:407血常規(guī):WBC:18×109/L血凝四項(xiàng):51%電解質(zhì):正常

問題:12天后發(fā)熱仍然持續(xù)，下午為主，伴少量咳痰，檢測(cè)提示：PCT水平增加（2.34），血常規(guī)無改善。治療過程病程經(jīng)過入院給予給予抗炎（大劑量甘草甜素），降低血氨（門冬氨治療措施：

更換抗生素：頭孢曲松改為莫西沙星，其余治療維持不變。檢測(cè)手段：

血培養(yǎng)

痰培養(yǎng)腹水檢測(cè)第2天體溫降至正常，3天后血培養(yǎng)結(jié)果回歸提示肺炎克雷伯細(xì)菌感染，莫西沙星耐藥；痰培養(yǎng)提示白色念珠菌生長(zhǎng)。治療措施：

更換抗生素：頭孢曲松改為莫西治療措施：1、莫西沙星+卡泊芬凈2、其余治療維持不變自覺癥狀明顯好轉(zhuǎn)，體溫持續(xù)正常，咳嗽好轉(zhuǎn)。一周后檢測(cè)：血常規(guī)：WBC：35×109/LPCT：5.34肝功能：ALT：25，T-BIL：607PTA：31%結(jié)局：死于敗血癥，肝昏迷警示：癥狀與檢測(cè)結(jié)果同等重要。治療措施：

治療措施：自覺癥狀明顯好轉(zhuǎn)，體溫持續(xù)正常，咳嗽好轉(zhuǎn)。結(jié)局：死患者多死亡于重型肝炎維持期1、肝細(xì)胞分化障礙。2、并發(fā)癥較多，感染、出血和昏迷。3、藥物副作用。4、經(jīng)濟(jì)壓力過大。5、治療猶豫不決。48總結(jié)患者多死亡于重型肝炎維持期1、肝細(xì)胞分化障礙。48總49可能有效的治療措施1、生物人工肝支持治療----三期臨床證明有效。2、免疫調(diào)節(jié)治療-----國(guó)內(nèi)認(rèn)識(shí)誤區(qū)3、肝細(xì)胞或者干細(xì)胞移植---科學(xué)研究需進(jìn)一步提高4、促肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子---明顯缺乏國(guó)外詢證醫(yī)學(xué)依據(jù)5、其他49可能有效的治療措施1、生物人工肝支持治療----三期臨床肯定有效的治療措施肝移植：異體肝移植---自愿捐獻(xiàn)者腦死亡患者進(jìn)展：轉(zhuǎn)基因動(dòng)物肯定有效的治療措施肝移植：第四部分從實(shí)踐到理論創(chuàng)新

入選標(biāo)準(zhǔn)：1）PTA<40%,TBIl>170umol/l

2）HBV標(biāo)記物陽性，HBsAg陽性3）B超提示肝硬化或者感染病程超過半年以上者排除標(biāo)準(zhǔn)：1）排除其他合并病毒性肝炎或者HIV等感染因素存在

2）排除藥物性肝炎，酒精等中毒性肝炎

3）住院時(shí)間不超過5天者

4）肝細(xì)胞肝癌者5）梗阻性或者溶血性黃疸

6）遺傳和代謝性黃疸

治療方案：抗炎治療+抗病毒+抗生素+降低毒素（OA+大黃）第四部分從實(shí)踐到理論創(chuàng)新入選標(biāo)準(zhǔn)：1）PTA<回顧性研究慢性重癥乙型肝炎三聯(lián)治療方法的初步研究-----附64例重癥乙肝分析療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn):有效(3分),無效(2分),惡化(1分),死亡(0分)

結(jié)果:實(shí)驗(yàn)組療效:2.41±0.60對(duì)照組療效:2.17±0.7(秩和檢驗(yàn))

結(jié)論:

聯(lián)合治療療效明顯高于對(duì)照組.

