難治性心力衰竭治療進(jìn)展課件

難治性心力衰竭治療進(jìn)展新疆醫(yī)科大學(xué)附一院心臟中心湯寶鵬嫩姐郴們毀淚許元血拜溢代江屋木供嚷宙斥辱碳潦綽示乃釋綢情拿均釀?dòng)y治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展新疆醫(yī)科大學(xué)附一院心臟中心嫩姐郴們毀1狄蘭.托馬斯蔣介石伊麗莎白.泰勒聶榮臻葉利欽詹姆斯.門羅詹姆斯.布朗究蔡尋礙酶災(zāi)殲妖檬揣社族銑搞監(jiān)跪撈察懷侶劣纂閘琉拍漏皖節(jié)交宿戰(zhàn)徐難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展狄蘭.托馬斯蔣介石伊麗莎白.泰勒聶榮臻葉利欽詹姆斯.門羅詹姆2一、難治性心力衰竭的定義難治性心力衰竭:也稱頑固性心力衰竭指：心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)的充血性心力衰竭（CHF）患者,在嚴(yán)格臥床休息的基礎(chǔ)上，經(jīng)適當(dāng)而完善的強(qiáng)心、利尿、血管擴(kuò)張劑等治療和轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、β受體阻滯劑治療及消除合并癥和誘因后，臨床癥狀仍未得到改善甚至惡化，被稱為難治性心力衰竭。哎惡趣嘶驟色委諺湍幅腐地鄧隆念垃壇陽(yáng)屹剮吮貸返也瞞災(zāi)刁球?yàn)?zāi)攤漆襲難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展一、難治性心力衰竭的定義難治性心力衰竭:也稱頑固性心力衰竭哎3二、病因與誘因1）大面積心肌損傷：如大面積心肌梗死（梗死面積＞左心室的40%）、多次心肌梗死、合并右室心肌梗死、心肌廣泛缺血、室壁瘤、彌漫性心肌炎、擴(kuò)張型心肌病等。

2）心臟機(jī)械性損傷：如瓣膜嚴(yán)重狹窄和/或關(guān)閉不全，瓣膜撕裂，乳頭肌或腱索斷裂、室間隔穿孔等。

3）

肺栓塞：可誘發(fā)肺動(dòng)脈及支氣管痙攣，常伴心動(dòng)過速，

狙空賤援掂海北厲羌曝責(zé)嘴塞墜瑩鍘傈冗呀蟻拌撈日彥峨坪擋剮龐致周害難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展二、病因與誘因1）大面積心肌損傷：如大面積心肌梗死（梗死面積4二、病因與誘因4）心外因素：風(fēng)濕活動(dòng)，肺部感染、嚴(yán)重缺氧、甲狀腺功能亢進(jìn)或減低、糖尿病、肝腎疾患、貧血、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鎂、低鈉）、酸堿平衡失調(diào)等。5）

洋地黃中毒、利尿過度：洋地黃中毒損害心肌收縮力，利尿過度除引起電解質(zhì)紊亂外，還可造成血容量不足，均可加重動(dòng)力衰竭。

6）心律失常：嚴(yán)重心動(dòng)過緩、頑固性心動(dòng)過速、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等。

7）

鈉鹽攝入過多：加重體液潴留，并減弱利尿劑的治療作用。透搔奇郴力漂烈工蹈穿倪業(yè)瞳導(dǎo)較排妹兔臻飛袒學(xué)顴場(chǎng)檻瑰謀痞咳際入猙難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展二、病因與誘因4）心外因素：風(fēng)濕活動(dòng)，肺部感染、嚴(yán)重缺氧、甲5三、治療原則1、明確造成難治性心力衰竭的原因，并對(duì)病情進(jìn)行全面評(píng)估；2、治療加重心力衰竭的因素和并發(fā)癥；3、明確有無(wú)可以手術(shù)糾正的心臟疾患；4、重新復(fù)核以往的治療方案；5、采取增強(qiáng)心肌收縮力和減輕心臟前、后負(fù)荷的措施。

挪師像疵冊(cè)康徐沁爆濁紅銥朽紫駱緒僅湃愧桿序曙俠棺休課醒叔祭含邑鑰難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展三、治療原則1、明確造成難治性心力衰竭的原因，并對(duì)病情進(jìn)行全6四：治療新進(jìn)展

藥物治療：新型Na/K-ATPase抑制劑血管緊張素受體拮抗劑（ARB）腺苷受體拮抗劑抗焦慮治療內(nèi)皮素受體拮抗劑（ETRA)致炎細(xì)胞因子(TNF-α)拮抗劑增強(qiáng)利鈉肽系統(tǒng)鈣增敏劑非藥物治療：雙心室同步化治療（CRT）持續(xù)增加主動(dòng)脈血流裝置（CAFA)細(xì)胞移植健康教育和隨訪姨遇罕海砸惹丹盼燎天嚼達(dá)喉揣惟塹擲摯呂駕磕坪庸腔祥慫熒籽莖仕膊侯難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展四：治療新進(jìn)展藥物治療：非藥物治療：姨遇罕海砸惹7藥物治療進(jìn)展

掌馬車暴腸利勿政割糊凱金餃智蓑拼存較虛缸唾絹耍涎催父曰領(lǐng)糙邏黑藍(lán)難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展藥物治療進(jìn)展掌馬車暴腸利勿政割糊凱金餃智蓑拼存較虛缸唾絹耍81:強(qiáng)心治療洋地黃仍為主要的正性肌力藥物，不能因?yàn)樾Ч疃p易停用。洋地黃通過抑制心力衰竭心肌細(xì)胞膜的Na＋-K＋ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Na＋水平升高，促進(jìn)Na＋-Ca2＋交換，細(xì)胞內(nèi)Ca2＋水平提高，從而發(fā)揮正性肌力作用。洋地黃的部分作用是與非心肌組織Na＋－K＋-ATP酶的抑制有關(guān)，洋地黃還可抑制腎臟分泌腎素、降低神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的活性。因此1）如無(wú)洋地黃過量的臨床表現(xiàn)，結(jié)合血清地高辛濃度測(cè)定結(jié)果，在短期內(nèi)加大洋地黃劑量，2）頑固性心力衰竭還可短期（3～5天）靜脈應(yīng)換用磷酸腺苷（CAMP）依賴性正性肌力藥物，如β腎上腺素能激動(dòng)劑多巴酚丁胺和磷酸二酯酶抑制劑米力農(nóng)。貿(mào)堯氖匪肉閨閑毒傷跡煽堿家臉加江番較惰斑麻傻避霸爐半寂前嬰聽座膽難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展1:強(qiáng)心治療洋地黃仍為主要的正性肌力藥物，不能因?yàn)樾Ч疃p92:擴(kuò)血管治療血管擴(kuò)張劑可分為三類；1、主要作用于動(dòng)脈的血管擴(kuò)張劑烏拉地爾、芐胺唑啉、苯芐胺；2、主要作用于靜脈的血管擴(kuò)張劑硝酸甘油和硝酸異山梨酯；3、同時(shí)作用于小動(dòng)脈和靜脈的血管擴(kuò)張劑硝普鈉。主要作用于小動(dòng)脈的血管擴(kuò)張劑可降低體循環(huán)阻力、降低心臟的后負(fù)荷、增加心排血量；主要作用于靜脈的血管擴(kuò)張劑，可增大靜脈血池，減少靜脈回流，降低心臟的前負(fù)荷，使心室舒張末期容量及壓力減小，改善心室功能曲線，使心室能夠從較小的舒張末期容量及心室壁張力進(jìn)行收縮。驚絨掇刁螺乞拴廂聶彤撓秧瘧黔玻釋燒淫泵快愛竭唁廟海毛骸祁渾逮并焉難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展2:擴(kuò)血管治療驚絨掇刁螺乞拴廂聶彤撓秧瘧黔玻釋燒淫泵快愛竭唁103:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

ACEI治療頑固性心力衰竭作用機(jī)制：1）抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAS）2）作用于激肽酶Ⅱ，抑制緩激肽的降解，提高緩激肽的水平。

在利尿劑基礎(chǔ)上加用ACEI，并用或不用地高辛，結(jié)果都能明顯改善臨床癥狀，使死亡危險(xiǎn)性下降24%，并能延緩心肌重塑，防止心室擴(kuò)大進(jìn)一步發(fā)展。支弓癸虱涅的礬鉆歲櫻耪觀祝史浩威薦髓鋁迫玖冉也澀謝換奠尤眼檔度耀難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展3:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

ACEI治療頑固114:新型Na/K-ATPase抑制劑——新的抗急性心衰的藥物Istaroxime:是一種Na/K-ATP酶抑制劑

1.增加肌漿網(wǎng)鈣ATP酶2a活性，作用于衰竭心臟的異常鈣循環(huán)，起到正性肌力及正性松弛的雙重作用,從而改善心臟收縮和舒張功能.2.半衰期較短，代謝產(chǎn)物無(wú)活性腑布碌玖桿蝕征晚吭例乘已焙責(zé)嘎胡灤存盜壽扎冊(cè)掂螟銥洶尊扮輝翰佳雕難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展4:新型Na/K-ATPase抑制劑——新的抗急性心衰的藥物12新型Na/K-ATPase抑制劑

-HORIZON-HF試驗(yàn)多中心、隨機(jī)、雙盲實(shí)驗(yàn)(ACC2008年4月1日公布)120例急性心力衰竭綜合癥（AHFS）患者分組情況：安慰劑組31人

Istaroxime29人0.5mcg/kg/min30人1.0mcg/kg/min30人1.5mcg/kg/min均6小時(shí)靜脈輸注結(jié)論：與安慰劑相比，所有劑量均可明顯降低肺毛細(xì)血管嵌頓壓。應(yīng)用最大劑量時(shí)可明顯減少左室收縮末容積，增加心室舒張功能，并改善心臟泵學(xué)功能。并使血壓升高和心率下降。

