靜脈輸液的風(fēng)險管理課件

靜脈輸液的風(fēng)險管理靜脈輸液的風(fēng)險管理1概述靜脈輸液是將一定量的無菌溶液或藥液直接輸入靜脈的治療方法該方法已成為一種重要的治療手段在臨床上得以廣泛應(yīng)用，據(jù)統(tǒng)計目前在全球患者中，90%以上住院患者都需要接受靜脈輸液治療。概述靜脈輸液是將一定量的無菌溶液或藥液直接輸入靜脈的治療方法2靜脈輸液是有風(fēng)險的！靜脈輸液是有風(fēng)險的！3患者的風(fēng)險

我國醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)（試行）規(guī)定：局部注射造成組織壞死，成人大于體表面積2%兒童大于體表面積5%，屬于四級醫(yī)療事故。患者的風(fēng)險我國醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)（試行）規(guī)定：局部注射造成4操作者的風(fēng)險針刺傷上海市調(diào)查49528名醫(yī)務(wù)人員，發(fā)生銳器傷人員為6773名，每100床年發(fā)生銳器傷害59.60美國醫(yī)務(wù)人員每年約發(fā)生38.4萬例針刺傷由針刺傷所致，其中護(hù)士占80%操作者的風(fēng)險針刺傷5感染血源性傳染病的概率：感染血源性傳染病需要血量非常少HBV6—30%（只需要感染的血0.4毫微升）HCV3—10%HIV0.2—0.5%全球每年約有300萬醫(yī)務(wù)人員暴露在血液性傳染病源體中，每年造成

15000人感染HCV70000人感染HBV500人感染HIV感染血源性傳染病的概率：感染血源性傳染病需要血量非常少6靜脈輸液的風(fēng)險管理——風(fēng)險預(yù)測靜脈輸液的風(fēng)險預(yù)測評估用藥評估病人靜脈輸液的風(fēng)險管理——風(fēng)險預(yù)測靜脈輸液的風(fēng)險預(yù)測7風(fēng)險預(yù)測——評估藥物滲透壓血漿滲透壓：280—290mosm/L