劉翠萍，余祖江全程門冬氨酸鳥氨酸治療延緩乙型肝炎病毒相關(guān)慢加急性肝衰竭的進(jìn)展，中華肝臟病雜志2011,19（1）223-224回顧性研究慢性重癥乙型肝炎三聯(lián)治療方法的初步研究---研究新問題----杰出青年基金資助

1、復(fù)制肝衰竭模型

動(dòng)物模型：高血氨致肝臟損傷模型的建立與分析。

細(xì)胞模型：原代肝細(xì)胞培養(yǎng)，NH4Cl攻擊。2、細(xì)胞損傷模型分析：1、壞死？2、凋亡？3、自噬？53研究新問題----杰出青年基金資助1、復(fù)制肝衰竭模型5研究新問題篩選出40個(gè)基因54研究新問題篩研究新問題未知基因：基因VK-1，基因RGD1305928已知基因：基因Comt55研究新問題未知基因：基因VK-1，基因RGD13059285第五部分----結(jié)語

1、重癥肝炎的治療是一個(gè)系統(tǒng)工程，沒有簡(jiǎn)單的公式可以說明整個(gè)治療方案，整體治療方案設(shè)計(jì)應(yīng)該有前瞻性，全面性和系統(tǒng)性。

2、治療重癥肝炎沒有經(jīng)驗(yàn)和理論可以完全照搬，一定注意治療的個(gè)體化，突出重點(diǎn)，不能所謂“面面俱到”，不能“人云亦云”。

3、治療重癥肝炎需要從一點(diǎn)一滴做起，仔細(xì)再仔細(xì)，一步做錯(cuò)步步錯(cuò)。

4、重癥肝炎的發(fā)病機(jī)制不明確，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)和最新理論進(jìn)展，探索中尋求新的治療方案都是值得鼓勵(lì)的。第五部分----結(jié)語1、重癥肝炎的治療是一個(gè)系統(tǒng)工程，57謝謝！http://

Tel:186-0371-002257謝謝！http://yuzujiang.haodf.co慢加急性肝衰竭理論與實(shí)踐------

治療實(shí)戰(zhàn)全攻略

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院

余祖江

慢加急性肝衰竭理論與實(shí)踐------

治療實(shí)戰(zhàn)全攻略

本人鄭重聲明1、隨著重癥肝炎發(fā)生機(jī)制研究進(jìn)展，尤其是國(guó)外研究進(jìn)展，本講稿理論會(huì)有錯(cuò)誤，需不斷修正。2、本講座均為個(gè)人總結(jié)而來，不會(huì)與他人雷同，如有雷同，均為別人抄襲所為，鼓勵(lì)學(xué)習(xí)，但不可以訛傳訛。

3、本人所講內(nèi)容均為個(gè)人觀點(diǎn)，非為指導(dǎo)性意見，因此產(chǎn)生的不良后果，本人均不負(fù)責(zé)。本人鄭重聲明60第一部分：理論創(chuàng)新

1、沒有理論的創(chuàng)新，就沒有技術(shù)的創(chuàng)新。2、任何創(chuàng)新，必須建立在理論和實(shí)踐基礎(chǔ)之上.3第一部分：理論創(chuàng)新1、沒有理論的創(chuàng)新，就沒有技術(shù)的一、常見的誘發(fā)原因病毒因素：1、核苷類藥物不恰當(dāng)撤退。2、重疊其它病毒感染（HBV+HEV，HIV）3、合并其他細(xì)菌或者真菌感染，尤其耐藥細(xì)菌感染。4、病毒變異，尤其是前C區(qū)變異。宿主因素：1、免疫狀態(tài)低下（包括免疫抑制劑應(yīng)用等）2、妊娠3、甲狀腺功能亢進(jìn)，糖尿病，血液病，結(jié)締組織等慢性疾病4、腫瘤（如淋巴瘤，肝癌等）5、年齡較大，遺傳背景、代謝因素（Wilson‘s?。?、缺血再灌注損傷（EPO）外界因素：1、飲酒，肝臟損害藥物，毒物長(zhǎng)期吸收等2、過度疲勞，精神刺激，過度興奮或抑制等3、不恰當(dāng)?shù)闹委煹?1一、常見的誘發(fā)原因病毒因素：1、核苷類藥物不恰當(dāng)撤退。462中國(guó)理論：重癥肝炎發(fā)生機(jī)制（二次打擊學(xué)說)1、肝炎基礎(chǔ)之上再次攻擊，強(qiáng)烈的T細(xì)胞毒反應(yīng)（免疫機(jī)制）2、肝內(nèi)毒性物質(zhì)（LPS），刺激枯否細(xì)胞和血竇內(nèi)皮細(xì)胞釋放CK（非特異性免疫機(jī)制）

