直面現(xiàn)實(shí)高血壓患者膽固醇管理現(xiàn)狀北京醫(yī)院心內(nèi)科鐘優(yōu)

直面現(xiàn)實(shí)，高血壓患者膽固醇管理現(xiàn)狀北京醫(yī)院心內(nèi)科鐘優(yōu).高血壓、高膽固醇血癥－－

全球死亡的兩大主要危險(xiǎn)因素Ezzatietal.Lancet.2002;360:1347-1360.歸因死亡人數(shù)(千人)N=55,861,000低體重不安全性生活肥胖運(yùn)動(dòng)不足飲酒高血壓高膽固醇吸煙080007000600050004000300020001000在全球14個(gè)地區(qū)進(jìn)行的調(diào)查。該研究評(píng)估了常見(jiàn)危險(xiǎn)因素與全球死亡及疾病負(fù)擔(dān)之間的關(guān)系，其中在歸因死亡的分析中，高血壓和高膽固醇位列“三甲”，是導(dǎo)致全球死亡的兩大重要危險(xiǎn)因素。.高血壓合并高膽固醇血癥

冠心病死亡顯著增加>142125-131<182(<4.7)182-202(4.7-5.2)203-220(5.2-5.7)221-244(5.7-6.3)膽固醇(mg/dL,mmol/L)收縮壓(mmHg)<118118-124132-141>245(>6.3)死亡數(shù)/10,000病人年3NeatonJDetal.ArchInternMed.1992;152:56-64.

123414.高血壓患者的膽固醇管理尤其重要1992年無(wú)其他危險(xiǎn)因素36.542.31個(gè)危險(xiǎn)因素16.92個(gè)危險(xiǎn)因素4.4>=3個(gè)危險(xiǎn)因素?zé)o其他危險(xiǎn)因素3.5>=3個(gè)危險(xiǎn)因素45.12個(gè)危險(xiǎn)因素34.21個(gè)危險(xiǎn)因素17.3010203040506070CMCS研究2009年010203040506070CONSIDER研究17年后CMCS:中國(guó)多省市隊(duì)列研究（11省市35~64歲隊(duì)列人群）CONSIDER:中國(guó)高血壓病患者合并多重心血管病危險(xiǎn)因素患病率和治療現(xiàn)狀調(diào)查趙冬，CONSIDER研究報(bào)告，2009年長(zhǎng)城會(huì)發(fā)言.危險(xiǎn)因素同時(shí)存在心血管事件風(fēng)險(xiǎn)倍增收縮壓150-160TC240-262HDL33-35糖尿病吸煙ECG-LVHKannelWB.AJH2000;13:3S–10S10年發(fā)生心血管事件風(fēng)險(xiǎn)(%)061218243036424610142140+++++++++++++++++++++Framingham研究的一項(xiàng)結(jié)果：高血壓患者易合并其他心血管危險(xiǎn)因素，且合并其他心血管危險(xiǎn)因素時(shí)，心血管風(fēng)險(xiǎn)倍增。.流行病學(xué)：高血壓患者中動(dòng)脈粥樣硬化普遍存在王薇,等.中華心血管病雜志.2004;32(11):1017-20.PreventionandControl(2005)1:3–15PBDAY研究：尸檢CMCS研究：IMT作為檢測(cè)指標(biāo)高血壓血壓正常.高血壓合并危險(xiǎn)因素協(xié)同加劇動(dòng)脈粥樣硬化內(nèi)皮功能紊亂、氧化反應(yīng)、炎癥反應(yīng)腦卒中心絞痛、心梗高血壓、高膽固醇、高血糖、吸煙、家族史、年齡增加、肥胖、體力活動(dòng)不足危險(xiǎn)因素

SchiffrinEL.AmJHypertens2002;15:115S–122S.