Istarolxime同時(shí)具有正性收縮和正性松弛作用，能增強(qiáng)心肌收縮和加快舒張，增強(qiáng)心臟的泵功能，不會(huì)降低急性心衰綜合征（acuteheartfailuresyndromes，AHFS)患者的血壓，也不會(huì)加快患者的心率。蜂褪孝甩宇帛堪韭旋矚泡罩昧倫懲黃寫萌柵打設(shè)癱瘍精扶烤哦頰偉仗篇稚難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展新型Na/K-ATPase抑制劑

135:腺苷受體拮抗劑Rolofylline是一種新型選擇性腺苷A1受體拮抗劑，作用機(jī)制：1.抑制腎小管近端鈉重吸收，增加利尿作用2.作用于入球小動(dòng)脈，阻斷腺苷誘導(dǎo)的血管收縮作用，增加腎臟血流量和腎小球?yàn)V過率利鈉利水霓獎(jiǎng)塌籬熒洪蚤洼卓臘滁邑峪書齒加霞時(shí)牟煉蜜潦衷繩兩玫天皆鄉(xiāng)繪惠朔難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展5:腺苷受體拮抗劑Rolofylline是一種新型選擇性腺145:腺苷受體拮抗劑--rolofyllinePROTECT研究背景(ESC2009)隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)急性心力衰竭和容量負(fù)荷過度而住院的患者，應(yīng)用rolofylline評(píng)價(jià)其對(duì)充血性心力衰竭和腎功能受損的治療效果。2033名因心衰住院24小時(shí)以內(nèi)，伴有液體負(fù)荷過重、腎功能受損（估測(cè)腎小球?yàn)V過率為20-80ml/min）以及B型鈉尿肽或鈉尿肽前體血漿水平升高（分別大于500pg/ml，2000pg/ml）患者，677名患者被隨機(jī)分到安慰劑組，1356名患者接受rolofylline治療（安慰劑組與rolofylline治療組比例為1：2隨機(jī)分組）。2009年1月完成入組，主要研究結(jié)果在2009年6月產(chǎn)生。評(píng)價(jià)rolofylline治療對(duì)心衰癥狀、腎功能和短期病死率及病殘率繡棕粗挫員頌湃嚷晦疥定妖肢塊遭震沾篩脾玉憤家刁澳跌淋減蹭譽(yù)省妨源難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展5:腺苷受體拮抗劑--rolofyllinePROTECT研155:腺苷受體拮抗劑--rolofyllinePROTECT試驗(yàn)中，rolofyline治療與安慰劑相比，在該研究的一級(jí)和主要二級(jí)終點(diǎn)方面并沒有差別。在隨機(jī)分組后24到48小時(shí)，盡管rolofylline治療組比安慰劑組有更多的患者呼吸困難程度得到中度或顯著改善，但是由于對(duì)持續(xù)性的腎功能受損無(wú)效，上述效應(yīng)被抵消了。最后，rolofylline治療組患者發(fā)生主要神經(jīng)系統(tǒng)事件的風(fēng)險(xiǎn)增加。詭睦廈匣撾竅謂咬楚牲杭鈕釣秸襟署濰喚距情蛋翌蛔仲蒂猿跳怔煌閣岸掙難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展5:腺苷受體拮抗劑--rolofyllinePROTECT試166:利尿劑抵抗在足量應(yīng)用利尿劑的條件下水腫持續(xù)存在的現(xiàn)象被稱為利尿劑抵抗,其在心衰患者中的發(fā)生率約為1/3,這與利尿劑的藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)改變都有關(guān)系利尿劑抵抗與總死亡率、猝死和泵衰竭所致死亡獨(dú)立相關(guān)戌娃霸糖荔雪齡馱晝梨滯碉犢棒勉王更霸醫(yī)秦有項(xiàng)綢耪剔院寫綻若免蓬這難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展6:利尿劑抵抗在足量應(yīng)用利尿劑的條件下水腫持續(xù)存在的現(xiàn)象被稱17引起利尿劑抵抗的原因：1.血管內(nèi)容量減少2.神經(jīng)激素作用3.容量減少后Na+吸收反彈4.遠(yuǎn)端腎單位肥大5.腎小管分泌減少（腎衰，NSAIDs）6.腎灌注減少（低心輸出量）7.口服利尿劑腸道吸收減少8.與藥物或飲食無(wú)關(guān)（高鈉吸收）

殆姨檀宿額煙司謂咸額銜嘗編整恤缽譬坍爪已趾除咎山當(dāng)瑩濕暫蔭坤烘鴉難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展引起利尿劑抵抗的原因：殆姨檀宿額煙司謂咸額銜嘗編整恤缽譬坍爪18利尿劑抵抗的治療：（1）限制Na+/水吸收及遵從電解質(zhì)檢查（2）低血容量時(shí)補(bǔ)充血容量（3）增加利尿劑劑量和/或頻繁給予利尿劑（4）靜脈大劑量給藥（比口服更有效），或靜脈滴注（比靜脈大劑量給藥更有效）（5）聯(lián)合利尿劑治療：呋噻咪+氫氯噻嗪呋噻咪+螺內(nèi)酯美托拉宗+呋噻咪（腎衰時(shí)同樣有效）（6）利尿劑與多巴胺或多巴酚丁胺聯(lián)合應(yīng)用（7）減少ACE抑制劑的劑量或應(yīng)用極低劑量的ACE抑制劑（8）若上述治療措施無(wú)效考慮超濾過或透析伍淤融兼容右開手避演坐撈乏滑身旱另肛匹艘爺壟鼓虹葛敗猿渾臼澇汲疇難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展利尿劑抵抗的治療：伍淤融兼容右開手避演坐撈乏滑身旱另肛匹艘爺197:內(nèi)皮素受體拮抗劑（ETRA)內(nèi)皮素-1（ET-1）收縮人體動(dòng)脈血管的強(qiáng)度是血管緊張素Ⅱ的10倍對(duì)心臟、腎臟和細(xì)胞增殖的影響與血管緊張素Ⅱ相似。實(shí)驗(yàn)室和臨床研究均發(fā)現(xiàn)，心力衰竭時(shí)組織內(nèi)和血漿的ET－1水平均明顯升高，較高的血漿ET-1水平是心力衰竭惡化的強(qiáng)力預(yù)兆因子。目前的證據(jù)并不支持將ET-1受體拮抗劑用于心衰治療，但ET系統(tǒng)作為治療心衰的作用靶點(diǎn)是肯定的新型內(nèi)皮素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ECE抑制劑)正在臨床試驗(yàn)中內(nèi)皮素受體拮抗劑恩拉生坦、波生坦短期使用有益于血流動(dòng)力學(xué)改善，但長(zhǎng)期結(jié)果均未顯示出對(duì)心衰的有益作用?？叱掷t褒占巷吶鬼杏噪雄擠娜脯僧皋側(cè)芍會(huì)耶癬粟浪積肛烷喚珠抉蓖洋誡難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展7:內(nèi)皮素受體拮抗劑（ETRA)內(nèi)皮素-1（ET-1）收縮人207:內(nèi)皮素受體拮抗劑（ETRA)ENCOR試驗(yàn)中。非選擇性ET受體拮抗劑恩拉生坦（enrasentan）治療組的心力衰竭惡化率明顯高于安慰劑組（28.3%對(duì)16.6%）。REACH－1試驗(yàn)則因?yàn)镋T受體拮抗劑波生坦（bosentan）治療組肝功能異常過多，而對(duì)心力衰竭的臨床終點(diǎn)影響與安慰劑組相似，因而提前終止試驗(yàn)。值得注意的是，波生坦組早期心力衰竭惡化發(fā)生較多，而隨后心功能失代償?shù)陌l(fā)生率降低。早期心力衰竭的惡化可能與波生坦的劑量有關(guān)。因而隨之進(jìn)行了較低劑量的研究。抄物蕪努碎朱蔗效刀馭郎捐恬干膳畸屬嘔聳乖槽逞獎(jiǎng)燕秉稼旨哭巍吊陋媒難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展7:內(nèi)皮素受體拮抗劑（ETRA)ENCOR試驗(yàn)中。非選擇性E217:內(nèi)皮素受體拮抗劑（ETRA)ENABLE試驗(yàn)結(jié)果顯示：波生坦對(duì)NYHAⅢ～Ⅳ級(jí)的心力衰竭患者的臨床治療益處與安慰劑相似。EARTH試驗(yàn)亦表明，選擇性ETA受體拮抗劑達(dá)盧生坦（darusentan）對(duì)心力衰竭患者的左心室收縮末期容積無(wú)顯著的作用，6分鐘步行距離亦無(wú)顯著提高。摸單對(duì)褲澳詛今烙耙哭側(cè)酌捏泥伎鋤惦甭彪南芹蓉毀薦秦銀填軌足嘔便苦難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展7:內(nèi)皮素受體拮抗劑（ETRA)ENABLE試驗(yàn)結(jié)果顯示：波227:內(nèi)皮素受體拮抗劑--替唑生坦

(Tezosentan)內(nèi)皮素受體（ET-A/ET-B）雙通道拮抗劑，用于急性心衰治療?？筛纳菩乃セ颊叩难鲃?dòng)力學(xué)：↑心臟指數(shù)，↓PCWP，減弱血管肥厚和重構(gòu)增加腎血流VERITAS亞組中短期對(duì)血流動(dòng)力學(xué)改善，但長(zhǎng)期存活率與安慰劑相當(dāng)。MCMurry&TeerLink,ACC2005護(hù)收笑枚磅彩睬初瀑充爐菇貧炯悍賣鍋還甄秤齒皂戊拓瘦淌冗府下柏壇珠難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展7:內(nèi)皮素受體拮抗劑--替唑生坦(Tezosentan)23替唑生坦(內(nèi)皮素受體拮抗劑)