CK(4)

血小板內(nèi)皮細(xì)胞微血栓

肝細(xì)胞(3)乙肝病毒MФ內(nèi)毒素NKCTLLAK微循環(huán)障礙細(xì)胞毒效應(yīng)B5中國(guó)理論：重癥肝炎發(fā)生機(jī)制（二次打擊學(xué)說)1、肝炎基礎(chǔ)之上中國(guó)肝衰竭指南（摘要）網(wǎng)站：百度搜索“余祖江”，即可獲得。63對(duì)HBVDNA陽性的肝衰竭患者，在知情同意的基礎(chǔ)上可盡早酌情使用核苷類似物如拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋等，但應(yīng)注意后續(xù)治療中病毒變異和停藥后病情加重的可能。人工肝：各種原因引起的肝衰竭早、中期，PTA在20％～40％之間和血小板>50X1O9／L的患者為宜；晚期肝衰竭患者也可進(jìn)行治療，但并發(fā)癥多見，應(yīng)慎重；未達(dá)到肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，但有肝衰竭傾向者，也可考慮早期干預(yù)。肝衰竭患者容易合并感染，常見原因是機(jī)體免疫功能低下、腸道微生態(tài)失衡、腸黏膜屏障作用降低及侵襲性操作較多等；②肝衰竭患者常見感染包括自發(fā)性腹膜炎、肺部感染和敗血癥等；③感染的常見病原體為大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌、葡萄球菌、肺炎鏈球菌、厭氧菌、腸球菌等細(xì)菌以及假絲酵母菌等真菌；④一旦出現(xiàn)感染，應(yīng)首先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥，選用強(qiáng)效抗生素或聯(lián)合應(yīng)用抗生素，同時(shí)可加服微生態(tài)調(diào)節(jié)劑。盡可能在應(yīng)用抗生素前進(jìn)行病原體分離及藥敏試驗(yàn)，并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。同時(shí)注意防治二重感染。-------中國(guó)肝衰竭指南（摘要）網(wǎng)站：百度搜索“余祖江”，即可獲得。6美國(guó)肝衰竭指南（摘要）Theetiologyoffulminanthepaticfailurereferstoawidevarietyofcauses,ofwhichtoxin-inducedorviralhepatitisaremostcommon.Inspiteofspecifictherapeuticoptionsindistinctiveetiologies,orthotopiclivertransplantationistheonlytherapyproventoimprovepatientsurvivalinthemajorityofpatients(異體肝移植提高致命患者唯一的治療方法).Theoutcomeisdeterminedbythecomplicationslikeseverecoagulopathy,infections,renalimpairmentorincreasedintracranialpressure.

1、診斷為ALF的患者應(yīng)收入院并嚴(yán)密監(jiān)測(cè),最好收入ICU(Ⅲ)。

2.在對(duì)ALF患者進(jìn)行病情評(píng)估過程中,應(yīng)盡早聯(lián)系移植中心并為適宜的患者做好轉(zhuǎn)院準(zhǔn)備(Ⅲ)。

3.應(yīng)仔細(xì)尋找ALF的病因以指導(dǎo)進(jìn)一步治療(Ⅲ)。

64

Fulminanthepaticfailure:etiologyandindicationsforlivertransplantation。NephrolDialTransplant.2007Sep;22Suppl8:viii5-viii8.美國(guó)肝衰竭指南（摘要）Theet肝衰竭的病因治療觀點(diǎn)：1、自身免疫性肝炎所致ALF,應(yīng)用皮質(zhì)類固醇治療(潑尼松40~60mg/d)(Ⅰ)。2、由Wilson病導(dǎo)致的ALF患者,應(yīng)立即列入肝移植候選名單(Ⅲ)。3、對(duì)于妊娠急性脂肪肝或HELLP(溶血、肝酶升高、血小板降低)綜合征患者,建議與產(chǎn)科會(huì)診,盡快使其分娩(Ⅲ)。4、ALF患者如果有缺血性損傷的證據(jù),應(yīng)接受心血管支持治療(Ⅲ)。5、如果能排除潛在惡性疾病,肝靜脈栓塞所致的肝衰竭是肝移植的指征(Ⅱ-3)6、ALF患者如果既往有癌癥病史或肝腫大明顯,考慮可能為惡性腫瘤。應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)檢查或肝活檢以明確或排除診斷(Ⅲ)。7、甲型和乙型(以及戊型)病毒性肝炎相關(guān)的ALF應(yīng)給予支持治療,因?yàn)闆]有證據(jù)表明病毒特異性治療是有效的(Ⅲ)。

