以預(yù)防為導(dǎo)向課件

以預(yù)防為先導(dǎo)的健康服務(wù)全科醫(yī)學(xué)教研室09-06-061以預(yù)防為先導(dǎo)的健康服務(wù)全科醫(yī)生應(yīng)樹立預(yù)防醫(yī)學(xué)的觀念參與社區(qū)人群疾病預(yù)防控制臨床預(yù)防09-06-062全科醫(yī)生應(yīng)樹立預(yù)防醫(yī)學(xué)的觀念預(yù)防醫(yī)學(xué)是以人群為對(duì)象，研究環(huán)境因素對(duì)健康的影響，疾病在人群中的分布規(guī)律，以及制訂預(yù)防與控制疾病、增進(jìn)健康、延長(zhǎng)壽命的對(duì)策和措施的一門綜合性學(xué)科。人類的預(yù)防醫(yī)學(xué)觀念是在滿足和促進(jìn)人類健康需求的基礎(chǔ)上逐步發(fā)展而建立起來的第一次衛(wèi)生革命第二次衛(wèi)生革命09-06-063現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)的三級(jí)預(yù)防策略一級(jí)預(yù)防(primaryprevention)亦稱病因預(yù)防，是針對(duì)致病因素的預(yù)防措施二級(jí)預(yù)防(Secondaryprevention)臨床前期預(yù)防，即在疾病的臨床前期作好早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療的“三早”預(yù)防措施。傳染?。骸拔逶纭?，早報(bào)告早隔離三級(jí)預(yù)防(tertiaryprevention)亦稱臨床期預(yù)防，即對(duì)已患病的病人采取及時(shí)、有效的治療措施，防止疾病惡化，防止復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，防止傷殘或死亡，促進(jìn)病人早日康復(fù)。09-06-065全科醫(yī)生的預(yù)防醫(yī)學(xué)優(yōu)勢(shì)全科醫(yī)生以社區(qū)為基礎(chǔ)，與社區(qū)居民接觸密切，同時(shí)接觸病人、健康人和高危人群，提供預(yù)防服務(wù)的機(jī)會(huì)多全科醫(yī)生以人為中心，充分了解居民的健康信念模式，有利于幫助個(gè)體和家庭改變不良的行為和生活方式，良好的醫(yī)患關(guān)系也有利于制訂個(gè)體化的預(yù)防保健計(jì)劃全科醫(yī)生以家庭為單位，有機(jī)會(huì)了解個(gè)體和家庭完整的背景和健康狀況，能全面評(píng)估健康危險(xiǎn)因素全科醫(yī)生對(duì)疾病病因和發(fā)病機(jī)制的全面認(rèn)識(shí)，使其預(yù)防觀念強(qiáng)，能善于發(fā)現(xiàn)早期健康問題，并可同時(shí)采取三級(jí)預(yù)防措施全科醫(yī)生是衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的骨干，能提供預(yù)防、治療、康復(fù)、保健等協(xié)調(diào)性服務(wù)09-06-06609-06-067參與社區(qū)人群疾病預(yù)防控制社區(qū)環(huán)境衛(wèi)生指導(dǎo)社區(qū)營(yíng)養(yǎng)與食品衛(wèi)生指導(dǎo)社會(huì)心理行為因素與健康疾病監(jiān)測(cè)09-06-068臨床預(yù)防是全科醫(yī)療的重要組成部分確認(rèn)并處理現(xiàn)存問題；對(duì)連續(xù)性問題進(jìn)行管理；根據(jù)時(shí)機(jī)提供預(yù)防性照顧；改善病人的就醫(yī)遵醫(yī)行為。09-06-0610臨床預(yù)防服務(wù)的特點(diǎn)個(gè)性化用單一健康維護(hù)計(jì)劃給所有的病人，就象一個(gè)治療方案給所有的胸痛病人一樣，是不恰當(dāng)?shù)?。更積極的預(yù)防措施屬于第一級(jí)和第二級(jí)預(yù)防病人的依從性好并以相互尊重的模式進(jìn)行教育和咨詢（提出建議），醫(yī)患雙方共同作出決策。09-06-0612臨床預(yù)防服務(wù)指南1976年，加拿大衛(wèi)生福利部首先提出臨床預(yù)防的理論體系和研究方法，對(duì)傳統(tǒng)每年體檢利弊進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)。1979年出版了對(duì)78種疾病檢測(cè)方法的系統(tǒng)總結(jié)1984年美國(guó)預(yù)防服務(wù)專家組采納了加拿大的理論和方法，并運(yùn)用系統(tǒng)研究的方法評(píng)價(jià)臨床預(yù)防服務(wù)措施的效果1989年出版了《臨床預(yù)防服務(wù)指南》，對(duì)60種疾病篩檢、咨詢、免疫和化學(xué)預(yù)防的169種預(yù)防措施進(jìn)行了系統(tǒng)論述。1996年：2edition2006年：3edition。09-06-061409-06-0615臨床預(yù)防服務(wù)指南建議分級(jí)根據(jù)證據(jù)的質(zhì)量和凈效益的大小確定A級(jí)：強(qiáng)力推薦臨床醫(yī)生采用建議，證據(jù)充分，利大于弊B級(jí)：推薦醫(yī)生采用，盡管證據(jù)可能欠充分，但利大于弊C級(jí)：不推薦，或反對(duì)常規(guī)提供該類服務(wù)，利弊相等D級(jí)：不推薦為無癥狀患者提供服務(wù)，利小于弊I級(jí)：證據(jù)不充分，不能確定利弊Theguidetoclinicalpreventiveservices,200609-06-0616USPSTF2006推薦內(nèi)容（A級(jí)和B級(jí)）成人特殊人群男性女性孕婦兒童成人動(dòng)脈瘤，篩查1√酒精濫用的篩查、咨詢、行為干預(yù)√√√阿斯匹林預(yù)防心血管事件2√√無癥狀菌尿，篩查√乳腺癌，化學(xué)預(yù)防3√乳腺癌，篩查4√乳腺和卵巢癌易感性，遺傳危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)和BRCA突變?cè)囼?yàn)5√哺乳，促進(jìn)健康的行為干預(yù)6√√子宮頸癌，篩查7√衣原體感染，篩查8√√結(jié)腸直腸癌，篩查9√√學(xué)齡前兒童齲齒預(yù)防10√抑郁癥，篩查11√√09-06-0617說明1.