重癥急性肝衰竭課件

重癥-----急性肝衰竭.重癥-----急性肝衰竭.概述急性肝衰竭（acutehepaticfailure，AHF）

1并非獨立的疾病

2各種損肝因素（如嚴重感染、創(chuàng)傷、休克、藥物與毒物等）

3直接或間接作用于原無肝病或雖有肝病但已長期無癥狀者的肝臟2周內所引發(fā)的

4以肝細胞廣泛壞死或脂肪浸潤而肝細胞再生能力不足以進行代償進而導致肝細胞合成、解毒和生物轉化、轉運和排泄等功能障礙為共同病理生理特征

5以進行性黃疸、意識障礙、出血和腎衰竭等為主要臨床表現(xiàn)的一組臨床綜合征概述急性肝衰竭（acutehepaticfailure急性肝損傷（acutehepaticinjury，AHI）

1為AHF的早期表現(xiàn)，兩者是一個連續(xù)漸進的病理生理過程

2AHI階段及時采取措施消除損肝因素，則可限制肝細胞損害的程度和范圍；若已發(fā)生的損害無限制地加重與擴散，則將導致肝細胞廣泛壞死，肝細胞功能急劇減退直至衰竭，一旦出現(xiàn)肝性腦病（hepaticencephalopathy，HE）或MODS則預后兇險。急性肝損傷（acutehepaticinjury，AHIAHI/AHF的病因與發(fā)病機制（一）缺血缺氧①各種原因所致的休克或嚴重的低心排血量導致的缺血；②充血型心力衰竭；③急性進行性肝豆狀核變性（Wilson?。┌檠軆热苎?；④急性閉塞性肝靜脈內腔炎（Budd—Chiari綜合征），肝靜脈突然閉塞引起肝臟淤血性壞死；⑤施行肝動脈栓塞和（或）化療。AHI/AHF的病因與發(fā)病機制（一）缺血缺氧（二）全身性感染TNF–α在感染級聯(lián)反應和感染性肝損傷的發(fā)病機制中占有重要地位。（三）藥物與有毒物質中毒劑量依賴性肝損傷和特異質性肝損傷兩種（四）創(chuàng)傷與手術打擊（五）急性妊娠脂肪肝（AFLP）（六）肝移植及部分肝葉切除（七）其他高熱、病毒性肝炎、自身免疫性肝炎和肝臟重度幼稚細胞浸潤等（二）全身性感染TNF–α在感染級聯(lián)反應和感染性肝損AHI/AHF的臨床表現(xiàn)（一）全身癥狀體質極度虛弱、全身情況極差、高度乏力、發(fā)熱。（二）消化道癥狀惡心、嘔吐、腹脹、頑固性、呃逆、腸麻痹；黃疸，濃茶色尿、黃疸進行性加重。（三）肝臭由于含硫氨基酸，在腸道經細菌分解生成硫醇，當肝功能衰竭時不能經肝臟代謝而從呼氣中呼出產生的氣味。（四）凝血機制異常幾乎見于所有的病例，出血發(fā)生在口腔、鼻、消化道和顱內，常常發(fā)展至DIC。AHI/AHF的臨床表現(xiàn)（一）全身癥狀（五）肝性腦?。℉E）意識障礙、智能改變和神經肌肉功能損害的一組臨床綜合癥。臨床表現(xiàn)和腦電圖特征，四期五級：Ⅰ期前驅期Ⅰ級Ⅱ期昏迷前期Ⅱ級Ⅲ期昏睡期Ⅲ級Ⅳ期昏迷期Ⅳ級、Ⅴ級（五）肝性腦?。℉E）意識障礙、智能改變和神經肌肉功能損害的（六）肝-腎綜合征

