職業(yè)病內(nèi)科勞動(dòng)能力鑒定標(biāo)準(zhǔn)解讀與操作課件

職業(yè)病內(nèi)科勞動(dòng)能力鑒定標(biāo)準(zhǔn)解讀與操作

一、概述職業(yè)病是由工作環(huán)境和勞動(dòng)過(guò)程中的職業(yè)性有害因素直接作用于人體引起的疾病。許多國(guó)家由政府立法明文規(guī)定了職業(yè)病的范圍，將列于職業(yè)病名單上的疾病稱為法定職業(yè)病或規(guī)定的職業(yè)病。根據(jù)《中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法》第2條的規(guī)定，2002年4月18日衛(wèi)生部、勞動(dòng)保障部頒布了新的《職業(yè)病目錄》，同時(shí)廢止了1987年11月5日衛(wèi)生部、勞動(dòng)人事部、財(cái)政部和全國(guó)總工會(huì)聯(lián)合頒布的《職業(yè)病范圍和職業(yè)病患者處理辦法的規(guī)定》中的職業(yè)病名單。新的《職業(yè)病目錄》中規(guī)定了塵肺、職業(yè)性放射性疾病、職業(yè)中毒、物理因素所致職業(yè)病、生物因素所致職業(yè)病、職業(yè)性皮膚病、職業(yè)性眼病、職業(yè)性耳鼻喉口腔疾病、職業(yè)性腫瘤、其他職業(yè)病共10類，115種法定職業(yè)病?！稑?biāo)準(zhǔn)》在原標(biāo)準(zhǔn)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》的基礎(chǔ)上征求了有關(guān)各方的意見(jiàn)，對(duì)原標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)作了調(diào)整和補(bǔ)充。如標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)中增加了一級(jí)傷殘職業(yè)病、職業(yè)性腫瘤、減壓性骨壞死、工業(yè)性氟病、手臂振動(dòng)病等。為了更好地對(duì)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)提供客觀依據(jù)，增加了低氧血癥的判定標(biāo)準(zhǔn)、活動(dòng)性肺結(jié)核診斷要點(diǎn)的判定、貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)與分級(jí)，修訂了肝功能損害的判定指標(biāo)、中毒性腎病和腎功能不全的判定指標(biāo)。三、鑒定說(shuō)明1．對(duì)職業(yè)病患者進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定必須提交由省級(jí)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書。同時(shí)要提交職業(yè)史、既往史，職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案復(fù)印件，職業(yè)健康檢查結(jié)果，工作場(chǎng)所歷年職業(yè)病危害因素檢測(cè)、評(píng)價(jià)資料和鑒定所要求提供的有關(guān)資料。2．鑒定的病種僅限于《職業(yè)病目錄》中的各種職業(yè)病。3．職業(yè)病的診斷應(yīng)當(dāng)依據(jù)職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合職業(yè)病危害接觸史、工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)與評(píng)價(jià)、臨床表現(xiàn)和醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果等進(jìn)行綜合分析作出。