成人動(dòng)脈瘤，篩查針對(duì)65-75歲曾經(jīng)吸煙男性，超聲檢查一次。2.阿斯匹林預(yù)防心血管事件心血管疾病危險(xiǎn)因素增加成人。3.乳腺癌，化學(xué)預(yù)防分別與乳腺癌高危人群和低危人群討論化學(xué)預(yù)防的副作用。4.乳腺癌，篩查針對(duì)40歲及以上婦女，每1～2年做乳腺X線檢查5.乳腺和卵巢癌易感性，遺傳危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)和BRCA突變?cè)囼?yàn)有家族史的婦女BRCA1或BRCA2基因有害突變的危險(xiǎn)增加，BRCA檢測(cè)的咨詢和評(píng)價(jià)09-06-0618說明9.結(jié)腸直腸癌，篩查50歲及以上的男性和女性10.學(xué)齡前兒童齲齒預(yù)防針對(duì)6個(gè)月齡以上的學(xué)齡前兒童，在飲用水中含氟低的地區(qū)，建議補(bǔ)充氟。11.抑郁癥，篩查在系統(tǒng)的臨床實(shí)踐中，保證診斷的正確性、治療的有效性并定期隨訪09-06-0620USPSTF2006推薦內(nèi)容（A級(jí)和B級(jí)）成人特殊人群男性女性孕婦兒童成人2型糖尿病篩查12√√在基本保健為促進(jìn)健康，飲食和行為咨詢13√√淋病，篩查14√√淋病，預(yù)防性用藥15√乙型肝炎病毒感染，篩查16√高血壓，篩查√√HIV，篩查17√√√√血脂異常，篩查18√√成人肥胖，篩查19√√絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥，篩查20√Rh（D）血型不合，篩查21√梅毒感染，篩查22√√√煙草使用和煙草所致疾病，咨詢23√√√5歲以下兒童視覺損害，篩查24√注釋略09-06-0621說明16.乙型肝炎病毒感染，篩查首次產(chǎn)前檢查的孕婦17.HIV，篩查血脂異常，篩查有HIV感染高危險(xiǎn)因素的所有青少年、成人和孕婦18.成人肥胖，篩查35歲及以上男性和45歲及以上女性，有其他冠心病危險(xiǎn)因素的較為年輕的成人。血脂異常的篩查包括總膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇19.絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥，篩查19給予詳細(xì)的咨詢和行為干預(yù)以使成人肥胖患者持續(xù)控制體重20.絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松篩查65歲及以上的婦女和60歲及以上骨質(zhì)疏松、骨折高風(fēng)險(xiǎn)的患者。09-06-0623說明21.Rh（D）血型不合，篩查首次產(chǎn)前檢查進(jìn)行血型和抗體檢測(cè)。除非生物學(xué)上的父親Rh（D）是陰性的，在孕24～28周，未致敏Rh（D）陰性婦女需要再做一次抗體檢測(cè)。22.梅毒感染，篩查高危人群和所有孕婦23.煙草使用和煙草所致疾病，咨詢對(duì)所有吸煙者實(shí)施戒煙干預(yù)。對(duì)吸煙的孕婦，采取為孕婦設(shè)計(jì)的強(qiáng)化咨詢方案24.5歲以下兒童視覺損害，篩查篩查弱視、斜視和視敏度缺陷。09-06-0624健康咨詢通過面對(duì)面的交流，為求詢者提供健康相關(guān)的信息，幫助服務(wù)對(duì)象提高健康知識(shí)水平，增強(qiáng)健康信念，培養(yǎng)健康的行為生活方式并解決健康問題。09-06-0626健康咨詢的基本原則取得病人的信任，建立良好的合作關(guān)系在適宜時(shí)機(jī)，向全體患者提供咨詢努力讓患者明白行為因素和健康的關(guān)系和患者一起來估計(jì)改變行為的困難取得患者的承諾選擇主要的、干預(yù)有效的危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，不能期望通過咨詢控制所有的影響因素幫助患者制定改變行為的計(jì)劃，并進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)價(jià)干預(yù)措施要因人而異，共同參與09-06-0627健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)是研究健康危險(xiǎn)因素與慢性病發(fā)病率或死亡率之間數(shù)量依存關(guān)系及其規(guī)律性的技術(shù)與方法?？捎糜趥€(gè)體評(píng)價(jià)和群體評(píng)價(jià)。個(gè)體健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)將個(gè)體健康危險(xiǎn)因素定量地與其健康損害效應(yīng)之間進(jìn)行分析，找出規(guī)律性以便采取干預(yù)措施，有效地控制危險(xiǎn)因素水平，達(dá)到維護(hù)和促進(jìn)健康的目的。09-06-0628其它危險(xiǎn)因素和病史血壓（mmHg）1級(jí)高血壓SBP140-159或DBP90-992級(jí)高血壓SBP160-179或DBP100-1093級(jí)高血壓SBP≥180或DBP≥110Ⅰ無其它危險(xiǎn)因素低危中危高危Ⅱ1-2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危很高危Ⅲ≥3個(gè)危險(xiǎn)因素靶器官損害

