老年之精神疾病課件

老年之精神疾病桃園敏盛醫(yī)院身心內(nèi)科呂思姍醫(yī)師

老年之精神疾病桃園敏盛醫(yī)院身心內(nèi)科1常見之老年精神疾病譫妄癥(Delirium)失智癥(Dementia)憂鬱癥(Depression)常見之老年精神疾病譫妄癥(Delirium)2流行病學(xué)譫妄癥：住院老年人，約有15%的人在住院時已有譫妄癥；在此環(huán)境中，其發(fā)生率可能高達1/3。失智癥：住在社區(qū)的老年人中，約5-10%的65歲以上與將近20%的75歲老年人，有某種程度之認(rèn)知功能不全。而在護理安養(yǎng)之家，約50-80%的65歲以上老年人，有某種程度之認(rèn)知功能不全。老年憂鬱癥：住社區(qū)的老年人，其重度憂鬱的盛行率為1-2%，而輕度憂鬱的盛行率達25%。而在照護機構(gòu)，約15-20%有重度憂鬱。流行病學(xué)譫妄癥：住院老年人，約有15%的人在住院時已有譫妄癥3精神狀態(tài)檢查意識狀態(tài)一般外貌與行為定向能力記憶力語言思想情緒及情感洞察力及判斷力其他認(rèn)知功能（如計算能力、成語能力）精神狀態(tài)檢查意識狀態(tài)4

譫妄癥(Delirium)

5譫妄癥（Delirium）關(guān)鍵特徵：(1)意識混亂(2)非由失智癥所引起的認(rèn)知改變(3)在短時間（數(shù)小時到數(shù)天）所發(fā)展出來的癥狀與徵象(4)癥狀與徵象的起伏變動(5)有證據(jù)指出有證據(jù)指出此失?，F(xiàn)象是由生理狀況所導(dǎo)致之後果（由疾病或者藥物、物質(zhì)所引起）譫妄癥（Delirium）關(guān)鍵特徵：6臨床癥狀意識混亂(confusion)：對外界環(huán)境的覺察清晰度減退，以致於對外界環(huán)境刺激的反應(yīng)不恰當(dāng)，注意力減退。認(rèn)知改變：如定向感缺損、記憶缺損思想混亂：答非所問、語無倫次知覺異常：幻覺、錯覺睡眠週期異常:日夜顛倒；「日落癥候群」精神運動異常：激躁或呆滯波動性的癥狀變化臨床癥狀意識混亂(confusion)：對外界環(huán)境的覺察清晰7引起譫妄之生理原因顱內(nèi)腦部疾病:腦中風(fēng)、腦傷、腦部感染、癲癇及腦瘤系統(tǒng)性疾病次發(fā)性影響腦部：代謝性疾病、系統(tǒng)性感染、心臟血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等藥物過量、物質(zhì)中毒等藥物或物質(zhì)戒斷：常為酒精或安眠鎮(zhèn)定劑藥物戒斷引起譫妄之生理原因顱內(nèi)腦部疾病:腦中風(fēng)、腦傷、腦部感染、癲癇8可引起譫妄癥之藥物抗巴金森氏藥肌肉鬆弛劑抗癲癇藥抗生素免疫抑制劑鎮(zhèn)定劑抗憂鬱劑抗乙醯膽鹼劑毛地黃抗組織胺劑可引起譫妄癥之藥物抗巴金森氏藥9老年之精神疾病課件10失智癥與譫妄癥之鑑別診斷特徵譫妄癥阿茲海默失智癥●發(fā)作●可逆性●病程●注意力●思考力●知覺●語言●睡眠●記憶力●生理疾病或藥物影響突然急性發(fā)病，可以知道正確日期通常為可逆性病程短，通常幾天到幾週注意力不集中，且不能持久無條理疾病早期就出現(xiàn)幻覺及錯覺疾病早期就有語無倫次、答非所問常出現(xiàn)日夜顛倒的睡眠障礙疾病早期就有暫時、近期、遠(yuǎn)期記憶障礙至少出現(xiàn)其一緩慢漸進式發(fā)病，且不知正確日期一般為非可逆性病程長，通常數(shù)月到數(shù)年通常正常思想貧乏幻覺及錯覺通常出現(xiàn)於疾病晚期在疾病後期會出現(xiàn)語言數(shù)量減少較少出現(xiàn)日夜顛倒的睡眠障礙在疾病早期，僅有近期記憶障礙非因生理疾病或藥物影響所致失智癥與譫妄癥之鑑別診斷特徵譫妄癥阿茲海默失智癥●發(fā)作突然急11治療譫妄癥環(huán)境改善：在周遭環(huán)境中放置熟悉物品，以燈光調(diào)節(jié)、時鐘及日曆等來強化感官的接收。減少環(huán)境刺激（如收音機、電視），保持舒適安靜的環(huán)境。治療引起譫妄之生理疾病審視病患所服藥物之影響，如可能導(dǎo)致或惡化譫妄癥者，應(yīng)予於排除或降低劑量。給予抗精神病藥物治療譫妄癥環(huán)境改善：在周遭環(huán)境中放置熟悉物品，以燈光調(diào)節(jié)、時12失智癥(Dementia)老年之精神疾病課件13失智癥定義：「一個心智成熟的成年人，在老年期發(fā)生漸進性的智能退化，這種漸進性的智能退化，足以妨害病患的社會及職業(yè)功能，並危及其日常生活自我照顧能力，這種情況稱為老年失智癥」。影響到記憶力、認(rèn)知能力、語言能力、操作執(zhí)行能力等。需小心「憂鬱假性失智」失智癥定義：「一個心智成熟的成年人，在老年期發(fā)生漸進性的智能14可導(dǎo)致失智癥的原因阿茲海默癥血管性失智癥腦瘤代謝性疾?。ㄈ缂谞钕偌膊?、肝功能障礙、腎衰竭等）營養(yǎng)失調(diào)（如葉酸缺乏、維他命B12缺乏）感染性疾?。ㄈ缟窠?jīng)性梅毒、愛滋病）腦部創(chuàng)傷藥物與毒物（包括酒精性失智癥）水腦慢性發(fā)炎性疾?。ㄈ缂t班性狼瘡）神經(jīng)退化性疾患（如巴金森式癥、杭亭頓舞蹈癥）可導(dǎo)致失智癥的原因阿茲海默癥15失智癥的診斷完整的病史（詢問病人及家屬）：包括認(rèn)知癥狀的本質(zhì)與嚴(yán)重性、癥狀發(fā)生的時間及病程進展的速度、相關(guān)的精神行為問題、身體疾病史、藥物史、家族史、社會支持現(xiàn)況等完整的身體檢查：包括神經(jīng)學(xué)檢查實驗室檢查:(1)血液檢查（全部血球計數(shù)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、甲狀腺功能、維他命B12及葉酸、血清梅毒檢查、HIV抗體檢查）(2)放射線檢查：腦部電腦斷層檢查認(rèn)知功能測驗失智癥的診斷完整的病史（詢問病人及家屬）：包括認(rèn)知癥狀的本質(zhì)16可逆性失智癥