在肝衰竭的基礎上出現(xiàn)以腎功能損害、動脈循環(huán)和內源性血管活性系統(tǒng)活性明顯異常為特征的臨床綜合征

主要診斷標準包括：①進行性肝功能衰竭伴門靜脈高壓；②腎小球濾過率降低，血尿素氮、肌酐升高；③排除低血容量休克、藥物性腎中毒、細菌性感染、腎小球腎炎等其他原因引起的腎衰竭；④停用利尿劑和擴張血容量后，腎功能無顯著改善；⑤超聲檢查無尿路梗阻和腎實質性病變。次要診斷標準包括：①尿量＜500ml/d；②尿鈉＜10mmol/L；③尿滲透壓＞血漿滲透壓；④尿紅細胞＜50個/HP，尿蛋白＜500mg/24h；⑤血鈉＜130mmol/L。（六）肝-腎綜合征在肝衰竭的基礎上出現(xiàn)以腎功能損害、（七）腦水腫（八）循環(huán)功能障礙AHI/AHF患者存在高動力循環(huán)，表現(xiàn)為心排出量增高和外周血管阻力降低,系周圍動脈擴張所致。這種血流動力學極易演變成低動力循環(huán)。臨床可以出現(xiàn)低血壓、休克、心律失常和心力衰竭。（九）肺損傷與低氧血癥（十）電解質與酸堿代謝失衡低鉀常見，后期有高鈉血癥、低鈉和低氯血癥、低鎂血癥、低鈣血癥、低磷血癥。常見低鉀、低氯性堿中毒。HE時多已出現(xiàn)呼吸性堿中毒。低血壓及腎功能不全時可出現(xiàn)代謝性酸中毒。（七）腦水腫（十一）低血糖肝糖原儲備耗竭、殘存肝糖原分解及糖異生功能衰竭，導致40%以上的病例發(fā)生空腹低血糖并可發(fā)生低血糖昏迷，后者常被誤認為HE。（十二）胰腺損傷（十三）感染（十四）MODS（十一）低血糖肝糖原儲備耗竭、殘存肝糖原分解及糖異生AHI/AHF的肝功能監(jiān)測（一）常規(guī)肝功能監(jiān)測

1．肝細胞損傷監(jiān)測（1）血清轉氨酶及其同工酶（2）乳酸脫氫酶及其同工酶2．肝臟合成功能監(jiān)測（1）血清蛋白質測定（2）凝血因子測定和有關凝血試驗（3）脂質和脂蛋白代謝監(jiān)測（4）血清膽堿酯酶（5）血氨AHI/AHF的肝功能監(jiān)測（一）常規(guī)肝功能監(jiān)測3．肝臟排泄功能監(jiān)測（1）血清膽紅素成分測定（2）血清膽汁酸測定（3）吲哚氰綠測定4．膽汁淤積監(jiān)測內源性的膽紅素、膽汁酸和膽固醇代謝異常外，還存在一些血清酶試驗異常。（1）血清堿性磷酸酶（2）γ－谷氨酰轉肽酶5．肝免疫防御功能監(jiān)測血清γ球蛋白、免疫球蛋白（IG）、補體和鱟試驗（LLT）可以反映肝免疫防御功能變化。3．肝臟排泄功能監(jiān)測（二）肝血流量監(jiān)測（三）肝臟的形態(tài)學監(jiān)測超聲、放射學檢查（CT及磁共振成像）、肝血管與膽道造影、核素顯像、腹腔鏡檢查、肝組織活檢和病理學檢查（二）肝血流量監(jiān)測重癥患者AHI/AHF的診斷需要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查等綜合分析而確定。凡是原無肝病或雖有肝病但已長期無癥狀的急性缺血缺氧、嚴重膿毒癥、急性藥物與有毒物質中毒、嚴重創(chuàng)傷與手術打擊、急性妊娠脂肪肝以及病毒性肝炎等原發(fā)疾病患者于病程2周內出現(xiàn)Ⅱ級以上HE并有以下表現(xiàn)且能排除其他原因，即可診斷AHF：①極度乏力，并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴重消化道癥狀；②短期內黃疸進行性加深，總膽紅素＞34.2μmol/L；③凝血功能障礙，出血傾向明顯，INR≥1.5，PTA≤40%；④AST＞2倍正常值；⑤肝臟進行性縮小。如果出現(xiàn)上述相關表現(xiàn)但沒有達到上述標準且無HE者，則可診斷為AHI。重癥患者AHI/AHF的診斷需要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢重癥患者AHI/AHF的治療（一）一般治療