65肝衰竭的病因治療觀點(diǎn)：1、自身免疫性肝炎所致ALF,應(yīng)用皮質(zhì)國(guó)外治療方案----發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)

Themanagementofproblemsrequirestheclinicianstobeanticipatoryand“stayaheadofthegames”,(站在游戲的前面)foralotofthesecomplicationsevolvesrapidlyandpatientsoftengointoadownhillcoursewithindaysofevenhours.Inrecentyears,conventionaltreatmentssuchasuseoflactuloseandnon-absorbableantibioticshavebeencriticallyreviewedandtheirefficacyquestioned.Newemergingtherapiessuchasterlipressin,continuoushomofiltration,inducedhypothermia,hypertonicsalineandpulmonaryvasodilatorshavebeendescribed(最近幾年,乳果糖和非口服吸收抗生素多次被嚴(yán)格評(píng)論和討論,新近出現(xiàn)的療法包括terlipressin,continuoushomofiltration,inducedhypothermia,hypertonicsaline和pulmonaryvasodilators也已經(jīng)描述).MARSisamongstallthathasundergonemostextensiveresearch.OurexperienceindicatedMARSisbeneficialifstartearlyinthecourseofillness(我們經(jīng)驗(yàn)在病程中早期應(yīng)用MARS是有效的).Ithelpstostabilizedliverfailurepatientsandslowdowntheirvelocityofdeterioration,whichinturnwillimprovetheirchancetobridgetotransplantation.WestronglyemphasizedMARSasatreatmenttopreventdeteriorationandnotasameantosalvagedevastation(我們特別強(qiáng)調(diào)MARS預(yù)防肝功能惡化而非挽救性阻斷治療).

-----------HongKongAlexanderChiu(APASLcs-54)國(guó)外治療方案----發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)T國(guó)外治療方案（一）在腦病早期,應(yīng)盡量避免使用鎮(zhèn)靜藥?？梢允褂萌楣?但也要考慮到乳果糖可增加隨后肝移植過程發(fā)生的腸脹氣(Ⅱ-2,Ⅲ)。對(duì)進(jìn)展為Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)腦病的患者,應(yīng)將頭抬高30度并施行氣管內(nèi)插管(Ⅲ)。盡管各醫(yī)療中心和專家們尚未達(dá)成共識(shí),但主要對(duì)列入肝移植候選名單的患者進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。出現(xiàn)顱內(nèi)高壓,應(yīng)給予甘露醇,并考慮過度通氣以暫時(shí)降低顱內(nèi)壓。但預(yù)防性使用這些干預(yù)措施往往無效,因此不推薦(Ⅰ)。不應(yīng)使用皮質(zhì)類固醇來控制ALF患者的顱內(nèi)高壓。難治性顱內(nèi)高壓可考慮使用短效巴比妥鹽(Ⅲ)。應(yīng)定期進(jìn)行培養(yǎng)監(jiān)測(cè)以盡早發(fā)現(xiàn)細(xì)菌和真菌感染,一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即開始相應(yīng)治療(Ⅱ-2,Ⅲ)?？煽紤]預(yù)防性使用抗生素和抗真菌治療,但并無證據(jù)表明能提高總體預(yù)后(Ⅱ-2,Ⅲ)。血小板減少癥和(或)凝血時(shí)間延長(zhǎng)的補(bǔ)充治療,僅推薦用于發(fā)生出血者或進(jìn)行有創(chuàng)操作前(Ⅲ)。對(duì)ICU中的ALF患者應(yīng)預(yù)防性給予H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑(或硫糖鋁作為二線用藥),以防止應(yīng)激引起的胃酸相關(guān)消化道出血(Ⅰ,Ⅲ)。

