分級(jí)護(hù)理的臨床應(yīng)用【新版 直接用】

分級(jí)護(hù)理的臨床應(yīng)用WHILEINCREASINGGOVERNMENTRESPONSIBILITYANDSPENDING,WEWILLALSOENCOURAGEGREATERPARTICIPATIONOFPRIVATECAPITALFROMBOTHHOMEANDABROADINTHESECTOR.xxxxxx20XX.XX.XX本次培訓(xùn)的目的分級(jí)護(hù)理的意義分反映護(hù)理工作量的多少級(jí)體現(xiàn)患者病情的輕重緩急及護(hù)理要求護(hù)規(guī)范與指導(dǎo)臨床護(hù)理及管理工作理依據(jù)護(hù)理工作量，合理安排護(hù)理人力資源護(hù)理分級(jí)解讀2013年“中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)”根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《護(hù)士管理?xiàng)l例》按照GB／T1．1－2009給出的規(guī)則起草衛(wèi)生行業(yè)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)

WS／T431－2013護(hù)理分級(jí)2013年11月14日發(fā)布2014年5月1日起實(shí)施護(hù)理分級(jí)解讀解讀內(nèi)容12345范圍術(shù)語(yǔ)和定義護(hù)理分級(jí)自理能力分級(jí)實(shí)施要求護(hù)理分級(jí)解讀2術(shù)語(yǔ)和定義

2.1患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和（或）自理能力進(jìn)行評(píng)定而確定的護(hù)理級(jí)別。2.4對(duì)患者日常生活活動(dòng)的功能狀態(tài)進(jìn)行測(cè)量，個(gè)體得分取決于對(duì)一系列獨(dú)立行為的測(cè)量，總分范圍在1～100。2.2在生活中個(gè)體照料自己的行為能力（強(qiáng)調(diào)的是自我照護(hù)）。2.3人們?yōu)榱司S持生存和適應(yīng)生存環(huán)境，而每天反復(fù)進(jìn)行的，最基本的，具有共性的活動(dòng)。護(hù)理分級(jí)自理能力日常生活活動(dòng)Barthel指數(shù)護(hù)理分級(jí)解讀1范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了醫(yī)院住院患者護(hù)理分級(jí)的方法、依據(jù)和實(shí)施要求。本標(biāo)準(zhǔn)適用于各級(jí)綜合醫(yī)院。其他類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參照?qǐng)?zhí)行。護(hù)理分級(jí)解讀3護(hù)理分級(jí)3.1護(hù)理級(jí)別依據(jù)患者的病情和自理能力一級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理三級(jí)護(hù)理特級(jí)護(hù)理護(hù)理分級(jí)解讀3.2分級(jí)方法3.2.1患者入院后應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定病情等級(jí)3.2.2根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分確定自理能力的等級(jí)3.2.3依據(jù)病情等級(jí)和（或）自理能力等級(jí)，確定患者護(hù)理分級(jí)3.2.4臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動(dòng)態(tài)調(diào)整患者護(hù)理分級(jí)以特定的時(shí)間界定了“住院患者”，不包括門診、急診及留觀、門診血透等患者護(hù)理分級(jí)解讀3.2.4臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動(dòng)態(tài)調(diào)整患者護(hù)理分級(jí)動(dòng)態(tài)調(diào)整1）前提是必須結(jié)合患者病情和自理能力綜合考慮2）因“變化”而調(diào)整，體現(xiàn)“動(dòng)態(tài)”無(wú)時(shí)間、頻率的限定（貫穿于住院期間）病情和自理能力的任意一項(xiàng)變化均需要重新評(píng)估后及時(shí)調(diào)整至符合患者病情和（或）自理能力相對(duì)應(yīng)的護(hù)理級(jí)別。例如：乳房腫塊擇期手術(shù)患者入院時(shí)——手術(shù)后上消化道大出血患者入院時(shí)——經(jīng)對(duì)癥治療后，無(wú)活動(dòng)性出血時(shí)護(hù)理分級(jí)解讀3.3分級(jí)依據(jù)3.3.1符合以下情況之一，可確定為特級(jí)護(hù)理a）維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者；b）病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者；c）各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。