視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞課件

視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞

centralretinalarteryocclusion1視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞

centralretinalarte概念流經(jīng)視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈的血液阻滯所引起的視網(wǎng)膜缺血壞死、視力喪失2概念流經(jīng)視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈的血液阻滯所引起的視網(wǎng)膜缺血壞死、視力視網(wǎng)膜血液供應(yīng)視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈為終末動(dòng)脈，其阻塞可引起網(wǎng)膜急性缺血，視力嚴(yán)重下降，是導(dǎo)致盲目急癥之一眼動(dòng)脈視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈睫狀后動(dòng)脈視網(wǎng)膜內(nèi)五層視網(wǎng)膜外五層脈絡(luò)膜血管睫狀視網(wǎng)膜動(dòng)脈32%-40%3視網(wǎng)膜血液供應(yīng)視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈為終末動(dòng)脈，其阻塞可引起網(wǎng)膜急性發(fā)病率發(fā)病率：1/5000多發(fā)生于老年人，平均年齡略大于60歲少見于視網(wǎng)膜靜脈阻塞，約為后者1/7多單眼發(fā)病，雙眼僅占1-2%男性大于女性（2：1）4發(fā)病率發(fā)病率：1/50004病因多發(fā)生于高血壓、糖尿病、心臟病、頸動(dòng)脈粥樣硬化的老年人中青年患者少見發(fā)病者常有偏頭痛（1/3），血粘度異常、血液病、口服避孕藥以及外傷等誘因，風(fēng)濕性心臟病伴有心內(nèi)膜贅生物等5病因多發(fā)生于高血壓、糖尿病、心臟病、頸動(dòng)脈粥樣硬化的老年人中病因及發(fā)病機(jī)制血管栓塞——多位于篩板，其次后極部動(dòng)脈分叉處

栓子來源：

膽固醇（最常見約占87%）、血小板纖維蛋白栓子，鈣化栓子，腫瘤栓子等血管痙攣——血管舒縮不穩(wěn)定的青年人，早期高血壓病人，動(dòng)脈硬化者

輕度者：短暫視力模糊，強(qiáng)烈者，血流阻斷，一過性黑矇

發(fā)作頻率：多日一次至一日多次

發(fā)作時(shí)間：數(shù)秒至數(shù)分鐘血管壁改變——炎癥、感染及毒素引起血管內(nèi)皮粗糙，管頸變窄，血栓形成血管外部壓迫——青光眼、鞏膜環(huán)扎術(shù)、眼眶手術(shù)創(chuàng)傷、電凝過度、球后腫瘤、

球后出血等導(dǎo)致眼壓和眶壓增高6病因及發(fā)病機(jī)制血管栓塞——多位于篩板，其次后極部動(dòng)脈分叉處6臨床表現(xiàn)VonGraefe于1859年首先描述其特征有三：

視力突然喪失

后極部視網(wǎng)膜乳白色混濁

黃斑區(qū)櫻桃紅點(diǎn)7臨床表現(xiàn)VonGraefe于1859年首先描述其特征有三臨床表現(xiàn)根據(jù)阻塞程度可分為：完全性、不完全性完全性癥狀：發(fā)作迅速，無痛性視力突然喪失

先兆癥狀：一過性黑矇并可自行恢復(fù)

體征：瞳孔散大，直接對(duì)光反射消失視網(wǎng)膜乳白色水腫混濁

黃斑區(qū)櫻桃紅點(diǎn)

視乳頭色淡，邊界模糊，輕度水腫

動(dòng)脈管徑狹窄或粗細(xì)不規(guī)則

壓迫眼球無動(dòng)脈搏動(dòng)出現(xiàn)8臨床表現(xiàn)根據(jù)阻塞程度可分為：完全性、不完全性8臨床表現(xiàn)不完全性癥狀：因程度不同而異體征：輕者視網(wǎng)膜動(dòng)脈管徑可無明顯改變