無(wú)論一級(jí)預(yù)防，還是二級(jí)預(yù)防，高血壓患者治療的主要目的都是為了延緩或逆轉(zhuǎn)潛在的動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程?！狝HA防治缺血性心臟病高血壓治療指南(2007)Circulation2007;115:2761-2788高血壓患者的抗動(dòng)脈粥樣硬化治療極為重要.Circulation2007;115:2761-2788單純控制血壓見(jiàn)招拆招本質(zhì)干預(yù)動(dòng)脈粥樣硬化是高血壓患者發(fā)生心血管事件的重要病理本質(zhì)，降壓基礎(chǔ)上聯(lián)合他汀是實(shí)現(xiàn)更多心血管保護(hù)的有效途徑?！狣r.BryanWilliamsWilliamsB.JAmCollCardiol.2005;45:813-827轉(zhuǎn)變觀念，建立高血壓患者的抗動(dòng)脈粥樣硬化管理策略.高血壓+≥3個(gè)危險(xiǎn)因素?zé)o冠心病高血壓+冠心病/不同危險(xiǎn)因素合并冠心病及其等危癥合并≥1個(gè)危險(xiǎn)因素不合并危險(xiǎn)因素高血壓+≥2個(gè)危險(xiǎn)因素?zé)o冠心病ASCOT;GEMINI-ALAA;TOGETHER高血壓+血脂異常()無(wú)冠心病BP:140-159/90-99mmHgLDL-C:110-160mg/dlCUSP降壓聯(lián)合他汀治療可使患者受益頗多.SeverPS,etal,Lancet.2003;361:1149-58次要終點(diǎn)：致死性和非致死性腦卒中p=0.0236降壓+阿托伐他汀10mg（n=89）降壓+安慰劑（n=121）0.51.01.52.02.53.03.5隨訪年數(shù)01230.0累積事件發(fā)生率

(%)27%降壓+阿托伐他汀10mg（n=100)降壓+安慰劑（n=154)p=0.0005

3.3年012340.0累積事件發(fā)生率（％）0.51.01.52.02.53.03.5隨訪年數(shù)主要終點(diǎn)：致死性和非致死性冠心病36%ASCOT-LLA：10305名高血壓合并≥3個(gè)危險(xiǎn)因素(患者TC≤6.5mmol/L)，在降壓治療的基礎(chǔ)上隨機(jī)接受安慰劑、阿托伐他汀10mg治療，評(píng)價(jià)降壓基礎(chǔ)上聯(lián)合他汀的心血管獲益。ASCOT-LLA：降壓聯(lián)合阿托伐他汀

進(jìn)一步降低冠心病事件36%腦卒中事件27%.GEMINI-AALA：

顯著降低心血管風(fēng)險(xiǎn)49.6%顯著降低不同種族的高血壓合并血脂異常患者的總心血管風(fēng)險(xiǎn)49.6%亞太地區(qū)心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分變化(Framingham)隨訪結(jié)束0369基線Framingham10年風(fēng)險(xiǎn)（%）12.7%5.7%1215

GEMINI-AALA研究：14周的開(kāi)放性研究，入選了中東、亞洲、澳洲、非洲和拉丁美洲27個(gè)國(guó)家的1,649名病人。評(píng)估不同種族中伴有高膽固醇血癥的高血壓患者服用多達(dá)一的臨床療效和安全性。入選患者含冠心病或其等危癥。ErdineSetal.JournalofHunanHypertension2008;1-15N=29995%CI（46.8，52.4）.TOGETHER

顯著降低心血管風(fēng)險(xiǎn)42%危險(xiǎn)因素：1.年齡(男≥45歲；女≥55歲)2.吸煙3.早發(fā)冠心病家族史；4.HDL-C<40mg/dL5.腰圍(男≥102cm；女≥88cm)VascularHealthandRiskManagement2010:6：261-7TOGETHER:前瞻性、隨機(jī)、雙盲、6周的研究，入選了245名高血壓合并≥2個(gè)危險(xiǎn)因素的患者，心血管風(fēng)險(xiǎn)為輕、中度；6周后，多達(dá)一組顯著降低心血管風(fēng)險(xiǎn)42%。8.2%基線5.4%6周時(shí)氨氯地平/阿托伐他汀+TLC10%0%1%2%3%4%5%6%7%8%9%42%P<0.001.NeutelJMetal.JClinHypertens(Greenwich).2009;11:22–30.多達(dá)一+TLC10年Framingham評(píng)分與基線相比變化P<0.001P<0.001安慰劑+TLC4周8周

