氣切的查房內(nèi)容課件

腦梗塞、氣管切開術(shù)后的疾病查房徐艷周利琛現(xiàn)病史:

患者，羅田興，男，79歲，因“突發(fā)意識不清呼吸困難5小時(shí)”門診擬“腦梗死”于5-2收住ICU治療，患者5小時(shí)前無明顯誘因下突發(fā)神志不清，呼之不應(yīng)，口齒不清，四肢抖動，呼吸困難，無明顯惡心嘔吐，無明顯口吐白沫，無明顯大小便失禁等，被家人發(fā)現(xiàn)后急診送來我院，急診送來我院，來我院急診后患者深昏迷、鼾式呼吸、呼吸頻率慢，遂予以急診氣管插管導(dǎo)尿心電監(jiān)護(hù)，急診行頭顱胸部CT提示“未見明顯出血占位，中線結(jié)構(gòu)居中，支氣管病變伴兩下肺感染，兩肺肺氣腫，兩上多發(fā)肺大泡，兩上肺結(jié)核”，急診請神經(jīng)內(nèi)科會診，考慮“腦梗塞”，予以“甘露醇醒腦靜神經(jīng)節(jié)苷脂”等藥物治療，神經(jīng)外科會診無手術(shù)指征，為進(jìn)一步監(jiān)護(hù)治療擬“昏迷原因待查:腦梗塞？”收入ICU。現(xiàn)病史：

患者在ICU住院期間經(jīng)氣管切開、抗炎、護(hù)胃、化痰、醒腦、營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)等治療。7-6日經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科林海燕主任會診后轉(zhuǎn)?？浦委煛＾D(zhuǎn)科診斷：1.腦梗死2.肺部感染呼吸衰竭3.高血壓病3級極高危組4.快速型房顫心功能不全5.雙上肺結(jié)核。轉(zhuǎn)入時(shí)鼻腸管（插入長度60cm）、右鎖骨下深靜脈置管接參附針250ml、氣管切開、氣道內(nèi)濕化、留置導(dǎo)尿帶入。既往史：

發(fā)現(xiàn)高血壓病史5年，收縮壓最高190mmHg，口服尼莫地平片，血壓控制不詳，心悸胸悶發(fā)現(xiàn)快速房顫1年余，COPD病史10余年，否認(rèn)糖尿病等其他慢性疾病史，9年前肺結(jié)核經(jīng)治療痊愈，否認(rèn)肝炎等其他慢性傳染性疾病史，否認(rèn)重大手術(shù)外傷史，否認(rèn)食物藥物過敏史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)中毒史，免疫接種史不詳，吸煙40余年，每天1包，已戒10年。偶飲酒。社會生活狀況：

衢州本地人，退休工人，文盲，22歲結(jié)婚，育有2子2女，配偶及子女均體健，家庭關(guān)系和睦，父母親均已故，具體原因時(shí)間不詳，1弟已故，具體原因時(shí)間不詳，否認(rèn)家族中有類似疾病患者，家族中否認(rèn)遺傳性疾病及有遺傳性傾向的疾病。治療：

遵囑予一級護(hù)理、心電監(jiān)護(hù)，鼻飼流質(zhì)、記錄24小時(shí)出入量，予瑞代、新洛納、米雅、大黃蘇打、地高辛、波利維、復(fù)合維生素B、德巴金、大扶康鼻飼，哌拉西林他唑巴坦鈉、環(huán)丙沙星抗炎、泮托啦唑鈉護(hù)胃、銀杏達(dá)莫改善循環(huán)、痰熱清化痰、甘露醇降顱壓、尼可林營養(yǎng)腦細(xì)胞，予生理鹽水+糜蛋白酶1支4ml/h微泵維持，急診抽取血?dú)夥治?，完善各?xiàng)相關(guān)化驗(yàn)檢查。血?dú)夥治鍪荆核釅A度7.600，剩余堿4.0mmol/l，二氧化碳分壓3.30kPa，氧分壓15.00kPa，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽28.0mmol/l。7-6日16：50分患者血氧飽和度下降至78～81%，吸痰一次，吸出黃色膿痰25ml，報(bào)告醫(yī)生，予呼吸皮囊加壓給氧，請ICU醫(yī)生急會診。