或糖尿病高危高危很高危Ⅳ并存的臨床情況很高危很高危很高危

高血壓危險(xiǎn)分層量化評(píng)估表09-06-0630按危險(xiǎn)分層，量化地估計(jì)預(yù)后低危組未來10年內(nèi)患者發(fā)生心腦血管事件的概率<15%中危組未來10年內(nèi)患者發(fā)生心腦血管事件的概率<15~20%高危組未來10年內(nèi)患者發(fā)生心腦血管事件的概率20~30%極高危組未來10年內(nèi)患者發(fā)生心腦血管事件的概率≥30%09-06-0631篩檢定義應(yīng)用快速的檢驗(yàn)、檢查或其它措施，將可能有病但表面上健康的人同可能無病的人區(qū)別開來目的發(fā)現(xiàn)某病的可疑患者，并進(jìn)一步確診和早期治療了解疾病自然史并非診斷試驗(yàn)09-06-0632篩檢試驗(yàn)流程圖09-06-0633周期性健康檢查根據(jù)人生不同性別、人生各年齡階段健康危險(xiǎn)因素、易患疾病和高死亡原因的差異，設(shè)計(jì)在不同年齡段應(yīng)做的健康檢查項(xiàng)目，從而為個(gè)體積累健康基礎(chǔ)信息，發(fā)現(xiàn)高危人群和早期病人，為健康危險(xiǎn)因素的評(píng)價(jià)和健康維護(hù)計(jì)劃的制訂提供依據(jù)。特點(diǎn)：針對(duì)性強(qiáng)經(jīng)濟(jì)有效09-06-0634周期性健康檢查方案0～6歲：7年中進(jìn)行

先天性疾病

口腔衛(wèi)生

視（聽）力檢查

用學(xué)齡前兒童詢問表測(cè)試智力

身長(zhǎng)、體重和頭圍

測(cè)定血紅蛋白濃度

遺傳性疾病

血液系統(tǒng)疾病等檢查?！堵苑莻魅拘约膊☆A(yù)防醫(yī)學(xué)診療規(guī)范》09-06-0635周期性健康檢查方案5～15歲：每3～5年中進(jìn)行

口腔衛(wèi)生

視（聽）力檢查

測(cè)量身長(zhǎng)、體重、胸圍、頭圍、臀圍

測(cè)定血紅蛋白濃度

寄生蟲檢查。10～14歲：5年中進(jìn)行

第一次心電圖描記

血壓測(cè)量

空腹血脂和血糖測(cè)定

體重、身高、腰圍、臀圍測(cè)量?！堵苑莻魅拘约膊☆A(yù)防醫(yī)學(xué)診療規(guī)范》09-06-0636周期性健康檢查方案妊娠期：

進(jìn)行一次空腹血糖測(cè)定根據(jù)結(jié)果進(jìn)行健康評(píng)價(jià)。20～34歲：5年中進(jìn)行

一次心電圖描記

血壓測(cè)量

空腹血脂和血糖測(cè)定

體重、身高、腰圍、臀圍測(cè)量

脫落細(xì)胞檢查?！堵苑莻魅拘约膊☆A(yù)防醫(yī)學(xué)診療規(guī)范》09-06-0637周期性健康檢查方案40～49歲：每5年男女均作

一次糞便潛血試驗(yàn)