找出可逆性失智癥是很重要的，雖然其比率相較於不可逆性失智癥而言是較低的。治療：去除導(dǎo)致失智的因素。如補充葉酸、維他命B12；治療梅毒、愛滋??；補充甲狀腺素等。可逆性失智癥

找出可逆性失智癥是很重要的，雖然其比率相較於不17失智癥與憂鬱癥之鑑別診斷失智癥憂鬱癥●緩慢漸進式發(fā)病，且不知正確日期●就醫(yī)前癥狀的發(fā)展時間：長●常掩飾其認(rèn)知障礙●經(jīng)?；卮疱e誤，但常接近正確答案●認(rèn)知障礙：一致●對困難度相近的任務(wù)表現(xiàn)：一致●對於執(zhí)行任務(wù)之積極性：較大●近期記憶缺損較嚴(yán)重●記憶力缺損首先發(fā)生

●發(fā)病日期大致明確●就醫(yī)前癥狀的發(fā)展時間：短●經(jīng)常強調(diào)或誇大其認(rèn)知障礙●經(jīng)常回答「不知道」●認(rèn)知障礙：時好時壞●對困難度相近的任務(wù)表現(xiàn)：起伏●對於執(zhí)行任務(wù)之積極性：較小●近期與遠(yuǎn)期記憶：同時受損●憂鬱情緒與記憶力缺損同時發(fā)生

失智癥與憂鬱癥之鑑別診斷失智癥憂鬱癥●緩慢漸進式發(fā)病，且不知18失智癥的評估認(rèn)知功能評估:簡易心智測驗(MMSE)日常生活功能評估:工具性日常生活功能(錢財處理、乘坐交通工具、打電話等)及個人日常生活功能(穿衣、洗澡、如廁、飲食等)嚴(yán)重度評估：臨床失智癥評估量表（CDR）精神行為評估:精神癥狀(如妄想、幻覺、錯認(rèn))&行為癥狀(如攻擊、迷路、漫遊、不恰當(dāng)行為)&有無譫望&憂鬱癥狀身體疾病評估安全危險性評估照顧者評估失智癥的評估認(rèn)知功能評估:簡易心智測驗(MMSE)19簡易心智測驗(MMSE)

臨床上最廣泛使用的認(rèn)知功能障礙評估量表共有11個問題包括：時間、地點、定向能力、注意力、計算能力、立即與短期記憶力、語言能力、空間繪圖能力等，總分30分，其標(biāo)準(zhǔn)會依教育程度和年齡而調(diào)整。一般而言，正常應(yīng)在24-30分之間；輕度認(rèn)知障礙為18-23分；中度認(rèn)知障礙為11-17分；重度認(rèn)知障礙小於10分。簡易心智測驗(MMSE)

臨床上最廣泛使用的認(rèn)知功能障礙評估20臨床失智癥評估量表（CDR）

以六個層面來評估，包括記憶力、定向感、判斷及解決問題能力、社區(qū)事務(wù)能力、居家和嗜好、個人自我照顧能力。每個層面又依嚴(yán)重程度分為七個等級，從CDR0（健康）/CDR0.5（疑似）/CDR1（輕度）/CDR2（中度）/CDR3（重度）/CDR4（極重度）/CDR5（末期）例如CDR3：有嚴(yán)重記憶力喪失、只有片段記憶；只有對人的定位正常；無法作判斷或解決問題；無法獨立勝任家庭外的事務(wù)、外表看起來即有病態(tài)；整天關(guān)在自己的房間；個人衛(wèi)生需要專人協(xié)助。臨床失智癥評估量表（CDR）