視網(wǎng)膜混濁輕微

重者與完全性阻塞相接近

偶爾能見到動(dòng)脈內(nèi)血柱呈節(jié)段狀離心性緩慢流動(dòng)9臨床表現(xiàn)不完全性9臨床表現(xiàn)合并睫狀循環(huán)障礙無櫻桃紅斑黃斑程暗紅色，反光消失10臨床表現(xiàn)合并睫狀循環(huán)障礙10臨床表現(xiàn)如有睫狀視網(wǎng)膜動(dòng)脈供應(yīng)，則該區(qū)視網(wǎng)膜呈一舌形橘紅色區(qū)如果這支睫狀視網(wǎng)膜動(dòng)脈供應(yīng)黃斑，則中心視力可以保留11臨床表現(xiàn)如有睫狀視網(wǎng)膜動(dòng)脈供應(yīng)，則該區(qū)視網(wǎng)膜呈一舌形橘紅色區(qū)臨床表現(xiàn)極少數(shù)病人合并視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞視網(wǎng)膜可見大片出血，血管隱沒于水腫的視網(wǎng)膜組織中12臨床表現(xiàn)極少數(shù)病人合并視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞12臨床表現(xiàn)阻塞1-2周，水腫消退視網(wǎng)膜脫色素及色素增生，內(nèi)層萎縮動(dòng)脈狹窄纖細(xì)，伴有白鞘或白線化，靜脈管徑狹小視神經(jīng)萎縮，視盤蒼白，境界清楚，血管性視神經(jīng)萎縮13臨床表現(xiàn)阻塞1-2周，水腫消退13眼底熒光造影脈絡(luò)膜充盈時(shí)間多正常視網(wǎng)膜動(dòng)脈充盈遲緩視網(wǎng)膜靜脈充盈遲緩14眼底熒光造影脈絡(luò)膜充盈時(shí)間多正常14眼底熒光造影視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈充盈遲緩不全，如樹枝折斷狀視乳頭發(fā)出的小支血管有熒光充盈其余血管均無熒光15眼底熒光造影視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈充盈遲緩不全，如樹枝折斷狀15熒光造影主干完全性阻塞：視網(wǎng)膜動(dòng)脈無熒光染料灌注視盤毛細(xì)血管由睫狀動(dòng)脈供血可形成側(cè)支吻合，呈現(xiàn)逆流現(xiàn)象造影晚期，動(dòng)靜脈均呈熒光充盈不全16熒光造影16熒光造影主干不完全阻塞根據(jù)阻塞程度不同熒光充盈時(shí)間遲緩、稍延長(zhǎng)或完全正常17熒光造影主干不完全阻塞17視野周邊視野根據(jù)阻塞的范圍和程度不同，可有部分保留，顳側(cè)可查出島狀視野中心視野黃斑區(qū)如有睫狀動(dòng)脈供應(yīng)，可部分保留18視野18電生理VEPb波下降,a波一般正常視網(wǎng)膜內(nèi)層缺血，雙極細(xì)胞受損EOG一般正常19電生理VEP19并發(fā)癥視網(wǎng)膜出血少見——多位于視乳頭附近出血多——考慮伴有靜脈阻塞繼發(fā)性青光眼少見——發(fā)病約15%-20%常合并有頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄長(zhǎng)期視網(wǎng)膜動(dòng)脈低灌注缺血誘發(fā)新生血管性青光眼20并發(fā)癥視網(wǎng)膜出血20鑒別診斷眼動(dòng)脈阻塞：發(fā)病率低，對(duì)視功能損害更重

其鑒別如下：癥狀CRAO眼動(dòng)脈阻塞視力指數(shù)-手動(dòng)常無光感眼底急性期櫻桃紅點(diǎn)多存在缺乏或存在視網(wǎng)膜水腫混濁輕度至中度中度至中度晚期無色素紊亂或很輕有色素紊亂熒光血管造影視網(wǎng)膜血流受損視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜血流受損ERGb波降低a波及b波降低或消失21鑒別診斷眼動(dòng)脈阻塞：發(fā)病率低，對(duì)視功能損害更重癥狀CRA鑒別診斷缺血性視乳頭病變分支動(dòng)脈阻塞與不完全中央動(dòng)脈阻塞需要與之鑒別鑒別要點(diǎn)：

