膽總管擴(kuò)張新zzz課件

先天性膽管擴(kuò)張患兒護(hù)理個(gè)案查房小兒外科王嫻先天性膽管擴(kuò)張癥1.疾病介紹2.疾病分類3.疾病診斷4.治療措施5.臨床表現(xiàn)→6.護(hù)理常規(guī)7.健康宣教CompanyLogoLogo疾病介紹先天性膽管擴(kuò)張癥：又稱膽總管囊腫，是小兒較常見的膽道畸形。本病癌變率隨年齡增長(zhǎng)而增加，故本病應(yīng)早期診斷，早期治療為宜。此病分為囊腫型和梭狀型兩種，嬰幼兒膽總管擴(kuò)張超過5mm即可診斷此病。病因：1.胰膽管合流異常2.膽管發(fā)育不良3.膽總管遠(yuǎn)端神經(jīng)肌肉發(fā)育不良4.病毒性感染5.其他：膽總管遠(yuǎn)端的狹窄、閉鎖、屈曲、瓣膜或炎性疤痕等。CompanyLogoLogo疾病診斷4.CT檢查1.B超檢查5.磁共振胰膽管造影6.反射線核素掃描2.生化檢查3.X線檢查診斷返回CompanyLogoLogo治療措施11、擴(kuò)張膽總管切除、膽道重建術(shù)此術(shù)式是目前治療本病首選的根治性手術(shù)。將擴(kuò)張的膽總管連同膽囊全部切除，然后將肝總管與空腸做Roux-Y吻合。也有在囊腫切除后，離斷一段空腸，間置于肝管至十二指腸之間做間置空腸吻合。33、膽管擴(kuò)張癥造口術(shù)主要應(yīng)用于囊腫穿孔、嚴(yán)重膽道感染等重癥病例，難以耐受根治性手術(shù)，暫行造口術(shù)，待1-3個(gè)月病情好轉(zhuǎn)后再做二期根治性手術(shù)。22、擴(kuò)張膽總管-十二指腸吻合術(shù)或空腸吻合術(shù)已經(jīng)較少應(yīng)用，為姑息手術(shù)。返回CompanyLogoLogo臨床表現(xiàn)腹部包塊腹痛黃疸囊性穿孔臨床表現(xiàn)先天性膽管擴(kuò)張其他返回CompanyLogoLogo護(hù)理常規(guī)術(shù)前護(hù)理常規(guī)術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理常規(guī)返回CompanyLogoLogo護(hù)理查體T:36.3℃，

