個(gè)案護(hù)理查房

..護(hù)理教學(xué)查房記錄地點(diǎn)：護(hù)士辦公室、重癥病 區(qū)：207主查人：AN3指導(dǎo)者：BN4參加人員：CN3護(hù)士長(zhǎng))、DN2)、EN2)、FN1GHN1〕、IN1JN1〕記錄人：D護(hù)士查房目的：1.2.掌握抑郁癥的護(hù)理查房?jī)?nèi)容〔內(nèi)容及情況紀(jì)要〕：A5力，良好有效的護(hù)患溝通可以幫助護(hù)士改善護(hù)患關(guān)系，更好的收集資料，為治療和護(hù)理提供依據(jù)，使患者早日康復(fù)。今天查房病人是XX床某某某住院號(hào)：xxxxxx。下面請(qǐng)責(zé)任護(hù)士I護(hù)士介紹病史及護(hù)理問題。I護(hù)士：患者，某某某歲，女性，安徽巢湖人，小學(xué)文化，已婚，務(wù)農(nóng)，診斷：心境障礙〔抑郁發(fā)作〕。因“發(fā)作性情緒低，悲觀、想死7年〞由其兒子伴首次于2014年X月X日由家屬陪伴步入病房?；颊?年前出現(xiàn)頭暈，四處檢查均未查出原因，逐漸出現(xiàn)情緒低，有想死的念頭，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院服藥治療。近半月來整日愁眉苦臉，自覺快樂不起來，無精打采，注意力不集中，對(duì)什么事情都不感興趣，自卑，現(xiàn)不能做農(nóng)活，認(rèn)為自己什么都做不好，感覺自己處處比不上別人，遇事往害處想，不想跟人說話，入睡困難，吃不下飯，覺得活著沒意思，不如死了算了，X月X日晚頓服70余片“安定〞℃P:72/分R：18次/分BP:120/80mmHg，體65kg；意識(shí)清楚； 瞳孔左右等大，對(duì)光反射存在；五官功能無異常；口腔粘膜、舌、牙齦、牙齒無異常；心、肺、腹部無異常；四肢活動(dòng)無異常；皮膚無異常；神經(jīng)系統(tǒng)無異常。身體無導(dǎo)管。既往史、過敏史、家族史：無異常精神檢查：心境低落：情緒低落，興趣喪失，樂趣喪失、無用感思維緩慢：主動(dòng)言語少認(rèn)知功能障礙：注意力障礙意志活動(dòng)減退：被動(dòng)、消極意念軀體病癥：睡眠障礙、食欲減退實(shí)驗(yàn)室檢查：無特殊。主要治療：精神病護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、普食、心理治療、工娛治療、行為觀察和治10㎎QD17.5mgQN行MECT2833-410A現(xiàn)在我們?nèi)ゴ策?，由?zé)任護(hù)士I通。場(chǎng)景：重癥室患者床邊I患者：搖頭。I患者：搖頭。I患者：有些事記不得了。I護(hù)士：是做電休克的原因，會(huì)好的?；颊撸翰『貌涣?。I患者：搖頭。I患者：搖頭。A嗎？如果你不想說話，我和你交談時(shí)，你可以用點(diǎn)頭或搖頭表示，行嗎？患者：點(diǎn)頭。A患者：〔患者沉默〕A護(hù)士：〔等待……，遞杯水給患者，以眼神鼓勵(lì)患者〕患A護(hù)士：那證明治療還是有效果的。患者：做電休克治療后不舒服，人很難受。A護(hù)士：很難受嗎，哪里不舒服？患者：說不出來，反正不舒服，有的事也不記得了，不想再做電休克了，明天不想做了。A護(hù)士：有的事不記得是做電休克后暫時(shí)的，一般一個(gè)月左右會(huì)恢復(fù)記憶的，如果繼續(xù)做會(huì)睡得更好。不舒服可能是你以前重來沒有做過電休克治療，比擬害怕，是一種主觀感覺的不舒服，你有具體的不舒服病癥嗎？沒有，經(jīng)過你這么一說，好似是好點(diǎn)了。A護(hù)士：那在沒治療前，你的主要病癥是什么?患者：睡不好，老是覺得自己沒用，想些不好的事。A01000患者：30A患者：90A患者：是電休克嗎？A患者：好似記不清了。A護(hù)士：那么是不是比之前老想著那些事，感覺要好些呢？患者：好似是的?；颊撸耗敲催@又是什么讓你改變的呢？患者：應(yīng)該是電休克吧。A護(hù)士：〔微笑點(diǎn)頭〕是的，是電休克改善了你的睡眠和情緒，那么你愿意繼續(xù)做電休克治療嗎？患者：愿意。A2患者：〔微笑一下〕是的。A護(hù)士：聽你家人說，你沒生病前十分能干，很能吃苦?；颊撸菏堑?，我能吃苦，我農(nóng)活做的很好，我不怕苦?；颊撸骸苍俅吻榫w低落〕但我現(xiàn)在做什么都不如別人，也不想做，不想吃飯，覺也睡不好，病也好不了，不如死了算了。A護(hù)士：記得你入院時(shí)一句話也不說，通過幾天的服藥和今天才第二次電休克的治療，你今天都說了不少話了，臉上有時(shí)也有笑容了，你已經(jīng)有了很大的進(jìn)步了?