4．職業(yè)性肺部疾患主要包括塵肺、鈹病、職業(yè)性哮喘等。對(duì)職業(yè)病患者進(jìn)行肺部損害鑒定的要求有：(1)須持有職業(yè)病診斷證明書；(2)須有近期胸部X線平片；(3)須有肺功能測(cè)定結(jié)果及／或血?dú)鉁y(cè)定結(jié)果。5．石棉肺是塵肺的一種，《標(biāo)準(zhǔn)》未單獨(dú)列出，在評(píng)定致殘等級(jí)時(shí)，可根據(jù)石棉肺的診斷，結(jié)合肺功能損傷情況進(jìn)行評(píng)定。6．塵肺、鈹病、各類血液病、內(nèi)分泌及免疫功能低下及慢性中毒性肝病等，病情常有變化，對(duì)已進(jìn)行過(guò)勞動(dòng)能力鑒定者，當(dāng)病情發(fā)生變化后，應(yīng)按國(guó)家社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)的要求，對(duì)勞動(dòng)能力重新進(jìn)行鑒定。如職業(yè)性呼吸系統(tǒng)疾病一般不存在醫(yī)療終結(jié)問(wèn)題，所以在執(zhí)行此標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)每l～2年鑒定一次，故鑒定結(jié)果的有效期為1～2年。7．塵肺病傷殘等級(jí)的劃分主要根據(jù)塵肺病的分期，而肺功能測(cè)定和血?dú)鉁y(cè)定結(jié)果直接影響傷殘等級(jí)的劃分，如單純I期塵肺，肺功能測(cè)定和血?dú)鉁y(cè)定結(jié)果正常，定為七級(jí)；伴有輕度肺功能損傷及／或輕度低氧血癥，定為六級(jí)；伴有中度肺功能損傷及／或中度低氧血癥，定為四級(jí)。同樣塵肺Ⅱ期、Ⅲ期患者的肺功能測(cè)定和血?dú)鉁y(cè)定結(jié)果，對(duì)傷殘等級(jí)的劃分起著關(guān)鍵作用。其他職業(yè)性肺部的傷殘等級(jí)劃分，肺功能測(cè)定和血?dú)鉁y(cè)定結(jié)果同樣有直接影響。塵肺合并活動(dòng)性肺結(jié)核對(duì)塵肺病傷殘等級(jí)的劃分具有關(guān)鍵作用，如塵肺I期合并活動(dòng)性肺結(jié)核，定為四級(jí)；塵肺Ⅱ期合并活動(dòng)性肺結(jié)核，定為三級(jí)；塵肺Ⅲ期合并活動(dòng)性肺結(jié)核，定為二級(jí)。

(3)FVC、FEV1，至少測(cè)定二次，二次結(jié)果相差不得超過(guò)5％；(4)操作者訓(xùn)練有素。對(duì)少數(shù)配合不好的受檢者或由于種種原因無(wú)法測(cè)定者，血?dú)鉁y(cè)定結(jié)果可作為職業(yè)性肺部疾病傷殘等級(jí)劃分的一個(gè)指標(biāo)。9．在判定呼吸困難有困難時(shí)或呼吸困難分級(jí)與肺功能測(cè)定結(jié)果有矛盾時(shí)，應(yīng)以肺功能測(cè)定結(jié)果作為致殘?jiān)u定的依據(jù)。2)職業(yè)性腫瘤、減壓性骨壞死、手臂振動(dòng)病、工業(yè)性氟病、牙酸蝕病、中毒性周圍神經(jīng)病、慢性磷中毒、煤礦井下工人滑囊炎、職業(yè)性皮膚病久治不愈、骨髓增生異常綜合征納入傷殘分級(jí)。3)低氧血癥作為職業(yè)性肺部疾病殘級(jí)評(píng)定的指標(biāo)。(2)更改殘級(jí)1)塵肺I期合并活動(dòng)性肺結(jié)核原來(lái)為三級(jí)殘。修訂后改為：塵肺I期合并活動(dòng)性肺結(jié)核為四級(jí)殘；塵肺Ⅱ期合并活動(dòng)性肺結(jié)核為三級(jí)殘；塵肺Ⅲ期合并活動(dòng)性肺結(jié)核為二級(jí)殘。四、相關(guān)疾病診斷要點(diǎn)與要求1．塵肺病(1)必須有確切的職業(yè)性粉塵接觸史。(2)質(zhì)量?jī)?yōu)良的胸部X射線片。動(dòng)態(tài)系列胸片可為診斷提供更為可靠的依據(jù)，因此規(guī)定只有一張胸片不宜作出診斷。(3)塵肺X射線診斷標(biāo)準(zhǔn)片。(4)排除胸部X射線有類似改變的其他肺部疾病。2．中毒性疾病(1)必須有確切的職業(yè)性毒物接觸史。(2)有與毒物相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。(3)支持診斷的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)資料。(4)排除臨床表現(xiàn)相似的其他疾病。3．職業(yè)腫瘤(1)限定于職業(yè)病名單中列出的職業(yè)性腫瘤。(2)有明確的職業(yè)性致癌物接觸史’1)接觸致癌物的年限符合診斷細(xì)則的相關(guān)規(guī)定。2)腫瘤發(fā)生潛隱期符合診斷細(xì)則的相關(guān)規(guī)定(診斷細(xì)則參見(jiàn)GBZ97—2002職業(yè)性腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn))。3)結(jié)合工作場(chǎng)所有關(guān)致癌物接觸狀況綜合判斷。(3)腫瘤診斷明確1)必須是原發(fā)性腫瘤。2)腫瘤的發(fā)生部位與所接觸致癌物的特定靶器官一致。3)經(jīng)細(xì)胞病理或組織病理檢查，或臨床影像檢查，或腔內(nèi)鏡檢查等確診。4．物理因素引起的職業(yè)病(1)限定于職業(yè)病名單中列出的物理因素職業(yè)病。

