早期機械通氣在搶救神經(jīng)源性肺水腫患者中的臨床應(yīng)用

早期機械通氣在搶救神經(jīng)源性肺水腫患者中的臨床應(yīng)用【摘要】目的討論早期機械通氣在搶救重型顱腦損傷后并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫〔NPE〕患者中的臨床應(yīng)用。方法對32例NPE患者在常規(guī)治療的同時，早期使用機械通氣治療，觀察通氣前后血氣分析、生命體征的變化。結(jié)果通氣治療后患者的缺氧病癥、肺水腫體征均得到明顯改善，血氣分析等參數(shù)與治療前比擬有顯著改善〔P＜0.05〕。結(jié)論早期機械通氣搶救NPE效果良好，對減少患者早期死亡有很大意義，能為進(jìn)一步救治原發(fā)腦損傷創(chuàng)造時機，改善預(yù)后，降低病死率?！娟P(guān)鍵詞】神經(jīng)源性肺水腫；早期機械通氣；急救神經(jīng)源性肺水腫(neurgenipulnaryedea，NPE)是在無心、肺原發(fā)病的情況下，繼發(fā)于顱腦損傷后的嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床上起病急、病情重、進(jìn)展快，也是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一。我科對2022年3月—2022年10月收治的32例重型顱腦損傷并發(fā)NPE患者早期采用以機械通氣為主的綜合治療，獲得較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。1資料和方法1.1一般資料32例患者中，男21例，女11例，年齡18～62歲，平均〔42.32±7.46〕歲。原發(fā)病經(jīng)T或RI確診，其中腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫13例，彌漫性軸索損傷8例，原發(fā)性腦干損傷11例，所有患者均存在意識障礙，格拉斯哥昏迷評分〔GS〕均≤8分。1.2臨床表現(xiàn)除有顱內(nèi)壓增高和相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)病癥外，大局部患者入院或手術(shù)后進(jìn)入IU24h內(nèi)在顱腦損傷治療過程中突然出現(xiàn)呼吸困難、煩躁、發(fā)紺，氣管插管或口鼻腔內(nèi)溢出大量粉紅色泡沫痰，雙肺大量濕啰音，所有患者均無心、肺疾患，無過速、過量輸液史。床旁X線平片示肺紋理增多，大局部病例呈云霧狀或蝶形陰影。1.3治療方法在迅速給予高流量吸氧、降低顱內(nèi)壓、激素、預(yù)防和治療并發(fā)癥等常規(guī)治療的根底上，盡早氣管插管或氣管切開行機械通氣。使用美國產(chǎn)鳥牌Vela型呼吸機，通氣形式采用輔助/控制〔A/〕通氣+呼吸末正壓通氣〔PEEP〕或同步間歇指令通氣〔SIV〕+PEEP，初始參數(shù)潮氣量8～10l/kg，呼吸頻率〔RR〕14～20次/in，吸呼比〔I/E〕1∶1.5～1∶2.0，PEEP4～12H2〔1H2=0.098kPa〕，從低程度逐漸升高，吸入氧濃度〔Fi2〕開場為95%～100%，以保證患者的需氧，以后保持在50%以下。治療過程中出現(xiàn)人機對抗明顯時，酌情給予咪唑安定鎮(zhèn)靜，必要時加用潘庫溴銨肌松。通氣過程中加強監(jiān)測，根據(jù)臨床情況和理化指標(biāo)及時調(diào)整呼吸機參數(shù)，通氣早期保持輕度呼吸性堿血癥。撤機采用SIV，逐漸降低通氣頻率和PEEP。1.4監(jiān)測工程動態(tài)監(jiān)測患者收縮壓〔SBP〕、舒張壓〔DBP〕、RR、心率〔HR〕、動脈血氧飽和度〔Sa2〕及治療前后血氣分析的變化情況。1.5統(tǒng)計學(xué)處理計量數(shù)據(jù)用±s表示，應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計軟件包對組間數(shù)據(jù)行配對t檢驗，P＜0.05為差異有顯著性。2結(jié)果機械通氣2h后各種監(jiān)測指標(biāo)變化情況見表1。本組32例肺水腫患者有8例在2h內(nèi)消退，12例在24h內(nèi)消退，肺水腫改善率為62.5%。出院后均予隨訪，時間為6個月～2年，最終結(jié)果是15例死亡，其中6例死于肺水腫，9例死于嚴(yán)重顱腦損傷；2例植物生存，6例致殘，9例恢復(fù)良好。