出境水生動(dòng)物養(yǎng)殖場(chǎng)包轉(zhuǎn)場(chǎng)檢驗(yàn)檢疫注冊(cè)登記申請(qǐng)表

出境水生動(dòng)物養(yǎng)殖場(chǎng)包轉(zhuǎn)場(chǎng)檢驗(yàn)檢疫注冊(cè)登記申請(qǐng)表出境水生動(dòng)物養(yǎng)殖場(chǎng)包轉(zhuǎn)場(chǎng)檢驗(yàn)檢疫注冊(cè)登記申請(qǐng)表出境水生動(dòng)物養(yǎng)殖場(chǎng)包轉(zhuǎn)場(chǎng)檢驗(yàn)檢疫注冊(cè)登記申請(qǐng)表xxx公司出境水生動(dòng)物養(yǎng)殖場(chǎng)包轉(zhuǎn)場(chǎng)檢驗(yàn)檢疫注冊(cè)登記申請(qǐng)表文件編號(hào)：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準(zhǔn)審核制定方案設(shè)計(jì)，管理制度出境水生動(dòng)物養(yǎng)殖場(chǎng)/包轉(zhuǎn)場(chǎng)檢驗(yàn)檢疫注冊(cè)登記申請(qǐng)表申請(qǐng)形式□初次申請(qǐng)□換證復(fù)查□重新申請(qǐng)□增項(xiàng)申請(qǐng)申請(qǐng)單位：________________________受理檢驗(yàn)檢疫機(jī)構(gòu)：________________________申請(qǐng)日期：________________________中華人民共和國(guó)國(guó)家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局監(jiān)制填表說(shuō)明1、本表一式三份，要求用黑色或藍(lán)色筆填寫(xiě)或打印，字跡工整，或者使用網(wǎng)上行政許可審批系統(tǒng)。2、表中需選擇的欄目，請(qǐng)?jiān)凇啊酢眱?nèi)打“√”。根據(jù)實(shí)際情況，可以同時(shí)選擇多項(xiàng)。3、“提供附件材料名稱(chēng)”是指管理辦法中或出入境檢驗(yàn)檢疫機(jī)構(gòu)要求企業(yè)提供的有關(guān)材料。

養(yǎng)殖場(chǎng)/中轉(zhuǎn)場(chǎng)名稱(chēng)(中文)(英文)

養(yǎng)殖場(chǎng)/中轉(zhuǎn)場(chǎng)法定地址（營(yíng)業(yè)執(zhí)照）(中文)(英文)養(yǎng)殖場(chǎng)/中轉(zhuǎn)場(chǎng)實(shí)際地址(中文)(英文)聯(lián)系電話(huà)郵政編碼法人代表及代碼聯(lián)系電話(huà)養(yǎng)殖許可證號(hào)養(yǎng)殖許可證號(hào)營(yíng)業(yè)執(zhí)照編號(hào)海域使用證號(hào)注冊(cè)登記類(lèi)型養(yǎng)殖中轉(zhuǎn)企業(yè)類(lèi)別國(guó)營(yíng)集體私營(yíng)合資獨(dú)資其他養(yǎng)殖場(chǎng)/中轉(zhuǎn)場(chǎng)面積（畝/平方米）)養(yǎng)殖類(lèi)型池塘網(wǎng)箱灘涂湖泊底播其它養(yǎng)殖場(chǎng)/中轉(zhuǎn)場(chǎng)池塘或者網(wǎng)箱數(shù)及編號(hào)養(yǎng)殖/中轉(zhuǎn)品種（養(yǎng)殖場(chǎng)需列明注冊(cè)登記種類(lèi)的養(yǎng)殖面積和年生產(chǎn)量）魚(yú)類(lèi)：軟體類(lèi):甲殼類(lèi):其它:注冊(cè)品種養(yǎng)殖周期出口用途食用種用觀賞其它種苗來(lái)源自捕自繁境外引進(jìn)境內(nèi)引進(jìn)養(yǎng)殖場(chǎng)/中轉(zhuǎn)場(chǎng)周?chē)廴驹从袩o(wú)水源井水自來(lái)水河水海水水庫(kù)溪水淡水湖其它其他引水、排水設(shè)施有無(wú)引、排分流飼料/餌料使用情況飼料/餌料名稱(chēng)主要成份常用消毒、殺蟲(chóng)、凈水藥濃度和使用方法藥物名稱(chēng)濃度和使用方法提供附件材料名稱(chēng)申請(qǐng)企業(yè)聲明本企業(yè)聲明：本企業(yè)向出入境檢驗(yàn)檢疫機(jī)構(gòu)申請(qǐng)作為出境水生動(dòng)物注冊(cè)登記養(yǎng)殖場(chǎng)/中轉(zhuǎn)場(chǎng)，并嚴(yán)格遵守《出境水生動(dòng)物檢驗(yàn)檢疫監(jiān)督管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，申報(bào)資料屬實(shí)，自愿接受出入境檢驗(yàn)檢疫機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和管理。法人：（簽名、單位公章）年月日以下由出入境檢驗(yàn)檢疫機(jī)構(gòu)填寫(xiě)申請(qǐng)文件審核意見(jiàn)審核人：年月日現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審意見(jiàn)評(píng)審組組長(zhǎng)（簽名）參加評(píng)審人員（簽名）年月日直屬局主管部門(mén)意見(jiàn)負(fù)責(zé)人（簽名）單位蓋章：年月