低滲透壓：<240mosm/L

等滲藥液：240—340mosm/L

高滲藥液：340mosm/L風(fēng)險預(yù)測——評估藥物滲透壓8高滲性液體藥液滲透壓>340mosm/L臨床常見：TPV、甘露醇、10%、20%、50%GS據(jù)研究報道：>600mosm/L的藥液在外周靜脈內(nèi)持續(xù)滴注24h會導(dǎo)致靜脈炎的發(fā)生所有高滲藥液都應(yīng)使用中心靜脈器材完成輸液高滲性液體9PH值正常人血液的PH=7.35—7.45PH在6-8之間為中性液體，對血管內(nèi)膜刺激性最小PH>9為強(qiáng)堿， PH<4為強(qiáng)酸臨床常見：化療藥、多巴胺、鉀制劑、鈣制劑PH值正常人血液的PH=7.35—7.4510風(fēng)險預(yù)測—評估病人基礎(chǔ)病乳房根治術(shù)后、腋下淋巴結(jié)清掃上腔靜脈壓迫綜合征血栓史、血管手術(shù)史風(fēng)險預(yù)測—評估病人基礎(chǔ)病11靜脈輸液的風(fēng)險管理—風(fēng)險識別靜脈輸液的風(fēng)險識別案例一：患者男50歲，以“上消化道出血”入院一周，現(xiàn)經(jīng)外周靜脈滴注10%脂肪乳250ml，自述穿刺處疼痛，護(hù)士隨即查看穿刺處及周圍皮膚均正常、無紅、腫且回血好、輸液通暢。護(hù)士安撫患者并適當(dāng)減慢輸液速度。該護(hù)士的處理正常嗎？她是否識別出期間存在的風(fēng)險？靜脈輸液的風(fēng)險管理—風(fēng)險識別靜脈輸液的風(fēng)險識別12案例二：患者女50歲診斷“乳腺癌根治術(shù)后”，經(jīng)植入式輸液滴注氨基酸，輸注過程中速度逐漸變慢，最后完全不滴，護(hù)士立即于20ml空針筒回抽，未見回血，推注生理鹽水受阻，隨后準(zhǔn)備加大壓力推注鹽水以沖洗、疏通管道。該護(hù)士的處理正確嗎？她是否識別出期間存在的風(fēng)險？案例二：132014年衛(wèi)計委新標(biāo)：經(jīng)PVC輸注藥物前宜通過輸入生理鹽水確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)：經(jīng)PICC、CVC、PORT輸注前宜通過回抽血液來確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)。給藥前后宜用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，如果遇到阻力或者抽吸無回血，應(yīng)進(jìn)一步確定導(dǎo)管通暢性，不應(yīng)強(qiáng)行沖洗導(dǎo)管。2014年衛(wèi)計委新標(biāo)：經(jīng)PVC輸注藥物前宜通過輸入生理鹽水確14潛在的風(fēng)險識別：堵管（藥物、血栓、纖維蛋白鞘形成）爆管、斷管導(dǎo)管夾閉綜合癥潛在的風(fēng)險識別：15靜脈輸液的風(fēng)險處理血管通路器材↑↑↑↑↑↑最少的侵入治療治療全程中最為有效的輸注通路保護(hù)外周靜脈保證所有治療方案的需求滿足所有通路的要求滿足風(fēng)險/利益的評估靜脈輸液的風(fēng)險處理血管通路↑↑↑↑↑↑最少的侵入治療全程中最16靜脈輸液的質(zhì)量控制的目的及宗旨靜脈輸液操作成為規(guī)范化流程操作減少穿刺次數(shù)減少并發(fā)癥減少病人費(fèi)用提高病人滿意度減少護(hù)士的勞動強(qiáng)度、頻率減少醫(yī)務(wù)人員針刺傷的發(fā)生靜脈輸液的質(zhì)量控制的目的及宗旨靜脈輸液操作成為規(guī)范化流程操作17我們看到了……我們看到了……18敷貼維護(hù)欠佳潛在風(fēng)險1、敷貼卷邊——固定欠牢固，導(dǎo)管脫出可能2、無換藥者簽名——如有異常情況，無法跟蹤到當(dāng)時情況3、標(biāo)識被覆蓋——影響觀察，增加額外操作時間敷貼維護(hù)欠佳潛在風(fēng)險19輸液工具選擇不合理《國家衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》：6.2.3一次性靜脈輸液鋼針宜用于短期或單次給藥，腐蝕性藥物不應(yīng)使用一次性靜脈輸液鋼針。輸液工具選擇不合理《國家衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》：6.2.3一次性20穿刺部位不合理腕關(guān)節(jié)穿刺成功率較高，但風(fēng)險大，這種習(xí)慣需要改變對于成年患者，要避開距離手部大約4-5英寸（12--12.5cm)的側(cè)表面，避免產(chǎn)生疼痛和橈神經(jīng)的損害。