CUSP:隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究，納入130名未治療的高血壓合并血脂異常患者，隨機(jī)分為安慰劑+TLC（生活方式干預(yù)）組、多達(dá)一+TLC組；結(jié)果顯示，多達(dá)一組Framingham評(píng)分顯著降低，而單純TLC組似有增加趨勢(shì)。CUSP：

顯著降低心血管風(fēng)險(xiǎn)38.1%.主要的國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南QOF：臨床質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量結(jié)果框架

/news/1008100/NICE-examine-statins-hypertension-patients/2005年中國(guó)高血壓防治指南2007年中國(guó)成人血脂異常防治指南2007年《歐洲高血壓治療指南》2002年《美國(guó)膽固醇教育計(jì)劃成人治療組第3次報(bào)告》2007年《歐洲心血管預(yù)防指南》2008年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)／美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ACC／ADA)《心血管代謝高?；颊哐芾砉沧R(shí)》.中國(guó)《高血壓患者膽固醇管理臨床指導(dǎo)建議》應(yīng)運(yùn)而生高血壓患者《中國(guó)高血壓防治指南》血脂異常患者《中國(guó)成人血脂異常防治指南》空白《中華內(nèi)科雜志》2010.2

高血壓患者膽固醇管理臨床指導(dǎo)建議基本原則：高血壓治療的最終目的是最大程度降低心血管病的總體危險(xiǎn)。高血壓治療應(yīng)該從單純控制血壓水平進(jìn)展到綜合控制心血管危險(xiǎn)因素和抗動(dòng)脈粥樣硬化，尤其降壓和降脂聯(lián)合協(xié)同治療，延緩或逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)生與發(fā)展。.《高血壓患者膽固醇管理臨床指導(dǎo)建議》解決了將高血壓抗動(dòng)脈粥樣硬化的治療策略付諸實(shí)施的幾個(gè)重要問(wèn)題Who？-----從誰(shuí)開(kāi)始.高血壓患者

危險(xiǎn)因素越多，心血管病風(fēng)險(xiǎn)越高收縮壓150-160TC240-262HDL33-35糖尿病吸煙ECG-LVHKannelWB.AJH2000;13:3S–10S10年發(fā)生心血管事件風(fēng)險(xiǎn)(%)061218243036424610142140+++++++++++++++++++++Framingham研究的一項(xiàng)結(jié)果：高血壓患者易合并其他心血管危險(xiǎn)因素，且合并其他心血管危險(xiǎn)因素時(shí)，心血管風(fēng)險(xiǎn)倍增。.優(yōu)先關(guān)注對(duì)所有高血壓患者，都應(yīng)積極地詢(xún)問(wèn)或評(píng)估是否合并血壓升高以外的其他心血管危險(xiǎn)因素。

高血壓合并3個(gè)血壓升高以外的心血管危險(xiǎn)因素：除生活方式改變外，凡無(wú)禁忌癥和能耐受治療的患者，不論LDL-C水平是否升高，均應(yīng)聯(lián)合他汀治療，LDL-C控制目標(biāo)值為100mg/dl（2.6mmol/L）或更低，或在基線LDL-C水平上降低30-40%?！吨腥A內(nèi)科雜志》2010.2.《建議》解決了將高血壓抗動(dòng)脈粥樣硬化治療策略付諸實(shí)施的幾個(gè)重要問(wèn)題Who？-----從誰(shuí)開(kāi)始How？

----高血壓合并危險(xiǎn)因素的患者，如何有效干預(yù).吸煙肥胖血糖升高心血管病早發(fā)家族史CRP升高體力活動(dòng)不足胰島素抵抗LDL-C升高低HDL-C慣常思維：危險(xiǎn)因素，各個(gè)擊破.降膽固醇治療的主要目標(biāo)是LDL-C1．高血壓合并冠心病或冠心病等危癥：LDL—C控制目標(biāo)值為2．1mmol／1．或更低。2．高血壓合并≥1項(xiàng)靶器官損害，或合并≥3個(gè)血壓升