a：該疾病視力下降程度較輕，視野多為象限性缺損，與生理盲點(diǎn)相連b：眼底視乳頭水腫、色淡、邊界模糊，部分小片狀出血c：熒光造影顯示：視乳頭充盈不均，低熒光與高熒光區(qū)對(duì)比明顯22鑒別診斷缺血性視乳頭病變22治療目的恢復(fù)視網(wǎng)膜血循環(huán)及功能，愈早，效果愈好大部分病例治療效果不佳，仍需積極搶救48小時(shí)以內(nèi)效果較好23治療目的23治療急癥治療血管擴(kuò)張劑

亞硝酸異戊酯0.2ml吸入，硝酸甘油0.3-0.6mg舌下含服阿托品1mg，鹽酸消旋山莨菪堿注射液（6542注射液）10mg，妥拉蘇林25mg等球后注射降低眼壓

按摩眼球推動(dòng)栓子進(jìn)入末梢血管，或前房穿刺降眼壓，或口服、靜注乙酰唑胺吸氧

吸入95%氧和5%二氧化碳混合氣體，增加脈絡(luò)膜毛細(xì)血管血液的氧含量緩解視網(wǎng)膜缺氧狀態(tài)及擴(kuò)張血管，白天每1h1次，每次10min

晚上每4h1次15-30分鐘，每日3次

高壓氧治療可致小動(dòng)脈痙攣，不宜采用24治療急癥治療24治療

后期治療纖溶制劑

對(duì)疑有血栓形成或纖維蛋白原增高的患者可應(yīng)用

靜脈滴注尿激酶10萬～20萬U；或去纖酶靜脈點(diǎn)滴應(yīng)注意檢查血纖維蛋白原，降至200mg%以下者應(yīng)停藥抗凝血

口服阿司匹林、雙嘧達(dá)莫等血小板抑制藥，丹參靜脈滴注活血化瘀等支持用藥

肌注ATP、輔酶A、維生素B1、維生素B2綜合治療如降低血壓，治療頸動(dòng)脈病等去除可能病因皮質(zhì)激素、吲哚美辛等抑制炎癥全視網(wǎng)膜光凝治療18%患者發(fā)病1-12周會(huì)出現(xiàn)虹膜虹變，可有效消退虹膜新生血管25治療25預(yù)后一般預(yù)后較差，因阻塞部位和程度不同而結(jié)局不同

病人就診時(shí)間較晚，失去搶救時(shí)機(jī)，視力多在0.1以下視網(wǎng)膜對(duì)缺血非常敏感，缺血半小時(shí)視網(wǎng)膜即壞死

（動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)猴眼視網(wǎng)膜能耐受缺血90～100min）視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞1個(gè)半小時(shí)內(nèi)搶救預(yù)后較好有睫狀視網(wǎng)膜動(dòng)脈供應(yīng)黃斑者（我國(guó)約有15%的人存在）預(yù)后好91%的患者最后視力可達(dá)0.25～1.026預(yù)后一般預(yù)后較差，因阻塞部位和程度不同而結(jié)局不同26視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞

centralretinalarteryocclusion27視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞

centralretinalarte概念流經(jīng)視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈的血液阻滯所引起的視網(wǎng)膜缺血壞死、視力喪失28概念流經(jīng)視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈的血液阻滯所引起的視網(wǎng)膜缺血壞死、視力視網(wǎng)膜血液供應(yīng)視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈為終末動(dòng)脈，其阻塞可引起網(wǎng)膜急性缺血，視力嚴(yán)重下降，是導(dǎo)致盲目急癥之一眼動(dòng)脈視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈睫狀后動(dòng)脈視網(wǎng)膜內(nèi)五層視網(wǎng)膜外五層脈絡(luò)膜血管睫狀視網(wǎng)膜動(dòng)脈32%-40%29視網(wǎng)膜血液供應(yīng)視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈為終末動(dòng)脈，其阻塞可引起網(wǎng)膜急性發(fā)病率發(fā)病率：1/5000多發(fā)生于老年人，平均年齡略大于60歲少見于視網(wǎng)膜靜脈阻塞，約為后者1/7多單眼發(fā)病，雙眼僅占1-2%男性大于女性（2：1）30發(fā)病率發(fā)病率：1/50004病因多發(fā)生于高血壓、糖尿病、心臟病、頸動(dòng)脈粥樣硬化的老年人中青年患者少見發(fā)病者常有偏頭痛（1/3），血粘度異常、血液病、口服避孕藥以及外傷等誘因，風(fēng)濕性心臟病伴有心內(nèi)膜贅生物等31病因多發(fā)生于高血壓、糖尿病、心臟病、頸動(dòng)脈粥樣硬化的老年人中病因及發(fā)病機(jī)制血管栓塞——多位于篩板，其次后極部動(dòng)脈分叉處