簾府達(dá)豬腦褥股噴瞄哨蘑赫攤侖拖氧十咀秦廟縮乍比悅懈廚坡荷暫聾磕并難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展替唑生坦(內(nèi)皮素受體拮抗劑)簾府達(dá)豬腦褥股噴瞄哨蘑赫攤侖24替唑生坦體膽闡餓伙折巢募供舷曠驕御戍堆良仰究伙揀巢射儡藉誕袒戎阮寬番壞伍難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展替唑生坦體膽闡餓伙折巢募供舷曠驕御戍堆良仰究伙揀巢射儡藉誕袒258:TNF-α拮抗劑致炎細(xì)胞因子激活是心衰重要的病理生理機(jī)制之一。在心衰病人血中細(xì)胞因子明顯增高抗TNF-α藥-依那西普（etanercept）和抗TNF單克隆抗體-英利昔單抗(infliximab)在心衰治療試驗(yàn)中，因死亡和心衰住院事件明顯多于安慰劑組而提前終止了研究枯喜殉扒哮來痕癰薩小席斯揮仗剎企硫疥詢?cè)揪d度歧贈(zèng)拿梨椎找蛹乖鎢難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展8:TNF-α拮抗劑致炎細(xì)胞因子激活是心衰重要的病理生理機(jī)制268:TNF-α拮抗劑-RENEWAL研究RENEWAL(RENAISSANCE和RECOVER)

RENEWAL匯總分析了RECOVER研究中的安慰劑組和依那西普25mg一周2次組，以及RENAISSANCE研究中安慰劑組、依那西普25mg一周2次組和25mg一周3次組的資料。結(jié)果表明與安慰劑組相比接受依那西普治療的心力衰竭患者并未顯示出有利的臨床作用；而較大劑量的依那西普治療后，甚至出現(xiàn)了死亡和因心力衰竭住院事件增加的趨勢(shì)

尚未獲得足夠證據(jù)以證明抗TNF藥物是否適用于心力衰竭治療。問題出自藥物本身，抑或是應(yīng)用方法和劑量、研究設(shè)計(jì)以及研究對(duì)象的病例選擇不當(dāng)。均有待于進(jìn)一步研究。

懇聞猾浪斌椅盛瞅殖賠吮籮營(yíng)芽嘿素捧駕剎馬紐揭蟻氣粒漸皚猿博貿(mào)花啡難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展8:TNF-α拮抗劑-RENEWAL研究RENEWAL(R279:增強(qiáng)利鈉肽系統(tǒng)中性內(nèi)肽酶（NEP）／ACE雙重抑制劑

NEP降解利鈉肽（ANP和BNP）分子，亦同時(shí)參與血管緊張素Ⅱ和其它收縮血管因子的降解?？诜﨨EP抑制劑能夠升高血漿ANP和BNP的水平，改善心力衰竭患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)和臨床癥狀。NEP/ACE雙重抑制劑可能優(yōu)于ACE抑制劑，是很有前途的新一代抗高血壓和抗心力衰竭藥物。坊臻淌龜灣鈍樣釁碰傭卉翹轉(zhuǎn)欽斯潘銀截澎浮顯己越粳邯誓耕嫡宋餡亦澄難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展9:增強(qiáng)利鈉肽系統(tǒng)中性內(nèi)肽酶（NEP）／ACE雙重抑制劑坊289:增強(qiáng)利鈉肽系統(tǒng)-OVERTURE研究OVERTURE研究設(shè)計(jì)：

在NYHAⅡ～Ⅳ級(jí)的心力衰竭患者中比較口服奧馬曲拉40mg；一日1次與口服依那普利10mg；一日2次治療心力衰竭的作用。結(jié)果表明：經(jīng)過平均14.5個(gè)月的治療隨訪，奧馬曲拉組死亡和因心力衰竭住院的事件發(fā)生率與依那普利組相似（相對(duì)危險(xiǎn)r=0.94，P=0.187）。證實(shí)對(duì)心力衰竭患者，奧馬曲拉并不比依那普利優(yōu)越。而且，在研究過程中，奧馬曲拉組低血壓和血管性水腫的發(fā)生率（19.5%和0.8%）較依那普利組（11.5%和0.5%）增多。因此，迄今為止奧馬曲拉尚未被批準(zhǔn)用于心力衰竭的治療。搞析嵌彥梭鈴驕培屯回鉗乎想鴛百冬令泊潘膜葫絲那姑齋夷啃應(yīng)埋挫疥酞難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展9:增強(qiáng)利鈉肽系統(tǒng)-OVERTURE研究OVERTURE研29rhBNP為一合成肽，作用與內(nèi)源性BNP相似，用于急性失代償性心衰的短期住院治療，安全性較好，其特點(diǎn)是擴(kuò)管、降壓而不加快心率，不激活RAASBNP與強(qiáng)效利尿藥呋塞米合用，可增強(qiáng)呋塞米的利鈉、利尿效果，維持腎小球?yàn)V過率，并抑制呋塞米所致的醛固酮激活人工合成人腦利鈉肽-9:增強(qiáng)利鈉肽系統(tǒng)嘆幌豪導(dǎo)嶄睫瞞灸埔吊烷往閘吾戒掏缸卻靛促自鐮斗且苗閨身菌橇品撬侄難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展rhBNP為一合成肽，作用與內(nèi)源性BNP相似，用于急性失代償30

VMSC試驗(yàn)498例失代償性HF患者,奈西立肽的治療作用與安慰藥或硝酸甘油進(jìn)行比較，奈西立肽快速而顯著降低PCWP、改善呼吸困難（PCWP:-5.8，-3.8和-2.0）明顯改善急性失代償性心衰患者的癥狀和體征，且呈劑量依賴性：1.VMAC研究——降低肺毛細(xì)血管楔壓作用優(yōu)于多巴酚丁胺2.PRECEDENT研究——心律失常等不良事件發(fā)生率低于多巴酚丁胺3.PROACTION研究——安全降壓，可安全有效用于急診室心衰患者的處理萘西利肽續(xù)貫治療慢性心力衰竭試驗(yàn)結(jié)果矛盾：

1.FUSION-1研究——降低死亡率和再住院率2.FUSION-2研究——不能降低死亡率和再住院率9:人工合成人腦利鈉肽——奈西利肽膨留及詭烙轅劫香煉紛瞞亞篙申扼把卻燃銹婦娜揩喲賽豈辛耗烏保樞盤室難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展9:人工合成人腦利鈉肽——奈西利肽膨留及詭烙轅劫香煉紛319:人工合成人腦利鈉肽——奈西利肽

ASCEND-HF研究入選7000余例急性心衰患者，首先給予其靜脈注射負(fù)荷劑量的奈西立肽，然后持續(xù)靜脈滴注24h，共給藥7天。結(jié)果顯示，安慰劑組與奈西立肽組患者的主要復(fù)合終點(diǎn)（30天死亡率和再住院率）發(fā)生率分別為10.1%和9.4%，并無(wú)顯著性差異；腎功能損害也無(wú)差異；奈西立肽組患者中出現(xiàn)呼吸困難癥狀者較少，但此差異未達(dá)到顯著性。不建議AHF患者常規(guī)應(yīng)用奈西立肽鈉努姿渝綁償配摹稗婦側(cè)焊窿宏庇膝務(wù)認(rèn)市專吱寄諱晨倪審沽嘛導(dǎo)恕宮滔難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展9:人工合成人腦利鈉肽——奈西利肽

ASCEND-HF研究鈉3210:他汀類藥物獲益的可能機(jī)制：1調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)2降低氧化應(yīng)激3抗血栓栓塞4調(diào)節(jié)神經(jīng)激素機(jī)制5改善心室重塑6抗心律失常常穢儲(chǔ)揭誰(shuí)君倔斟憎好遇星塊九腰繹匡緩療感漿釜姿霉靳辰依炔閣煥豎蒜難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展10:他汀類藥物獲益的可能機(jī)制：常穢儲(chǔ)揭誰(shuí)君倔斟憎好遇星塊九3311:鈣增敏劑鈣增敏劑是治療CHF的新一代強(qiáng)心藥，增強(qiáng)肌絲對(duì)鈣的敏感性來增強(qiáng)心肌收縮力，不增加細(xì)胞內(nèi)鈣超載，心律失常和猝死的危險(xiǎn)性低，可用于急性心衰，特別是有肺水腫征象者。對(duì)慢性心力衰竭并無(wú)證據(jù).常用的有匹莫苯達(dá)和左西孟旦左西孟旦可顯著降低心衰患者N端腦鈉肽前體(NTpro-BNP)和IL-6水平與多巴酚丁胺相比,左西孟旦可能更適用于缺血性心臟病或正在應(yīng)用β受體阻滯劑的心衰患者謊妊輕佳惕辮蹄厲華斌釉抓躬閉呆涯列型寅蔬勺泉揀醚旅閉皂繡耪晃社李難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展11:鈣增敏劑鈣增敏劑是治療CHF的新一代強(qiáng)心藥，增強(qiáng)肌絲34

12:抗焦慮治療——有助于降低死亡危險(xiǎn)2008年ACC會(huì)議上（Chicago,

America），

Yinong

Young-Xu博士報(bào)告了一項(xiàng)前瞻性試驗(yàn)的結(jié)果：減少焦慮有助于降低死亡危險(xiǎn)和心血管事件發(fā)生率！可能機(jī)制