以六個層面來評估，包括記憶力、21阿茲海默癥(Alzheimer’sDisease)最常見之失智癥，約占老年失智癥的60%家族史及年紀(jì)增長是主要的危險因子一般而言，60歲以後，每五年以倍數(shù)增加。故在60-64歲年齡層大約的流行率是1%，而在80歲為8-10%，90歲時30-40%。其他危險因子：腦傷、低教育程度、唐氏癥病史、APOE4gene（在第19對染色體）阿茲海默癥和第1、14、21對染色體有關(guān)。阿茲海默癥(Alzheimer’sDisease)最常見之22阿茲海默癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)(DSM-IV)■需要多種認(rèn)知功能障礙，包括：(1)記憶變差(2)失語癥、失用癥、失認(rèn)癥、執(zhí)行功能障礙四者其中之一■以上之認(rèn)知功能障礙足以影響患者的社會及職業(yè)功能■病程是慢慢發(fā)病且漸進持續(xù)性變壞■這些認(rèn)知功能障礙不是任何其他腦部疾病、身體疾病及藥物、物質(zhì)所引起■這些認(rèn)知功能障礙不是由譫妄癥所引起的阿茲海默癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)(DSM-IV)■需要多種認(rèn)知功能障礙23阿茲海默癥之病因目前並因尚未完全明朗，但可能和以下假說有關(guān)：(1)乙醯膽鹼(acetylcholine)缺乏(2)腦中不正常蛋白質(zhì)代謝：貝塔類澱粉（β-amyloid）沈積形成老人斑（senileplaque)所致。(3)遺傳基因之突變：阿茲海默癥和第1、14、21對染色體有關(guān)。(4)Tau蛋白質(zhì)之過度磷酸化：形成神經(jīng)纖維結(jié)（NeurofibrillaryTangle），破壞神經(jīng)細(xì)胞。阿茲海默癥之病因目前並因尚未完全明朗，但可能和以下假說有關(guān)：24阿茲海默癥之治療■藥物治療(1)改善認(rèn)知功能:乙醯膽鹼酶抑制劑(cholinesteraseinhibitors)(2)治療精神行為問題:抗精神病藥、抗憂鬱藥等■居家照顧阿茲海默癥之治療■藥物治療25阿茲海默癥之治療-居家照顧

(1)提供一個熟悉而穩(wěn)定的環(huán)境(2)給病患一個固定、有結(jié)構(gòu)的日常生活作息表(3)給病患日常生活功能方面的認(rèn)知訓(xùn)練(放日曆、時鐘、讀報等)(4)注意安全(5)矯正視力、聽力(6)給予病人的訊息或要求應(yīng)簡單化、單純化(7)縮小其選擇（如：二選一）阿茲海默癥之治療-居家照顧

(1)提供一個熟悉而穩(wěn)定的環(huán)境26阿茲海默癥之治療-居家照顧(續(xù))(8)適度的刺激(9)持續(xù)病人所熟悉的技巧（如家務(wù)）(10)不正面對質(zhì)與衝突，不直接批評或當(dāng)面指正(11)病人有挫折感、憤怒情緒時，可以分散其注意力(12)預(yù)防及處理漫遊、迷路(13)協(xié)助金錢處理阿茲海默癥之治療-居家照顧(續(xù))(8)適度的刺激27對照顧者的建議(1)以友善、關(guān)懷、溫和的態(tài)度對待病患(2)有耐心，不要因為患者動作慢而催促他(3)照顧者要了解病人出現(xiàn)之精神行為問題並非故意針對照顧者，而是失智癥疾病本身所致(4)因為失智癥病程是逐漸退化的，故照顧者要接受病情變壞是會發(fā)生的(5)要嘗試了解患者未來會發(fā)生哪些問題(6)讓患者參與每天的日?；顒訉φ疹櫿叩慕ㄗh(1)以友善、關(guān)懷、溫和的態(tài)度對待病患28對照顧者的建議(續(xù))(7)關(guān)心自己的需要，了解自己的極限，必要時尋求幫助來獲得喘息的機會(8)讓病人有實質(zhì)選擇的機會，感覺自己有控制權(quán)(9)讓患者感覺到他仍是有用及重要的(10)接受家人或朋友的幫忙(11)要適度紓發(fā)自己的情緒對照顧者的建議(續(xù))(7)關(guān)心自己的需要，了解自己的極限，必29血管性失智癥(VascularDementia)主要是因為「多發(fā)性血管梗塞」所引起占老年失智癥的10-20%，為第二常見之失智癥。其關(guān)鍵特徵是：階梯式之認(rèn)知功能惡化導(dǎo)致腦中風(fēng)後失智癥之危險因子：年齡大、教育程度低、曾有腦中風(fēng)或心肌梗塞病史、腦部電腦斷層攝影顯示出較嚴(yán)重之腦中風(fēng)或廣泛性腦室擴大等病患常有局部神經(jīng)癥狀血管性失智癥(VascularDementia)主要是因為30血管性失智癥之診斷標(biāo)準(zhǔn)（NINCDS-AIREN）須有失智癥的證據(jù)必須有腦血管疾病的證據(jù)：存在符合腦中風(fēng)的局部神經(jīng)癥狀，在腦部電腦斷層或核磁共振影像上顯示有腦血管病變上述兩者疾病有密切相關(guān)性：下列兩點至少要具有一項(1)在一明顯腦中風(fēng)後3個月內(nèi)病發(fā)失智癥(2)認(rèn)知功能突然衰退且病程呈階梯式下降血管性失智癥之診斷標(biāo)準(zhǔn)（NINCDS-AIREN）須有失智癥31血管性失智癥之治療預(yù)防腦中風(fēng)之再發(fā)生：如抗凝血劑的使用處理精神行為癥狀降低腦中風(fēng)之危險因子：如高血壓、高血脂、糖尿病、心臟病、抽煙等血管性失智癥之治療預(yù)防腦中風(fēng)之再發(fā)生：如抗凝血劑的使用32老年憂鬱癥(Depression)老年之精神疾病課件33老化與憂鬱在老年人口中，憂鬱的癥狀和徵象很常見。在社區(qū)中居住的老年人，重型憂鬱癥之盛行率為1-2%，另外輕型憂鬱癥大約為3.7-16.2%。緊急住院的老年病患，約22%有嚴(yán)重憂鬱。在照護機構(gòu)中，約15%有嚴(yán)重憂鬱。老年人口的自殺問題老化與憂鬱在老年人口中，憂鬱的癥狀和徵象很常見。在社區(qū)中居住34導(dǎo)致老人憂鬱的因素(一)生物的