P:112次/分，

R:25次/分，

W:11Kg

發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，面容正常，自主體位，神志清晰，檢查尚合作。皮膚色澤正常，無黃染、皮疹及皮下出血。毛發(fā)分布正常，皮膚溫度、濕度正常，彈性好，皮膚無水腫及皮下結(jié)節(jié)。全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱大小正常，無畸形及腫塊，前囟平坦。眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓、對(duì)光反射靈敏。雙側(cè)耳廓正常無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛，鼻腔通氣良好，副鼻竇無可疑壓痛。咽部無充血，扁桃體不腫大?？诖綗o發(fā)紺，舌苔正常，口腔粘膜無潰瘍，牙齦無出血。頸軟、雙側(cè)對(duì)稱，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺不腫大，未觸及結(jié)節(jié)。胸廓對(duì)稱無畸形，雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，呼吸運(yùn)動(dòng)和呼吸頻率正常，無胸膜摩擦感，胸壁和肋骨無壓痛，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰、無干濕羅音，無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)不彌散。未觸及震顫及心包摩擦感。心界不大，心率112次/分，律齊，心音有力，未聞及病理性雜音。腹部平坦，腹式呼吸存在，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動(dòng)波，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊。肝肋下未觸及，脾未及腫大，腹部鼓音區(qū)正常，無移動(dòng)性濁音。肝區(qū)無明顯叩痛，脾濁音區(qū)正常，腸鳴音正常，未聞及血管雜音及摩擦音。肋脊角及腰部無隆起，無腰大肌刺激征。腎臟未觸及。肋脊角無叩擊痛。劍突下、肋脊角未聞及血管雜音。恥骨上區(qū)無膨隆、無壓痛，未觸及包塊。肛門、外生殖器無畸形。脊柱、四肢無畸形及壓痛、叩擊痛，關(guān)節(jié)無紅腫、活動(dòng)自如。雙下肢無浮腫。四肢肌力、肌張力正常。無杵狀指。神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。CompanyLogoLogo主要治療經(jīng)過患兒于2014-04-10收入我科，血常規(guī)示中性粒細(xì)胞0.85，肝腎功能無異常，糞、尿常規(guī)正常，遵醫(yī)囑給予一級(jí)護(hù)理，頭孢地嗪2次/日靜脈滴注、維生素K1靜脈推注，完善術(shù)前檢查及準(zhǔn)備。04-14上午9:00時(shí)在全麻下行膽總管囊腫切除+肝總管、空腸吻合術(shù)，于13：30安返病房，患兒神志清楚，切口敷料包扎好，無滲血液，遵醫(yī)囑給予面罩吸氧3L/分，心電監(jiān)護(hù)，禁食水，胃腸減壓接負(fù)壓引流器，腹腔引流管接負(fù)壓球，留置尿管，安置患兒平臥，頭偏向一側(cè)，給予監(jiān)測(cè)生命體征，遵醫(yī)囑予以抗炎、止血、補(bǔ)液對(duì)癥治療。04-15患兒神志清楚，精神可，心電監(jiān)護(hù)示P:110次/分R:26次/分，引流出淺褐色胃液約65ml，腹腔引流液30ml,尿色清。予以停吸氧，給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)液支持治療。04-1808:30停心電監(jiān)護(hù)、尿管留置，大、小便正常。04-19停胃腸減壓接負(fù)壓引流，改胃管夾閉。04-2010:00患兒無嘔吐、腹脹，胃管予拔除，協(xié)助少量進(jìn)水后無不適，指導(dǎo)進(jìn)流質(zhì)飲食。04-21患兒進(jìn)流質(zhì)飲食后無嘔吐今日停靜脈高營(yíng)養(yǎng)液治療。CompanyLogoLogo術(shù)前護(hù)理診斷

術(shù)前診斷：1.舒適的改變（疼痛）—與膽汁無法正常排出有關(guān)2.潛在并發(fā)癥：囊性穿孔、膽汁性腹膜炎3.焦慮（家長(zhǎng)）——與擔(dān)心手術(shù)、疾病預(yù)后有關(guān)。4.知識(shí)缺乏（家長(zhǎng)）——與缺乏疾病及手術(shù)知識(shí)有關(guān)返回上一級(jí)CompanyLogoLogo術(shù)前護(hù)理計(jì)劃-1舒適的改變：腹痛--與膽汁無法正常排出有關(guān)04-1009:10

目標(biāo)：患兒術(shù)前腹痛、嘔吐能得到及時(shí)處理，經(jīng)治療后腹痛、嘔吐緩解。措施：1.協(xié)助患兒取舒適半臥位2.觀察患兒腹痛的性質(zhì)、部位，持續(xù)時(shí)間。3.遵醫(yī)囑給予抗炎對(duì)癥治療。4.指導(dǎo)患兒少量多次進(jìn)食高蛋白、低脂飲食。

5.安撫患兒，給予患兒玩具分散患兒注意力。04-1210:00患兒腹痛能耐受，無異?？摁[。04-1408:00患兒無異常哭鬧?！鶦ompanyLogoLogo術(shù)前護(hù)理計(jì)劃-2潛在并發(fā)癥：囊性穿孔、膽汁性腹膜炎04-1009:10

目標(biāo)：患兒術(shù)前并發(fā)癥能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并妥善處理。措施：1.觀察患兒皮膚、鞏膜有無黃染，糞便的顏色。2.觀察生命體征，有無發(fā)熱、惡心、嘔吐情況。3.觀察患兒的腹痛的性質(zhì)，及有無加重表現(xiàn)，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。