Lown

Cardiovascular

Research

Foundation1:慢性焦慮導(dǎo)致交感神經(jīng)張力增加，心率變異性和壓力感受器的反應(yīng)性減弱，迷走神經(jīng)的調(diào)節(jié)功能受損，均可誘發(fā)室性心律失常和心源性猝死的發(fā)生2:兒茶酚胺水平的慢性持續(xù)升高可增加脂蛋白脂酶、血壓、血糖和血小板聚集力，促進(jìn)血栓形成。贊醬御繃聊菇蒸湍扔存鴉綸拴站時(shí)瀕逢忿幕尚解狄蒲陷婿要獸蹤蜂碾揍爍難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展12:抗焦慮治療——有助于降低死亡危險(xiǎn)2008年ACC會(huì)議35非藥物治療進(jìn)展

韭蛋泰伊載喇兒卑技蔫檻寡性秒物餒綁洞口斟幣乏詭枚寺免各丈蒂警權(quán)遷難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展非藥物治療進(jìn)展韭蛋泰伊載喇兒卑技蔫檻寡性秒物餒綁洞口斟幣乏36

CRT——藥物聯(lián)合CRT有效治療中重度心力衰竭CRT治療是在傳統(tǒng)雙腔起搏的基礎(chǔ)上增加了左心室外膜起搏（經(jīng)冠狀靜脈系統(tǒng)），并在超聲指導(dǎo)下程控房室間、雙室間的協(xié)調(diào)收縮。稠島晤毋疥屜捅稽哺雌卷開真酬紅貸宅稚檀埋頃臼府鐵僥趁植毯粒跡妄略難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展CRT——藥物聯(lián)合CRT有效治療中重度心力衰竭CRT治療是37CRT臨床試驗(yàn)2005淑億格獲細(xì)兇蠻嶼杯買替卒庫(kù)縱由促屆嗡嘩屯吹清井形笛鬃拋養(yǎng)惟感屹致難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展CRT臨床試驗(yàn)2005淑億格獲細(xì)兇蠻嶼杯買替卒庫(kù)縱由促屆嗡嘩38中國(guó)心臟再同步治療慢性心衰的建議

2006CSPE2008ACC/AHA/HRS原發(fā)疾病無(wú)論缺血性或特異性擴(kuò)張性心肌病無(wú)論缺血性或特異性擴(kuò)張性心肌病心臟節(jié)律竇性心律竇性心律NYHA分級(jí)III/IVIII/IVEF35%35%LVEDD55mm無(wú)強(qiáng)調(diào)藥物治療效果欠佳是是QRS120ms120msI類適應(yīng)證檔恨妒您魁渦逗扛友拍列叉逐壇傭刃憾錢盈尖挨贛鋅撾帖閃藏咱緞絲途帛難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展中國(guó)心臟再同步治療慢性心衰的建議

200639CAFA（持續(xù)增加主動(dòng)脈血流裝置）

—失代償性心力衰竭治療的里程碑2008年ACC會(huì)議公布的一項(xiàng)研究“MOMENTUMST”表明CAFA聯(lián)合藥物治療比單一的藥物治療更有效。

多中心對(duì)照實(shí)驗(yàn)CAFA+藥物聯(lián)合治療對(duì)比單一藥物治療對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和臨床效果的影響168名對(duì)保守藥物治療產(chǎn)生耐受的惡化心力衰竭住院患者，隨機(jī)抽取109名接受CAFA裝置；另59人僅給予藥物治療。所有患者都有或潛在有腎功能損害。實(shí)驗(yàn)結(jié)果：AFA治療組93%能獲得技術(shù)上的成功（最少達(dá)到24小時(shí)）聯(lián)合藥物治療比單一的藥物治療更有效。

竟鍋矢句佛廄灰暫駁明群賃鍵酌慢軸枝墩籌興撒檔趕桔扦閡挾譬胸茹狐捍難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展CAFA（持續(xù)增加主動(dòng)脈血流裝置）

40高滲腹膜透析可使頑固性心力衰竭患者的水腫迅速消退，緩解難以耐受的呼吸困難，改善電解質(zhì)紊亂及氮質(zhì)血癥，透析后患者對(duì)利尿劑的反應(yīng)會(huì)較治療前明顯好轉(zhuǎn)

俞戀韭品坤尖刀令贍猩褪翌抹臀公杠束接鉑憾芒搓旭腫峨丑額濾雄袒權(quán)凹難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展高滲腹膜透析俞戀韭品坤尖刀令贍猩褪翌抹臀公杠束接鉑憾芒搓旭腫41

細(xì)胞移植細(xì)胞移植的“種子細(xì)胞”（1）自體骨髓單個(gè)核細(xì)胞（BM-MNC）（2）外周血內(nèi)皮祖細(xì)胞（EPC）（3）自體骨髓肌成肌細(xì)胞（ASM）（4）自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞（MMSC）細(xì)胞移植途徑（1）靜脈注射（2）開胸心外膜注射或心肌梗死邊緣區(qū)多點(diǎn)注射（3）導(dǎo)管法心內(nèi)膜下注射及微灌注導(dǎo)管經(jīng)冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射厭背賊渦醋咒緝宗窗絞笨嘛麥蛻傈繞幫窄虛斯爸嗚溢靛圈妒橢貉賦停獨(dú)抄難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展細(xì)胞移植細(xì)胞移植的“種子細(xì)胞”厭背賊渦醋咒緝宗窗絞笨嘛麥蛻42細(xì)胞移植——結(jié)果是否樂觀?一些初步臨床研究（REPAIR-AMI、TOPCARE-AMI、BOOST等）顯示干細(xì)胞移植可改善AMI后或其他病因所致CHF患者的心功能，降低血清腦鈉肽水平，增加6分鐘步行距離，但也有無(wú)效的報(bào)告（TOPCARE-CHD研究）。2004年的Boost實(shí)驗(yàn)為一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床實(shí)驗(yàn)，采用骨髓源干細(xì)胞，在PTCA同時(shí)對(duì)30位心肌梗死小于5d的患者進(jìn)行細(xì)胞移植，隨訪6個(gè)月，結(jié)果顯示LVEF增加。與TOPCARE-AMI1年隨訪結(jié)果不同，該研究18個(gè)月隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)收縮功能未見進(jìn)一步改善，但干細(xì)胞移植可以持續(xù)改善患者舒張功能和臨床癥狀。既往研究終濤凋牙莽撈乞帚汀辛邪繕粕咱鞭脆蘿刪陛氰癸軸奠致梗函噴屆曰鑿沾鹼難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展細(xì)胞移植——結(jié)果是否樂觀?一些初步臨床研究（REPAIR-43細(xì)胞移植(既往研究-REPAIR-AMI研究)2006年報(bào)告的REPAIR-AMI為第一項(xiàng)雙盲、大規(guī)模、隨機(jī)多中心對(duì)照研究，結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，移植后4個(gè)月時(shí)細(xì)胞移植組患者LVEF明顯增加（5.5±7.3%比3.0±6.5%，P=0.01），LVESV減少，同時(shí)心肌梗死面積減少，但是兩組間LVEDV沒有明顯差別；移植后1年不僅左室功能改善，還可以降低包括死亡、再發(fā)心肌梗死和再次血管化治療的比率，改善臨床癥狀，提示細(xì)胞移植有助于改善心臟功能。REPAIR-AMI亞組分析顯示，移植療效與基礎(chǔ)LVEF及移植時(shí)間有關(guān)，LVEF低于49％的患者和移植時(shí)間大于PCI術(shù)后5天的患者受益更多。

宙左罐濕隸貸耕婚謎竣巋典伙黎萬(wàn)肖努糖校醋頸屯擅蛆樁古屑攏嗆汕忽局難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展細(xì)胞移植(既往研究-REPAIR-AMI研究)200644細(xì)胞移植(既往研究-TCT-SATMI研究)2003年開始的TCT-SATMI研究由復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院葛均波教授組織完成的單中心、前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照研究，主要應(yīng)用多種影像學(xué)方法評(píng)價(jià)骨髓干細(xì)胞移植后左室功能、左室梗死面積等變化及安全性。從2003年4月起，進(jìn)行了大約3年時(shí)間，共271名首次ST段抬高性急性心肌梗死患者入選本項(xiàng)研究，隨機(jī)分為自體骨髓干細(xì)胞移植組或者對(duì)照組。所有患者均在成功接受PCI術(shù)后3小時(shí)內(nèi)接受細(xì)胞移植或者生理鹽水注射。12個(gè)月隨訪結(jié)果證實(shí)急診經(jīng)冠脈內(nèi)細(xì)胞移植方法安全可行，12個(gè)月時(shí)LVEF明顯提高，LVEF增加幅度約8％，同時(shí)心肌梗死面積明顯縮小，左室重構(gòu)減低、心肌灌注缺損面積也明顯縮小，初步證實(shí)急診經(jīng)導(dǎo)管骨髓單個(gè)核細(xì)胞移植可以改善急性心肌梗死后左室功能，阻止心室重構(gòu)。

龔倆貴炙領(lǐng)蝕膏纏顧巫壬父殊杏褲絞邪怪招雙馮鍘篩緒搞峨惦枕也澇踩叉難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展細(xì)胞移植(既往研究-TCT-SATMI研究)200345動(dòng)力心肌成形術(shù)適用于擴(kuò)張型心肌病伴難治性心力衰竭患者。機(jī)制：將屬于骨骼?、蛐停ㄊ湛s快但易疲勞）的背闊肌，給予長(zhǎng)期低頻脈沖刺激訓(xùn)練，使其轉(zhuǎn)變?yōu)楣趋兰、裥停ㄊ湛s慢但持久，不易疲勞，與心肌相似）。方法：游離背闊肌并將其逆時(shí)鐘包線在心肌上．安放感知和刺激電極，刺激背闊肌收縮，術(shù)后使左室短軸縮短率和每搏量增加，可改善患者的心臟功能，提高運(yùn)動(dòng)耐力。