高以外的心血管危險(xiǎn)因素：LDL—C控制目標(biāo)值為2．6mmol／L或更低，或在基線LDL—C水平上降低30％一40％。3.高血壓合并血壓升高以外1—2個(gè)心血管危險(xiǎn)因素：LDL－C控制目標(biāo)值為3．4mmol／L或更低，或在基線LDL-C水平上降低20％一30％。

.《建議》解決了將高血壓抗動(dòng)脈粥樣硬化治療策略付諸實(shí)施的幾個(gè)重要問(wèn)題Who？-----從誰(shuí)開(kāi)始How？

----高血壓合并危險(xiǎn)因素的患者，如何有效干預(yù)Which？

----是否所有降壓+他汀的組合都一樣？.SeverPS,etal,EuropeanHeartJournal2006;27:2982–2988ASCOT-LLA2×2：

氨氯地平聯(lián)合阿托伐他汀方案降心血管風(fēng)險(xiǎn)更佳0.00.51.01.52.02.53.03.50.01.02.03.04.0（年）累積發(fā)生率(%)阿托伐他汀安慰劑阿替洛爾為基礎(chǔ)的治療方案HR=0.84(0.60-1.17)p=0.3053%阿托伐他汀安慰劑0.00.51.01.52.02.53.03.50.01.02.03.04.0（年）累積發(fā)生率(%)氨氯地平為基礎(chǔ)的治療方案HR=0.47(0.32-0.69)p<0.001差異性P=0.02516%ASCOT-LLA2×2：預(yù)先設(shè)定的分析。ASCOT-LLA已證實(shí)了在TC≤6.5mmol/L、沒(méi)有冠心病的高血壓患者，降壓基礎(chǔ)上+阿托伐他汀的獲益。2×2分析進(jìn)一步具體的探討了這種獲益的來(lái)源。.2009年《歐洲高血壓治療指南》更新專(zhuān)門(mén)指出：

氨氯地平/阿托伐他汀是有明確循證證據(jù)的組合ASCOT-LLA研究已經(jīng)充分證實(shí)了在高血壓患者中降壓聯(lián)合他汀治療的獲益。對(duì)ASCOT研究的進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，以氨氯地平為基礎(chǔ)的降壓治療方案比以阿替洛爾為基礎(chǔ)的降壓治療方案聯(lián)合阿托伐他汀治療時(shí)，能更大幅度地降低主要心血管事件。總體而言，2007年指南推薦對(duì)10年心血管病風(fēng)險(xiǎn)>20%的高血壓患者應(yīng)進(jìn)行他汀治療，在新指南中得到了進(jìn)一步肯定。.《高血壓患者膽固醇管理臨床指導(dǎo)建議》《中華內(nèi)科雜志》2010.2高血壓患者的膽固醇管理應(yīng)盡早啟動(dòng)、長(zhǎng)期堅(jiān)持、終生治療。建議選用有明確臨床研究證據(jù)、服用更方便、依從性更佳的治療藥物。.氨氯地平+阿托伐他汀協(xié)同作用

更多更早獲益的可能機(jī)制AmJCardiovascDrugs2008;8(1):51-67.氨氯地平阿托伐他汀ˉ血管阻力-

內(nèi)皮NO釋放ˉ氧化應(yīng)激作用ˉ心絞痛ˉ動(dòng)脈粥樣硬化-內(nèi)皮NO釋放ˉLDL/TG以及-HDL炎癥/hsCRP

氧化應(yīng)激作用動(dòng)脈粥樣硬化ˉ動(dòng)脈硬化-內(nèi)皮功能-斑塊穩(wěn)定性.CARPE研究：

多達(dá)一顯著提高依從性至67.7%PatelBV,etal.VascularHealthandRiskManagement2008;