4.遵醫(yī)囑給予抗炎對(duì)癥治療。04-1210:00患兒無并發(fā)癥發(fā)生。04-1408:00患兒無并發(fā)癥發(fā)生?！鶦ompanyLogoLogo術(shù)前護(hù)理計(jì)劃-3焦慮（家長(zhǎng)）——與擔(dān)心手術(shù)、疾病預(yù)后有關(guān)。

04-1010:00

目標(biāo):患兒家長(zhǎng)能正確對(duì)待疾病，積極配合治療。措施:1.耐心做好心理護(hù)理,使患兒家長(zhǎng)能正確認(rèn)識(shí)疾病。2.講解手術(shù)方法及重要性。使家長(zhǎng)能克服害怕心理積極配合手術(shù)治療。3.做好術(shù)前指導(dǎo),取得家長(zhǎng)合作，消除對(duì)手術(shù)及預(yù)后的恐懼感。4.定時(shí)巡視病房,了解患兒所需,及時(shí)解決問題。5.向家長(zhǎng)介紹成功病例，鼓勵(lì)其樹立信心。04-1110:00患兒家長(zhǎng)較焦慮。04-1310:00患兒家長(zhǎng)情緒穩(wěn)定能積極配合治療?！鶦ompanyLogoLogo術(shù)前護(hù)理計(jì)劃-4知識(shí)缺乏（家長(zhǎng)）——與缺乏疾病及手術(shù)知識(shí)有關(guān)

04-1010:00

目標(biāo):患兒家長(zhǎng)能掌握所宣教知識(shí),正確理解有關(guān)疾病的信息。措施:1.介紹疾病的治療、護(hù)理有關(guān)知識(shí)。2.解釋疾病的特點(diǎn)、病情及病程，使家長(zhǎng)對(duì)病情有所了解。3.認(rèn)真坦誠(chéng)的回答家長(zhǎng)提出的有關(guān)治療與護(hù)理方面的問題,給予健康指導(dǎo)。4.給予家長(zhǎng)正確的飲食指導(dǎo)（少食多餐、高蛋白、低脂、高維生素易消化軟食）。

04-1110:00患兒家屬能了解疾病治療相關(guān)知識(shí)，積極參與治療?！鶦ompanyLogoLogo術(shù)后護(hù)理診斷1.低效型呼吸型態(tài)：與手術(shù)麻醉有關(guān)2.舒適的改變（疼痛）：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)3.有引流失效的可能：與留置各種引流管有關(guān)4.有電解質(zhì)紊亂的可能：與禁食水有關(guān)5.有口腔黏膜受損的危險(xiǎn)：與術(shù)后禁食水、留置胃管、術(shù)后抵抗力低下有關(guān)6.有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的可能（低于機(jī)體需要量）：與術(shù)后禁食水有關(guān)7.潛在并發(fā)癥：出血、感染、膽瘺、腸瘺、腸粘連、腸梗阻、吻合口狹窄8.知識(shí)缺乏：與家屬缺乏術(shù)后相關(guān)知識(shí)有關(guān)返回上一級(jí)CompanyLogoLogo術(shù)后護(hù)理計(jì)劃-1低效型呼吸型態(tài)—與手術(shù)麻醉有關(guān)04-1413:30

目標(biāo)：患兒呼吸平穩(wěn)，氧飽和度在正常范圍措施：1.給予面罩氧氣吸入3L/min2.遵醫(yī)囑予以持續(xù)心電監(jiān)護(hù),監(jiān)測(cè)氧飽和度。3,術(shù)后6小時(shí)內(nèi)每三十分鐘喚醒患兒并和其對(duì)話，保持清醒狀態(tài)。4,患兒取平臥位頭偏向一側(cè),及時(shí)清除口腔分泌物，保持呼吸道通暢。5.術(shù)后六小時(shí)協(xié)助患兒低半臥位,協(xié)助翻身拍背助排痰。04-1510：00患兒呼吸平穩(wěn)，氧飽和度在正常范圍?！鶦ompanyLogoLogo術(shù)后護(hù)理計(jì)劃-3有引流失效的可能——與留置各種引流管有關(guān)04-1413:30