■家族病史

■過去憂鬱病史

■神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、腦部結(jié)構(gòu)、神經(jīng)傳導(dǎo)素的改變(二)生理的

■特定身體疾?。ㄒ娽岜恚?/p>

■慢性健康問題

■藥物影響：如抗高血壓藥、類固醇、抗巴金森氏癥藥物、止痛藥、毛地黃等。

■感官喪失（聽力或視力）

■失去生理功能導(dǎo)致老人憂鬱的因素(一)生物的35導(dǎo)致老人憂鬱的因素（續(xù)）(三)心理的

■未解決之內(nèi)在衝突

■人格問題(四)社會的

■鰥寡及離婚

■失去親人或朋友

■獨居■孤立

■失去工作或收入

■社經(jīng)地位下降導(dǎo)致老人憂鬱的因素（續(xù)）(三)心理的36易引起憂鬱癥之身體疾病內(nèi)分泌及新陳代謝疾病紅斑性狼瘡■甲狀腺疾病■庫興氏癥（Cushing‘sdisease)貧血■高或低血鈣癥

■高或低血鈉癥惡性腫瘤■尿毒癥■糖尿病營養(yǎng)不良腦神經(jīng)疾病■腦血管疾病■腦瘤■巴金森氏癥■失智癥慢性感染疾病心血管疾病■鬱血性心臟病■心肌梗塞易引起憂鬱癥之身體疾病內(nèi)分泌及新陳代謝疾病37老年憂鬱癥類型■一般分類(1)重型(2)輕型■特殊類型(1)以記憶力差為主之憂鬱癥(2)以身體癥狀為主之憂鬱癥(3)以妄想為主之憂鬱癥(如：虛無妄想、貧窮妄想、慮病妄想、罪惡妄想、身體妄想等）(4)以僵直性癥狀為主之憂鬱癥老年憂鬱癥類型■一般分類38老年憂鬱異於年輕人口之處1.較常有身體上的抱怨，而非心理的癥狀2.年老病人經(jīng)常否認(rèn)有煩躁不安的情緒3.更加明顯地缺乏興趣和退縮4.顯著的失去自尊和無望感5.無法專心，記憶力和其他認(rèn)知功能所受的影響更為顯著老年憂鬱異於年輕人口之處1.較常有身體上的抱怨，而非心理的癥39老年憂鬱癥和身體疾病的關(guān)係一、對身體疾病之反應(yīng)性憂鬱：面對突發(fā)身體疾病（腦中風(fēng)、心肌梗塞）、不治之癥（如癌癥）、慢性健康問題（如洗腎）、生理功能喪失（如人造肛門）、感官喪失（如重聽、失明）等等，引起之反應(yīng)性憂鬱。二、憂鬱癥引起之身體癥狀：先有憂鬱癥，並伴隨有身體癥狀三、次發(fā)性憂鬱癥：身體疾病本身就會引起憂鬱老年憂鬱癥和身體疾病的關(guān)係一、對身體疾病之反應(yīng)性憂鬱：面對突40憂鬱癥引起之身體癥狀

許多身體不適的抱怨，如全身無力、頭痛、頭暈、腸胃不適、便秘等。疼痛的抱怨也很常出現(xiàn)，如頭痛、頸背痛、胸痛、全身痛、肢體痛等。憂鬱癥患者出現(xiàn)慢性疼痛的比率較非憂鬱癥患者高出四倍。慮病傾向與慮病妄想憂鬱癥引起之身體癥狀