栓子來源：

膽固醇（最常見約占87%）、血小板纖維蛋白栓子，鈣化栓子，腫瘤栓子等血管痙攣——血管舒縮不穩(wěn)定的青年人，早期高血壓病人，動(dòng)脈硬化者

輕度者：短暫視力模糊，強(qiáng)烈者，血流阻斷，一過性黑矇

發(fā)作頻率：多日一次至一日多次

發(fā)作時(shí)間：數(shù)秒至數(shù)分鐘血管壁改變——炎癥、感染及毒素引起血管內(nèi)皮粗糙，管頸變窄，血栓形成血管外部壓迫——青光眼、鞏膜環(huán)扎術(shù)、眼眶手術(shù)創(chuàng)傷、電凝過度、球后腫瘤、

球后出血等導(dǎo)致眼壓和眶壓增高32病因及發(fā)病機(jī)制血管栓塞——多位于篩板，其次后極部動(dòng)脈分叉處6臨床表現(xiàn)VonGraefe于1859年首先描述其特征有三：

視力突然喪失

后極部視網(wǎng)膜乳白色混濁

黃斑區(qū)櫻桃紅點(diǎn)33臨床表現(xiàn)VonGraefe于1859年首先描述其特征有三臨床表現(xiàn)根據(jù)阻塞程度可分為：完全性、不完全性完全性癥狀：發(fā)作迅速，無痛性視力突然喪失

先兆癥狀：一過性黑矇并可自行恢復(fù)

體征：瞳孔散大，直接對(duì)光反射消失視網(wǎng)膜乳白色水腫混濁

黃斑區(qū)櫻桃紅點(diǎn)

視乳頭色淡，邊界模糊，輕度水腫

動(dòng)脈管徑狹窄或粗細(xì)不規(guī)則

壓迫眼球無動(dòng)脈搏動(dòng)出現(xiàn)34臨床表現(xiàn)根據(jù)阻塞程度可分為：完全性、不完全性8臨床表現(xiàn)不完全性癥狀：因程度不同而異體征：輕者視網(wǎng)膜動(dòng)脈管徑可無明顯改變