關(guān)節(jié)部位活動多，機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生風(fēng)險高穿刺部位不合理腕關(guān)節(jié)穿刺成功率較高，但風(fēng)險大，這種習(xí)慣需要改21穿刺部位不合理潛在風(fēng)險與相關(guān)因素1、關(guān)節(jié)部位穿刺易引發(fā)機(jī)械性靜脈炎2、腕關(guān)節(jié)穿刺易損傷橈神經(jīng)3、留置時間縮短，不利于保護(hù)靜脈4、護(hù)士穿刺工作量增加穿刺部位不合理潛在風(fēng)險與相關(guān)因素22導(dǎo)管維護(hù)欠佳潛在風(fēng)險1、導(dǎo)管堵塞導(dǎo)致導(dǎo)管留置時間縮短2、接頭內(nèi)有殘留積血，是CRRSI發(fā)生的重要因素之一3、導(dǎo)管打折，導(dǎo)致導(dǎo)管損壞或無法正常輸液4、延長管U型固定，減少血液回流，減少堵塞導(dǎo)管維護(hù)欠佳潛在風(fēng)險23機(jī)械閥的使用使用無針連接系統(tǒng)接入靜脈輸液管使用無針連接系統(tǒng)時，分隔模式輸液接頭要優(yōu)于機(jī)械閥輸液接頭，因為機(jī)械閥接頭可增加感染風(fēng)險機(jī)械閥的使用使用無針連接系統(tǒng)接入靜脈輸液管24靜療管理魚骨頭治療方案的評估穿刺部位的評估執(zhí)行穿刺者輸液工具的應(yīng)用輸液目的皮膚狀況普通醫(yī)護(hù)人員止血帶的應(yīng)用輸液療程穿刺部位的選擇專業(yè)靜脈輸液護(hù)士穿刺角度輸液速度穿刺輸液性質(zhì)無菌術(shù)病人情況的評估穿刺工具的選擇穿刺部位的準(zhǔn)備護(hù)理、維持及管理病因合理選擇工具類型敷料的應(yīng)用年齡、性別正確的穿刺方法沖管、封管技術(shù)留置時間靜脈治療的最佳實踐減少病人費(fèi)用程序化操作減少并發(fā)癥減少穿刺詞數(shù)靜療管理魚骨頭治療方案的評估穿刺部位的評估25風(fēng)險與預(yù)防解決方案輸液部位患者針刺傷醫(yī)護(hù)人員刺傷引起問題患者投訴醫(yī)護(hù)人員健康無菌輸液系統(tǒng)螺旋接口安全輸液工具風(fēng)險與預(yù)防解決方案輸液部位患者針刺傷醫(yī)護(hù)人員刺傷引起問題患者26身體危害：可使醫(yī)務(wù)人員感染HIVHCVHBV等感染心理危害：恐懼、悲傷等，甚至影響工作經(jīng)濟(jì)危害：檢查和追蹤檢查，預(yù)防用藥，預(yù)防接種，因傷不能工作等損失等。社會危害：雙向傳播途徑，HBV傳染力強(qiáng)。身體危害：可使醫(yī)務(wù)人員感染HIVHCVHBV等感染27輸液療程穿刺部位的選擇專業(yè)靜脈輸液護(hù)士穿刺角度HBV6—30%（只需要感染的血0.5cm)的側(cè)表面，避免產(chǎn)生疼痛和橈神經(jīng)的損害。藥液滲透壓>340mosm/L輸液目的皮膚狀況普通醫(yī)護(hù)人員止血帶的應(yīng)用據(jù)研究報道：>600mosm/L的藥液在外周靜脈內(nèi)持續(xù)滴注24h會導(dǎo)致靜脈炎的發(fā)生年齡、性別正確的穿刺方法經(jīng)濟(jì)危害：檢查和追蹤檢查，預(yù)防用藥，預(yù)防接種，因傷不能工作等損失等。4、延長管U型固定，減少血液回流，減少堵塞減少護(hù)士的勞動強(qiáng)度、頻率患者女50歲診斷“乳腺癌根治術(shù)后”，經(jīng)植入式輸液滴注氨基酸，輸注過程中速度逐漸變慢，最后完全不滴，護(hù)士立即于20ml空針筒回抽，未見回血，推注生理鹽水受阻，隨后準(zhǔn)備加大壓力推注鹽水以沖洗、疏通管道。臨床常見：TPV、甘露醇、10%、20%、50%GS風(fēng)險預(yù)測——評估病人年齡（以老人為例）皮膚松弛、韌性增強(qiáng)、皮下脂肪減少、血管易滑動，難固定血管壁增厚、變脆變硬、彈性減弱血管官腔狹窄、多彎曲，血管粘稠度高，流速慢，凝血快輸液療程穿刺部位的選擇28敷貼更換的頻率根據(jù)敷貼的性質(zhì)每周更換1~2次，敷貼有滲血、滲液應(yīng)及時更換，敷貼污染、松動或潮濕應(yīng)立即更換使用無菌紗布時每48小時更換一次，透明敷貼內(nèi)有無菌紗布，視為紗布敷貼，若紗布敷貼的完整性受到破壞，應(yīng)立即更換透明敷貼最長可每7天更換一次敷貼更換的頻率根據(jù)敷貼的性質(zhì)每周更換1~2次，敷貼有滲血、滲29注意問題點(diǎn)：全院的鋼針使用率約20%其中內(nèi)科系統(tǒng)鋼針使用率超過30%有個別輸液量大的科室鋼針使用率超過50%可能存在風(fēng)險輸注高刺激藥物時可能導(dǎo)致外滲重復(fù)穿刺，破壞外周血管穿刺詞數(shù)增加，患者滿意度下降注意問題點(diǎn)：30靜脈輸液的風(fēng)險管理課件31靜脈輸液的風(fēng)險管理課件32靜脈輸液的風(fēng)險管理課件33靜脈輸液的風(fēng)險管理課件34靜脈輸液的風(fēng)險管理課件35靜脈輸液的風(fēng)險管理課件36身體健康，學(xué)習(xí)進(jìn)步！身體健康，靜脈輸液的風(fēng)險管理靜脈輸液的風(fēng)險管理38概述靜脈輸液是將一定量的無菌溶液或藥液直接輸入靜脈的治療方法該方法已成為一種重要的治療手段在臨床上得以廣泛應(yīng)用，據(jù)統(tǒng)計目前在全球患者中，90%以上住院患者都需要接受靜脈輸液治療。概述靜脈輸液是將一定量的無菌溶液或藥液直接輸入靜脈的治療方法39靜脈輸液是有風(fēng)險的！靜脈輸液是有風(fēng)險的！40患者的風(fēng)險