目標(biāo)：患兒尿管及胃管、腹腔引流管留置期間在位通暢措施：1.妥善固定好引流管，保持各引流管通暢，防止打折、受壓、扭曲等,避免翻身時(shí)滑出。2.定時(shí)擠捏引流管，觀察引流液的量、色及性狀。3.治療操作時(shí)防止?fàn)坷饕鞴艿?4.必要時(shí)給予患兒四肢約束，防止滑脫。04-1510:00患兒今引流出淺褐色胃液65ml，淡血性腹腔引流液30ml,黃色尿液500ml。04-1610:00患兒今引流出澄清胃液80ml，淡血性腹腔引流液25ml，黃色尿液600ml。04-1810:00患兒尿管拔除，胃腸減壓引流出白色胃液35ml,腹腔引流引出淡血性液體15ml。04-1910:00患兒胃管夾閉，腹腔引流量為10ml。04-2010:00患兒胃管拔除。04-2210:00患兒腹腔引流管拔除。

→→→CompanyLogoLogo術(shù)后護(hù)理計(jì)劃-4有電解質(zhì)紊亂的可能：與術(shù)后禁食水有關(guān)

04-1510：00目標(biāo)：患兒電解質(zhì)紊亂能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。措施:1.觀察患兒精神狀態(tài)。2.及時(shí)觀察患兒有無腹脹，惡心嘔吐，肌無力。3.遵醫(yī)囑檢查血電解質(zhì)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)失調(diào)的癥狀并及時(shí)解決。4.根據(jù)電解質(zhì)檢查結(jié)果遵醫(yī)囑給予對(duì)癥處理。04-1810:00患兒精神好，無嘔吐、腹脹。復(fù)查電解質(zhì)示均在正常范圍內(nèi)。04-2111:00患兒精神好，無嘔吐、腹脹。復(fù)查電解質(zhì)示均在正常范圍內(nèi)?！鶦ompanyLogoLogo術(shù)后護(hù)理計(jì)劃-6營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）的可能：與術(shù)后禁食水有關(guān)

04-1510：00目標(biāo)：患兒營(yíng)養(yǎng)均衡，滿足機(jī)體生理的需要。措施:1.禁食水期間遵醫(yī)囑給予全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。2.定期血生化指標(biāo)檢查。3.胃腸功能恢復(fù)后，指導(dǎo)家長(zhǎng)給予患兒選擇高蛋白、高維生素、低脂肪的飲食。4.為患兒提供良好的進(jìn)食環(huán)境,注意搭配膳食的顏色來刺激食欲。5.定期復(fù)查體重。

04-1810:00患兒血漿總蛋白72g/L,體重11Kg。04-2110:00患兒血漿總蛋白75g/L,體重11.5Kg?！鶦ompanyLogoLogo術(shù)后護(hù)理計(jì)劃-7潛在并發(fā)癥：出血、感染、膽瘺、腸瘺、腸粘連、腸梗阻、吻合口狹窄04-1510:00

目標(biāo)：患兒相關(guān)并發(fā)癥能得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)并妥善處理。措施:1.觀察切口敷料有無滲血液,保持傷口清潔、干燥。2.觀察患兒引流液的顏色、性狀、量。3.鼓勵(lì)術(shù)后早期活動(dòng)，防止腸粘連。4.觀察患兒的腹部體征及排便、排氣情況。5.觀察患兒的生命體征的變化。6.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，注意手衛(wèi)生。7.每日口腔、會(huì)陰護(hù)理兩次。8.保持病房清潔衛(wèi)生，定時(shí)開窗通風(fēng)。04-1808:00患兒暫無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。04-2109:00患兒無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

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