三級(jí)甲等綜合醫(yī)院評(píng)審文件匯編

（六）預(yù)約診療管理考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn)．考核醫(yī)院以多種形式為病人提供預(yù)約診療服務(wù)。服務(wù)工作提供必要的條件。管理。4（七）患者評(píng)佑考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn)．考核醫(yī)院職能部門是否制定患者病情評(píng)估管理制度，并組織實(shí)施。權(quán)的其他崗位衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施的。4診療活動(dòng)。四、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)【概述】（QualityManagementandImprovement,M方面指揮和控制組織的協(xié)調(diào)活動(dòng)。2）3）4）調(diào)，其管理過程必須統(tǒng)籌安排。幾方面：．建立良好的醫(yī)院質(zhì)量管理與改進(jìn)體系；．確立清晰的質(zhì)量管理與改進(jìn)的優(yōu)先原則與次序；．提升全體職工質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和能力；．保障較佳的質(zhì)量管理與改進(jìn)運(yùn)行狀態(tài)?！驹u(píng)價(jià)指標(biāo)】（一）考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。落實(shí)整改。建立多部門醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。管理活動(dòng)過程，為院長決策提供支持。（二）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn)．考核醫(yī)院建立切實(shí)可行的醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施。礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)。件，不隱瞞和漏報(bào)。宜方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)。意識(shí)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力。．考核醫(yī)院建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫。（三）醫(yī)療技術(shù)管理考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn)術(shù)應(yīng)用保障安全、有效。分級(jí)管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度。全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，采取相應(yīng)措施，降低風(fēng)險(xiǎn)。患者安全。．考核醫(yī)院不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。（四）考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn)估結(jié)果為患者提供規(guī)范的服務(wù)。（計(jì)劃／方案的適宜性，并記人病歷。程標(biāo)準(zhǔn)化；實(shí)施單病種質(zhì)量指標(biāo)管理和監(jiān)控臨床診療質(zhì)量。質(zhì)量和效率。．考核醫(yī)院能否為出院病人提供詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見。（五）手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn)師，有定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。方案，依據(jù)患者病情變化和再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。選擇的治療方案等。與介人醫(yī)囑（急診搶救手術(shù)除外）o．考核醫(yī)院手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物的選擇與使用時(shí)機(jī)是否符合規(guī)范。．考核醫(yī)院手術(shù)的全過程，應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中。8反饋和控制體系。9．考核醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施。（六）麻醉與鎮(zhèn)痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn)一位醫(yī)師，有定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。險(xiǎn)評(píng)估紅果記錄在病歷中。能的選擇．考核醫(yī)院實(shí)施麻醉與鎮(zhèn)痛操作的全過程必須記錄于病歷嘛醉單中。狀態(tài)。．考核醫(yī)院是否建立術(shù)后鎮(zhèn)痛管理的規(guī)范與程序，能有效地執(zhí)行。類麻醉術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量指標(biāo)來確?；颊呗樽戆踩?。（七）門診管理與持續(xù)改進(jìn)考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn)序，以及保障患者能夠獲得門診范圍內(nèi)連貫的可及的服務(wù)。?？崎T診、專家門診職責(zé)，提高門診診治能力。質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。質(zhì)量控制要求。．考核醫(yī)院是否制定突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。．考核醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報(bào)告制度的落實(shí)。（八）重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn)（試行）》的要求。收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評(píng)價(jià)改進(jìn)措施的有效性。．考核醫(yī)院醫(yī)師與護(hù)士實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)人管理。事件處理的反應(yīng)性。（隨析相關(guān)感染）有預(yù)防與監(jiān)控方案、有質(zhì)量控制指標(biāo)，并能得到切實(shí)執(zhí)行。（九）急診管理與持續(xù)改進(jìn)考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn)合衛(wèi)生行政部門規(guī)章制度的要求。作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或負(fù)責(zé)。使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)。病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）患者獲得連貫性醫(yī)療服務(wù)。率，急診留觀時(shí)間平均不超過48小時(shí)。規(guī)范，符合質(zhì)量控制要求。（十）感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn)預(yù)檢分診制度。建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。．考核醫(yī)院是否定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)。（十一）康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn)．考核醫(yī)院根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)治療的適應(yīng)癥評(píng)估。．考核醫(yī)院選擇適宜的康復(fù)療法。．考核醫(yī)院正確評(píng)估康復(fù)治療效果。（十二）藥事和藥物使用安全管理與持續(xù)改進(jìn)考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn)規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求；建立醫(yī)院藥物治療（臨床藥學(xué)）組織。．考核醫(yī)院是否建立藥品使用管理制度，特別是特殊藥品的管理。要，制定有效控制藥品質(zhì)量的制度和措施。潔的環(huán)境中進(jìn)行。簽字。．