患者牙關(guān)緊閉，上唇咬破，口角有紅色液體流出，予棉簽壓迫止血，壓舌板置于上下臼齒之間。后血氧飽和度上升至85-94%，予調(diào)氧流量至8L/分，遵囑予甲強(qiáng)龍靜推、氨茶堿解痙平喘，沐舒坦化痰，臨時(shí)補(bǔ)液500ml。7-7日15：10分請胃鏡室醫(yī)生會診，給予留置鼻腸管，鼻腸管外露127cm。給予妥善固定，予以瑞代500ml鼻腸管滴入?；颊呷朐褐两馮37.5-39.6℃,持續(xù)冰袋及藥物降溫?；颊呓裱獧z驗(yàn)示：血紅蛋白89g/l，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.95*10~12/L。三碘甲狀腺原氨酸1.03nmol/L，甲狀腺素43.73nmol/L，游離甲狀腺素7.30pmol/L；白蛋白30.1g/L，球蛋白37.9g/L，鈉133.7mmol/L，鈣2.03mmol/L，糖6.56mmol/L，肌酸激酶20.3U/L，乳酸脫氫酶258.6U/L，白球比例0.79，超敏C-反應(yīng)蛋白22.90mg/L。血沉97mm/h；糖化血紅蛋白6.34%；凝血酶時(shí)間21.1秒。問題：1、氣管切開的護(hù)理？1、病房的環(huán)境條件

氣管切開術(shù)后患者應(yīng)安置在監(jiān)護(hù)室內(nèi)，室內(nèi)安靜、清潔，每天定時(shí)開窗，保持空氣流通，保持適宜的室內(nèi)溫度、濕度。室溫20～22℃，室內(nèi)濕度60％～70％。進(jìn)行空氣紫外線消毒2次/d，用消毒水拖地2次/d。限制探視人員及探視次數(shù)，尤其是患有上呼吸道感染者及皮膚病者禁止入內(nèi)。2、體位

根據(jù)病情，氣管切開術(shù)后24～48h取平臥位，而后在不影響病情的情況下，床頭可抬高15°～30°，以利于改善通氣，增加組織供氧。頭部位置不宜過高或過低，給患者翻身時(shí)應(yīng)防止套管旋轉(zhuǎn)角度過大，影響通氣而窒息?；杳曰颊咭自斐蓧嫹e性肺炎，應(yīng)平臥與側(cè)臥交替變換。4、正確有效的吸痰

掌握正確有效的吸痰技術(shù)是護(hù)理重型顱腦損傷氣管切開術(shù)患者及時(shí)清除氣道分泌物、保障呼吸道通暢、確保治療效果的關(guān)鍵。首先，吸痰前給予高濃度吸氧，痰液黏稠者可用霧化液注入氣管或霧化吸入，并結(jié)合翻身拍背，待痰液稀釋后再吸痰，吸引負(fù)壓于33.3～40.4KPa為宜，防止氣道粘膜損傷。其次，遵守操作規(guī)程，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。吸痰管一次一換，吸痰時(shí)應(yīng)先吸呼吸道內(nèi)痰液，再吸口、鼻腔內(nèi)分泌物，不可重復(fù)進(jìn)入氣道。選擇外徑不超過氣管套內(nèi)徑1/2的吸痰管，若吸痰管過粗,產(chǎn)生的吸引負(fù)壓過大,可造成肺內(nèi)負(fù)壓,使肺泡內(nèi)陷;若過細(xì),吸痰不暢。吸痰管伸入長度以引起患者輕咳為限，邊吸引邊旋轉(zhuǎn)提起，當(dāng)遇到阻力時(shí)稍退回約0.5cm后再吸引，動作迅速、輕柔、準(zhǔn)確，在吸痰中禁忌上下移動重復(fù)提插.每次吸痰時(shí)間不超過15s，每次間隔3～5min，吸痰后給予純氧吸入約3min，然后將吸入氧濃度調(diào)至吸痰前水平。6、套管的護(hù)理

嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，在合理使用范圍內(nèi)選用較粗的氣管套管，使套管居于氣管中心而不偏向一側(cè)。套管固定要松緊適宜，固定套管的系帶要打死結(jié)，根據(jù)患者頸部腫脹及消退情況隨時(shí)調(diào)整松緊度，避免過松或過緊，系帶每日更換1次，如發(fā)現(xiàn)被痰液或滲液污染時(shí)應(yīng)立即更換。金屬套管應(yīng)每日取出清潔煮沸消毒1～2次，取放內(nèi)套管之前均應(yīng)將氣管內(nèi)痰液吸凈，保持氣管切口紗布清潔干燥，每日更換2次，若有痰液污染應(yīng)及時(shí)更換。氣管套管口覆蓋無菌生理鹽水紗布2層，每2h在紗布上緩慢均勻注射濕化液1次，起到濕潤紗布及預(yù)防感染的作用。若為一次性氣管套管，應(yīng)定時(shí)每6h放氣1次，且應(yīng)在術(shù)后72h更換為金屬套管。問題：2、深靜脈穿刺的并發(fā)癥及護(hù)理？（一）靜脈炎

防止靜脈炎的發(fā)生置管前選擇質(zhì)量佳的導(dǎo)管,評估穿刺靜脈,要求操作者技術(shù)嫻熟,提高穿刺成功率,避免反復(fù)送管。指導(dǎo)患者置管側(cè)肢體的活動度。（二）感染

預(yù)防感染精心護(hù)理是防止感染的關(guān)鍵所在。每日2次用碘伏消毒導(dǎo)管入口處皮膚及外管道部分,消毒范圍半徑5cm以上。并以無菌紗布覆蓋,有污染和敷料潮濕時(shí)及時(shí)更換。注意局部皮膚的觀察,并記錄局部皮膚情況,是否有出血、滲血、有無紅、腫、熱、痛及膿性分泌物等炎癥反應(yīng),及時(shí)做好相應(yīng)的護(hù)理,必要時(shí)將導(dǎo)管拔出送培養(yǎng)檢查。嚴(yán)格無菌操作,肝素封管液新鮮配置,減少封管液污染的機(jī)會,

每天按照無菌操作技術(shù)更換輸液器、溶液。換藥盒一用一更換,防止交叉感染。

病房常規(guī)每日紫外線消毒2次,定時(shí)監(jiān)測患者體溫,以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)是否發(fā)生導(dǎo)管感染。（三）出血或血?dú)庑?/p>

1.嚴(yán)格掌握穿刺適應(yīng)癥，穿刺定位要準(zhǔn)確，熟練操作技術(shù)。

2.穿刺完應(yīng)密切觀察病人呼吸及胸部情況，必要時(shí)拍胸片以確定有無氣胸。

3.患者由于氣胸的存在往往會出現(xiàn)血氧飽和度下降，所以要給患者吸氧，必要時(shí)行機(jī)械輔助通氣。但需注意，氣胸患者行機(jī)械輔助通氣必須常規(guī)進(jìn)行閉式胸腔引流。

4.按醫(yī)囑使用抗生素防止感染。（四）血腫

已形成血腫者，根據(jù)血腫范圍大小采取相應(yīng)的措施。小的血腫無需特殊處理；大的血腫早期可用冷敷促進(jìn)血液凝固，48h后再用熱敷促進(jìn)淤血吸收。（五）胸、腹腔積液

1.每次輸液前應(yīng)先回抽有無回血，有回血時(shí)方能連接輸液管輸液，無回血時(shí)應(yīng)立即拔管，更換部位重新穿刺。

2.出現(xiàn)胸腹腔積液時(shí)，協(xié)助患者取半臥位或高枕臥位，給予吸氧。

3.胸腔積液較多時(shí)，可行胸腔閉式引流。

4.必要時(shí)給予抗感染治療。（六）空氣栓塞

大量氣體進(jìn)入后應(yīng)立即置患者于左側(cè)臥位和頭低足高位，給予高流量吸氧，提高病人的血氧濃度，糾正缺氧狀態(tài)。（七）導(dǎo)管折斷