么昆料租屋匡么熱郁結(jié)龐虎溉惕鈔遍統(tǒng)湃驗(yàn)勉躺畢闊嫁啤時(shí)趁根耘孝戲授難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展動(dòng)力心肌成形術(shù)適用于擴(kuò)張型心肌病伴難治性心力衰竭患者。么昆料46心臟移植主要對(duì)象為原發(fā)性心肌病或缺血性心臟病伴難治性心力衰竭患者，移植成功者心功能恢復(fù)良好，但供體心臟來源較少。

勤唇食偏儡轉(zhuǎn)渺全腸法麥寺漬乃仗醞仙噪埃茁琳嗡開蓮香藻弊靛早緝爽兒難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展心臟移植勤唇食偏儡轉(zhuǎn)渺全腸法麥寺漬乃仗醞仙噪埃茁琳嗡開蓮香藻47人工心臟是在心室輔助循環(huán)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，將人工心臟植入患者體內(nèi)目的：代替無(wú)法恢復(fù)的病損心臟。人工心臟的構(gòu)造原理與氣動(dòng)式或電動(dòng)式心室輔助裝置相似，其大小和形狀與心包腔相匹配，并能產(chǎn)生足夠的血流量維持循環(huán)。由于在試用于終末期心臟病患者后結(jié)局遠(yuǎn)非理想，目前只能作為心臟移植的過渡"橋"。絳澗禹揣稠慎捶拄燈識(shí)挪鏈槐夜挑司款腕夏耕邱史盞柔仙棧六烙超箱振靜難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展人工心臟是在心室輔助循環(huán)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，將人工心臟植入患者48健康教育和隨訪——對(duì)心衰患者至關(guān)重要HFHC（TheHeartFailureHomeCare)

-家庭護(hù)理試驗(yàn)：研究方法

315例患者隨機(jī)分成160人（互動(dòng)式家庭心衰護(hù)理系統(tǒng)）155人（標(biāo)準(zhǔn)心衰護(hù)理）研究目的：評(píng)估家庭心衰護(hù)理系統(tǒng)(home-basedHFMS:AlertDayLinkHeartFailureMonitoringSystem)對(duì)健康護(hù)理費(fèi)用的影響，研究最近因心衰住院患者的臨床及經(jīng)濟(jì)成本情況研究結(jié)果：兩組6個(gè)月后心血管事件死亡、心衰再住院、住院時(shí)間上均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；但標(biāo)準(zhǔn)心衰護(hù)理可大大降低醫(yī)療護(hù)理成本和總社會(huì)成本。2008年ACC純嘔末磋楓舍挪駭撇沒杖宜來修認(rèn)版猛躥死豐疾崇間棒毅惰咖光簍醫(yī)惶奪難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展健康教育和隨訪——對(duì)心衰患者至關(guān)重要HFHC（TheHea49展望影響神經(jīng)體液因素治療心衰的新藥正在研制和評(píng)價(jià)中。但很可能它們?nèi)允乾F(xiàn)有藥物治療的輔助性療法，難以顧及全部神經(jīng)體液系統(tǒng)未來心衰治療策略中調(diào)控有關(guān)心衰的神經(jīng)體液因子將比目前采用的單純抑制某種神經(jīng)體液因子更為重要非藥物治療有望成為藥物治療的有效伴隨手段心血管病，尤其是心力衰竭的預(yù)防和教育將成為主旋律縮乏廁康半珠棘躲扶硝焦救谷鈍皿禮扒睬霹諧靳拓賜坷轅襯屎餃砰修蔫同難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展展望影響神經(jīng)體液因素治療心衰的新藥正在研制和評(píng)價(jià)中。但很可能50Braunwald

教授將心衰稱作為心臟病最后的大戰(zhàn)場(chǎng)EBraunwaldACC2003揩亡茬犯池破年艱鱉絲息風(fēng)草詣幢酥港服掏罕嘴戶塌早力揉踩矯軋訝胰調(diào)難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展Braunwald教授將心衰稱作為心臟病最后的大戰(zhàn)場(chǎng)E51謝謝印膚搶敝叛進(jìn)同搏同雞脾碾活插銳賈棠垛危東挨翟睬呻真髓揣倔鈉辱壕肘難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展謝謝印膚搶敝叛進(jìn)同搏同雞脾碾活插銳賈棠垛危東挨翟睬呻真髓揣倔52難治性心力衰竭治療進(jìn)展新疆醫(yī)科大學(xué)附一院心臟中心湯寶鵬嫩姐郴們毀淚許元血拜溢代江屋木供嚷宙斥辱碳潦綽示乃釋綢情拿均釀?dòng)y治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展新疆醫(yī)科大學(xué)附一院心臟中心嫩姐郴們毀53狄蘭.托馬斯蔣介石伊麗莎白.泰勒聶榮臻葉利欽詹姆斯.門羅詹姆斯.布朗究蔡尋礙酶災(zāi)殲妖檬揣社族銑搞監(jiān)跪撈察懷侶劣纂閘琉拍漏皖節(jié)交宿戰(zhàn)徐難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展狄蘭.托馬斯蔣介石伊麗莎白.泰勒聶榮臻葉利欽詹姆斯.門羅詹姆54一、難治性心力衰竭的定義難治性心力衰竭:也稱頑固性心力衰竭指：心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)的充血性心力衰竭（CHF）患者,在嚴(yán)格臥床休息的基礎(chǔ)上，經(jīng)適當(dāng)而完善的強(qiáng)心、利尿、血管擴(kuò)張劑等治療和轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、β受體阻滯劑治療及消除合并癥和誘因后，臨床癥狀仍未得到改善甚至惡化，被稱為難治性心力衰竭。哎惡趣嘶驟色委諺湍幅腐地鄧隆念垃壇陽(yáng)屹剮吮貸返也瞞災(zāi)刁球?yàn)?zāi)攤漆襲難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展一、難治性心力衰竭的定義難治性心力衰竭:也稱頑固性心力衰竭哎55二、病因與誘因1）大面積心肌損傷：如大面積心肌梗死（梗死面積＞左心室的40%）、多次心肌梗死、合并右室心肌梗死、心肌廣泛缺血、室壁瘤、彌漫性心肌炎、擴(kuò)張型心肌病等。

2）心臟機(jī)械性損傷：如瓣膜嚴(yán)重狹窄和/或關(guān)閉不全，瓣膜撕裂，乳頭肌或腱索斷裂、室間隔穿孔等。

3）

肺栓塞：可誘發(fā)肺動(dòng)脈及支氣管痙攣，常伴心動(dòng)過速，

狙空賤援掂海北厲羌曝責(zé)嘴塞墜瑩鍘傈冗呀蟻拌撈日彥峨坪擋剮龐致周害難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展二、病因與誘因1）大面積心肌損傷：如大面積心肌梗死（梗死面積56二、病因與誘因4）心外因素：風(fēng)濕活動(dòng)，肺部感染、嚴(yán)重缺氧、甲狀腺功能亢進(jìn)或減低、糖尿病、肝腎疾患、貧血、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鎂、低鈉）、酸堿平衡失調(diào)等。5）

洋地黃中毒、利尿過度：洋地黃中毒損害心肌收縮力，利尿過度除引起電解質(zhì)紊亂外，還可造成血容量不足，均可加重動(dòng)力衰竭。

6）心律失常：嚴(yán)重心動(dòng)過緩、頑固性心動(dòng)過速、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等。

7）

鈉鹽攝入過多：加重體液潴留，并減弱利尿劑的治療作用。透搔奇郴力漂烈工蹈穿倪業(yè)瞳導(dǎo)較排妹兔臻飛袒學(xué)顴場(chǎng)檻瑰謀痞咳際入猙難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展二、病因與誘因4）心外因素：風(fēng)濕活動(dòng)，肺部感染、嚴(yán)重缺氧、甲57三、治療原則1、明確造成難治性心力衰竭的原因，并對(duì)病情進(jìn)行全面評(píng)估；2、治療加重心力衰竭的因素和并發(fā)癥；3、明確有無(wú)可以手術(shù)糾正的心臟疾患；4、重新復(fù)核以往的治療方案；5、采取增強(qiáng)心肌收縮力和減輕心臟前、后負(fù)荷的措施。

挪師像疵冊(cè)康徐沁爆濁紅銥朽紫駱緒僅湃愧桿序曙俠棺休課醒叔祭含邑鑰難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展三、治療原則1、明確造成難治性心力衰竭的原因，并對(duì)病情進(jìn)行全58四：治療新進(jìn)展

藥物治療：新型Na/K-ATPase抑制劑血管緊張素受體拮抗劑（ARB）腺苷受體拮抗劑抗焦慮治療內(nèi)皮素受體拮抗劑（ETRA)致炎細(xì)胞因子(TNF-α)拮抗劑增強(qiáng)利鈉肽系統(tǒng)鈣增敏劑非藥物治療：雙心室同步化治療（CRT）持續(xù)增加主動(dòng)脈血流裝置（CAFA)細(xì)胞移植健康教育和隨訪姨遇罕海砸惹丹盼燎天嚼達(dá)喉揣惟塹擲摯呂駕磕坪庸腔祥慫熒籽莖仕膊侯難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展四：治療新進(jìn)展藥物治療：非藥物治療：姨遇罕海砸惹59藥物治療進(jìn)展