(2)必須有確切的職業(yè)性物理因素接觸史。(3)相應(yīng)物理因素引起損傷的臨床表現(xiàn)。(4)支持診斷的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)資料。(5)排除臨床表現(xiàn)相似的其他疾病。五．職業(yè)病內(nèi)科致殘分級(jí)判定基準(zhǔn)1.呼吸困難及呼吸功能損害1.1呼吸困難分級(jí)I級(jí)：與同齡健康者在平地一同步行無(wú)氣短，但登山或上樓時(shí)呈現(xiàn)氣短。Ⅱ級(jí)：平路步行1000m無(wú)氣短，但不能與同齡健康者保持同樣速度，平路快步行走呈現(xiàn)氣短，登山或上樓時(shí)氣短明顯。Ⅲ級(jí)：平路步行100m即有氣短。Ⅳ級(jí)：稍活動(dòng)(如穿衣、談話)即氣短。1.2肺功能損傷分級(jí)(詳見(jiàn)表5)。1.3低氧血癥分級(jí)正常：po2為13.3kPa～10.6kPa(100mmHg～80mmHg)：輕度：po2為10.5kPa～8.0kPa(79mmHg～60mmHg)：中度：po2為7.9kPa～5.3kPa(59mmHg～40mmHg)：重度：po2<5.3kPa(<40mmHg)。2．活動(dòng)性肺結(jié)核病診斷要點(diǎn)塵肺合并活動(dòng)性肺結(jié)核，應(yīng)根據(jù)胸部X射線片、痰涂片、痰結(jié)核桿菌培養(yǎng)和相關(guān)臨床表現(xiàn)作出判斷。2.1涂陽(yáng)肺結(jié)核診斷符合以下三項(xiàng)之一者：a)直接痰涂片鏡檢抗酸桿菌陽(yáng)性2次；b)直接痰涂片鏡檢抗酸桿菌1次陽(yáng)性，且胸片顯示有活動(dòng)性肺結(jié)核病變；c)直接痰涂片鏡檢抗酸桿菌1次陽(yáng)性加結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性1次。2.2涂陰肺結(jié)核的判定直接痰涂片檢查三次均陰性者，應(yīng)從以下幾方面進(jìn)行分析和判斷：3.3三級(jí)心功能不全任何活動(dòng)均可引起明顯心悸、氣急等癥狀，甚至臥床休息仍有癥狀。4．中毒性腎病腎小管功能障礙為中毒性腎病的特征性表現(xiàn)。4.1輕度中毒性腎病a)近曲小管損傷：尿β2微球蛋白持續(xù)>l000μg／g肌酐，可見(jiàn)葡萄糖尿和氨基酸尿，尿鈉排出增加，臨床癥狀不明顯；b)遠(yuǎn)曲小管損傷：腎臟濃縮功能降低，尿液稀釋(尿滲透壓持續(xù)<350mOsm／Kg·H20)，尿液堿化(尿液pH持續(xù)>6.2)。4.2重度中毒性腎病除上述表現(xiàn)外，尚可波及腎小球，引起白蛋白尿(持續(xù)>150mg／24h)，甚至腎功能不全。5．腎功能不全5.1腎功能不全尿毒癥期內(nèi)生肌酐清除率<25mL／min，血肌酐濃度為450μmol／L～707μmol／L(5mg／dL～8mg／dL)，血尿素氮濃度>21.4mmol／L(60mg／dL)，常伴有酸中毒及嚴(yán)重尿毒癥臨床癥象。5.2腎功能不全失代償期內(nèi)生肌酐清除率25mL／min～49mL／min，血肌酐濃度>177μmol／L(2mg／dL)，但<450μmol／L(5mg／dL)，血尿素氮濃度>7.0mmol／L(20mg／dL)，無(wú)明顯臨床癥狀，可有輕度貧血、夜尿、多尿。2)白細(xì)胞明顯減少，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值<0.5×109/L；3)血小板<20X109/L。c)骨髓象1)多部位增生減低，三系造血細(xì)胞明顯減少，非造血細(xì)胞增多。如增生活躍須有淋巴細(xì)胞增多；2)骨髓小粒中非造血細(xì)胞及脂肪細(xì)胞增多。6.2慢性再生障礙性貧血a)臨床：發(fā)病慢，貧血，感染，出血均較輕。b)血象：血紅蛋白下降速度較慢，網(wǎng)織紅細(xì)胞、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及血小板值常較急性再生障性貧血為高。