1、密切觀察生命體征和監(jiān)測肝、腎功能、電解質、凝血等指標。

2、維持穩(wěn)定的呼吸、循環(huán)功能與內環(huán)境。

3、若無禁忌，主張腸內營養(yǎng)支持；若不能應用腸道營養(yǎng)，應給予腸外營養(yǎng)，補充維生素。

4、可應用腸道微生態(tài)調節(jié)劑、乳果糖或拉克替醇以減少腸道細菌易位或內毒素血癥。

5、酌情選用改善微循環(huán)藥物、抗氧化劑（如還原型谷胱甘肽）及烏司他丁等治療。重癥患者AHI/AHF的治療（一）一般治療（二）針對不同基礎病因的治療1．針對病因治療或特異性治療：（1）糾正全身因素導致的AHF，控制應激反應、各種嚴重全身性感染，早期發(fā)現(xiàn)和及時糾正休克、低氧血癥。（2）對于藥物性肝衰竭，應首先停用可能導致肝損害的藥物；對乙酰氨基酚中毒所致者，給予N-乙酰半胱氨酸（NAC）治療；毒蕈中毒根據(jù)歐美的臨床經驗可應用水飛薊素或青霉素G。（3）對HBVDNA陽性的肝衰竭患者，在知情同意的基礎上可盡早酌情使用核苷類似物如拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋等（二）針對不同基礎病因的治療1．針對病因治療或特異性治療：2.免疫調節(jié)治療：目前對于腎上腺皮質激素在肝衰竭治療中的應用尚存在不同意見。非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝病及急性乙醇中毒（嚴重酒精性肝炎）等是其適應證。其他原因所致的肝衰竭早期，若病情發(fā)展迅速且無嚴重感染、出血等并發(fā)癥者，可酌情使用。為調節(jié)肝衰竭患者機體的免疫功能、減少感染等并發(fā)癥，可酌情使用α1胸腺肽等免疫調節(jié)劑。2.免疫調節(jié)治療：3.促肝細胞生長治療：促肝細胞生長素和前列腺素E1脂質體等藥物，但療效尚需進一步確認。3.促肝細胞生長治療：（三）針對并發(fā)癥的治療1．肝性腦?、偃コT因，如嚴重感染、出血及電解質紊亂等；②限制蛋白質飲食；③應用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌腸，可酸化腸道，促進氨的排出，減少腸源性毒素吸收；④視患者的電解質和酸堿平衡情況酌情選擇精氨酸、鳥氨酸-門冬氨酸等降氨藥物；⑤使用支鏈氨基酸以糾正氨基酸失衡；⑥人工肝支持治療。（三）針對并發(fā)癥的治療1．肝性腦病2．腦水腫①有顱內壓增高者，給予高滲性脫水劑，如20%甘露醇或甘油果糖，但肝腎綜合征患者慎用；②人工肝支持治療。2．腦水腫3．肝-腎綜合征A密切注意AHF患者的液體復蘇及血管內血容量的維持。B伴AKI如需要血液凈化治療，建議采用持續(xù)性而不是間斷性。C在血流動力學不穩(wěn)定者應考慮應用肺動脈導管以保證適當補充血容量。D如果補充液體不能維持平均動脈壓在50～60mmHg，應使用升壓藥物如腎上腺素、去甲腎上腺素或多巴胺。E可行人工肝支持治療。3．肝-腎綜合征4．感染

1、AHI/AHF患者常見感染包括自發(fā)性腹膜炎、肺部感染和嚴重全身性感染等，

2、感染的常見病原體為革蘭陰性桿菌、革蘭陽性球菌以及真菌。

3、一旦出現(xiàn)感染，應首先根據(jù)經驗用藥，選用強效抗菌藥物或聯(lián)合應用抗菌藥物，同時可加服微生態(tài)調節(jié)劑。

4、盡可能在應用抗菌藥物應用前進行病原體分離及藥敏試驗，并根據(jù)藥敏實驗結果調整用藥。同時注意防治二重感染。4．感染5．出血①DIC患者可給予新鮮血漿、凝血酶原復合物和纖維蛋白原等補充凝血因子，血小板顯著減少者可輸注血小板，可酌情給予小劑量低分子肝素或普通肝素，對有纖溶亢進證據(jù)者可應用氨甲環(huán)酸或止血芳酸等抗纖溶藥物；②門靜脈高壓性出血患者，為降低門靜脈壓力，首選生長抑素類似物，也可使用垂體后葉素（或聯(lián)合應用硝酸酯類藥物）；可用三腔管壓迫止血，或行內窺鏡下硬化劑注射或套扎治療止血。內科保守治療無效時，可急診手術治療。5．出血6．代謝失衡