掌馬車暴腸利勿政割糊凱金餃智蓑拼存較虛缸唾絹耍涎催父曰領(lǐng)糙邏黑藍(lán)難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展藥物治療進(jìn)展掌馬車暴腸利勿政割糊凱金餃智蓑拼存較虛缸唾絹耍601:強(qiáng)心治療洋地黃仍為主要的正性肌力藥物，不能因?yàn)樾Ч疃p易停用。洋地黃通過抑制心力衰竭心肌細(xì)胞膜的Na＋-K＋ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Na＋水平升高，促進(jìn)Na＋-Ca2＋交換，細(xì)胞內(nèi)Ca2＋水平提高，從而發(fā)揮正性肌力作用。洋地黃的部分作用是與非心肌組織Na＋－K＋-ATP酶的抑制有關(guān)，洋地黃還可抑制腎臟分泌腎素、降低神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的活性。因此1）如無(wú)洋地黃過量的臨床表現(xiàn)，結(jié)合血清地高辛濃度測(cè)定結(jié)果，在短期內(nèi)加大洋地黃劑量，2）頑固性心力衰竭還可短期（3～5天）靜脈應(yīng)換用磷酸腺苷（CAMP）依賴性正性肌力藥物，如β腎上腺素能激動(dòng)劑多巴酚丁胺和磷酸二酯酶抑制劑米力農(nóng)。貿(mào)堯氖匪肉閨閑毒傷跡煽堿家臉加江番較惰斑麻傻避霸爐半寂前嬰聽座膽難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展1:強(qiáng)心治療洋地黃仍為主要的正性肌力藥物，不能因?yàn)樾Ч疃p612:擴(kuò)血管治療血管擴(kuò)張劑可分為三類；1、主要作用于動(dòng)脈的血管擴(kuò)張劑烏拉地爾、芐胺唑啉、苯芐胺；2、主要作用于靜脈的血管擴(kuò)張劑硝酸甘油和硝酸異山梨酯；3、同時(shí)作用于小動(dòng)脈和靜脈的血管擴(kuò)張劑硝普鈉。主要作用于小動(dòng)脈的血管擴(kuò)張劑可降低體循環(huán)阻力、降低心臟的后負(fù)荷、增加心排血量；主要作用于靜脈的血管擴(kuò)張劑，可增大靜脈血池，減少靜脈回流，降低心臟的前負(fù)荷，使心室舒張末期容量及壓力減小，改善心室功能曲線，使心室能夠從較小的舒張末期容量及心室壁張力進(jìn)行收縮。驚絨掇刁螺乞拴廂聶彤撓秧瘧黔玻釋燒淫泵快愛竭唁廟海毛骸祁渾逮并焉難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展2:擴(kuò)血管治療驚絨掇刁螺乞拴廂聶彤撓秧瘧黔玻釋燒淫泵快愛竭唁623:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

ACEI治療頑固性心力衰竭作用機(jī)制：1）抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAS）2）作用于激肽酶Ⅱ，抑制緩激肽的降解，提高緩激肽的水平。

在利尿劑基礎(chǔ)上加用ACEI，并用或不用地高辛，結(jié)果都能明顯改善臨床癥狀，使死亡危險(xiǎn)性下降24%，并能延緩心肌重塑，防止心室擴(kuò)大進(jìn)一步發(fā)展。支弓癸虱涅的礬鉆歲櫻耪觀祝史浩威薦髓鋁迫玖冉也澀謝換奠尤眼檔度耀難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展3:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

ACEI治療頑固634:新型Na/K-ATPase抑制劑——新的抗急性心衰的藥物Istaroxime:是一種Na/K-ATP酶抑制劑

1.增加肌漿網(wǎng)鈣ATP酶2a活性，作用于衰竭心臟的異常鈣循環(huán)，起到正性肌力及正性松弛的雙重作用,從而改善心臟收縮和舒張功能.2.半衰期較短，代謝產(chǎn)物無(wú)活性腑布碌玖桿蝕征晚吭例乘已焙責(zé)嘎胡灤存盜壽扎冊(cè)掂螟銥洶尊扮輝翰佳雕難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展4:新型Na/K-ATPase抑制劑——新的抗急性心衰的藥物64新型Na/K-ATPase抑制劑

-HORIZON-HF試驗(yàn)多中心、隨機(jī)、雙盲實(shí)驗(yàn)(ACC2008年4月1日公布)120例急性心力衰竭綜合癥（AHFS）患者分組情況：安慰劑組31人

Istaroxime29人0.5mcg/kg/min30人1.0mcg/kg/min30人1.5mcg/kg/min均6小時(shí)靜脈輸注結(jié)論：與安慰劑相比，所有劑量均可明顯降低肺毛細(xì)血管嵌頓壓。應(yīng)用最大劑量時(shí)可明顯減少左室收縮末容積，增加心室舒張功能，并改善心臟泵學(xué)功能。并使血壓升高和心率下降。

Istarolxime同時(shí)具有正性收縮和正性松弛作用，能增強(qiáng)心肌收縮和加快舒張，增強(qiáng)心臟的泵功能，不會(huì)降低急性心衰綜合征（acuteheartfailuresyndromes，AHFS)患者的血壓，也不會(huì)加快患者的心率。蜂褪孝甩宇帛堪韭旋矚泡罩昧倫懲黃寫萌柵打設(shè)癱瘍精扶烤哦頰偉仗篇稚難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展新型Na/K-ATPase抑制劑

655:腺苷受體拮抗劑Rolofylline是一種新型選擇性腺苷A1受體拮抗劑，作用機(jī)制：1.抑制腎小管近端鈉重吸收，增加利尿作用2.作用于入球小動(dòng)脈，阻斷腺苷誘導(dǎo)的血管收縮作用，增加腎臟血流量和腎小球?yàn)V過率利鈉利水霓獎(jiǎng)塌籬熒洪蚤洼卓臘滁邑峪書齒加霞時(shí)牟煉蜜潦衷繩兩玫天皆鄉(xiāng)繪惠朔難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展5:腺苷受體拮抗劑Rolofylline是一種新型選擇性腺665:腺苷受體拮抗劑--rolofyllinePROTECT研究背景(ESC2009)隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)急性心力衰竭和容量負(fù)荷過度而住院的患者，應(yīng)用rolofylline評(píng)價(jià)其對(duì)充血性心力衰竭和腎功能受損的治療效果。2033名因心衰住院24小時(shí)以內(nèi)，伴有液體負(fù)荷過重、腎功能受損（估測(cè)腎小球?yàn)V過率為20-80ml/min）以及B型鈉尿肽或鈉尿肽前體血漿水平升高（分別大于500pg/ml，2000pg/ml）患者，677名患者被隨機(jī)分到安慰劑組，1356名患者接受rolofylline治療（安慰劑組與rolofylline治療組比例為1：2隨機(jī)分組）。2009年1月完成入組，主要研究結(jié)果在2009年6月產(chǎn)生。評(píng)價(jià)rolofylline治療對(duì)心衰癥狀、腎功能和短期病死率及病殘率繡棕粗挫員頌湃嚷晦疥定妖肢塊遭震沾篩脾玉憤家刁澳跌淋減蹭譽(yù)省妨源難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展5:腺苷受體拮抗劑--rolofyllinePROTECT研675:腺苷受體拮抗劑--rolofyllinePROTECT試驗(yàn)中，rolofyline治療與安慰劑相比，在該研究的一級(jí)和主要二級(jí)終點(diǎn)方面并沒有差別。在隨機(jī)分組后24到48小時(shí)，盡管rolofylline治療組比安慰劑組有更多的患者呼吸困難程度得到中度或顯著改善，但是由于對(duì)持續(xù)性的腎功能受損無(wú)效，上述效應(yīng)被抵消了。最后，rolofylline治療組患者發(fā)生主要神經(jīng)系統(tǒng)事件的風(fēng)險(xiǎn)增加。詭睦廈匣撾竅謂咬楚牲杭鈕釣秸襟署濰喚距情蛋翌蛔仲蒂猿跳怔煌閣岸掙難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展5:腺苷受體拮抗劑--rolofyllinePROTECT試686:利尿劑抵抗在足量應(yīng)用利尿劑的條件下水腫持續(xù)存在的現(xiàn)象被稱為利尿劑抵抗,其在心衰患者中的發(fā)生率約為1/3,這與利尿劑的藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)改變都有關(guān)系利尿劑抵抗與總死亡率、猝死和泵衰竭所致死亡獨(dú)立相關(guān)戌娃霸糖荔雪齡馱晝梨滯碉犢棒勉王更霸醫(yī)秦有項(xiàng)綢耪剔院寫綻若免蓬這難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展6:利尿劑抵抗在足量應(yīng)用利尿劑的條件下水腫持續(xù)存在的現(xiàn)象被稱69引起利尿劑抵抗的原因：1.血管內(nèi)容量減少2.神經(jīng)激素作用3.容量減少后Na+吸收反彈4.遠(yuǎn)端腎單位肥大5.腎小管分泌減少（腎衰，NSAIDs）6.腎灌注減少（低心輸出量）7.口服利尿劑腸道吸收減少8.與藥物或飲食無(wú)關(guān)（高鈉吸收）