c)骨髓象1)三系或二系減少，至少一個(gè)部位增生不良，如增生良好，紅系中常有晚幼紅(炭核)比例增多，巨核細(xì)胞明顯減少。2)骨髓小粒中非造血細(xì)胞及脂肪細(xì)胞增多。6.3骨髓增生異常綜合征須具備以下條件：a)骨髓至少兩系呈病態(tài)造血；b)外周血一系、二系或全血細(xì)胞減少，偶可見(jiàn)白細(xì)胞增多，可見(jiàn)有核紅細(xì)胞或巨大紅細(xì)胞或其他病態(tài)造血現(xiàn)象；c)除外其他引起病態(tài)造血的疾病。6.4貧血重度貧血：血紅蛋白含量(Hb)<60g／L，紅細(xì)胞含量(RBC)<2.5Xl012／L；輕度貧血：成年男性Hb<120g／L，RBC<4.5×1012／L及紅細(xì)胞比(HCT)<0.42，成年女性Hb<110g／L，RBC<4.0×1012／L，及HCT<0.37。6.5粒細(xì)胞缺乏癥外周血中性粒細(xì)胞含量低于0.5×lO9/L。6.6中性粒細(xì)胞減少癥外周血中性粒細(xì)胞含量低于2.0×109/L。8．急性白血病完全緩解a)骨髓象：M1型：原粒細(xì)胞I型+Ⅱ型(原單+幼稚單核細(xì)胞或原淋+幼稚淋巴細(xì)胞)≤5％，紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞系正常。M2b型：原粒I型+Ⅱ型≤5%，中性中幼粒細(xì)胞比例在正常范圍。M3型：原粒十早幼?！?％。M4型：原粒I、Ⅱ型+原紅及幼單細(xì)胞≤5％。M6型：原粒工、Ⅱ型≤5％，原紅+幼紅以及紅細(xì)胞比例基本正常。M7型：粒、紅二系比例正常，原巨+幼稚巨核細(xì)胞基本消失。

b)血象：男Hb含量≥100g／L。或女Hb含量≥90g／L；中性粒細(xì)胞含量≥1.5×109／L；血小板含量≥l00×109／L；外周血分類無(wú)白血病細(xì)胞。c)臨床無(wú)白血病浸潤(rùn)所致的癥狀和體征，生活正?；蚪咏?。9．慢性粒細(xì)胞白血病完全緩解a)臨床：無(wú)貧血、出血、感染及白血病細(xì)胞浸潤(rùn)表現(xiàn)。b)血象：Hb含量>100g／L，白細(xì)胞總數(shù)(WBC)<l0×109／L，分類無(wú)幼稚細(xì)胞，血小板含量100×109／L～400×109／L。c)骨髓象：正常。10．慢性淋巴細(xì)胞白血病完全緩解外周血白細(xì)胞含量≤10×109／L，淋巴細(xì)胞比例正常(或<40％)，骨髓淋巴細(xì)胞比例正常(或<30％)臨床癥狀消失，受累淋巴結(jié)和肝脾回縮至正常。11.慢性中毒性肝病診斷分級(jí)11.1慢性輕度中毒性肝病出現(xiàn)乏力、食欲減退、惡心、上腹飽脹或肝區(qū)疼痛等癥狀，肝臟腫大，質(zhì)軟或柔韌，有壓痛；常規(guī)肝功能試驗(yàn)或復(fù)篩肝功能試驗(yàn)異常。11.2慢性中度中毒性肝病a)上述癥狀較嚴(yán)重，肝臟有逐步緩慢性腫大或質(zhì)地有變硬趨向，伴有明顯壓痛。b)乏力及胃腸道癥狀較明顯，血清轉(zhuǎn)氨酶活性、Υ一谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶或Υ一球蛋白等反復(fù)異?；虺掷m(xù)升高。c)具有慢性輕度中毒性肝病的臨床表現(xiàn)，伴有脾臟腫大。11.3慢性重度中毒性肝病有下述表現(xiàn)之一者：a)肝硬化；b)伴有較明顯的腎臟損害；c)在慢性中度中毒性肝病的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)白蛋白持續(xù)降低及凝血機(jī)制紊亂。12．慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退12.1功能明顯減退a)乏力，消瘦，皮膚、黏膜色素沉著，白癜，血壓降低，食欲不振；b)24h尿中17一羥類固醇<4mg，17一酮類固醇<10mg；c)血漿皮質(zhì)醇含量早上8時(shí)，<9mg/l00mL，下午4時(shí)，<3mg／100mL；d)尿中皮質(zhì)醇<5mg／24h。12.2功能輕度減退a)具有12.1b)、c)兩項(xiàng)；．b)無(wú)典型臨床癥狀。13．免疫功能減低13.1功能明顯減低a)表現(xiàn)為易于感染，全身抵抗力下降；b)體液免疫(各類免疫球蛋白)及細(xì)胞免疫(淋巴細(xì)胞亞群測(cè)定及周圍血白細(xì)胞總數(shù)和分類)功能減退。13.2功能輕度減低a)具有6．5．1