解釋：該條款均以患者疾病的嚴(yán)重程度（危重、搶救、監(jiān)護(hù)）來(lái)確定對(duì)護(hù)理級(jí)別的需求。護(hù)理分級(jí)解讀舉例患者：劉x×，男，69歲，入院日期2015-02-0111：30【主訴】胸痛4小時(shí)【現(xiàn)病史】患者上午約8時(shí)起無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，伴胸悶、惡心嘔吐、出汗，無(wú)放射痛，無(wú)頭暈黑朦現(xiàn)象。9：30至醫(yī)院急診科。心電圖示“急性下壁心肌梗塞”。經(jīng)急診科緊急對(duì)癥處理疼痛無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治而收至心血管內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房。【診斷】急性下壁心肌梗塞醫(yī)囑：病危，繼續(xù)給予擴(kuò)冠、減輕心肌耗氧、抗血小板、抗凝、吸氧、心電監(jiān)護(hù)等治療，并囑加強(qiáng)護(hù)理、保持大便通暢及情緒穩(wěn)定等。根據(jù)患者病情：（1）病危（2）隨時(shí)突變（3）急救治療及監(jiān)護(hù)（4）BI評(píng)分20分確定患者護(hù)理分級(jí)為特級(jí)護(hù)理。護(hù)理分級(jí)解讀特級(jí)護(hù)理病人一覽表牌書(shū)寫(xiě)：紅牌紅字護(hù)理要點(diǎn):1．嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；2．根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；3．根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；4．根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；5．保持患者的舒適和功能體位；6．實(shí)施床旁交接班。護(hù)理分級(jí)解讀3.3分級(jí)依據(jù)符合以下情況之一，可確定為一級(jí)護(hù)理a）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；b）病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者；c）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；d）自理能力重度依賴的患者。解釋1）該條款中對(duì)病情等級(jí)程度的描述是相對(duì)于特級(jí)護(hù)理范疇之后的，是界定于“急救”之后的重癥患者。2）此階段疾病剛由危重急救轉(zhuǎn)歸，其嚴(yán)重程度及變化還存在一定的風(fēng)險(xiǎn)及不可測(cè)性。舉例患者：林x×，女，58歲，入院日期2014-05-2614：00【主訴】約7小時(shí)前跌倒后，右下肢劇烈疼痛【現(xiàn)病史】患者今晨7：00出門買菜，剛走出小區(qū)時(shí)不慎踩到瓜皮，仰面摔倒，不能站立，右側(cè)下肢劇烈疼痛。家人護(hù)送至醫(yī)院急診，經(jīng)CT檢査：右下肢股骨頸粗隆骨折，11：30急診手術(shù)治療。14：00返回病房?！驹\斷】右下肢股骨頸粗隆骨折解釋：符合“一級(jí)護(hù)理”中——患者手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；自理能力重度依賴者。護(hù)理分級(jí)解讀護(hù)理分級(jí)解讀一級(jí)護(hù)理告病危：病人一覽表牌書(shū)寫(xiě)：紅牌紅字告病重：病人一覽表牌書(shū)寫(xiě)：紅牌黑字護(hù)理要點(diǎn)：1．每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2．根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；3．根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4．根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；5．提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。護(hù)理分級(jí)解讀3.3分級(jí)依據(jù)符合以下情況之一，可確定為二級(jí)護(hù)理a）病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；b）病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；c）病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者。解釋1）“仍需”是指繼一級(jí)后病情轉(zhuǎn)歸的程度需求。2）“且”指“同時(shí)”，指在患者病情好轉(zhuǎn)的前提下須同時(shí)參考患者自理能力等級(jí)作為定級(jí)依據(jù)。