出境水生動物養(yǎng)殖場包轉(zhuǎn)場檢驗(yàn)檢疫注冊登記申請表

出境水生動物養(yǎng)殖場包轉(zhuǎn)場檢驗(yàn)檢疫注冊登記申請表出境水生動物養(yǎng)殖場包轉(zhuǎn)場檢驗(yàn)檢疫注冊登記申請表出境水生動物養(yǎng)殖場包轉(zhuǎn)場檢驗(yàn)檢疫注冊登記申請表xxx公司出境水生動物養(yǎng)殖場包轉(zhuǎn)場檢驗(yàn)檢疫注冊登記申請表文件編號：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準(zhǔn)審核制定方案設(shè)計(jì)，管理制度出境水生動物養(yǎng)殖場/包轉(zhuǎn)場檢驗(yàn)檢疫注冊登記申請表申請形式□初次申請□換證復(fù)查□重新申請□增項(xiàng)申請申請單位：________________________受理檢驗(yàn)檢疫機(jī)構(gòu)：________________________申請日期：________________________中華人民共和國國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局監(jiān)制填表說明1、本表一式三份，要求用黑色或藍(lán)色筆填寫或打印，字跡工整，或者使用網(wǎng)上行政許可審批系統(tǒng)。2、表中需選擇的欄目，請?jiān)凇啊酢眱?nèi)打“√”。根據(jù)實(shí)際情況，可以同時選擇多項(xiàng)。3、“提供附件材料名稱”是指管理辦法中或出入境檢驗(yàn)檢疫機(jī)構(gòu)要求企業(yè)提供的有關(guān)材料。

養(yǎng)殖場/中轉(zhuǎn)場名稱(中文)(英文)

養(yǎng)殖場/中轉(zhuǎn)場法定地址（營業(yè)執(zhí)照）(中文)(英文)養(yǎng)殖場/中轉(zhuǎn)場實(shí)際地址(中文)(英文)聯(lián)系電話郵政編碼法人代表及代碼聯(lián)系電話養(yǎng)殖許可證號養(yǎng)殖許可證號營業(yè)執(zhí)照編號海域使用證號注冊登記類型養(yǎng)殖中轉(zhuǎn)企業(yè)類別國營集體私營合資獨(dú)資其他養(yǎng)殖場/中轉(zhuǎn)場面積（畝/平方米）)養(yǎng)殖類型池塘網(wǎng)箱灘涂湖泊底播其它養(yǎng)殖場/中轉(zhuǎn)場池塘或者網(wǎng)箱數(shù)及編號養(yǎng)殖/中轉(zhuǎn)品種（養(yǎng)殖場需列明注冊登記種類的養(yǎng)殖面積和年生產(chǎn)量）魚類：軟體類:甲殼類:其它:注冊品種養(yǎng)殖周期出口用途食用種用觀賞其它種苗來源自捕自繁境外引進(jìn)境內(nèi)引進(jìn)養(yǎng)殖場/中轉(zhuǎn)場周圍污染源有無水源井水自來水河水海水水庫溪水淡水湖其它其他引水、排水設(shè)施有無引、排分流飼料/餌料使用情況飼料/餌料名稱主要成份常用消毒、殺蟲、凈水藥濃度和使用方法藥物名稱濃度和使用方法提供附件材料名稱申請企業(yè)聲明本企業(yè)聲明：本企業(yè)向出入境檢驗(yàn)檢疫機(jī)構(gòu)申請作為出境水生動物注冊登記養(yǎng)殖場/中轉(zhuǎn)場，并嚴(yán)格遵守《出境水生動物檢驗(yàn)檢疫監(jiān)督管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，申報(bào)資料屬實(shí)，自愿接受出入境檢驗(yàn)檢疫機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和管理。法人：（簽名、單位公章）年月日以下由出入境檢驗(yàn)檢疫機(jī)構(gòu)填寫申請文件審核意見審核人：年月日現(xiàn)場評審意見評審組組長（簽名）參加評審人員（簽名）年月日直屬局主管部門意見負(fù)責(zé)人（簽名）單位蓋章：年月