我國醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)（試行）規(guī)定：局部注射造成組織壞死，成人大于體表面積2%兒童大于體表面積5%，屬于四級醫(yī)療事故?；颊叩娘L(fēng)險我國醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)（試行）規(guī)定：局部注射造成41操作者的風(fēng)險針刺傷上海市調(diào)查49528名醫(yī)務(wù)人員，發(fā)生銳器傷人員為6773名，每100床年發(fā)生銳器傷害59.60美國醫(yī)務(wù)人員每年約發(fā)生38.4萬例針刺傷由針刺傷所致，其中護(hù)士占80%操作者的風(fēng)險針刺傷42感染血源性傳染病的概率：感染血源性傳染病需要血量非常少HBV6—30%（只需要感染的血0.4毫微升）HCV3—10%HIV0.2—0.5%全球每年約有300萬醫(yī)務(wù)人員暴露在血液性傳染病源體中，每年造成

15000人感染HCV70000人感染HBV500人感染HIV感染血源性傳染病的概率：感染血源性傳染病需要血量非常少43靜脈輸液的風(fēng)險管理——風(fēng)險預(yù)測靜脈輸液的風(fēng)險預(yù)測評估用藥評估病人靜脈輸液的風(fēng)險管理——風(fēng)險預(yù)測靜脈輸液的風(fēng)險預(yù)測44風(fēng)險預(yù)測——評估藥物滲透壓血漿滲透壓：280—290mosm/L