國(guó)外治療方案（一）在腦病早期,應(yīng)盡量避免使用鎮(zhèn)靜藥?？梢允褂脟?guó)外的治療方案（二）應(yīng)密切注意ALF患者的液體復(fù)蘇和血管內(nèi)容量的維持(Ⅲ)。

如果需要對(duì)急性腎衰竭進(jìn)行透析治療,建議采用持續(xù)透析方式,而不推薦間歇透析方式(Ⅲ)。對(duì)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者可考慮進(jìn)行肺動(dòng)脈插管以保證補(bǔ)液量適當(dāng)(Ⅲ)。如果補(bǔ)液治療不能使平均動(dòng)脈壓維持在50~60mmHg,可使用全身性縮血管藥物如腎上腺素、去甲腎上腺素或多巴胺,而不應(yīng)使用加壓素(Ⅲ,Ⅱ-1)。要注意維持ALF患者的代謝平衡。應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測(cè)患者總體營(yíng)養(yǎng)狀況以及葡萄糖、磷酸鹽、鉀和鎂水平,發(fā)現(xiàn)紊亂后應(yīng)及時(shí)糾正(Ⅲ)如果ALF的預(yù)后因素提示死亡危險(xiǎn)很高,應(yīng)進(jìn)行緊急肝移植(Ⅱ-3)。除臨床試驗(yàn)外,不推薦應(yīng)用現(xiàn)有的肝臟支持系統(tǒng),其用于ALF治療的前景仍不明朗(Ⅰ,Ⅱ-1)?，F(xiàn)有的預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)尚不足以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)疾病轉(zhuǎn)歸或決定肝移植的候選者,因此不推薦完全依賴這些指南(Ⅱ-2,Ⅱ-3,Ⅲ)。

國(guó)外的治療方案（二）應(yīng)密切注意ALF患者的液體復(fù)蘇和血管內(nèi)容我們前期治療結(jié)果----失望分析2007年-2009年我科共收治各地轉(zhuǎn)入我院重癥肝炎患者76例，其中死亡6例，肝移植4例，自動(dòng)出院19例，好轉(zhuǎn)47例。死亡率（實(shí)際）維持在38.2%。治療方法：1）抗炎（甘草甜素類）藥物

2）胸腺肽應(yīng)用

3）抗生素---升階梯治療

4）抗病毒治療

5）支持對(duì)癥治療：血漿和蛋白交替治療。

6)人工肝的應(yīng)用(血漿置換---減低毒素和因子)我們前期治療結(jié)果----失望分析2007年-2009年結(jié)果和結(jié)論

跟隨國(guó)內(nèi)主要研究成果治療重癥肝炎

1、主要方案：抗病毒人工肝系統(tǒng)，調(diào)節(jié)免疫抗生素抗炎治療（包括激素）

2、主要問題:1）、費(fèi)用高2）、死亡率高

3）、并發(fā)癥多結(jié)果和結(jié)論跟隨國(guó)內(nèi)主要研究成果治療重癥肝炎第二部分治療困惑

死亡率較高原因是什么？

1、重癥肝炎發(fā)病機(jī)制是否需要更新?2、是否需要新的治療方案?

3、治療方案是否存在理論缺陷?第二部分治療困惑死亡率較高原因是什么？學(xué)習(xí)，再學(xué)習(xí)。路漫漫兮，吾將上下而求索。72學(xué)習(xí)，再學(xué)習(xí)。路漫漫兮，吾將上下而求索。15研究國(guó)外重癥肝炎最新機(jī)制1、病原因素（病毒）2、外界因素（藥物）

直接損傷免疫損傷肝細(xì)胞破壞（包括二次打擊學(xué)說，循環(huán)障礙學(xué)說等）肝昏迷重癥肝炎血氨增加低鈉血癥

人工肝支持治療(三期臨床）

肝移植研究國(guó)外重癥肝炎最新機(jī)制1、病原因素（病毒）2、實(shí)踐結(jié)合74

2007年-2012年間重新應(yīng)用重癥肝炎治療方法

實(shí)踐結(jié)合172007年-2012年間重新應(yīng)用重癥肝炎乙型肝炎慢加急性肝衰竭治療程序

1、誘發(fā)原因的病因治療。2、急性炎癥的降階梯治療。3、機(jī)體衰竭的支持，對(duì)癥治療。4、預(yù)測(cè)并發(fā)癥的預(yù)防治療。5、內(nèi)環(huán)境紊亂的維穩(wěn)治療。