AHF保持代謝平衡非常重要，應反復監(jiān)測血糖、磷酸鹽、鉀和鎂等水平并隨時予以糾正。6．代謝失衡（四）人工肝支持治療

人工肝是指通過體外的機械、物理化學或生物裝置，清除各種有害物質，補充必需物質，改善內環(huán)境，暫時替代衰竭肝臟部分功能的治療方法，能為肝細胞再生及肝功能恢復創(chuàng)造條件或等待機會進行肝移植。分為非生物型、生物型和組合型三種非生物型人工肝方法包括血漿置換（PE）、血液灌流（HP）、血漿膽紅素吸附（PBA）、血液濾過（HF）、血液透析（HD）、白蛋白透析（AD）、血漿濾過透析（PDF）和持續(xù)性血液凈化療法（CBP）等（四）人工肝支持治療人工肝是指通過體外的機械、物理化學或人工肝適應征（1）各種原因引起的肝衰竭早、中期，PTA在20%～40%之間和血小板＞50×109/L為宜；晚期肝衰竭患者也可進行治療，但并發(fā)癥多見，應慎重；未達到肝衰竭診斷標準，但有肝衰竭傾向者，也可考慮早期干預。（2）晚期肝衰竭患者在肝移植術前等待供體、肝移植術后排異反應、移植肝無功能期。人工肝適應征人工肝相對禁忌征（1）嚴重活動性出血或DIC者。（2）對治療過程中所用血制品或藥品如血漿、肝素和魚精蛋白等高度過敏者。（3）循環(huán)功能衰竭者。（4）心腦梗塞非穩(wěn)定期者。（5）妊娠晚期。人工肝相對禁忌征4.人工肝并發(fā)癥人工肝治療的并發(fā)癥有過敏反應、低血壓、繼發(fā)感染、出血、失衡綜合征、溶血、空氣栓塞、水電解質及酸堿平衡紊亂等。隨著人工肝技術的發(fā)展，并發(fā)癥發(fā)生率逐漸下降，一旦出現(xiàn)，可根據(jù)具體情況給予相應處理。4.人工肝并發(fā)癥（五）肝移植1.適應征（1）各種原因所致的中晚期肝衰竭，經積極內科和人工肝治療療效欠佳。（2）各種類型的終末期肝硬化。2.禁忌征（1）絕對禁忌征：①難以控制的全身性感染。②肝外有難以根治的惡性腫瘤。③難以戒除的酗酒或吸毒。④合并嚴重的心、腦、肺等重要臟器器質性病變。⑤難以控制的精神疾病。（2）相對禁忌征：①年齡大于65歲。②肝臟惡性腫瘤伴門靜脈主干癌栓或轉移。③合并糖尿病、心肌病等預后不佳的疾病。④嚴重全身性感染。⑤獲得性人類免疫缺陷病毒感染。⑥明顯門靜脈血栓形成等解剖結構異常。（五）肝移植1.適應征重癥患者AHI/AHF的預后目前最常用的AHF預后評分系統(tǒng)是英國皇家醫(yī)學院（KCH）標準影響預后的因素1．病因2．年齡40歲以下者的預后比40歲以上者的預后好。3．中毒癥狀4．肝臟大小5．HE程度Ⅰ～Ⅱ期預后相對好，Ⅲ～Ⅳ期預后差。6．并發(fā)癥嚴重感染伴有感染性休克，DIC或消化道大出血以及腎衰竭，是促進AHF死亡的常見并發(fā)癥。7．生化及血液學檢查重癥患者AHI/AHF的預后目前最常用的AHF預后評分系重癥-----急性肝衰竭.重癥-----急性肝衰竭.概述急性肝衰竭（acutehepaticfailure，AHF）

1并非獨立的疾病

2各種損肝因素（如嚴重感染、創(chuàng)傷、休克、藥物與毒物等）

3直接或間接作用于原無肝病或雖有肝病但已長期無癥狀者的肝臟2周內所引發(fā)的

4以肝細胞廣泛壞死或脂肪浸潤而肝細胞再生能力不足以進行代償進而導致肝細胞合成、解毒和生物轉化、轉運和排泄等功能障礙為共同病理生理特征

5以進行性黃疸、意識障礙、出血和腎衰竭等為主要臨床表現(xiàn)的一組臨床綜合征概述急性肝衰竭（acutehepaticfailure急性肝損傷（acutehepaticinjury，AHI）