男性對(duì)象進(jìn)行一次B超檢查

女性進(jìn)行一次婦科病理檢查

同時(shí)進(jìn)行骨關(guān)節(jié)疾病

心理精神疾病的檢查

對(duì)有惡性腫瘤家族史者和檢查結(jié)果異常者根據(jù)結(jié)果進(jìn)行健康評(píng)價(jià)?！堵苑莻魅拘约膊☆A(yù)防醫(yī)學(xué)診療規(guī)范》09-06-0638周期性健康檢查應(yīng)注意的兩個(gè)問題任何周期性健康檢查表中的項(xiàng)目并非絕對(duì)，具體使用時(shí)，醫(yī)生可根據(jù)就診者的情況，特別是危險(xiǎn)因素，增加服務(wù)項(xiàng)目現(xiàn)行的方案亦非絕對(duì)不變，隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，新的證據(jù)的出現(xiàn)，亦應(yīng)不斷做相應(yīng)的補(bǔ)充和修改。09-06-0639化學(xué)預(yù)防定義應(yīng)用藥物、營(yíng)養(yǎng)素、生物制劑或天然物質(zhì)作為一級(jí)預(yù)防措施，提高疾病的抵抗能力來預(yù)防疾病的發(fā)生09-06-0640《慢性非傳染性疾病預(yù)防醫(yī)學(xué)診療規(guī)范》

建議對(duì)育齡婦女、孕婦和兒童補(bǔ)充鐵劑，預(yù)防缺鐵性貧血；對(duì)孕婦補(bǔ)充葉酸等維生素，預(yù)防神經(jīng)管先天畸形兒出生；圍絕經(jīng)期婦女在無禁忌癥和對(duì)可能出現(xiàn)的副作用充分權(quán)衡利弊的基礎(chǔ)上，適用激素替補(bǔ)療法降低圍絕經(jīng)期疾患或延遲冠心病發(fā)生年齡；采用雌激素和維生素D復(fù)合鈣劑，防止骨質(zhì)疏松等；對(duì)有心肌梗死傾向，無禁忌癥的40歲以上男性使用小劑量阿司匹林防止血栓性疾病?！堵苑莻魅拘约膊☆A(yù)防醫(yī)學(xué)診療規(guī)范》09-06-0641USPSTF關(guān)于化學(xué)預(yù)防僅有兩項(xiàng)推薦的建議：①冠心病的高危人群可采用阿司匹林實(shí)施化學(xué)預(yù)防，屬A級(jí)推薦；②USPSTF不推薦針對(duì)乳腺癌的低危人群和中危人群，常規(guī)應(yīng)用他莫昔芬（非固醇類抗雌激素藥物）或雷洛西芬（選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑）實(shí)施預(yù)防一級(jí)預(yù)防，推薦級(jí)別為D級(jí)；09-06-0642注意事項(xiàng)化學(xué)預(yù)防方案只是醫(yī)生的建議，必須由預(yù)防對(duì)象決定是否采納建議醫(yī)生應(yīng)對(duì)方案的目的、構(gòu)成、利弊和可預(yù)見的后果進(jìn)行解釋，聲明對(duì)違反此要求的行為不承擔(dān)任何后果根據(jù)服務(wù)對(duì)象不斷調(diào)整預(yù)防方案必須經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行應(yīng)建立完整的過程記錄發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)上報(bào)并做應(yīng)急處理。09-06-0643免疫預(yù)防免疫接種是指機(jī)體因注射某種特殊的抗原或抗體后獲得對(duì)疾病的特異性抵抗力，達(dá)到保護(hù)健康的易感人群，預(yù)防疾病的目的。免疫接種史針對(duì)健康人群的一級(jí)預(yù)防措施。目前，我國(guó)實(shí)行有計(jì)劃的預(yù)防接種制度，推行擴(kuò)大免疫規(guī)劃。國(guó)家免疫規(guī)劃是指按照國(guó)家或者省、自治區(qū)、直轄市確定的疫苗品種、免疫程序或者接種方案，在人群中有計(jì)劃地進(jìn)行預(yù)防接種，以預(yù)防和控制特定傳染病的發(fā)生和流行。美國(guó)CDC推薦的成人免疫接種程序2。盡管美國(guó)CDC的推薦不完全適合于中國(guó)人，但可作為借鑒和參考。09-06-0644疫苗↓年齡組→19-49歲50-64歲≥65歲破傷風(fēng)，白喉，百日咳（Td/Td