75乙型肝炎慢加急性肝衰竭治療程序1、誘發(fā)原因的病因治誘發(fā)原因的病因治療76誘發(fā)原因的病因治療1977急性炎癥的降階梯治療1、抗炎藥物的降階梯使用：大劑量甘草甜素類藥物2、抗生素的降階梯治療:發(fā)熱患者或者明顯感染患者優(yōu)點(diǎn)：快速控制炎癥，降低肝臟二次損傷，或者循環(huán)損傷，為肝臟修復(fù)減輕負(fù)擔(dān)，爭(zhēng)取時(shí)間，快速修復(fù)。缺點(diǎn)：1、易引起腹水.(偽醛固酮增多癥,局部氫化可的松濃度增高,鈉水潴留)。2、激素使用降低免疫力，誘發(fā)繼發(fā)感染，出血等。3、大劑量抗生素誘發(fā)菌群失調(diào)等20急性炎癥的降階梯治療1、抗炎藥物的降階梯使用：大劑量甘草

1、實(shí)施重病監(jiān)護(hù)，小流量吸氧；密切觀察病情，防止院內(nèi)感染。靜脈高營(yíng)養(yǎng)，每日熱量2000kcal左右，液體量1500~2000ml，靜脈輸入白蛋白或血漿，2、飲食調(diào)理，絕對(duì)臥床休息。白蛋白的價(jià)值：1、提高血漿滲透壓，促進(jìn)血液循環(huán)，減少中毒性鼓腸，2、提供支持治療。

3、參與膽紅素代謝，有利于退黃血漿的價(jià)值：1、提供支持治療，促進(jìn)凝血。2、提供免疫因子，減少機(jī)會(huì)性感染。

3、提高血漿滲透壓，減少腹水，但會(huì)造成肝臟負(fù)擔(dān)加重，誘發(fā)昏迷。

4、異源性蛋白，誘發(fā)重癥肝炎致命性過敏反應(yīng)。機(jī)體衰竭的支持療法（supportivetreatment)

1、實(shí)施重病監(jiān)護(hù)，小流量吸氧；密切觀察病情，防止79急性腎功能不全的防治：1、預(yù)防為主，補(bǔ)足血容量，增加血漿滲透壓：白蛋白。2、降低內(nèi)毒素，適度利尿3、擴(kuò)血管的藥物:多巴胺，PG.4、縮血管的藥物:可立新，善寧等5、降低腹內(nèi)壓，減輕腎臟壓力:TIPS,腹水回輸，腹腔植管

預(yù)測(cè)并發(fā)癥的預(yù)防治療(treatmenttocomplications)

出血的防治：1、有發(fā)熱等應(yīng)激因素存在，應(yīng)激性潰瘍或者慢性胃炎等因素存在，應(yīng)用洛賽克,善寧等進(jìn)行常規(guī)預(yù)防。2、門脈高壓、凝血因子合成減少、血小板減少等因素存在造成體內(nèi)凝血機(jī)制障礙，進(jìn)一步加大出血的機(jī)會(huì)。22急性腎功能不全的防治：預(yù)測(cè)并發(fā)癥的預(yù)防治療(treatm內(nèi)環(huán)境紊亂的維穩(wěn)治療

1、降低血氨，減少非特異性損傷---L-鳥氨酸-L天門冬氨酸；灌腸和清洗腸道，減少有害因子吸收----乳果糖，大黃烏梅湯。2、糾正電解質(zhì)紊亂，注意血糖，腎功能，電解質(zhì)等進(jìn)行對(duì)癥處理。3、生物人工肝的治療（？）