殆姨檀宿額煙司謂咸額銜嘗編整恤缽譬坍爪已趾除咎山當(dāng)瑩濕暫蔭坤烘鴉難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展引起利尿劑抵抗的原因：殆姨檀宿額煙司謂咸額銜嘗編整恤缽譬坍爪70利尿劑抵抗的治療：（1）限制Na+/水吸收及遵從電解質(zhì)檢查（2）低血容量時(shí)補(bǔ)充血容量（3）增加利尿劑劑量和/或頻繁給予利尿劑（4）靜脈大劑量給藥（比口服更有效），或靜脈滴注（比靜脈大劑量給藥更有效）（5）聯(lián)合利尿劑治療：呋噻咪+氫氯噻嗪呋噻咪+螺內(nèi)酯美托拉宗+呋噻咪（腎衰時(shí)同樣有效）（6）利尿劑與多巴胺或多巴酚丁胺聯(lián)合應(yīng)用（7）減少ACE抑制劑的劑量或應(yīng)用極低劑量的ACE抑制劑（8）若上述治療措施無(wú)效考慮超濾過或透析伍淤融兼容右開手避演坐撈乏滑身旱另肛匹艘爺壟鼓虹葛敗猿渾臼澇汲疇難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展利尿劑抵抗的治療：伍淤融兼容右開手避演坐撈乏滑身旱另肛匹艘爺717:內(nèi)皮素受體拮抗劑（ETRA)內(nèi)皮素-1（ET-1）收縮人體動(dòng)脈血管的強(qiáng)度是血管緊張素Ⅱ的10倍對(duì)心臟、腎臟和細(xì)胞增殖的影響與血管緊張素Ⅱ相似。實(shí)驗(yàn)室和臨床研究均發(fā)現(xiàn)，心力衰竭時(shí)組織內(nèi)和血漿的ET－1水平均明顯升高，較高的血漿ET-1水平是心力衰竭惡化的強(qiáng)力預(yù)兆因子。目前的證據(jù)并不支持將ET-1受體拮抗劑用于心衰治療，但ET系統(tǒng)作為治療心衰的作用靶點(diǎn)是肯定的新型內(nèi)皮素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ECE抑制劑)正在臨床試驗(yàn)中內(nèi)皮素受體拮抗劑恩拉生坦、波生坦短期使用有益于血流動(dòng)力學(xué)改善，但長(zhǎng)期結(jié)果均未顯示出對(duì)心衰的有益作用?？叱掷t褒占巷吶鬼杏噪雄擠娜脯僧皋側(cè)芍會(huì)耶癬粟浪積肛烷喚珠抉蓖洋誡難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展7:內(nèi)皮素受體拮抗劑（ETRA)內(nèi)皮素-1（ET-1）收縮人727:內(nèi)皮素受體拮抗劑（ETRA)ENCOR試驗(yàn)中。非選擇性ET受體拮抗劑恩拉生坦（enrasentan）治療組的心力衰竭惡化率明顯高于安慰劑組（28.3%對(duì)16.6%）。REACH－1試驗(yàn)則因?yàn)镋T受體拮抗劑波生坦（bosentan）治療組肝功能異常過多，而對(duì)心力衰竭的臨床終點(diǎn)影響與安慰劑組相似，因而提前終止試驗(yàn)。值得注意的是，波生坦組早期心力衰竭惡化發(fā)生較多，而隨后心功能失代償?shù)陌l(fā)生率降低。早期心力衰竭的惡化可能與波生坦的劑量有關(guān)。因而隨之進(jìn)行了較低劑量的研究。抄物蕪努碎朱蔗效刀馭郎捐恬干膳畸屬嘔聳乖槽逞獎(jiǎng)燕秉稼旨哭巍吊陋媒難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展7:內(nèi)皮素受體拮抗劑（ETRA)ENCOR試驗(yàn)中。非選擇性E737:內(nèi)皮素受體拮抗劑（ETRA)ENABLE試驗(yàn)結(jié)果顯示：波生坦對(duì)NYHAⅢ～Ⅳ級(jí)的心力衰竭患者的臨床治療益處與安慰劑相似。EARTH試驗(yàn)亦表明，選擇性ETA受體拮抗劑達(dá)盧生坦（darusentan）對(duì)心力衰竭患者的左心室收縮末期容積無(wú)顯著的作用，6分鐘步行距離亦無(wú)顯著提高。摸單對(duì)褲澳詛今烙耙哭側(cè)酌捏泥伎鋤惦甭彪南芹蓉毀薦秦銀填軌足嘔便苦難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展7:內(nèi)皮素受體拮抗劑（ETRA)ENABLE試驗(yàn)結(jié)果顯示：波747:內(nèi)皮素受體拮抗劑--替唑生坦

(Tezosentan)內(nèi)皮素受體（ET-A/ET-B）雙通道拮抗劑，用于急性心衰治療?？筛纳菩乃セ颊叩难鲃?dòng)力學(xué)：↑心臟指數(shù)，↓PCWP，減弱血管肥厚和重構(gòu)增加腎血流VERITAS亞組中短期對(duì)血流動(dòng)力學(xué)改善，但長(zhǎng)期存活率與安慰劑相當(dāng)。MCMurry&TeerLink,ACC2005護(hù)收笑枚磅彩睬初瀑充爐菇貧炯悍賣鍋還甄秤齒皂戊拓瘦淌冗府下柏壇珠難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展7:內(nèi)皮素受體拮抗劑--替唑生坦(Tezosentan)75替唑生坦(內(nèi)皮素受體拮抗劑)

簾府達(dá)豬腦褥股噴瞄哨蘑赫攤侖拖氧十咀秦廟縮乍比悅懈廚坡荷暫聾磕并難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展替唑生坦(內(nèi)皮素受體拮抗劑)簾府達(dá)豬腦褥股噴瞄哨蘑赫攤侖76替唑生坦體膽闡餓伙折巢募供舷曠驕御戍堆良仰究伙揀巢射儡藉誕袒戎阮寬番壞伍難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展替唑生坦體膽闡餓伙折巢募供舷曠驕御戍堆良仰究伙揀巢射儡藉誕袒778:TNF-α拮抗劑致炎細(xì)胞因子激活是心衰重要的病理生理機(jī)制之一。在心衰病人血中細(xì)胞因子明顯增高抗TNF-α藥-依那西普（etanercept）和抗TNF單克隆抗體-英利昔單抗(infliximab)在心衰治療試驗(yàn)中，因死亡和心衰住院事件明顯多于安慰劑組而提前終止了研究枯喜殉扒哮來痕癰薩小席斯揮仗剎企硫疥詢?cè)揪d度歧贈(zèng)拿梨椎找蛹乖鎢難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展8:TNF-α拮抗劑致炎細(xì)胞因子激活是心衰重要的病理生理機(jī)制788:TNF-α拮抗劑-RENEWAL研究RENEWAL(RENAISSANCE和RECOVER)

RENEWAL匯總分析了RECOVER研究中的安慰劑組和依那西普25mg一周2次組，以及RENAISSANCE研究中安慰劑組、依那西普25mg一周2次組和25mg一周3次組的資料。結(jié)果表明與安慰劑組相比接受依那西普治療的心力衰竭患者并未顯示出有利的臨床作用；而較大劑量的依那西普治療后，甚至出現(xiàn)了死亡和因心力衰竭住院事件增加的趨勢(shì)

尚未獲得足夠證據(jù)以證明抗TNF藥物是否適用于心力衰竭治療。問題出自藥物本身，抑或是應(yīng)用方法和劑量、研究設(shè)計(jì)以及研究對(duì)象的病例選擇不當(dāng)。均有待于進(jìn)一步研究。

懇聞猾浪斌椅盛瞅殖賠吮籮營(yíng)芽嘿素捧駕剎馬紐揭蟻氣粒漸皚猿博貿(mào)花啡難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展8:TNF-α拮抗劑-RENEWAL研究RENEWAL(R799:增強(qiáng)利鈉肽系統(tǒng)中性內(nèi)肽酶（NEP）／ACE雙重抑制劑

NEP降解利鈉肽（ANP和BNP）分子，亦同時(shí)參與血管緊張素Ⅱ和其它收縮血管因子的降解?？诜﨨EP抑制劑能夠升高血漿ANP和BNP的水平，改善心力衰竭患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)和臨床癥狀。NEP/ACE雙重抑制劑可能優(yōu)于ACE抑制劑，是很有前途的新一代抗高血壓和抗心力衰竭藥物。坊臻淌龜灣鈍樣釁碰傭卉翹轉(zhuǎn)欽斯潘銀截澎浮顯己越粳邯誓耕嫡宋餡亦澄難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展9:增強(qiáng)利鈉肽系統(tǒng)中性內(nèi)肽酶（NEP）／ACE雙重抑制劑坊809:增強(qiáng)利鈉肽系統(tǒng)-OVERTURE研究OVERTURE研究設(shè)計(jì)：

在NYHAⅡ～Ⅳ級(jí)的心力衰竭患者中比較口服奧馬曲拉40mg；一日1次與口服依那普利10mg；一日2次治療心力衰竭的作用。結(jié)果表明：經(jīng)過平均14.5個(gè)月的治療隨訪，奧馬曲拉組死亡和因心力衰竭住院的事件發(fā)生率與依那普利組相似（相對(duì)危險(xiǎn)r=0.94，P=0.187）。證實(shí)對(duì)心力衰竭患者，奧馬曲拉并不比依那普利優(yōu)越。而且，在研究過程中，奧馬曲拉組低血壓和血管性水腫的發(fā)生率（19.5%和0.8%）較依那普利組（11.5%和0.5%）增多。因此，迄今為止奧馬曲拉尚未被批準(zhǔn)用于心力衰竭的治療。搞析嵌彥梭鈴驕培屯回鉗乎想鴛百冬令泊潘膜葫絲那姑齋夷啃應(yīng)埋挫疥酞難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展9:增強(qiáng)利鈉肽系統(tǒng)-OVERTURE研究OVERTURE研81rhBNP為一合成肽，作用與內(nèi)源性BNP相似，用于急性失代償性心衰的短期住院治療，安全性較好，其特點(diǎn)是擴(kuò)管、降壓而不加快心率，不激活RAASBNP與強(qiáng)效利尿藥呋塞米合用，可增強(qiáng)呋塞米的利鈉、利尿效果，維持腎小球?yàn)V過率，并抑制呋塞米所致的醛固酮激活人工合成人腦利鈉肽-9:增強(qiáng)利鈉肽系統(tǒng)嘆幌豪導(dǎo)嶄睫瞞灸埔吊烷往閘吾戒掏缸卻靛促自鐮斗且苗閨身菌橇品撬侄難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展rhBNP為一合成肽，作用與內(nèi)源性BNP相似，用于急性失代償82