二級(jí)護(hù)理告病重：病人一覽表牌書(shū)寫(xiě)：黃牌紅字一般病人：病人一覽表牌書(shū)寫(xiě)：黃牌黑字護(hù)理要點(diǎn)：1．每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2．根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；3．根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4．根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；5．提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。護(hù)理分級(jí)解讀護(hù)理分級(jí)解讀3.3分級(jí)依據(jù)病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無(wú)需依賴的患者，可確定為三級(jí)護(hù)理。解釋此條款明確了疾病的等級(jí)程度為“穩(wěn)定、康復(fù)”。護(hù)理分級(jí)解讀三級(jí)護(hù)理病人一覽表牌書(shū)寫(xiě)：綠牌黑字護(hù)理要點(diǎn)：1．每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2．根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；3．根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4．提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。護(hù)理分級(jí)解讀4自理能力分級(jí)采用Barthel指數(shù)評(píng)定量表（見(jiàn)附錄A）對(duì)日常生活活動(dòng)進(jìn)行評(píng)定，根據(jù)Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級(jí)。4.1分級(jí)依據(jù)護(hù)理分級(jí)解讀4.2分級(jí)對(duì)進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)定，將各項(xiàng)得分相加即為總分。根據(jù)總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無(wú)需依賴四個(gè)等級(jí)（見(jiàn)表1）。表1自理能力分級(jí)自理能力等級(jí)等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)需要照護(hù)程度重度依賴總分≤40分全部需要他人照顧中度依賴總分41~60分大部分需他人照順輕度依賴總分61~99分少部分需他人照顧無(wú)需依賴總分100分無(wú)需他人照順護(hù)理分級(jí)解讀5實(shí)施要求臨床護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的護(hù)理分級(jí)和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，為患者提供護(hù)理服務(wù)。應(yīng)根據(jù)患者護(hù)理分級(jí)安排具備相應(yīng)能力的護(hù)士。5.25.1

附錄A（規(guī)范性附錄）Barthel指數(shù)評(píng)定量表

A.1Barthel指數(shù)評(píng)定量表見(jiàn)A.1

表A.1Barthel指數(shù)（Bl）評(píng)定量Barthel指數(shù)總分：_______分注：根據(jù)患者的實(shí)際情況，在每個(gè)項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的得分上劃“√”。序號(hào)項(xiàng)目完全獨(dú)立需部分幫助需極大幫助完全依賴1進(jìn)食1050—2洗澡50——3修飾50——4穿衣1050—5控制大便1050—6控制小便1050—7如廁1050—8床椅轉(zhuǎn)移1510509平地行走15105010上下樓梯1050—護(hù)理分級(jí)解讀護(hù)理分級(jí)解讀A.2Barthel指數(shù)評(píng)定細(xì)則A.2.1進(jìn)食用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、對(duì)碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等過(guò)程。10分：可獨(dú)立進(jìn)食。5分：需部分幫助。0分：需極大幫助或完全依賴他人，或留置胃管。A.2.2洗澡5分：準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立完成洗澡過(guò)程。0分：在洗澡過(guò)程中需他人幫助。能進(jìn)食各種食物，但不包括取飯、做飯如夾菜、盛飯、切面包、抹黃油護(hù)理分級(jí)解讀A.2Barthel指數(shù)評(píng)定細(xì)則A.2.3修飾包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等。