內(nèi)環(huán)境紊亂的維穩(wěn)治療1、降低血氨，減少非特異性損傷第三部分實(shí)戰(zhàn)攻略狹路相逢，勇者勝第三部分實(shí)戰(zhàn)攻略狹路相逢，勇者勝82病例介紹（1）患者XXX男住院號(hào)：862004“以發(fā)現(xiàn)乙肝大三陽，肝功異常20余年，眼黃，腹脹7天，意識(shí)不清1天”，為主訴入院，7天前因飲酒后勞累，出現(xiàn)眼黃尿黃，當(dāng)?shù)亟o與對(duì)癥處理后，效果差，后以“乙肝肝昏迷”入我科。入院后患者昏迷加重，呼之不應(yīng)，瞳孔散大，對(duì)光遲鈍，急請(qǐng)普外科會(huì)診，建議“肝移植”搶救患者生命，由于經(jīng)濟(jì)問題而拒絕。復(fù)查肝功能提示：ALT：61，AST:99,T-BIL:1279,D-BIL:680，S-Bil:599.PTA:22%，B超提示：肝臟體積縮?。ǜ斡不蝺?nèi)管系走形正常，脾大，腹水。25病例介紹（1）患者XXX病例介紹(2)患者XXX男48歲“以發(fā)現(xiàn)乙肝大三陽，肝功異常10余年，眼黃尿黃3個(gè)月”為主訴入院，出現(xiàn)眼黃尿黃，當(dāng)?shù)亟o予對(duì)癥處理后，效果差，后以“重癥肝炎”入我科治療2個(gè)月，復(fù)查PTA10%，黃疸：450umol/l，D-Bli：65umol/l，pre-Alb：0。HBV-DNA：103拷貝/ml。建議“肝移植”搶救患者生命，由于經(jīng)濟(jì)問題而拒絕。B超提示：肝臟體積縮?。ǜ斡不蝺?nèi)管系走形正常，脾大，腹水。病例介紹(2)患者XXX男病例介紹（3）患者XXX女，45歲?！耙园l(fā)現(xiàn)乙肝標(biāo)記物和丙型肝炎陽性肝功異常10余年，眼黃尿黃8個(gè)月”為主訴入院，8個(gè)月由周口轉(zhuǎn)入北京302醫(yī)院，治療無效，轉(zhuǎn)入北京301醫(yī)院，后以“重癥肝炎”入我科治療，復(fù)查PTA13%，黃疸：453umol/l，D-Bli：165umol/l，pre-alb：34。HBV-DNA：103拷貝/ml，建議“肝移植”搶救患者生命。B超提示：肝臟體積縮小（肝硬化），肝內(nèi)管系走形不清，脾大，腹水。病例介紹（3）患者XXX女，病例介紹（4）

患者，馮某某，男，31歲，由外地于2011年12月轉(zhuǎn)入我院，以發(fā)現(xiàn)乙肝大三陽，肝功異常15余年，眼黃15天”為主訴入院，出現(xiàn)眼黃尿黃，當(dāng)?shù)亟o予對(duì)癥處理后，效果差，后以“重癥肝炎”入我科治療，入院急查：PTA13%，肝功能：ALT：452，AST：487，T-Bil：351umol/l，D-Bli：65umol/l。4天后復(fù)查：PTA:0%,ALT：122，AST：137，T-Bil：651umol/l，D-Bli：385umol/l。HBV-DNA：105拷貝/ml。10D后復(fù)查血仍然不凝。建議“肝移植”搶救患者生命，由于經(jīng)濟(jì)問題而拒絕。B超提示：肝臟體積縮小（肝硬化），肝內(nèi)管系走形正常，脾大，腹水。85病例介紹（4）患者，馮某某，男，31病例介紹（5）患者石XX男，34歲“以發(fā)現(xiàn)乙肝標(biāo)記物陽性10余年，尿黃3個(gè)月”為主訴入院，8個(gè)月由周口轉(zhuǎn)入北京302醫(yī)院，連續(xù)“人工肝”治療5次，黃疸持續(xù)性升高，治療無效，動(dòng)員出院，后以“重癥肝炎”入我科治療，復(fù)查PTA25%，黃疸：643umol/l，D-Bli：365umol/l，pre-alb：34。HBV-DNA：105拷貝/ml，建議“肝移植”搶救患者生命。B超提示：肝臟體積縮小（肝硬化），肝內(nèi)管系走形不清，脾大，腹水。86病例介紹（5）患者石XX男，34歲“以發(fā)現(xiàn)乙87治療經(jīng)過主要治療程序：

1、給予大劑量抗炎（天晴甘美250mg,甘利欣250mg,美能100mg等）2、降低血氨（門冬氨酸鳥氨酸