低滲透壓：<240mosm/L

等滲藥液：240—340mosm/L

高滲藥液：340mosm/L風(fēng)險預(yù)測——評估藥物滲透壓45高滲性液體藥液滲透壓>340mosm/L臨床常見：TPV、甘露醇、10%、20%、50%GS據(jù)研究報道：>600mosm/L的藥液在外周靜脈內(nèi)持續(xù)滴注24h會導(dǎo)致靜脈炎的發(fā)生所有高滲藥液都應(yīng)使用中心靜脈器材完成輸液高滲性液體46PH值正常人血液的PH=7.35—7.45PH在6-8之間為中性液體，對血管內(nèi)膜刺激性最小PH>9為強(qiáng)堿， PH<4為強(qiáng)酸臨床常見：化療藥、多巴胺、鉀制劑、鈣制劑PH值正常人血液的PH=7.35—7.4547風(fēng)險預(yù)測—評估病人基礎(chǔ)病乳房根治術(shù)后、腋下淋巴結(jié)清掃上腔靜脈壓迫綜合征血栓史、血管手術(shù)史風(fēng)險預(yù)測—評估病人基礎(chǔ)病48靜脈輸液的風(fēng)險管理—風(fēng)險識別靜脈輸液的風(fēng)險識別案例一：患者男50歲，以“上消化道出血”入院一周，現(xiàn)經(jīng)外周靜脈滴注10%脂肪乳250ml，自述穿刺處疼痛，護(hù)士隨即查看穿刺處及周圍皮膚均正常、無紅、腫且回血好、輸液通暢。護(hù)士安撫患者并適當(dāng)減慢輸液速度。該護(hù)士的處理正常嗎？她是否識別出期間存在的風(fēng)險？靜脈輸液的風(fēng)險管理—風(fēng)險識別靜脈輸液的風(fēng)險識別49案例二：患者女50歲診斷“乳腺癌根治術(shù)后”，經(jīng)植入式輸液滴注氨基酸，輸注過程中速度逐漸變慢，最后完全不滴，護(hù)士立即于20ml空針筒回抽，未見回血，推注生理鹽水受阻，隨后準(zhǔn)備加大壓力推注鹽水以沖洗、疏通管道。該護(hù)士的處理正確嗎？她是否識別出期間存在的風(fēng)險？案例二：502014年衛(wèi)計委新標(biāo)：經(jīng)PVC輸注藥物前宜通過輸入生理鹽水確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)：經(jīng)PICC、CVC、PORT輸注前宜通過回抽血液來確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)。給藥前后宜用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，如果遇到阻力或者抽吸無回血，應(yīng)進(jìn)一步確定導(dǎo)管通暢性，不應(yīng)強(qiáng)行沖洗導(dǎo)管。2014年衛(wèi)計委新標(biāo)：經(jīng)PVC輸注藥物前宜通過輸入生理鹽水確51潛在的風(fēng)險識別：堵管（藥物、血栓、纖維蛋白鞘形成）爆管、斷管導(dǎo)管夾閉綜合癥潛在的風(fēng)險識別：52靜脈輸液的風(fēng)險處理血管通路器材↑↑↑↑↑↑最少的侵入治療治療全程中最為有效的輸注通路保護(hù)外周靜脈保證所有治療方案的需求滿足所有通路的要求滿足風(fēng)險/利益的評估靜脈輸液的風(fēng)險處理血管通路↑↑↑↑↑↑最少的侵入治療全程中最53靜脈輸液的質(zhì)量控制的目的及宗旨靜脈輸液操作成為規(guī)范化流程操作減少穿刺次數(shù)減少并發(fā)癥減少病人費(fèi)用提高病人滿意度減少護(hù)士的勞動強(qiáng)度、頻率減少醫(yī)務(wù)人員針刺傷的發(fā)生靜脈輸液的質(zhì)量控制的目的及宗旨靜脈輸液操作成為規(guī)范化流程操作54我們看到了……我們看到了……55敷貼維護(hù)欠佳潛在風(fēng)險1、敷貼卷邊——固定欠牢固，導(dǎo)管脫出可能2、無換藥者簽名——如有異常情況，無法跟蹤到當(dāng)時情況3、標(biāo)識被覆蓋——影響觀察，增加額外操作時間敷貼維護(hù)欠佳潛在風(fēng)險56輸液工具選擇不合理《國家衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》：6.2.3一次性靜脈輸液鋼針宜用于短期或單次給藥，腐蝕性藥物不應(yīng)使用一次性靜脈輸液鋼針。