急性有機(jī)磷龍承鈞20085179236256課件

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院急診科龍承鈞（副主任醫(yī)師）

1315837192696999急救1病例分析：患者張XX,女，32歲凱里某鎮(zhèn)農(nóng)民，因“口服敵敵畏后昏迷2小時(shí)”入院。2小時(shí)前，患者因與丈夫爭(zhēng)吵后口服敵敵畏100ml。被家人發(fā)現(xiàn)時(shí)已神志恍惚，呼之能應(yīng)，唇指發(fā)紺，流誕多，遂送入我科。查體：P:54次/分；R：55次/分；BP：80/50mmHg；急性危重病容，深昏迷狀，口腔有大量分泌物，呼吸急促，唇指發(fā)紺，雙瞳針尖樣大??；壓眶反射存在，角膜反射存在；頸軟，氣管居中，雙肺聞及大量粗濕啰音，未聞及干啰音；心界不大，心音弱，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹平軟，肝脾未捫及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音5次/分；生理反射存在，病理反射未引出。血氧飽和度50%。入院診斷：1）急性重度有機(jī)磷中毒。入院后，先予積極洗胃處理，于洗胃后15分鐘后患者病情急劇加重，呼吸變淺，心率降至38次/分到0，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失。遂停止洗胃，心肺復(fù)蘇，抗休克治療，40分鐘后搶救無(wú)效死亡。死亡原因：呼吸衰竭。2請(qǐng)考慮該患者的救治是否存在問題，在什么地方？如換成是你你所在的醫(yī)院，應(yīng)該對(duì)其如何進(jìn)行救治才合理。經(jīng)過(guò)合理的救治，該患者有否搶救成功的希望？有機(jī)磷3概述

有機(jī)磷農(nóng)藥屬有機(jī)磷酸酯或硫代磷酸酯類化合物，多呈油性或結(jié)晶狀，色澤由淡黃色至棕色，稍有揮發(fā)性，且有蒜味。

有機(jī)磷5毒物種類1.有機(jī)磷農(nóng)藥按其用途分為有機(jī)磷殺蟲劑、除草劑、殺菌劑，大部分為有機(jī)磷殺蟲劑。2.按其毒性程度分類：劇毒：對(duì)硫磷（1605）內(nèi)吸磷（LD50）（1059）甲拌磷、氧化樂果。高毒：敵敵畏中毒：樂果、敵百蟲。低毒：馬拉硫磷。

有機(jī)磷6毒物的體內(nèi)過(guò)程毒物進(jìn)入人體的途徑：主要經(jīng)過(guò)消化道，呼吸道，皮膚粘膜三條途徑毒物的代謝：肝臟內(nèi)濃度最高毒物的排泄：24小時(shí)經(jīng)腎臟排出，48小時(shí)完全排出體外

有機(jī)磷7中毒機(jī)制1.主要毒理作用：抑制神經(jīng)系統(tǒng)膽堿酯酶活性，使乙酰膽堿堆積。水解正常生理狀態(tài)下：乙酰膽堿乙酸+膽堿膽堿酯酶有機(jī)磷農(nóng)藥+

磷酰化膽堿酯酶

無(wú)法分解乙酰膽堿，導(dǎo)致乙酰膽堿在突觸間隙堆積。

有機(jī)磷8臨床表現(xiàn)急性膽堿能危象：毒蕈堿（M)樣癥狀煙堿（N）樣癥狀

中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有機(jī)磷10臨床表現(xiàn)煙堿（N）樣癥狀：交感神經(jīng)興奮，腎上腺髓質(zhì)分泌。表現(xiàn)為皮膚蒼白，心率加快，血壓高；骨骼肌神經(jīng)----肌肉接頭阻斷，表現(xiàn)為肌顫，肌無(wú)力，肌麻痹，呼吸肌麻痹，導(dǎo)致呼吸衰竭。有機(jī)磷12急性膽堿能危象的程度分級(jí)

①輕度中毒：頭暈，頭痛，惡心，嘔吐，出汗，胸悶，視力模糊，無(wú)力等，瞳孔可能縮小。

全血膽堿酯酶活力下降到正常值的70--50%。②中度中毒：除上述以外，肌束震顫，瞳孔縮小，輕度的呼吸困難，大汗，流涎，腹痛，腹瀉，步態(tài)蹣跚，神志清楚或模糊，血壓可以升高。