如發(fā)生導(dǎo)管留在靜脈腔內(nèi)，需采用外科手術(shù)，將導(dǎo)管取出，同時(shí)加用抗生素防止感染。(九)心包填塞1.立即停止輸液，降低輸液容器的位置至心臟水平，利用重力引流或吸出心包腔、縱膈內(nèi)的液體，然后拔出導(dǎo)管。2.協(xié)助患者取半坐臥位或坐位，給予氧氣吸入。3.立即報(bào)告醫(yī)生，進(jìn)行心包穿刺排除心包腔積液，最好放置心包引流管，如無效需馬上修補(bǔ)。（十）導(dǎo)管阻塞1.每日輸液完畢按規(guī)定用0.1%肝素液2-5ml正壓封管。2.盡量不要經(jīng)深靜脈導(dǎo)管抽血，如確實(shí)需要，抽血后需用生理鹽水沖洗導(dǎo)管，并以肝素鹽水封管。3.遇導(dǎo)管阻塞，可接注射器抽吸，將血凝塊抽出，切不可加壓推注，以免血凝塊進(jìn)入血液循環(huán)形成血栓。4.如注射器抽吸無效，則應(yīng)拔管，更管更換部位重新穿刺置管。問題：4、該患者急診入院后即呈深昏迷，鼾式呼吸，鼾式呼吸代表什么意義，呼吸異常的類型？（一）代表意義：由于氣管或支氣管內(nèi)有較多的分泌物聚集，使呼氣時(shí)發(fā)出粗糙的鼾音，見于昏迷或神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者。（二）呼吸異常的類型：頻率異常：（呼吸過速、呼吸過緩）

深淺度的異常：（淺快呼吸、深快呼吸、深度呼吸）

節(jié)律異常：（潮式呼吸、間斷呼吸、嘆氣樣呼吸）

音響異常：（蟬鳴樣呼吸、鼾聲呼吸）

形式異常：（胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強(qiáng)、腹式呼吸減弱，胸式呼吸增強(qiáng)）問題：5、患者床邊心電圖提示心房顫動，問：房顫心率的聽診特點(diǎn)？如何正確測量脈搏？

（一）聽診特點(diǎn)：1.心率快慢不一2.第一心音強(qiáng)弱不等3.脈率小于心率（二）如何正確測量脈搏？

兩名護(hù)士同時(shí)測量，一人聽心率，一人測脈率；由聽心率者發(fā)出“始”、“?！绷恕⒖诹?，計(jì)數(shù)1min。

4.定時(shí)測量氣囊內(nèi)的壓力。

5.若發(fā)現(xiàn)痰痂阻塞氣管內(nèi)套管，可行支氣管鏡直接吸引或鉗除痰痂，如無效則更換內(nèi)套管。問題：7、該患者體溫一直高于正常水平，考慮什么原因引起高熱？可采取哪些降溫措施？使用冰袋降溫有哪些禁忌癥？（一）原因：感染（二）降溫措施：冰袋、冰毯、冰帽、溫水擦浴等物理降溫、

藥物降溫（三）使用冰袋降溫的禁忌癥：

1.冷敷時(shí)間不易過長，每3-4h冷敷一次，每次20-30分鐘。

2.對進(jìn)行冷敷的患者要經(jīng)常巡視，觀察冷敷局部皮膚情況，如膚色青紫、感覺麻木，表示靜脈血淤積，必須停止冷敷，及時(shí)處理，以防組織壞死。3、刺激、過敏或末梢血管功能有異常時(shí)，應(yīng)禁止使用冷敷。4、冷敷部位一般選擇在偷、頸、腋窩、腹股溝、胸、腹或四肢，一般不選擇手、足、枕后、耳廓、陰囊等處。5、一旦發(fā)生局部凍傷，立即停止冷敷，輕者予保暖可逐漸恢復(fù)，重者按醫(yī)囑對癥處理。問題：9、該患者于7月13日行胸穿一次，引流出血性胸水400ml，問：胸穿的目的？血性胸水考慮什么原因引起？如何做好胸穿的護(hù)理？（一）目的：

1.胸腔積液性質(zhì)不明者，抽取積液檢查，協(xié)助病因診斷。

2.胸腔內(nèi)大量積液或氣胸者，排除積液或積氣，以緩解壓迫癥狀，避免胸膜粘連增厚。3.膿胸抽膿灌洗治療，或惡性胸腔積液需胸腔內(nèi)注入藥物者。（二）血性胸水常見原因：