；颊咴俅挝⑿護(hù)士：你的媳婦就快生孩子了，你就要當(dāng)奶奶了，孩子還需要你帶呢?；颊撸亨?。我行嗎？我病能好嗎？A護(hù)士：行，肯定行，出院后回家和過去一樣能做農(nóng)活，只要你堅(jiān)持治療，一定能好，還能帶孫子?；颊撸骸裁鎺⑿Α澄以囋嚢?。A護(hù)士：那你對(duì)過去的自殺行為怎么看？患者：我好似是做錯(cuò)了，不應(yīng)該這么做，我還想看看孫子。A護(hù)士：對(duì)啊，你有這樣的想法非常好，通過藥物和電休克治療，目前你的睡眠和情緒都有了改善，而且你現(xiàn)在也已經(jīng)認(rèn)識(shí)到自殺行為是不正確的，一定要有戰(zhàn)勝疾病的信心，孫子還等著你帶，今后的好日子還長(zhǎng)呢，一定要好好配合治療，可以嗎？患者：好的。A護(hù)士：今天我們就到這里，你還有什么問題需要我們幫助嗎？患者：沒有了。A護(hù)士：如果你有什么要求或想法隨時(shí)都可以找我們，我們很樂意幫助你解決問題?；颊撸汉玫?，謝謝你。場(chǎng)景：護(hù)士辦公室I護(hù)士：患者目前主要護(hù)理問題有：1.有自殺的自傷、自傷的危險(xiǎn)————與悲觀情緒有關(guān)3.護(hù)理措施：匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑處理。促，必要時(shí)遵醫(yī)囑處理。MECT倒，專人看護(hù)，意識(shí)完全清楚后進(jìn)食。A護(hù)士：溝通是為了設(shè)定的目標(biāo)把信息、思想、情感在個(gè)人或群體間傳遞，并達(dá)成共同協(xié)議的過程。溝通的目的：1收集資料、2建立改善護(hù)患關(guān)、3治療和輔助治療。澄清、總結(jié)等；非語言溝通的技巧有體語、空間效應(yīng)、類語言、觸摸、物理和環(huán)境因素等。提問的技巧分封閉式和開放式兩種。抑郁癥患者的溝通技巧有傾聽，適度的共情，陪伴；非語言的方式如眼神、手勢(shì)、輕輕地?fù)崦取Ｓ懻摚篈II通中存在哪些問題？G護(hù)士：I護(hù)士在和患者溝通時(shí)沒有和患者先做自我介紹。E護(hù)士：提問的方式分封閉式和開放式兩種，I護(hù)士用的是封閉式。D護(hù)士：沒有用到溝通技巧，如共情、傾聽，和其他一些非語言性的溝通，如觸摸，所以患者不愿說。H護(hù)士：溝通不良，交談無法進(jìn)行，也無法收集到有價(jià)值的資料。A護(hù)士：I護(hù)士在和患者溝通時(shí)沒有和患者先做自我介紹，建立良好的護(hù)患關(guān)系，溝通中只使用了封閉式提問，病人只能答復(fù)是和否，獲得的信息比擬少，資料收集不完整，應(yīng)該使用開放性的提問方法，鼓勵(lì)患者說出心中的想法，溝通時(shí)還要注意態(tài)度、語調(diào)、語氣、語速和音量，學(xué)會(huì)共情、傾聽。在有效的溝通后，護(hù)理上我們需重點(diǎn)注意哪些？I護(hù)士：病人重點(diǎn)的護(hù)理問題情緒變化，防止病人有消極意念行為，多看護(hù)，觀察，與其溝通予心理指導(dǎo)。E護(hù)士：病人近日睡眠差，自訴睡不好，煩躁，晚夜間護(hù)士加強(qiáng)巡視，判別是主觀性失眠還是真的睡不著，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生予處理。D護(hù)士：管床護(hù)士加強(qiáng)宣教，多接觸，了解病人心理想法，予疏導(dǎo)，教會(huì)助眠和調(diào)節(jié)情緒的方法，做好心理護(hù)理。G護(hù)士：吃飯時(shí)工作人員予關(guān)心，觀察病人每餐進(jìn)食量，聯(lián)系家屬送病人喜好的食物。H護(hù)士：及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的自殺先兆，嚴(yán)密觀察病情患者的言語和行為，加強(qiáng)溝通，加強(qiáng)巡視，注意重點(diǎn)時(shí)間段的觀察。F護(hù)士：要做好MECT療前療后的護(hù)理。J護(hù)士：我們還要做好患者的生活護(hù)理。C人員力量薄弱時(shí)尤其不能無視，防意外發(fā)生。A護(hù)士：該患者的護(hù)理重點(diǎn)是：1.嚴(yán)密觀察病情，巡視到位，重點(diǎn)時(shí)間段重點(diǎn)觀察2.平安檢查落實(shí)到位保證藥物治療和MECT根底護(hù)理