許多身體不適的抱怨，如全身無力、頭痛、41次發(fā)性憂鬱癥

以腦中風(fēng)和巴金森氏癥引起憂鬱癥最為常見腦中風(fēng)：兩年內(nèi)罹患重型憂鬱癥約10%，而輕型憂鬱癥約50%。巴金森氏癥：比率可達40%以上，但以輕型憂鬱癥為主。次發(fā)性憂鬱癥

以腦中風(fēng)和巴金森氏癥引起憂鬱癥最為常見42重度憂鬱發(fā)作之診斷標(biāo)準(zhǔn)A.若以下癥中的至少五項發(fā)生於相同的2週內(nèi)幾乎每一天的大部分時間，且代表著原本功能的改變；至少有一項癥狀(1)憂鬱的情緒(2)失去興趣或愉悅感1.常感到情緒低落、沮喪或失望2.對日?；顒邮ヅd趣或樂趣3.體重顯著減輕或增加4.失眠或睡眠過度5.精神運動激昂或遲滯6.疲倦或缺乏活力7.無價值感或過度不適當(dāng)?shù)淖飷焊?.精神不集中，注意力減退9.反覆的想到死亡或有自殺的念頭B.這些癥狀在日常生活上、社交生活、其他重要功能上造成臨床上的苦惱或失能。C.其他要排除生理因素、物質(zhì)（如藥物、毒品）因素以及親友過世之哀悼

重度憂鬱發(fā)作之診斷標(biāo)準(zhǔn)A.若以下癥中的至少五項發(fā)生於相同的243老年憂鬱癥診斷的一般性原則1.在生理疾病未被排除前，不應(yīng)輕易診斷為憂鬱癥2.無法以檢查結(jié)果來解釋的身體癥狀，若突然發(fā)生在平常無此癥狀的老年人身上，就應(yīng)高度懷疑是否為憂鬱癥3.應(yīng)注意藥物是否為引起憂鬱的原因4.要鍵別重度憂鬱和其他類型之憂鬱心情，如喪親或喪友之痛、適應(yīng)障礙合併憂鬱心情等老年憂鬱癥診斷的一般性原則1.在生理疾病未被排除前，不應(yīng)輕易44老年憂鬱癥的治療藥物治療：選擇適合之抗憂鬱劑非藥物治療：心理治療（包括認(rèn)知行為治療、人際關(guān)係取向治療、家族治療、動力取向治療等）、鼓勵建立並維持社會支持系統(tǒng)等老年憂鬱癥的治療藥物治療：選擇適合之抗憂鬱劑45謝謝您的聆聽

謝謝您的聆聽

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老年之精神疾病桃園敏盛醫(yī)院身心內(nèi)科47常見之老年精神疾病譫妄癥(Delirium)失智癥(Dementia)憂鬱癥(Depression)常見之老年精神疾病譫妄癥(Delirium)48流行病學(xué)譫妄癥：住院老年人，約有15%的人在住院時已有譫妄癥；在此環(huán)境中，其發(fā)生率可能高達1/3。失智癥：住在社區(qū)的老年人中，約5-10%的65歲以上與將近20%的75歲老年人，有某種程度之認(rèn)知功能不全。而在護理安養(yǎng)之家，約50-80%的65歲以上老年人，有某種程度之認(rèn)知功能不全。老年憂鬱癥：住社區(qū)的老年人，其重度憂鬱的盛行率為1-2%，而輕度憂鬱的盛行率達25%。而在照護機構(gòu)，約15-20%有重度憂鬱。流行病學(xué)譫妄癥：住院老年人，約有15%的人在住院時已有譫妄癥49精神狀態(tài)檢查意識狀態(tài)一般外貌與行為定向能力記憶力語言思想情緒及情感洞察力及判斷力其他認(rèn)知功能（如計算能力、成語能力）精神狀態(tài)檢查意識狀態(tài)50

譫妄癥(Delirium)

