外科顱內(nèi)腫瘤與腦血管病

第1節(jié)概

述神經(jīng)外科最常見疾病之一；于腦及其 組織；年半數(shù)為：7～10/10萬；；以20～50歲常見。病

因機(jī)高壓電染發(fā)顱腦外傷飲食電離輻射臨床表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀：引起，晨起頭痛，

、

，外展神經(jīng)麻痹等；局灶癥狀體征：可反映病變部位，如視力、

，病程：偏癱和失語(yǔ)，吞咽發(fā)嗆、走路不穩(wěn)，局灶性或繼發(fā)全面發(fā)作癲癇；＜良性腫瘤。術(shù)前評(píng)價(jià)(preoperative

evaluation)綜合評(píng)價(jià)：腫瘤生物學(xué)特目 的：完整、、職業(yè)、神經(jīng)功能缺損、影像檢查、人對(duì)病情的理解等；化、合理的治療方案。需要判斷：①排除炎癥、變性或腦血管等其它病變；②腫瘤部位和周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系；③腫瘤性質(zhì)及其生物學(xué)特性。X線平片頭顱CT頭顱MRIPET定向活檢間接征象腫瘤部位、大小、數(shù)目、等和腦組織改變?cè)缙?、腫瘤代謝組織學(xué)神經(jīng)導(dǎo)航活檢組織學(xué)內(nèi)科治療免疫治療化學(xué)治療治療放射治療外科手術(shù)治

療內(nèi)科治療降低顱內(nèi)壓抗癲癇治療外科治療：主要治療切除腫瘤，降低顱內(nèi)壓，解除對(duì)腦神經(jīng)的

。是治療顱內(nèi)腫瘤最直接、最有效的方法。現(xiàn)代顯微外科、電子計(jì)算機(jī)導(dǎo)航及微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用，使手術(shù)更加精細(xì)，療效提高。術(shù)中MRI微創(chuàng)神經(jīng)外科(Minimally

Invasive

Neurosurgery)（以最小的損傷取得最佳的療效）放射治療常規(guī)放射治療瘤內(nèi)放射治療定向放療高度敏感：生殖細(xì)胞瘤、淋巴瘤；中度敏感：髓母細(xì)胞瘤、室管膜瘤生長(zhǎng)激素垂體腺瘤膠質(zhì)母細(xì)胞瘤等；低度敏感：星形細(xì)胞瘤、顱咽管瘤脊索瘤、少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤其他類型垂體腺瘤。與放射治療同步或先后續(xù)貫進(jìn)行；以亞硝基脲類為主新型化療藥物：替莫唑胺（Temozolomide）；生殖細(xì)胞瘤、淋巴瘤敏感化學(xué)藥物治療第2節(jié)常見顱內(nèi)腫瘤膠質(zhì)瘤40%～50%腦膜瘤20%垂體瘤10%聽神經(jīng)瘤10%其它10%星形細(xì)胞瘤：WHO

I級(jí)WHO

Ⅱ級(jí)惡性星形細(xì)胞瘤:WHO

Ⅲ級(jí)WHO

IV級(jí)膠質(zhì)瘤星形細(xì)胞來源少突膠質(zhì)細(xì)胞來源低級(jí)別少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤

高級(jí)別少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤：間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤（WHOⅢ級(jí)）低級(jí)別星形細(xì)胞瘤好發(fā)年輕成人，首發(fā)癥狀：癲癇；

MRI：T1像低信號(hào)、無明顯強(qiáng)化灶，

T2像稍高信號(hào)，瘤周水腫不明顯；爭(zhēng)取手術(shù)全切除，功能區(qū)的難以全切；放療可延緩病變進(jìn)展，可以延遲放療；平均生存期5年，兒童患者預(yù)后較好。毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤（WHO

I級(jí)，良性）纖維型星形細(xì)胞瘤等（WHOII級(jí)，低度惡性）最常見的膠質(zhì)瘤，多位于大腦半球，好發(fā)于中老年；MRI：腫瘤浸潤(rùn)生長(zhǎng)，不均勻強(qiáng)化，瘤周水腫明顯；首選手術(shù)切除，可延長(zhǎng)生存期、改善神經(jīng)功能；術(shù)后行放療、化療綜合治療，可延長(zhǎng)生存期；預(yù)后：平均生存期1～3年。惡性星形細(xì)胞瘤間變性星形細(xì)胞瘤（WHOⅢ級(jí)）

膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（WHOⅣ級(jí)）（anaplastic

astrocytoma）

（glioblastoma）少突膠質(zhì)細(xì)胞來源的腫瘤影像學(xué)與星形細(xì)胞瘤類似，但可見明顯鈣化；伴和治療原則上與星形細(xì)胞瘤基本相同；1p/19q雜合性缺失的對(duì)放、化療敏感；預(yù)后：

平均生存期比星形細(xì)胞瘤患者長(zhǎng)。少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤(oligodentrocytoma,WHOⅡ級(jí)）間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤（anaplastic

oligodentrocytoma,WHOⅢ級(jí)）好發(fā)大腦凸面、顱底；、進(jìn)行性偏癱；腦神經(jīng)功能

；女性多發(fā)；腦膜瘤（meningioma）額葉腦膜瘤邊界清楚·

均勻強(qiáng)化·

瘤周水腫·

腦膜尾征爭(zhēng)取手術(shù)全切，顱底腦膜瘤常難以全切除；型性腦膜瘤和惡性腦膜瘤術(shù)后需行放射治療。臨床特點(diǎn)影像學(xué)特點(diǎn)MRIT2像 顱底腦膜瘤治

療內(nèi) 紊亂癥狀；視力、視野癥狀；頭痛、顱內(nèi)高壓癥狀；海綿竇侵襲癥狀；垂體瘤（pituitary

adenoma）垂體瘤伴卒中·

增強(qiáng)掃描強(qiáng)化經(jīng)單鼻孔、蝶竇入路；開顱經(jīng)額或翼點(diǎn)入路。影像學(xué)表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

手術(shù)治療藥物治療放射治療泌乳素腺瘤：溴隱亭；生長(zhǎng)激素腺瘤：奧曲肽；內(nèi) 藥物替代治療。手術(shù)后放療；為輔助

。高齡、微小腫瘤、無明顯神經(jīng)癥狀：可密切觀察；手術(shù)治療：力爭(zhēng)全切并保留面神經(jīng)功能；枕下乙狀竇 路最常用；術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)測(cè)；不適合手術(shù)者：

定向放射治療。CT:內(nèi)聽道擴(kuò)大;MRI：內(nèi)聽道卵圓形強(qiáng)化腫瘤影像學(xué)特點(diǎn)聽神經(jīng)瘤（acoustic

neuroma）臨床表現(xiàn)耳鳴、 喪失；面部麻木、面癱；聲嘶、吞咽

；小腦癥狀、腦積水錐體束征。大腫瘤小治療于肺、乳腺和胃的

；腦轉(zhuǎn)移瘤(metastatic

tumor)MRI：腦內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤臨床特點(diǎn)晚期、 液途徑轉(zhuǎn)移；可單發(fā)或多發(fā)；可為首發(fā)癥狀；80%位于大腦中動(dòng)脈分布區(qū)；顱內(nèi)壓增高、神經(jīng)功能

。影像學(xué)表現(xiàn)手術(shù)治療伴顱內(nèi)壓增高單發(fā)病灶可手術(shù)切除；或切除多發(fā)轉(zhuǎn)移灶中引起顱內(nèi)壓增高的較大病灶；放射治療多發(fā)轉(zhuǎn)移灶可采用全腦放療；定向放射治療；常見于兒童顱內(nèi)高壓癥狀；內(nèi) 功能

；視力、視野

；顱咽管瘤(craniopharyngioma)腎上腺皮質(zhì)激素；抗尿崩癥治療。影像學(xué)表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

圍手術(shù)期治療手術(shù)治療經(jīng)翼點(diǎn)入路；其他手術(shù)入路。放射治療術(shù)后可抑制腫瘤生長(zhǎng)；瘤內(nèi)同位素內(nèi)放療。CT示腫瘤鈣化MRI增強(qiáng)掃描Parinaud綜合征；腦積水、顱內(nèi)壓增高；錐體束征、共濟(jì)失調(diào)；性早熟等；生殖細(xì)胞腫瘤（germ

cell

tumors）MRI：松果體區(qū)均勻強(qiáng)化腫瘤明確病理

；降低顱壓、解除

；良性腫瘤爭(zhēng)取全切。影像學(xué)表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

手術(shù)治療放射治療放射治療敏感；經(jīng)放療腫瘤可完全全腦和脊髓照射預(yù)防播散。顱內(nèi)

血管性疾病第一節(jié)

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下隙定義引起的顱內(nèi)和椎管內(nèi)血管突然破裂，血液流至蛛網(wǎng)膜下隙的統(tǒng)稱。臨