5分：可自己獨(dú)立完成。0分：需他人幫助。A.2.4穿衣包括穿（脫）衣服、系扣子、拉拉鏈、穿（脫）鞋襪、系鞋帶等。10分：可獨(dú)立完成。5分：需部分幫助。0分：需極大幫助或完全依賴他人。能自己穿脫，但需要他人幫助系扣子、系鞋帶等護(hù)理分級(jí)解讀A.2Barthel指數(shù)評(píng)定細(xì)則每周＜1次失禁或昏迷失禁或昏迷每24h＜1次每周＞1次A.2.5控制大便10分：可控制大便。5分：偶爾失控，或需要他人提示。0分：完全失控。A.2.6控制小便10分：可控制小便。5分：偶爾失控，或需要他人提示。0分：完全失控，或留置導(dǎo)尿管。護(hù)理分級(jí)解讀A.2Barthel指數(shù)評(píng)定細(xì)則A.2.7如廁包括去廁所、解開(kāi)衣褲、擦凈、整理衣褲、沖水等過(guò)程。10分：可獨(dú)立完成。5分：需部分幫助。0分：需極大幫助或完全依賴他人。A.2.8床椅轉(zhuǎn)移（床←→椅）15分：可獨(dú)立完成。10分：需部分幫助。5分：需極大幫助。0分：完全依賴他人。言語(yǔ)指導(dǎo)或身體幫助1-2人，身體幫助，能坐無(wú)坐位平衡需要他人攙扶、幫助整理衣褲、幫忙沖水等護(hù)理分級(jí)解讀A.2Barthel指數(shù)評(píng)定細(xì)則A.2.9平地行走15分：可獨(dú)立在平地上行走45m。10分：需部分幫助5分：需極大幫助。0分：完全依賴他人。A.2.10上下樓梯10分：可獨(dú)立上下樓梯。5分：需部分幫助。0分：需極大幫助或完全依賴他人。在病房及其周圍，不包括走遠(yuǎn)路需要1人幫助步行，體力或言語(yǔ)指導(dǎo)可用手杖在輪椅上能獨(dú)立行動(dòng)言語(yǔ)、身體、手杖幫助Barthel指數(shù)評(píng)定案例運(yùn)用序號(hào)項(xiàng)目完全獨(dú)立需部分幫助需極大幫助完全依賴評(píng)估得分自理能力等級(jí)1進(jìn)食1050—2洗澡50——3修飾50——4穿衣1050—5控制大便1050—6控制小便1050—7如廁1050—8床椅轉(zhuǎn)移1510509平地行走15105010上下樓梯1050—一、案例背景某男，44歲，因“突發(fā)胸悶、胸痛14小時(shí)”以冠心病收入院?；颊咝毓呛髳炌矗蝾i肩部放射。入院后予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、絕對(duì)臥床、留陪人、擴(kuò)冠、抗凝等處理。能在床上自行進(jìn)食，無(wú)大小便失禁。討論問(wèn)題：如何評(píng)價(jià)該患者的ADL能力？Barthel指數(shù)評(píng)定案例運(yùn)用序號(hào)項(xiàng)目完全獨(dú)立需部分幫助需極大幫助完全依賴評(píng)估得分自理能力等級(jí)1進(jìn)食1050—530分重度依賴2洗澡50——03修飾50——04穿衣1050—55控制大便1050—106控制小便1050—107如廁1050—08床椅轉(zhuǎn)移15105009平地行走151050010上下樓梯1050—0一、案例背景某男，44歲，因“突發(fā)胸悶、胸痛14小時(shí)”以冠心病收入院?；颊咝毓呛髳炌矗蝾i肩部放射。入院后予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、絕對(duì)臥床、留陪人、擴(kuò)冠、抗凝等處理。能在床上自行進(jìn)食，無(wú)大小便失禁。討論問(wèn)題：如何評(píng)價(jià)該患者的ADL能力？Barthel指數(shù)評(píng)定案例運(yùn)用序號(hào)項(xiàng)目完全獨(dú)立需部分幫助需極大幫助完全依賴評(píng)估得分自理能力等級(jí)1進(jìn)食1050—2洗澡50——3修飾50——4穿衣1050—5控制大便1050—6控制小便1050—7如廁1050—8床椅轉(zhuǎn)移1510509平地行走15105010上下樓梯1050—二、案例應(yīng)用某男，52歲，行“胃大部分切除”術(shù)后第2天，留置胃管胃腸減壓，可以由家人協(xié)助在床上自己刷牙、洗臉，可以控制大小便，可下床在病區(qū)行走，需要家人幫忙擦身、穿衣、上廁所，稍微依賴家人幫忙床椅轉(zhuǎn)移，不可以上下樓梯。討論問(wèn)題：如何評(píng)價(jià)該患者的ADL能力？Barthel指數(shù)評(píng)定案例運(yùn)用序號(hào)項(xiàng)目完全獨(dú)立需部分幫助需極大幫助完全依賴評(píng)估得分自理能力等級(jí)1進(jìn)食1050—055分重度依賴2洗澡50——03修飾50——04穿衣1050—55控制大便1050—106控制小便1050—107如廁1050—58床椅轉(zhuǎn)移151050109平地行走1510501510上下樓梯1050—0二、案例應(yīng)用某男，52歲，行“胃大部分切除”術(shù)后第2天，留置胃管胃腸減壓，可以由家人協(xié)助在床上自己刷牙、洗臉，可以控制大小便，可下床在病區(qū)行走，需要家人幫忙擦身、穿衣、上廁所，稍微依賴家人幫忙床椅轉(zhuǎn)移，不可以上下樓梯。討論問(wèn)題：如何評(píng)價(jià)該患者的ADL能力？Barthel指數(shù)評(píng)定案例運(yùn)用小結(jié)Barthel指數(shù)（Bl）