甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)診斷治療進(jìn)展 10.10.26課件

甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的診斷、治療進(jìn)展

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院蔣玲

概況甲狀腺結(jié)節(jié)的含義甲狀腺結(jié)節(jié)的流行病學(xué)甲狀腺癌的流行病學(xué)甲狀腺結(jié)節(jié)和腫瘤的分類甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床鑒別影像學(xué)檢查實驗室檢查甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNAB）

甲狀腺結(jié)節(jié)的含義1.甲狀腺囊腫2.甲狀腺腺瘤3.甲狀腺癌4.甲狀腺次全切除術(shù)后殘留甲狀腺組織的增生

甲狀腺癌的流行病學(xué)1.年發(fā)病率:男1.2/10萬女3.8/10萬2.甲狀腺隱匿性癌(甲狀腺微小癌,指在尸解或手術(shù)后標(biāo)本連續(xù)切片檢查中發(fā)現(xiàn)的癌,通常在10mm以下):國外5.6%-35.6%國內(nèi)4.3%

甲狀腺結(jié)節(jié)和腫瘤的分類1.良性結(jié)節(jié):局灶性甲狀腺炎、多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的顯著部分、術(shù)后殘留甲狀腺的增生或瘢痕形成、甲狀腺囊腫、甲狀腺腺瘤。2.甲狀腺癌：乳頭狀癌(75%)、濾泡狀癌(16%)、髓樣癌(5%)、未分化癌(3%)、淋巴瘤和轉(zhuǎn)移癌。

甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床鑒別下列情況應(yīng)警惕甲狀腺癌的可能：1.年齡<20歲，>60歲2.有甲狀腺癌家族史3.甲狀腺結(jié)節(jié)迅速增大、伴聲音嘶啞4.伴腹瀉、心悸、面色潮紅、血鈣降低等表現(xiàn)，尤其是有甲狀腺癌或其他類癌綜合征家族史者，應(yīng)警惕髓樣癌的可能。5.結(jié)節(jié)如堅硬，觸之不痛，固定于臨近組織，局部淋巴結(jié)腫大，形態(tài)不規(guī)則。

6.單發(fā)結(jié)節(jié)較多發(fā)結(jié)節(jié)癌變的發(fā)生率高。

7.甲狀腺結(jié)節(jié)伴明顯的甲亢或亞臨床甲亢常提示結(jié)節(jié)為良性結(jié)節(jié)。

（4）結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則。（5）向周圍浸潤或出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（6）結(jié)節(jié)寬度與高度的比值接近1。超聲特點：敏感性：低回聲、無聲暈（暗環(huán)）66.6%,特異性：無聲暈77%、微鈣化75.6%無聲暈+微鈣化93.2%無聲暈+微鈣化+Ⅲ型血流97.2%限制性：不能明確氣管后、胸骨后及向胸內(nèi)發(fā)展的病變。

二、放射性核素顯像常用方法：ECT，SPECT（單光子ECT），PET（正電子ECT）。常用藥物：131I，99Tcm,201TI熱結(jié)節(jié)：惡性的可能性極小冷結(jié)節(jié)：14%~22%為甲狀腺癌，甲狀腺囊腺瘤、囊腫溫結(jié)節(jié)：10%為惡性

99Tcm-MIBI（99Tcm-甲氧基異丁腈）：親脂陽離子顯像劑，進(jìn)入細(xì)胞后積聚在線粒體中，甲狀腺癌代謝旺盛，攝取多，故檢出率高，但特異性差。99Tcm和99Tcm-MIBI聯(lián)合應(yīng)用有較高的臨床應(yīng)用價值。201TI（201鉈）：當(dāng)放射性碘掃描無陽性發(fā)現(xiàn)，而甲狀腺球蛋白升高時，進(jìn)行鉈掃描可為診斷提供重要線索。PET：所使用的示蹤劑為內(nèi)源性化合物，惡性腫瘤代謝旺盛，攝取率高，能早期發(fā)現(xiàn)腫瘤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。四、磁共振成像（MRI）1、甲狀腺癌圖像特點：T1加權(quán)像正常甲狀腺相似或稍低；T2加權(quán)像為高信號。濾泡狀癌可在T1和T2加權(quán)像均表現(xiàn)為高信號。2、釓（67Ga)增強掃描甲狀腺癌表現(xiàn)為；（1）內(nèi)部信號：T1等信號，T2高信號：或T1等-高信號，T2高信號（2）邊緣：多數(shù)光滑，有假包膜。（3）內(nèi)部結(jié)構(gòu)：多為均質(zhì)（4）動態(tài)觀察增強的曲線在45~90s出現(xiàn)峰值之后逐漸下降的曲線類型最多。

實驗室檢查1、甲狀腺球蛋白：預(yù)測甲狀腺癌復(fù)發(fā)2、Glactin-3:腫瘤組織表達(dá)水平依次為乳頭狀腺癌>濾泡狀腺癌>濾泡狀腺瘤。3、端粒酶；惡性甲狀腺腫瘤表達(dá)陽性66.7%。4、甲狀腺過氧化物酶：良性甲狀腺組織高水平表達(dá)。甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNAB）準(zhǔn)確率：可達(dá)95%影響因素：醫(yī)師經(jīng)驗、穿刺部位，超聲引導(dǎo)下FNAB并結(jié)合腫瘤標(biāo)記物免疫組化檢查可提高陽性結(jié)果。診斷結(jié)果：癌性、不確定性（可疑癌性）、良性甲狀腺結(jié)節(jié)及甲狀腺腫瘤的治療甲狀腺癌：手術(shù)1、單側(cè)小乳頭狀癌：病側(cè)一葉+峽部2、輕度包膜浸潤的濾泡性癌：病側(cè)一葉+峽部3、大腫瘤、多中心、局部淋巴結(jié)腫大、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：甲狀腺全切+受浸淋巴結(jié)切除。4、甲狀腺不能行全切者：手術(shù)后131I去除剩余甲狀腺組織。

9、甲狀腺髓樣癌、未分化癌：131I治療無效，應(yīng)盡可能早期切除病灶，術(shù)后T4替代治療，轉(zhuǎn)移病灶直接切除或行外照射。10、可疑癌性：單側(cè)切除或短期T4抑制治療，如明顯縮小或消失可排除惡性，如繼續(xù)增大，應(yīng)手術(shù)治療。11、rhTSH(Thyrogen)與131I聯(lián)合應(yīng)用可提高甲狀腺癌手術(shù)后病人的放射性掃描和放射性治療的效果，還可使這些病人不必停用甲狀腺制劑，避免了甲狀腺功能低下給病人帶來的痛苦。12、甲狀腺癌的基因治療：鈉-碘轉(zhuǎn)運體基因的應(yīng)用。甲狀腺良性病變：1、定期隨訪2、甲狀腺素抑制治療：將TSH抑制在0.1~0.5uIU/ml之間，一年后停藥觀察。3、硬化治療：甲狀腺良性結(jié)節(jié)或甲狀旁