分為自發(fā)性和外傷性兩類。病因常見病因?yàn)轱B內(nèi)動(dòng)脈瘤和腦（脊髓）血管畸形，約占70%。其他原因包括動(dòng)脈硬化、煙霧病、腫瘤卒中、血液病、動(dòng)脈炎、腦炎、腦膜炎及抗凝治療的并發(fā)癥，但均屬少見。臨床表現(xiàn)癥狀腦神經(jīng)損害偏癱視力視野顱內(nèi)雜音、低熱等頭部CT頭部MRI腦血管造影腰椎穿刺治療一般治療病因治療第二節(jié)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤定義顱內(nèi)動(dòng)脈壁的囊性膨出，是造成蛛網(wǎng)膜下腔的首位病因在腦血管意外中僅次于腦血栓和高血壓腦

。好發(fā)于40～60歲中老年人，青少年少見。病因動(dòng)脈壁

缺陷學(xué)說動(dòng)脈壁后天退變學(xué)說

病灶：細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、肺部

等，

性栓子脫落，侵蝕腦血管壁頭部外傷分類按位置分為頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤（占90%）和椎基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤（占10%）。按大小分為小型（直徑小于0.5

cm）一般型（直徑0.6~1.5

cm）大型（直徑1.6~2.5cm）巨大型（直徑大于2.5cm）常見顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床表現(xiàn)癥狀動(dòng)脈瘤破裂局灶癥狀Hunt-Hess五級(jí)分類法一級(jí)：無癥狀或輕微頭痛和頸強(qiáng)二級(jí)：頭痛較重，頸強(qiáng)直，除動(dòng)眼神經(jīng)等腦神經(jīng)麻痹外，五其他神經(jīng)癥狀三級(jí)：輕度意識(shí)

，躁動(dòng)不安和輕度腦癥狀四級(jí)：半五級(jí)：深、偏癱，早期去腦強(qiáng)直和自主神經(jīng)、去腦強(qiáng)直，瀕危狀態(tài)DSACTAMRA治療手術(shù)時(shí)機(jī)圍手術(shù)期治療手術(shù)方法第三節(jié)

顱內(nèi)血管畸形屬性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管發(fā)育異常分型動(dòng)靜脈畸形海綿狀血管畸形（瘤）毛細(xì)血管擴(kuò)張癥靜脈畸形硬腦膜動(dòng)靜瘺臨床表現(xiàn)頭痛神經(jīng)功能缺損兒童大腦大靜脈畸形也稱大腦大靜脈瘤，可導(dǎo)致心衰和腦積水。頭部CT頭部MRIDSA治療（ＡＶＭ為例）手術(shù)切除伽瑪?shù)痘騒-刀介入神經(jīng)放射（血管內(nèi)）治療第四節(jié)腦底異常血

癥（煙霧病，Moyamoya病）定義因頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)起始段狹窄或閉塞，腦底出現(xiàn)異常的小血管團(tuán)，在腦血管造影上形似煙霧而得名。病因尚不清楚可繼發(fā)于鉤螺旋體腦動(dòng)脈炎、腦動(dòng)脈硬化、腦動(dòng)脈炎，及放射治療后?？赡苡赡X動(dòng)脈

發(fā)育不良，或由反應(yīng)性炎癥所致。臨床表現(xiàn)腦缺血腦DSACTMRI、MRA治療術(shù)、病因治療血管擴(kuò)張劑血腫清除術(shù)、側(cè)腦室額角穿刺腦室腹腔分流術(shù)顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈吻合術(shù)顳肌（或顳淺動(dòng)脈）-骨膜-腦膜貼敷術(shù)頸上交感神經(jīng)節(jié)切除及頸動(dòng)脈周圍交感神經(jīng)剝離術(shù)第五節(jié)頸動(dòng)脈海綿竇瘺病因頭部外傷硬腦膜動(dòng)靜脈畸形海綿竇動(dòng)脈瘤破裂臨床表現(xiàn)顱內(nèi)雜音突眼眼球搏動(dòng)眼球運(yùn)動(dòng)三叉神經(jīng)損傷眼底改變DSA治療介入神經(jīng)放射外科頸內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎和孤立手術(shù)第六節(jié)腦卒中的外科治療缺血性腦卒中外科治療頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)介入神經(jīng)外科技術(shù)顱外-顱內(nèi)動(dòng)脈吻合術(shù)去大骨瓣減壓術(shù)腦室外

術(shù)可逆性卒中完全性卒中性卒中概述多發(fā)于50歲以上高血壓動(dòng)脈硬化男多于女病因：粟粒狀微動(dòng)脈瘤破裂部位：多位于基底節(jié)殼部，可向內(nèi)擴(kuò)延至內(nèi)囊部