表1機械通氣2h后各種監(jiān)測指標(biāo)變化情況〔略〕與治療前比擬：*P＜0.05轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.3討論NPE的發(fā)活力制復(fù)雜，目前普遍認(rèn)為是沖擊傷和浸透缺陷理論這兩種損傷的共同結(jié)果［1］，在臨床上表現(xiàn)為一組繼發(fā)性的以急性呼吸困難和進(jìn)展性低氧血癥為特征的綜合征，可以在傷后數(shù)分鐘或數(shù)小時發(fā)生，發(fā)病急驟，進(jìn)展迅速，一旦發(fā)生搶救成功率低。因此，其早期診斷和處理極為重要，延誤時機將使搶救成功率降低。機械通氣是治療NPE的一項重要手段，有資料說明，早期使用機械通氣救治NPE效果良好［2］，合理使用PEEP對顱內(nèi)壓的直接負(fù)面影響不明顯，可明顯改善氧合指標(biāo)和預(yù)后［3-4］。機械通氣治療NPE的目的在于改善通氣與氧合，阻斷腦缺氧與肺水腫之間的惡性循環(huán)，控制腦水腫，糾正低氧血癥，為進(jìn)一步積極救治創(chuàng)造條件。我們的體會是，早期及時應(yīng)用呼吸機、選擇適宜的通氣形式和參數(shù)是機械通氣成功應(yīng)用的關(guān)鍵。根據(jù)病情對于自主呼吸過慢、強度過弱者采用A/形式以免自主觸發(fā)缺乏或自主呼吸停頓；對于病情有改善、呼吸功能根本恢復(fù)或準(zhǔn)備撤除呼吸機者給予SIV形式，同時給予適當(dāng)程度的PEEP，以增加呼氣末氣道及肺泡內(nèi)壓力，使萎陷的肺泡復(fù)張，減少肺動靜脈分流，改善氧合，減輕肺水腫。本組結(jié)果顯示，通氣治療后患者的缺氧病癥、肺水腫體征均得到明顯改善，血氣分析等參數(shù)與治療前比擬明顯改善〔P＜0.05〕。32例患者中死亡15例，病死率46.9%，明顯低于文獻(xiàn)報道的63.5%～86.7%的病死率［5-6］，提示早期機械通氣確能有效改善NPE患者的缺氧病癥和預(yù)后，明顯降低病死率。對于顱腦損傷所致的NPE患者，在處理上要同時兼顧肺水腫與顱腦損傷的治療，機械通氣時除注意對肺的保護(hù)外，還要注意呼吸力學(xué)參數(shù)對顱內(nèi)壓的影響。我們在對32例NPE患者進(jìn)展機械通氣治療過程中，在機械通氣的早期，在糾正缺氧的前提下保持輕度過度通氣形式，導(dǎo)致輕度的呼吸性堿中毒，有利于恢復(fù)已損傷腦組織血管的自動調(diào)節(jié)功能，有助于減輕腦血管擴張，降低顱內(nèi)壓［7］，對原發(fā)病有益；待病情好轉(zhuǎn)后，逐漸使Pa2恢復(fù)至正常程度，防止引起顱內(nèi)壓反跳［8］。因為有研究發(fā)現(xiàn)，長時間過度通氣、持續(xù)低Pa2可使腦血管收縮，甚至痙攣，進(jìn)而加重腦缺氧及繼發(fā)性腦損害［9］。這些特點在NPE的治療中應(yīng)予重視。總之，本組結(jié)果提示早期機械通氣搶救NPE的治療效果是良好的，對減少患者早期死亡有很大價值，為進(jìn)一步救治原發(fā)腦損傷贏得時機和時間，改善預(yù)后，降低病死率，但其最終預(yù)后與原發(fā)腦損傷的嚴(yán)重程度有關(guān)。【參考文獻(xiàn)】［1］朱艷珍,吳珊.神經(jīng)源性肺水腫的研究進(jìn)展［J］.國外醫(yī)學(xué)：腦血管病分冊，2022,13(11):839-842.［2］黃文平,唐瑞璠,范真,等.42例神經(jīng)源性肺水腫早期機械通氣的臨床分析［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué),2022,19(2):114.［3］王剛.呼氣末正壓在重型顱腦損傷治療中的應(yīng)用［J］.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2022,10(9):1017-1018.［4］焦桂萍,譚新杰,胡長林.呼氣末正壓通氣在重型顱腦損傷后神經(jīng)源性肺水腫治療中的作用［J］.中華創(chuàng)傷雜志,2022,23(2):110-111.［5］楊樹林,謝永強.神經(jīng)源性肺水腫63例報告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué),2022,18(6):322.［6］田力學(xué),韓宏彥,劉成功,等.創(chuàng)傷性神經(jīng)源性肺水腫的治療(附19例臨床分析〕［J］.創(chuàng)傷外科雜志,2001,3(2):125.［7］PyernA.Respiratryfailureintheneurlgialpatient:thediagnsisfneurgenipulnaryedea［J］.JNeursiNurs,2001,33(4):203-207.［8］張波,高和.實用