51譫妄癥（Delirium）關(guān)鍵特徵：(1)意識混亂(2)非由失智癥所引起的認(rèn)知改變(3)在短時間（數(shù)小時到數(shù)天）所發(fā)展出來的癥狀與徵象(4)癥狀與徵象的起伏變動(5)有證據(jù)指出有證據(jù)指出此失常現(xiàn)象是由生理狀況所導(dǎo)致之後果（由疾病或者藥物、物質(zhì)所引起）譫妄癥（Delirium）關(guān)鍵特徵：52臨床癥狀意識混亂(confusion)：對外界環(huán)境的覺察清晰度減退，以致於對外界環(huán)境刺激的反應(yīng)不恰當(dāng)，注意力減退。認(rèn)知改變：如定向感缺損、記憶缺損思想混亂：答非所問、語無倫次知覺異常：幻覺、錯覺睡眠週期異常:日夜顛倒；「日落癥候群」精神運動異常：激躁或呆滯波動性的癥狀變化臨床癥狀意識混亂(confusion)：對外界環(huán)境的覺察清晰53引起譫妄之生理原因顱內(nèi)腦部疾病:腦中風(fēng)、腦傷、腦部感染、癲癇及腦瘤系統(tǒng)性疾病次發(fā)性影響腦部：代謝性疾病、系統(tǒng)性感染、心臟血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等藥物過量、物質(zhì)中毒等藥物或物質(zhì)戒斷：常為酒精或安眠鎮(zhèn)定劑藥物戒斷引起譫妄之生理原因顱內(nèi)腦部疾病:腦中風(fēng)、腦傷、腦部感染、癲癇54可引起譫妄癥之藥物抗巴金森氏藥肌肉鬆弛劑抗癲癇藥抗生素免疫抑制劑鎮(zhèn)定劑抗憂鬱劑抗乙醯膽鹼劑毛地黃抗組織胺劑可引起譫妄癥之藥物抗巴金森氏藥55老年之精神疾病課件56失智癥與譫妄癥之鑑別診斷特徵譫妄癥阿茲海默失智癥●發(fā)作●可逆性●病程●注意力●思考力●知覺●語言●睡眠●記憶力●生理疾病或藥物影響突然急性發(fā)病，可以知道正確日期通常為可逆性病程短，通常幾天到幾週注意力不集中，且不能持久無條理疾病早期就出現(xiàn)幻覺及錯覺疾病早期就有語無倫次、答非所問常出現(xiàn)日夜顛倒的睡眠障礙疾病早期就有暫時、近期、遠(yuǎn)期記憶障礙至少出現(xiàn)其一緩慢漸進式發(fā)病，且不知正確日期一般為非可逆性病程長，通常數(shù)月到數(shù)年通常正常思想貧乏幻覺及錯覺通常出現(xiàn)於疾病晚期在疾病後期會出現(xiàn)語言數(shù)量減少較少出現(xiàn)日夜顛倒的睡眠障礙在疾病早期，僅有近期記憶障礙非因生理疾病或藥物影響所致失智癥與譫妄癥之鑑別診斷特徵譫妄癥阿茲海默失智癥●發(fā)作突然急57治療譫妄癥環(huán)境改善：在周遭環(huán)境中放置熟悉物品，以燈光調(diào)節(jié)、時鐘及日曆等來強化感官的接收。減少環(huán)境刺激（如收音機、電視），保持舒適安靜的環(huán)境。治療引起譫妄之生理疾病審視病患所服藥物之影響，如可能導(dǎo)致或惡化譫妄癥者，應(yīng)予於排除或降低劑量。給予抗精神病藥物治療譫妄癥環(huán)境改善：在周遭環(huán)境中放置熟悉物品，以燈光調(diào)節(jié)、時58失智癥(Dementia)老年之精神疾病課件59失智癥定義：「一個心智成熟的成年人，在老年期發(fā)生漸進性的智能退化，這種漸進性的智能退化，足以妨害病患的社會及職業(yè)功能，並危及其日常生活自我照顧能力，這種情況稱為老年失智癥」。影響到記憶力、認(rèn)知能力、語言能力、操作執(zhí)行能力等。需小心「憂鬱假性失智」失智癥定義：「一個心智成熟的成年人，在老年期發(fā)生漸進性的智能60可導(dǎo)致失智癥的原因阿茲海默癥血管性失智癥腦瘤代謝性疾?。ㄈ缂谞钕偌膊　⒏喂δ苷系K、腎衰竭等）營養(yǎng)失調(diào)（如葉酸缺乏、維他命B12缺乏）感染性疾?。ㄈ缟窠?jīng)性梅毒、愛滋病）腦部創(chuàng)傷藥物與毒物（包括酒精性失智癥）水腦慢性發(fā)炎性疾?。ㄈ缂t班性狼瘡）神經(jīng)退化性疾患（如巴金森式癥、杭亭頓舞蹈癥）可導(dǎo)致失智癥的原因阿茲海默癥61失智癥的診斷完整的病史（詢問病人及家屬）：包括認(rèn)知癥狀的本質(zhì)與嚴(yán)重性、癥狀發(fā)生的時間及病程進展的速度、相關(guān)的精神行為問題、身體疾病史、藥物史、家族史、社會支持現(xiàn)況等完整的身體檢查：包括神經(jīng)學(xué)檢查實驗室檢查:(1)血液檢查（全部血球計數(shù)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、甲狀腺功能、維他命B12及葉酸、血清梅毒檢查、HIV抗體檢查）(2)放射線檢查：腦部電腦斷層檢查認(rèn)知功能測驗失智癥的診斷完整的病史（詢問病人及家屬）：包括認(rèn)知癥狀的本質(zhì)62可逆性失智癥

找出可逆性失智癥是很重要的，雖然其比率相較於不可逆性失智癥而言是較低的。治療：去除導(dǎo)致失智的因素。如補充葉酸、維他命B12；治療梅毒、愛滋??；補充甲狀腺素等。可逆性失智癥

找出可逆性失智癥是很重要的，雖然其比率相較於不63失智癥與憂鬱癥之鑑別診斷失智癥憂鬱癥●緩慢漸進式發(fā)病，且不知正確日期●就醫(yī)前癥狀的發(fā)展時間：長●常掩飾其認(rèn)知障礙●經(jīng)常回答錯誤，但常接近正確答案●認(rèn)知障礙：一致●對困難度相近的任務(wù)表現(xiàn)：一致●對於執(zhí)行任務(wù)之積極性：較大●近期記憶缺損較嚴(yán)重●記憶力缺損首先發(fā)生