考核醫(yī)院在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑或處方時(shí)要注意藥物配伍禁忌。．考核臨床醫(yī)師、藥師、護(hù)士遵照（抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等治合理的治療方案，并有可行的監(jiān)督機(jī)制。品集中配制。良反應(yīng)要在病程記錄中記載。l0．考核醫(yī)院臨床藥師能否為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥信息及相關(guān)技術(shù)服務(wù)。（十三）臨床檢臉質(zhì)童管理與持續(xù)改進(jìn)考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn)目均符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。記錄。查結(jié)果。．考核醫(yī)院檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，制定嚴(yán)格審核制度。使用實(shí)驗(yàn)室信息的服務(wù)。室間質(zhì)控；對(duì)床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格比對(duì)和質(zhì)量控制。（十四）病理質(zhì)童管理與持續(xù)改進(jìn)考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn)（試行記錄。環(huán)境保護(hù)及人員防護(hù)符合規(guī)定。限符合相關(guān)規(guī)定。．考核醫(yī)院落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，并按照規(guī)定開展活動(dòng)。核制度。務(wù)。（十五）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)童管理與持續(xù)改進(jìn)考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求，滿足臨床診療需要，能否提供24務(wù)。．考核醫(yī)院執(zhí)行操作規(guī)范，實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。制度。員進(jìn)行質(zhì)量控制活動(dòng)，解釋檢查結(jié)果。．考核醫(yī)院有放射安全管理程序，遵照實(shí)施并記錄。（十六）愉血質(zhì)童管理與持續(xù)改進(jìn)考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（行）（臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律法規(guī)。．考核醫(yī)院是否設(shè)立輸血科，具備為臨床提供24能力，滿足臨床需要，無非法采供血。嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。．考核醫(yī)院落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血6告知輸血目的和風(fēng)險(xiǎn)。7織進(jìn)行評(píng)價(jià)。（十七）醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn)．考核醫(yī)院對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員提供醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育?；顒?dòng)。供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。臨床操作的安全性。．考核醫(yī)院有多重耐藥菌（MDRO）有效地實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。．考核醫(yī)院應(yīng)用感染管理的信息與指標(biāo)來指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。防護(hù)用品。10和公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)報(bào)告醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果。（十）病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn)．考核醫(yī)院貫徹落實(shí)（（行）（醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。的可獲得性。和使用以及對(duì)患者隱私的泄露。．考核醫(yī)院應(yīng)用病案書寫質(zhì)量的評(píng)估系統(tǒng)，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。ICD-10ICD-9系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。．考核醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印病歷資料制度。（十九）介入診療質(zhì)全管理與持續(xù)改進(jìn)考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn)相應(yīng)資質(zhì)。．考核醫(yī)院專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供24小時(shí)診療服務(wù)臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。．考核醫(yī)院是否因病施治，合理治療，嚴(yán)格掌握介人診療技術(shù)的適應(yīng)癥。規(guī)重復(fù)使用一次性介人診療器材。．考核醫(yī)院環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。（二十）血液凈化質(zhì)童管理與持續(xù)改進(jìn)考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn)任務(wù)要求，符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。．考核醫(yī)院是否有質(zhì)量管理制度、措施，并保障安全，有相關(guān)資料。管理預(yù)案。．考核醫(yī)院血液透析機(jī)與水處理設(shè)備是否符合要求。內(nèi)毒素監(jiān)測(cè)達(dá)標(biāo)。（二十一）臨床營養(yǎng)質(zhì)童管理與持續(xù)改進(jìn)考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn)．考核醫(yī)院營養(yǎng)專業(yè)設(shè)置、人員配置及其設(shè)備、設(shè)施、布局合理符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。營養(yǎng)評(píng)估與營養(yǎng)治療方案，并記錄在病歷之中。．考核醫(yī)院提供符合要求的治療飲食。（二十二）醫(yī)用氧艙質(zhì)童管理與持續(xù)改進(jìn)考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn)（醫(yī)用氧氣加壓職責(zé)等制度。方案與醫(yī)囑，有完整的工作流程及記錄。員必須取得相應(yīng)資格證書后，方可上崗操作。并應(yīng)定期（61次）進(jìn)行演練。（二十三）放射治療質(zhì)童管理與持續(xù)改進(jìn)考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師。（或鉆一印治療機(jī)）擁有近距離后半治療機(jī)等放射治療設(shè)備，獲得《放射診療許可證》與《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》后方可使用。計(jì)量準(zhǔn)確。行病例討論。．考核醫(yī)院病人的防護(hù)措施必須要有制度保證能夠得到執(zhí)行。．考核醫(yī)院放射治療意外的應(yīng)急措施必須要有能夠執(zhí)行的機(jī)制。．考核醫(yī)院有專人定期對(duì)放療設(shè)備進(jìn)行維修并負(fù)責(zé)設(shè)備質(zhì)量控制。（二十四）其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)考核與評(píng)價(jià)要點(diǎn)現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。診療服務(wù)。行質(zhì)量控制活動(dòng)，解釋檢查結(jié)果。五、護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)【概述】護(hù)理質(zhì)量管理（coniinuousqualityimproveme