視網(wǎng)膜混濁輕微

重者與完全性阻塞相接近

偶爾能見到動(dòng)脈內(nèi)血柱呈節(jié)段狀離心性緩慢流動(dòng)35臨床表現(xiàn)不完全性9臨床表現(xiàn)合并睫狀循環(huán)障礙無櫻桃紅斑黃斑程暗紅色，反光消失36臨床表現(xiàn)合并睫狀循環(huán)障礙10臨床表現(xiàn)如有睫狀視網(wǎng)膜動(dòng)脈供應(yīng)，則該區(qū)視網(wǎng)膜呈一舌形橘紅色區(qū)如果這支睫狀視網(wǎng)膜動(dòng)脈供應(yīng)黃斑，則中心視力可以保留37臨床表現(xiàn)如有睫狀視網(wǎng)膜動(dòng)脈供應(yīng)，則該區(qū)視網(wǎng)膜呈一舌形橘紅色區(qū)臨床表現(xiàn)極少數(shù)病人合并視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞視網(wǎng)膜可見大片出血，血管隱沒于水腫的視網(wǎng)膜組織中38臨床表現(xiàn)極少數(shù)病人合并視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞12臨床表現(xiàn)阻塞1-2周，水腫消退視網(wǎng)膜脫色素及色素增生，內(nèi)層萎縮動(dòng)脈狹窄纖細(xì)，伴有白鞘或白線化，靜脈管徑狹小視神經(jīng)萎縮，視盤蒼白，境界清楚，血管性視神經(jīng)萎縮39臨床表現(xiàn)阻塞1-2周，水腫消退13眼底熒光造影脈絡(luò)膜充盈時(shí)間多正常視網(wǎng)膜動(dòng)脈充盈遲緩視網(wǎng)膜靜脈充盈遲緩40眼底熒光造影脈絡(luò)膜充盈時(shí)間多正常14眼底熒光造影視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈充盈遲緩不全，如樹枝折斷狀視乳頭發(fā)出的小支血管有熒光充盈其余血管均無熒光41眼底熒光造影視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈充盈遲緩不全，如樹枝折斷狀15熒光造影主干完全性阻塞：視網(wǎng)膜動(dòng)脈無熒光染料灌注視盤毛細(xì)血管由睫狀動(dòng)脈供血可形成側(cè)支吻合，呈現(xiàn)逆流現(xiàn)象造影晚期，動(dòng)靜脈均呈熒光充盈不全42熒光造影16熒光造影主干不完全阻塞根據(jù)阻塞程度不同熒光充盈時(shí)間遲緩、稍延長(zhǎng)或完全正常43熒光造影主干不完全阻塞17視野周邊視野根據(jù)阻塞的范圍和程度不同，可有部分保留，顳側(cè)可查出島狀視野中心視野黃斑區(qū)如有睫狀動(dòng)脈供應(yīng)，可部分保留44視野18電生理VEPb波下降,a波一般正常視網(wǎng)膜內(nèi)層缺血，雙極細(xì)胞受損EOG一般正常45電生理VEP19并發(fā)癥視網(wǎng)膜出血少見——多位于視乳頭附近出血多——考慮伴有靜脈阻塞繼發(fā)性青光眼少見——發(fā)病約15%-20%常合并有頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄長(zhǎng)期視網(wǎng)膜動(dòng)脈低灌注缺血誘發(fā)新生血管性青光眼46并發(fā)癥視網(wǎng)膜出血20鑒別診斷眼動(dòng)脈阻塞：發(fā)病率低，對(duì)視功能損害更重

其鑒別如下：癥狀CRAO眼動(dòng)脈阻塞視力指數(shù)-手動(dòng)常無光感眼底急性期櫻桃紅點(diǎn)多存在缺乏或存在視網(wǎng)膜水腫混濁輕度至中度中度至中度晚期無色素紊亂或很輕有色素紊亂熒光血管造影視網(wǎng)膜血流受損視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜血流受損ERGb波降低a波及b波降低或消失47鑒別診斷眼動(dòng)脈阻塞：發(fā)病率低，對(duì)視功能損害更重癥狀CRA鑒別診斷缺血性視乳頭病變分支動(dòng)脈阻塞與不完全中央動(dòng)脈阻塞需要與之鑒別鑒別要點(diǎn)：

a：該疾病視力下降程度較輕，視野多為象限性缺損，與生理盲點(diǎn)相連b：眼底視乳頭水腫、色淡、邊界模糊，部分小片狀出血c：熒光造影顯示：視乳頭充盈不均，低熒光與高熒光區(qū)對(duì)比明顯48鑒別診斷缺血性視乳頭病變22治療目的恢復(fù)視網(wǎng)膜血循環(huán)及功能，愈早，效果愈好大部分病例治療效果不佳，仍需積極搶救48小時(shí)以內(nèi)效果較好49治療目的23治療急癥治療血管擴(kuò)張劑

亞硝酸異戊酯0.2ml吸入，硝酸甘油0.3-0.6mg舌下含服阿托品1mg，鹽酸消旋山莨菪堿注射液（6542注射液）10mg，妥拉蘇林25mg等球后注射降低眼壓

按摩眼球推動(dòng)栓子進(jìn)入末梢血管，或前房穿刺降眼壓，或口服、靜注乙酰唑胺