1為AHF的早期表現(xiàn)，兩者是一個連續(xù)漸進的病理生理過程

2AHI階段及時采取措施消除損肝因素，則可限制肝細胞損害的程度和范圍；若已發(fā)生的損害無限制地加重與擴散，則將導致肝細胞廣泛壞死，肝細胞功能急劇減退直至衰竭，一旦出現(xiàn)肝性腦?。╤epaticencephalopathy，HE）或MODS則預后兇險。急性肝損傷（acutehepaticinjury，AHIAHI/AHF的病因與發(fā)病機制（一）缺血缺氧①各種原因所致的休克或嚴重的低心排血量導致的缺血；②充血型心力衰竭；③急性進行性肝豆狀核變性（Wilson病）伴血管內溶血；④急性閉塞性肝靜脈內腔炎（Budd—Chiari綜合征），肝靜脈突然閉塞引起肝臟淤血性壞死；⑤施行肝動脈栓塞和（或）化療。AHI/AHF的病因與發(fā)病機制（一）缺血缺氧（二）全身性感染TNF–α在感染級聯(lián)反應和感染性肝損傷的發(fā)病機制中占有重要地位。（三）藥物與有毒物質中毒劑量依賴性肝損傷和特異質性肝損傷兩種（四）創(chuàng)傷與手術打擊（五）急性妊娠脂肪肝（AFLP）（六）肝移植及部分肝葉切除（七）其他高熱、病毒性肝炎、自身免疫性肝炎和肝臟重度幼稚細胞浸潤等（二）全身性感染TNF–α在感染級聯(lián)反應和感染性肝損AHI/AHF的臨床表現(xiàn)（一）全身癥狀體質極度虛弱、全身情況極差、高度乏力、發(fā)熱。（二）消化道癥狀惡心、嘔吐、腹脹、頑固性、呃逆、腸麻痹；黃疸，濃茶色尿、黃疸進行性加重。（三）肝臭由于含硫氨基酸，在腸道經細菌分解生成硫醇，當肝功能衰竭時不能經肝臟代謝而從呼氣中呼出產生的氣味。（四）凝血機制異常幾乎見于所有的病例，出血發(fā)生在口腔、鼻、消化道和顱內，常常發(fā)展至DIC。AHI/AHF的臨床表現(xiàn)（一）全身癥狀（五）肝性腦?。℉E）意識障礙、智能改變和神經肌肉功能損害的一組臨床綜合癥。臨床表現(xiàn)和腦電圖特征，四期五級：Ⅰ期前驅期Ⅰ級Ⅱ期昏迷前期Ⅱ級Ⅲ期昏睡期Ⅲ級Ⅳ期昏迷期Ⅳ級、Ⅴ級（五）肝性腦?。℉E）意識障礙、智能改變和神經肌肉功能損害的（六）肝-腎綜合征