●發(fā)病日期大致明確●就醫(yī)前癥狀的發(fā)展時間：短●經(jīng)常強調(diào)或誇大其認(rèn)知障礙●經(jīng)常回答「不知道」●認(rèn)知障礙：時好時壞●對困難度相近的任務(wù)表現(xiàn)：起伏●對於執(zhí)行任務(wù)之積極性：較小●近期與遠(yuǎn)期記憶：同時受損●憂鬱情緒與記憶力缺損同時發(fā)生

失智癥與憂鬱癥之鑑別診斷失智癥憂鬱癥●緩慢漸進式發(fā)病，且不知64失智癥的評估認(rèn)知功能評估:簡易心智測驗(MMSE)日常生活功能評估:工具性日常生活功能(錢財處理、乘坐交通工具、打電話等)及個人日常生活功能(穿衣、洗澡、如廁、飲食等)嚴(yán)重度評估：臨床失智癥評估量表（CDR）精神行為評估:精神癥狀(如妄想、幻覺、錯認(rèn))&行為癥狀(如攻擊、迷路、漫遊、不恰當(dāng)行為)&有無譫望&憂鬱癥狀身體疾病評估安全危險性評估照顧者評估失智癥的評估認(rèn)知功能評估:簡易心智測驗(MMSE)65簡易心智測驗(MMSE)

臨床上最廣泛使用的認(rèn)知功能障礙評估量表共有11個問題包括：時間、地點、定向能力、注意力、計算能力、立即與短期記憶力、語言能力、空間繪圖能力等，總分30分，其標(biāo)準(zhǔn)會依教育程度和年齡而調(diào)整。一般而言，正常應(yīng)在24-30分之間；輕度認(rèn)知障礙為18-23分；中度認(rèn)知障礙為11-17分；重度認(rèn)知障礙小於10分。簡易心智測驗(MMSE)

臨床上最廣泛使用的認(rèn)知功能障礙評估66臨床失智癥評估量表（CDR）

以六個層面來評估，包括記憶力、定向感、判斷及解決問題能力、社區(qū)事務(wù)能力、居家和嗜好、個人自我照顧能力。每個層面又依嚴(yán)重程度分為七個等級，從CDR0（健康）/CDR0.5（疑似）/CDR1（輕度）/CDR2（中度）/CDR3（重度）/CDR4（極重度）/CDR5（末期）例如CDR3：有嚴(yán)重記憶力喪失、只有片段記憶；只有對人的定位正常；無法作判斷或解決問題；無法獨立勝任家庭外的事務(wù)、外表看起來即有病態(tài)；整天關(guān)在自己的房間；個人衛(wèi)生需要專人協(xié)助。臨床失智癥評估量表（CDR）

以六個層面來評估，包括記憶力、67阿茲海默癥(Alzheimer’sDisease)最常見之失智癥，約占老年失智癥的60%家族史及年紀(jì)增長是主要的危險因子一般而言，60歲以後，每五年以倍數(shù)增加。故在60-64歲年齡層大約的流行率是1%，而在80歲為8-10%，90歲時30-40%。其他危險因子：腦傷、低教育程度、唐氏癥病史、APOE4gene（在第19對染色體）阿茲海默癥和第1、14、21對染色體有關(guān)。阿茲海默癥(Alzheimer’sDisease)最常見之68阿茲海默癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)(DSM-IV)■需要多種認(rèn)知功能障礙，包括：(1)記憶變差(2)失語癥、失用癥、失認(rèn)癥、執(zhí)行功能障礙四者其中之一■以上之認(rèn)知功能障礙足以影響患者的社會及職業(yè)功能■病程是慢慢發(fā)病且漸進持續(xù)性變壞■這些認(rèn)知功能障礙不是任何其他腦部疾病、身體疾病及藥物、物質(zhì)所引起■這些認(rèn)知功能障礙不是由譫妄癥所引起的阿茲海默癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)(DSM-IV)■需要多種認(rèn)知功能障礙69阿茲海默癥之病因目前並因尚未完全明朗，但可能和以下假說有關(guān)：(1)乙醯膽鹼(acetylcholine)缺乏(2)腦中不正常蛋白質(zhì)代謝：貝塔類澱粉（β-amyloid）沈積形成老人斑（senileplaque)所致。(3)遺傳基因之突變：阿茲海默癥和第1、14、21對染色體有關(guān)。(4)Tau蛋白質(zhì)之過度磷酸化：形成神經(jīng)纖維結(jié)（NeurofibrillaryTangle），破壞神經(jīng)細(xì)胞。阿茲海默癥之病因目前並因尚未完全明朗，但可能和以下假說有關(guān)：70阿茲海默癥之治療■藥物治療(1)改善認(rèn)知功能:乙醯膽鹼酶抑制劑(cholinesteraseinhibitors)(2)治療精神行為問題:抗精神病藥、抗憂鬱藥等■居家照顧阿茲海默癥之治療■藥物治療71阿茲海默癥之治療-居家照顧

(1)提供一個熟悉而穩(wěn)定的環(huán)境(2)給病患一個固定、有結(jié)構(gòu)的日常生活作息表(3)給病患日常生活功能方面的認(rèn)知訓(xùn)練(放日曆、時鐘、讀報等)(4)注意安全(5)矯正視力、聽力(6)給予病人的訊息或要求應(yīng)簡單化、單純化(7)縮小其選擇（如：二選一）阿茲海默癥之治療-居家照顧