輸液工具選擇不合理《國家衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》：6.2.3一次性57穿刺部位不合理腕關(guān)節(jié)穿刺成功率較高，但風(fēng)險大，這種習(xí)慣需要改變對于成年患者，要避開距離手部大約4-5英寸（12--12.5cm)的側(cè)表面，避免產(chǎn)生疼痛和橈神經(jīng)的損害。關(guān)節(jié)部位活動多，機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生風(fēng)險高穿刺部位不合理腕關(guān)節(jié)穿刺成功率較高，但風(fēng)險大，這種習(xí)慣需要改58穿刺部位不合理潛在風(fēng)險與相關(guān)因素1、關(guān)節(jié)部位穿刺易引發(fā)機(jī)械性靜脈炎2、腕關(guān)節(jié)穿刺易損傷橈神經(jīng)3、留置時間縮短，不利于保護(hù)靜脈4、護(hù)士穿刺工作量增加穿刺部位不合理潛在風(fēng)險與相關(guān)因素59導(dǎo)管維護(hù)欠佳潛在風(fēng)險1、導(dǎo)管堵塞導(dǎo)致導(dǎo)管留置時間縮短2、接頭內(nèi)有殘留積血，是CRRSI發(fā)生的重要因素之一3、導(dǎo)管打折，導(dǎo)致導(dǎo)管損壞或無法正常輸液4、延長管U型固定，減少血液回流，減少堵塞導(dǎo)管維護(hù)欠佳潛在風(fēng)險60機(jī)械閥的使用使用無針連接系統(tǒng)接入靜脈輸液管使用無針連接系統(tǒng)時，分隔模式輸液接頭要優(yōu)于機(jī)械閥輸液接頭，因為機(jī)械閥接頭可增加感染風(fēng)險機(jī)械閥的使用使用無針連接系統(tǒng)接入靜脈輸液管61靜療管理魚骨頭治療方案的評估穿刺部位的評估執(zhí)行穿刺者輸液工具的應(yīng)用輸液目的皮膚狀況普通醫(yī)護(hù)人員止血帶的應(yīng)用輸液療程穿刺部位的選擇專業(yè)靜脈輸液護(hù)士穿刺角度輸液速度穿刺輸液性質(zhì)無菌術(shù)病人情況的評估穿刺工具的選擇穿刺部位的準(zhǔn)備護(hù)理、維持及管理病因合理選擇工具類型敷料的應(yīng)用年齡、性別正確的穿刺方法沖管、封管技術(shù)留置時間靜脈治療的最佳實踐減少病人費(fèi)用程序化操作減少并發(fā)癥減少穿刺詞數(shù)靜療管理魚骨頭治療方案的評估穿刺部位的評估62風(fēng)險與預(yù)防解決方案輸液部位患者針刺傷醫(yī)護(hù)人員刺傷引起問題患者投訴醫(yī)護(hù)人員健康無菌輸液系統(tǒng)螺旋接口安全輸液工具風(fēng)險與預(yù)防解決方案輸液部位患者針刺傷醫(yī)護(hù)人員刺傷引起問題患者63身體危害：可使醫(yī)務(wù)人員感染HIVHCVHBV等感染心理危害：恐懼、悲傷等，甚至影響工作經(jīng)濟(jì)危害：檢查和追蹤檢查，預(yù)防用藥，預(yù)防接種，因傷不能工作等損失等。社會危害：雙向傳播途徑，HBV傳染力強(qiáng)。身體危害：可使醫(yī)務(wù)人員感染HIVHCVHBV等感染64輸液療程穿刺部位的選擇專業(yè)靜脈輸液護(hù)士穿刺角度HBV6—30%（只需