全血膽堿酯酶活力下降到正常值的50—30%。

③重度中毒：除上述以外，神志不清，昏迷，瞳孔針尖大小，肺水腫，全身肌束震顫，大小便失禁，呼吸衰竭。

全血膽堿酯酶活力下降到正常值的30%以下。有機(jī)磷14其他表現(xiàn)中間綜合征：發(fā)生于中毒后24—96h或2—7d，在膽堿能危象和遲發(fā)性神經(jīng)病之間，故稱中間綜合征。主要表現(xiàn)以肌無(wú)力為突出，涉及頸肌，肢體近端肌，顱神經(jīng)Ⅲ--Ⅶ和Ⅹ所支配的肌肉，重者累及呼吸肌。表現(xiàn)為：抬頭困難，眼瞼下垂，睜眼困難，復(fù)視，顏面肌咀嚼肌無(wú)力，聲音嘶啞，吞咽困難，呼吸肌麻痹，進(jìn)行性缺氧致意識(shí)障礙，昏迷以致死亡有機(jī)磷15遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)?。河袡C(jī)磷遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病常在急性中毒恢復(fù)后1—2w開始發(fā)病。首先累及感覺神經(jīng)，逐漸發(fā)展至運(yùn)動(dòng)N。

趾端發(fā)麻、疼痛腳不能著地，手不能觸物2w后延緩性麻痹足/腕下垂。其他表現(xiàn)有機(jī)磷16中毒后反跳：某些有機(jī)磷農(nóng)藥如：樂果和馬拉硫磷口服中毒，經(jīng)急救后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，可在數(shù)日至一周后突然急劇惡化，重新出現(xiàn)有機(jī)磷急性中毒的癥狀，甚至發(fā)生肺水腫和突然死亡。

與殘留在皮膚、毛發(fā)和胃腸道有機(jī)磷農(nóng)藥重新吸收或解毒停藥過(guò)早所致。其他表現(xiàn)有機(jī)磷17輔助檢查

（1）全血膽堿酯酶活性測(cè)定。

（2）毒物檢測(cè)。

（3）尿中有機(jī)磷代謝產(chǎn)物測(cè)定。有機(jī)磷18中毒救治

原則：首先處理危極生命的情況，維持呼吸，保證呼吸道通暢，予氣管插管，人工呼吸機(jī)輔助通氣，維持血壓。

有機(jī)磷20中毒救治1.清洗：多次洗胃（超過(guò)6小時(shí)甚至12小時(shí)仍須洗胃）

①脫去污染衣物，以肥皂水或清水沖洗體表，甲床縫隙，毛發(fā)。②經(jīng)口中毒者應(yīng)選用胃管反復(fù)洗胃，持續(xù)引流，由于有機(jī)磷中毒存在胃—血—胃及肝腸循環(huán)，應(yīng)小量反復(fù)徹底洗胃，洗至洗出液澄清，無(wú)味為止，洗胃液總量10L左右，洗胃后，可予持續(xù)胃腸減壓，通過(guò)負(fù)壓吸引胃內(nèi)容物，減少毒物吸收。（胃黏膜褶皺多）③洗胃液選用清水3-5%NB,1:5000高錳酸鉀溶液，對(duì)硫磷,馬拉硫磷禁用氧化劑，敵百蟲禁用堿性溶液。有機(jī)磷21阿托品化應(yīng)注意！1、有相當(dāng)部分有機(jī)磷中毒患者在應(yīng)用大劑量阿托品后其瞳孔仍無(wú)擴(kuò)大或不明顯。原因：⑴、毒物直接傷及眼部。經(jīng)呼吸道中毒⑵、合并并發(fā)癥如急性腦干出血。⑶、混合中毒如同時(shí)有阿片類藥物中毒（嗎啡）。2、現(xiàn)代中毒急救醫(yī)學(xué)的阿托品化的理念是：⑴、腺體分泌功能受抑制表現(xiàn)。(皮溫升高)⑵、心率增快：100—120次/分。有機(jī)磷23阿托品如何應(yīng)用才恰當(dāng)！1、用藥途徑：肌注、靜脈推注，切忌靜脈滴注。（因所給藥物不易在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到有效血藥濃度而產(chǎn)生療效）2、首次用藥的劑量應(yīng)足量。（因有機(jī)磷中毒常發(fā)病快，在短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致死亡，須短時(shí)間內(nèi)達(dá)到有效血藥濃度）輕度：2～4mg;中度：5～10mg；重度：10～20mg。3、阿托品化后的維持劑量及用法：⑴為首劑量的1/2～1/4。⑵每隔1～2小時(shí)用一次，以后逐漸延長(zhǎng)。⑶根據(jù)阿托品化指標(biāo)調(diào)節(jié)用量。4、各項(xiàng)指標(biāo)正常后或出院后阿托品仍須小劑量口服維持較短時(shí)間。有機(jī)磷24阿托品應(yīng)用誤區(qū)2、長(zhǎng)期小劑量應(yīng)用阿托品：①突觸或靶器官中M受體上調(diào)②M受體對(duì)Ach的敏感性增加阿托品依賴現(xiàn)象或植物神經(jīng)功能紊亂，周圍神經(jīng)病。有機(jī)磷26阿托品應(yīng)用誤區(qū)3、首劑量應(yīng)用不足。使藥物不能在短時(shí)間內(nèi)盡快達(dá)到有效血藥濃度，而影響療效及增加用藥總量和次數(shù)。4、單獨(dú)應(yīng)用。而不與其它抗膽堿能藥物伍用。因不同類型的抗膽堿能藥各具抗毒作用特點(diǎn)。外周作用強(qiáng)的抗膽堿藥物應(yīng)和中樞性抗膽堿藥交替伍用。有機(jī)磷27