(1)提供一個熟悉而穩(wěn)定的環(huán)境72阿茲海默癥之治療-居家照顧(續(xù))(8)適度的刺激(9)持續(xù)病人所熟悉的技巧（如家務(wù)）(10)不正面對質(zhì)與衝突，不直接批評或當(dāng)面指正(11)病人有挫折感、憤怒情緒時，可以分散其注意力(12)預(yù)防及處理漫遊、迷路(13)協(xié)助金錢處理阿茲海默癥之治療-居家照顧(續(xù))(8)適度的刺激73對照顧者的建議(1)以友善、關(guān)懷、溫和的態(tài)度對待病患(2)有耐心，不要因為患者動作慢而催促他(3)照顧者要了解病人出現(xiàn)之精神行為問題並非故意針對照顧者，而是失智癥疾病本身所致(4)因為失智癥病程是逐漸退化的，故照顧者要接受病情變壞是會發(fā)生的(5)要嘗試了解患者未來會發(fā)生哪些問題(6)讓患者參與每天的日?；顒訉φ疹櫿叩慕ㄗh(1)以友善、關(guān)懷、溫和的態(tài)度對待病患74對照顧者的建議(續(xù))(7)關(guān)心自己的需要，了解自己的極限，必要時尋求幫助來獲得喘息的機會(8)讓病人有實質(zhì)選擇的機會，感覺自己有控制權(quán)(9)讓患者感覺到他仍是有用及重要的(10)接受家人或朋友的幫忙(11)要適度紓發(fā)自己的情緒對照顧者的建議(續(xù))(7)關(guān)心自己的需要，了解自己的極限，必75血管性失智癥(VascularDementia)主要是因為「多發(fā)性血管梗塞」所引起占老年失智癥的10-20%，為第二常見之失智癥。其關(guān)鍵特徵是：階梯式之認(rèn)知功能惡化導(dǎo)致腦中風(fēng)後失智癥之危險因子：年齡大、教育程度低、曾有腦中風(fēng)或心肌梗塞病史、腦部電腦斷層攝影顯示出較嚴(yán)重之腦中風(fēng)或廣泛性腦室擴大等病患常有局部神經(jīng)癥狀血管性失智癥(VascularDementia)主要是因為76血管性失智癥之診斷標(biāo)準(zhǔn)（NINCDS-AIREN）須有失智癥的證據(jù)必須有腦血管疾病的證據(jù)：存在符合腦中風(fēng)的局部神經(jīng)癥狀，在腦部電腦斷層或核磁共振影像上顯示有腦血管病變上述兩者疾病有密切相關(guān)性：下列兩點至少要具有一項(1)在一明顯腦中風(fēng)後3個月內(nèi)病發(fā)失智癥(2)認(rèn)知功能突然衰退且病程呈階梯式下降血管性失智癥之診斷標(biāo)準(zhǔn)（NINCDS-AIREN）須有失智癥77血管性失智癥之治療預(yù)防腦中風(fēng)之再發(fā)生：如抗凝血劑的使用處理精神行為癥狀降低腦中風(fēng)之危險因子：如高血壓、高血脂、糖尿病、心臟病、抽煙等血管性失智癥之治療預(yù)防腦中風(fēng)之再發(fā)生：如抗凝血劑的使用78老年憂鬱癥(Depression)老年之精神疾病課件79老化與憂鬱在老年人口中，憂鬱的癥狀和徵象很常見。在社區(qū)中居住的老年人，重型憂鬱癥之盛行率為1-2%，另外輕型憂鬱癥大約為3.7-16.2%。緊急住院的老年病患，約22%有嚴(yán)重憂鬱。在照護機構(gòu)中，約15%有嚴(yán)重憂鬱。老年人口的自殺問題老化與憂鬱在老年人口中，憂鬱的癥狀和徵象很常見。在社區(qū)中居住80導(dǎo)致老人憂鬱的因素(一)生物的

■家族病史

■過去憂鬱病史

■神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、腦部結(jié)構(gòu)、神經(jīng)傳導(dǎo)素的改變(二)生理的

■特定身體疾病（見後表）

■慢性健康問題

■藥物影響：如抗高血壓藥、類固醇、抗巴金森氏癥藥物、止痛藥、毛地黃等。

■感官喪失（聽力或視力）

■失去生理功能導(dǎo)致老人憂鬱的因素(一)生物的81導(dǎo)致老人憂鬱的因素（續(xù)）(三)心理的

■未解決之內(nèi)在衝突

■人格問題(四)社會的

■鰥寡及離婚

■失去親人或朋友

■獨居■孤立

■失去工作或收入

■社經(jīng)地位下降導(dǎo)致老人憂鬱的因素（續(xù)）(三)心理的82易引起憂鬱癥之身體疾病內(nèi)分泌及新陳代謝疾病紅斑性狼瘡■甲狀腺疾病■庫興氏癥（Cushing‘sdisease)貧血■高或低血鈣癥

■高或低血鈉癥惡性腫瘤■尿毒癥■糖尿病營養(yǎng)不良腦神經(jīng)疾病■腦血管疾病■腦瘤■