在肝衰竭的基礎上出現(xiàn)以腎功能損害、動脈循環(huán)和內源性血管活性系統(tǒng)活性明顯異常為特征的臨床綜合征

主要診斷標準包括：①進行性肝功能衰竭伴門靜脈高壓；②腎小球濾過率降低，血尿素氮、肌酐升高；③排除低血容量休克、藥物性腎中毒、細菌性感染、腎小球腎炎等其他原因引起的腎衰竭；④停用利尿劑和擴張血容量后，腎功能無顯著改善；⑤超聲檢查無尿路梗阻和腎實質性病變。次要診斷標準包括：①尿量＜500ml/d；②尿鈉＜10mmol/L；③尿滲透壓＞血漿滲透壓；④尿紅細胞＜50個/HP，尿蛋白＜500mg/24h；⑤血鈉＜130mmol/L。（六）肝-腎綜合征在肝衰竭的基礎上出現(xiàn)以腎功能損害、（七）腦水腫（八）循環(huán)功能障礙AHI/AHF患者存在高動力循環(huán)，表現(xiàn)為心排出量增高和外周血管阻力降低,系周圍動脈擴張所致。這種血流動力學極易演變成低動力循環(huán)。臨床可以出現(xiàn)低血壓、休克、心律失常和心力衰竭。（九）肺損傷與低氧血癥（十）電解質與酸堿代謝失衡低鉀常見，后期有高鈉血癥、低鈉和低氯血癥、低鎂血癥、低鈣血癥、低磷血癥。常見低鉀、低氯性堿中毒。HE時多已出現(xiàn)呼吸性堿中毒。低血壓及腎功能不全時可出現(xiàn)代謝性酸中毒。（七）腦水腫（十一）低血糖肝糖原儲備耗竭、殘存肝糖原分解及糖異生功能衰竭，導致40%以上的病例發(fā)生空腹低血糖并可發(fā)生低血糖昏迷，后者常被誤認為HE。（十二）胰腺損傷（十三）感染（十四）MODS（十一）低血糖肝糖原儲備耗竭、殘存肝糖原分解及糖異生AHI/AHF的肝功能監(jiān)測（一）常規(guī)肝功能監(jiān)測

1．肝細胞損傷監(jiān)測（1）血清轉氨酶及其同工酶（2）乳酸脫氫酶及其同工酶2．肝臟合成功能監(jiān)測（1）血清蛋白質測定（2）凝血因子測定和有關凝血試驗（3）脂質和脂蛋白代謝監(jiān)測（4）血清膽堿酯酶（5）血氨AHI/AHF的肝功能監(jiān)測（一）常規(guī)肝功能監(jiān)測3．肝臟排泄功能監(jiān)測（1）血清膽紅素成分測定（2）血清膽汁酸測定（3）吲哚氰綠測定4．膽汁淤積監(jiān)測內源性的膽紅素、膽汁酸和膽固醇代謝異常外，還存在一些血清酶試驗異常。（1）血清堿性磷酸酶（2）γ－谷氨酰轉肽酶5．肝免疫防御功能監(jiān)測血清γ球蛋白、免疫球蛋白（IG）、補體和鱟試驗（LLT）可以反映肝免疫防御功能變化。3．肝臟排泄功能監(jiān)測（二）肝血流量監(jiān)測（三）肝臟的形態(tài)學監(jiān)測超聲、放射學檢查（CT及磁共振成像）、肝血管與膽道造影、核素顯像、腹腔鏡檢查、肝組織活檢和病理學檢查（二）肝血流量監(jiān)測重癥患者AHI/AHF的診斷需要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查等綜合分析而確定。凡是原無肝病或雖有肝病但已長期無癥狀的急性缺血缺氧、嚴重膿毒癥、急性藥物與有毒物質中毒、嚴重創(chuàng)傷與手術打擊、急性妊娠脂肪肝以及病毒性肝炎等原發(fā)疾病患者于病程2周內出現(xiàn)Ⅱ級以上HE并有以下表現(xiàn)且能排除其他原因，即可診斷AHF：①極度乏力，并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴重消化道癥狀；②短期內黃疸進行性加深，總膽紅素＞34.2μmol/L；③凝血功能障礙，出血傾向明顯，INR≥1.5，PTA≤40%；④AST＞2倍正常值；⑤肝臟進行性縮小。如果出現(xiàn)上述相關表現(xiàn)但沒有達到上述標準且無HE者，則可診斷為AHI。重癥患者AHI/AHF的診斷需要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢重癥患者AHI/AHF的治療（一）一般治療