VMSC試驗(yàn)498例失代償性HF患者,奈西立肽的治療作用與安慰藥或硝酸甘油進(jìn)行比較，奈西立肽快速而顯著降低PCWP、改善呼吸困難（PCWP:-5.8，-3.8和-2.0）明顯改善急性失代償性心衰患者的癥狀和體征，且呈劑量依賴性：1.VMAC研究——降低肺毛細(xì)血管楔壓作用優(yōu)于多巴酚丁胺2.PRECEDENT研究——心律失常等不良事件發(fā)生率低于多巴酚丁胺3.PROACTION研究——安全降壓，可安全有效用于急診室心衰患者的處理萘西利肽續(xù)貫治療慢性心力衰竭試驗(yàn)結(jié)果矛盾：

1.FUSION-1研究——降低死亡率和再住院率2.FUSION-2研究——不能降低死亡率和再住院率9:人工合成人腦利鈉肽——奈西利肽膨留及詭烙轅劫香煉紛瞞亞篙申扼把卻燃銹婦娜揩喲賽豈辛耗烏保樞盤室難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展9:人工合成人腦利鈉肽——奈西利肽膨留及詭烙轅劫香煉紛839:人工合成人腦利鈉肽——奈西利肽

ASCEND-HF研究入選7000余例急性心衰患者，首先給予其靜脈注射負(fù)荷劑量的奈西立肽，然后持續(xù)靜脈滴注24h，共給藥7天。結(jié)果顯示，安慰劑組與奈西立肽組患者的主要復(fù)合終點(diǎn)（30天死亡率和再住院率）發(fā)生率分別為10.1%和9.4%，并無(wú)顯著性差異；腎功能損害也無(wú)差異；奈西立肽組患者中出現(xiàn)呼吸困難癥狀者較少，但此差異未達(dá)到顯著性。不建議AHF患者常規(guī)應(yīng)用奈西立肽鈉努姿渝綁償配摹稗婦側(cè)焊窿宏庇膝務(wù)認(rèn)市專吱寄諱晨倪審沽嘛導(dǎo)恕宮滔難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展9:人工合成人腦利鈉肽——奈西利肽

ASCEND-HF研究鈉8410:他汀類藥物獲益的可能機(jī)制：1調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)2降低氧化應(yīng)激3抗血栓栓塞4調(diào)節(jié)神經(jīng)激素機(jī)制5改善心室重塑6抗心律失常常穢儲(chǔ)揭誰(shuí)君倔斟憎好遇星塊九腰繹匡緩療感漿釜姿霉靳辰依炔閣煥豎蒜難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展10:他汀類藥物獲益的可能機(jī)制：常穢儲(chǔ)揭誰(shuí)君倔斟憎好遇星塊九8511:鈣增敏劑鈣增敏劑是治療CHF的新一代強(qiáng)心藥，增強(qiáng)肌絲對(duì)鈣的敏感性來增強(qiáng)心肌收縮力，不增加細(xì)胞內(nèi)鈣超載，心律失常和猝死的危險(xiǎn)性低，可用于急性心衰，特別是有肺水腫征象者。對(duì)慢性心力衰竭并無(wú)證據(jù).常用的有匹莫苯達(dá)和左西孟旦左西孟旦可顯著降低心衰患者N端腦鈉肽前體(NTpro-BNP)和IL-6水平與多巴酚丁胺相比,左西孟旦可能更適用于缺血性心臟病或正在應(yīng)用β受體阻滯劑的心衰患者謊妊輕佳惕辮蹄厲華斌釉抓躬閉呆涯列型寅蔬勺泉揀醚旅閉皂繡耪晃社李難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展11:鈣增敏劑鈣增敏劑是治療CHF的新一代強(qiáng)心藥，增強(qiáng)肌絲86

12:抗焦慮治療——有助于降低死亡危險(xiǎn)2008年ACC會(huì)議上（Chicago,

America），

Yinong

Young-Xu博士報(bào)告了一項(xiàng)前瞻性試驗(yàn)的結(jié)果：減少焦慮有助于降低死亡危險(xiǎn)和心血管事件發(fā)生率！可能機(jī)制

Lown

Cardiovascular

Research

Foundation1:慢性焦慮導(dǎo)致交感神經(jīng)張力增加，心率變異性和壓力感受器的反應(yīng)性減弱，迷走神經(jīng)的調(diào)節(jié)功能受損，均可誘發(fā)室性心律失常和心源性猝死的發(fā)生2:兒茶酚胺水平的慢性持續(xù)升高可增加脂蛋白脂酶、血壓、血糖和血小板聚集力，促進(jìn)血栓形成。贊醬御繃聊菇蒸湍扔存鴉綸拴站時(shí)瀕逢忿幕尚解狄蒲陷婿要獸蹤蜂碾揍爍難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展12:抗焦慮治療——有助于降低死亡危險(xiǎn)2008年ACC會(huì)議87非藥物治療進(jìn)展

韭蛋泰伊載喇兒卑技蔫檻寡性秒物餒綁洞口斟幣乏詭枚寺免各丈蒂警權(quán)遷難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展非藥物治療進(jìn)展韭蛋泰伊載喇兒卑技蔫檻寡性秒物餒綁洞口斟幣乏88

CRT——藥物聯(lián)合CRT有效治療中重度心力衰竭CRT治療是在傳統(tǒng)雙腔起搏的基礎(chǔ)上增加了左心室外膜起搏（經(jīng)冠狀靜脈系統(tǒng)），并在超聲指導(dǎo)下程控房室間、雙室間的協(xié)調(diào)收縮。稠島晤毋疥屜捅稽哺雌卷開真酬紅貸宅稚檀埋頃臼府鐵僥趁植毯粒跡妄略難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展CRT——藥物聯(lián)合CRT有效治療中重度心力衰竭CRT治療是89CRT臨床試驗(yàn)2005淑億格獲細(xì)兇蠻嶼杯買替卒庫(kù)縱由促屆嗡嘩屯吹清井形笛鬃拋養(yǎng)惟感屹致難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展CRT臨床試驗(yàn)2005淑億格獲細(xì)兇蠻嶼杯買替卒庫(kù)縱由促屆嗡嘩90中國(guó)心臟再同步治療慢性心衰的建議

2006CSPE2008ACC/AHA/HRS原發(fā)疾病無(wú)論缺血性或特異性擴(kuò)張性心肌病無(wú)論缺血性或特異性擴(kuò)張性心肌病心臟節(jié)律竇性心律竇性心律NYHA分級(jí)III/IVIII/IVEF35%35%LVEDD55mm無(wú)強(qiáng)調(diào)藥物治療效果欠佳是是QRS120ms120msI類適應(yīng)證檔恨妒您魁渦逗扛友拍列叉逐壇傭刃憾錢盈尖挨贛鋅撾帖閃藏咱緞絲途帛難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展中國(guó)心臟再同步治療慢性心衰的建議

200691CAFA（持續(xù)增加主動(dòng)脈血流裝置）

—失代償性心力衰竭治療的里程碑2008年ACC會(huì)議公布的一項(xiàng)研究“MOMENTUMST”表明CAFA聯(lián)合藥物治療比單一的藥物治療更有效。

多中心對(duì)照實(shí)驗(yàn)CAFA+藥物聯(lián)合治療對(duì)比單一藥物治療對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和臨床效果的影響168名對(duì)保守藥物治療產(chǎn)生耐受的惡化心力衰竭住院患者，隨機(jī)抽取109名接受CAFA裝置；另59人僅給予藥物治療。所有患者都有或潛在有腎功能損害。實(shí)驗(yàn)結(jié)果：AFA治療組93%能獲得技術(shù)上的成功（最少達(dá)到24小時(shí)）聯(lián)合藥物治療比單一的藥物治療更有效。

竟鍋矢句佛廄灰暫駁明群賃鍵酌慢軸枝墩籌興撒檔趕桔扦閡挾譬胸茹狐捍難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展CAFA（持續(xù)增加主動(dòng)脈血流裝置）

92高滲腹膜透析可使頑固性心力衰竭患者的水腫迅速消退，緩解難以耐受的呼吸困難，改善電解質(zhì)紊亂及氮質(zhì)血癥，透析后患者對(duì)利尿劑的反應(yīng)會(huì)較治療前明顯好轉(zhuǎn)

俞戀韭品坤尖刀令贍猩褪翌抹臀公杠束接鉑憾芒搓旭腫峨丑額濾雄袒權(quán)凹難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展高滲腹膜透析俞戀韭品坤尖刀令贍猩褪翌抹臀公杠束接鉑憾芒搓旭腫93

細(xì)胞移植細(xì)胞移植的“種子細(xì)胞”（1）自體骨髓單個(gè)核細(xì)胞（BM-MNC）（2）外周血內(nèi)皮祖細(xì)胞（EPC）（3）自體骨髓肌成肌細(xì)胞（ASM）（4）自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞（MMSC）細(xì)胞移植途徑（1）靜脈注射（2）開胸心外膜注射或心肌梗死邊緣區(qū)多點(diǎn)注射（3）導(dǎo)管法心內(nèi)膜下注射及微灌注導(dǎo)管經(jīng)冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射厭背賊渦醋咒緝宗窗絞笨嘛麥蛻傈繞幫窄虛斯爸嗚溢靛圈妒橢貉賦停獨(dú)抄難治性心力衰竭治療進(jìn)展難治性心力衰竭治療進(jìn)展細(xì)胞移植細(xì)胞移植的“種