3、阿托品與長(zhǎng)托寧的區(qū)別：

使用長(zhǎng)托寧心率不增快，瞳孔不擴(kuò)大CHE活力恢復(fù)較快，CHE可達(dá)正常值的50%以上。使用阿托品，心率快，面色潮紅，全身無(wú)汗，瞳孔擴(kuò)大，尿潴留，CHE恢復(fù)慢。中毒救治有機(jī)磷28

4、膽堿酯酶復(fù)能劑：對(duì)恢復(fù)膽堿酯酶活性，對(duì)抗肌顫，肌無(wú)力，肌麻痹有效，應(yīng)早期應(yīng)用，在形成“老化酶”之前使用。常用的有氯解磷定

解毒藥使用原則：合并、盡早、足量、重復(fù)。

有機(jī)磷30膽堿酯酶復(fù)能劑的應(yīng)用方法1、首劑應(yīng)用應(yīng)足量。原因：①劑量不足或少量多次重復(fù)用藥，均不易達(dá)到有效血藥濃度；②類重活化劑為季胺化合物，脂溶性低，不易透過(guò)血腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。首次給予較大劑量時(shí)部分藥物可滲透進(jìn)入中樞神經(jīng)而產(chǎn)生一定作用。2、用藥途徑：氯磷定：肌注、靜脈推注、靜脈滴注；

重癥中毒者才用靜脈滴注，輕、中癥用靜脈推注3、重復(fù)用藥解磷定：靜脈推注、靜脈滴注有機(jī)磷31搶救程序1、輕、中度中毒：抗膽堿能藥物與膽堿脂酶復(fù)能劑同時(shí)應(yīng)用給氧、洗胃、保持呼吸道通暢同時(shí)建立靜脈通道（雙通道）阿托品化維持及對(duì)癥治療、包括導(dǎo)瀉。2、重度中毒：生命體征不平穩(wěn)或有呼吸困難者在迅速應(yīng)用抗膽堿能藥物與膽堿脂酶復(fù)能劑同時(shí)抗休克、氣管插管或氣管切開給予呼吸機(jī)機(jī)械通氣。待病情平穩(wěn)后洗胃同上。

有機(jī)磷32維生素B1的應(yīng)用維生素B1能抑制解磷定或氯磷定從腎小管排出，延長(zhǎng)其半衰期而增加血藥濃度。在應(yīng)用復(fù)能劑之前或同時(shí)用維生素B1200mg靜脈滴注。有機(jī)磷33綜合對(duì)癥治療：

中間型綜合征的治療：以機(jī)械通氣為主。

遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病的治療：以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)為主有機(jī)磷34急性有機(jī)磷中毒病人護(hù)理1、病情觀察：根據(jù)病人中毒程度的輕重可選擇心電監(jiān)護(hù)儀動(dòng)態(tài)觀察病人的心率，血壓，血氧的變化，及早的發(fā)現(xiàn)病情變化。2、保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道內(nèi)分泌物，予吸氧，必要時(shí)建立人工氣道，氣管插管，人工呼吸機(jī)輔助通氣。3、觀察神志及瞳孔的變化，瞳孔變化是有機(jī)磷中毒的特征之一。4、注意區(qū)別阿托品化與阿托品中毒：使用阿托品應(yīng)嚴(yán)格控制輸液滴數(shù)，保證輸液通暢。阿托品化阿托品中毒神經(jīng)系統(tǒng)意識(shí)清楚或模糊澹妄，躁動(dòng)，幻覺，抽搐，昏迷皮膚顏面潮紅，干燥紫紅，干燥瞳孔由小大極度散大