1、密切觀察生命體征和監(jiān)測肝、腎功能、電解質、凝血等指標。

2、維持穩(wěn)定的呼吸、循環(huán)功能與內環(huán)境。

3、若無禁忌，主張腸內營養(yǎng)支持；若不能應用腸道營養(yǎng)，應給予腸外營養(yǎng)，補充維生素。

4、可應用腸道微生態(tài)調節(jié)劑、乳果糖或拉克替醇以減少腸道細菌易位或內毒素血癥。

5、酌情選用改善微循環(huán)藥物、抗氧化劑（如還原型谷胱甘肽）及烏司他丁等治療。重癥患者AHI/AHF的治療（一）一般治療（二）針對不同基礎病因的治療1．針對病因治療或特異性治療：（1）糾正全身因素導致的AHF，控制應激反應、各種嚴重全身性感染，早期發(fā)現(xiàn)和及時糾正休克、低氧血癥。（2）對于藥物性肝衰竭，應首先停用可能導致肝損害的藥物；對乙酰氨基酚中毒所致者，給予N-乙酰半胱氨酸（NAC）治療；毒蕈中毒根據(jù)歐美的臨床經驗可應用水飛薊素或青霉素G。（3）對HBVDNA陽性的肝衰竭患者，在知情同意的基礎上可盡早酌情使用核苷類似物如拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋等（二）針對不同基礎病因的治療1．針對病因治療或特異性治療：2.免疫調節(jié)治療：目前對于腎上腺皮質激素在肝衰竭治療中的應用尚存在不同意見。非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝病及急性乙醇中毒（嚴重酒精性肝炎）等是其適應證。其他原因所致的肝衰竭早期，若病情發(fā)展迅速且無嚴重感染、出血等并發(fā)癥者，可酌情使用。為調節(jié)肝衰竭患者機體的免疫功能、減少感染等并發(fā)癥，可酌情使用α1胸腺肽等免疫調節(jié)劑。2.免疫調節(jié)治療：3.促肝細胞生長治療：促肝細胞生長素和前列腺素E1脂質體等藥物，但療效尚需進一步確認。3.促肝細胞生長治療：（三）針對并發(fā)癥的治療1．肝性腦病①去除誘因，如嚴重感染、出血及電解質紊亂等；②限制蛋白質飲食；③應用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌腸，可酸化腸道，促進氨的排出，減少腸源性毒素吸收；④視患者的電解質和酸堿平衡情況酌情選擇精氨酸、鳥氨酸-門冬氨酸等降氨藥物；⑤使用支鏈氨基酸以糾正氨基酸失衡；⑥人工肝支持治療。（三）針對并發(fā)癥的治療1．肝性腦病2．腦水腫①有顱內壓增高者，給予高滲性脫水劑，如20%甘露醇或甘油果糖，但肝腎綜合征患者慎用；②人工肝支持治療。2．腦水腫3．肝-腎綜合征A密切注意AHF患者的液體復蘇及血管內血容量的維持。B伴AKI如需要血液凈化治療，建議采用持續(xù)性而不是間斷性。C在血流動力學不穩(wěn)定者應考慮應用肺動脈導管以保證適當補充血容量。D如果補充液體不能維持平均動脈壓在50～60mmHg，應使用升壓藥物如腎上腺素、去甲腎上腺素或多巴胺。E可行人工肝支持治療。3．肝-腎綜合征4．感染

1、AHI/AHF患者常見感染包括自發(fā)性腹膜炎、肺部感染和嚴重全身性感染等，

2、感染的常見病原體為革蘭陰性桿菌、革蘭陽性球菌以及真菌。

3、一旦出現(xiàn)感染，應首先根據(jù)經驗用藥，選用強效抗菌藥物或聯(lián)合應用抗菌藥物，同時可加服微生態(tài)調節(jié)劑。

4、盡可能在應用抗菌藥物應用前進行病原體分離及藥敏試驗，并根據(jù)藥敏實驗結果調整用藥。同時注意防治二重感染。4．感染5．出血①DIC患者可給予新鮮血漿、凝血酶原復合物和纖維蛋白原等補充凝血因子，血小板顯著減少者可輸注血小板，可酌情給予小劑量低分子肝素或普通肝素，對有纖溶亢進證據(jù)者可應用氨甲環(huán)酸或止血芳酸等抗纖溶藥物；②門靜脈高壓性出血患者，為降低門靜脈壓力，首選生長抑素類似物，也可使用垂體后葉素（或聯(lián)合應用硝酸酯類藥物）；可用三腔管壓迫止血，或行內窺鏡下硬化劑注射或套扎治療止血。內科保守治療無效時，可急診手術治療。5．出血6．代謝失衡

AHF保持代謝平衡非常重要，應反復監(jiān)測血糖、磷酸鹽、鉀和鎂等水平并隨時予以糾正。6．代謝失衡（四）人工肝支持治療

人工肝是指通過體外的機械、物理化學或生物裝置，清除各種有害物質，補充必需物質，改善內環(huán)境，暫時替代衰