胸腹部損傷課件

胸部損傷分類：閉合性損傷—胸膜腔不與外界相通

創(chuàng)傷性窒息(zhìxī)

肺爆震傷開(kāi)放性損傷—胸膜腔與外界相通

創(chuàng)傷性窒息(zhìxī)概述

外科最常見(jiàn)疾病之一有20%的損傷死亡與胸外傷(wàishāng)直接有關(guān)第一頁(yè)，共六十九頁(yè)。1胸腹部損傷一、肋骨(lèigǔ)骨折胸?fù)p傷(sǔnshāng)中最為常見(jiàn)成人、老人多發(fā)第4-7肋最易骨折病因：外來(lái)暴力分類：?jiǎn)胃?、多根、多根多處骨折病理性骨折?-7肋最易骨折(gǔzhé)第二頁(yè)，共六十九頁(yè)。2胸腹部損傷【病理(bìnglǐ)生理】氣、血胸

尖銳的肋骨斷端向內(nèi)移位可刺破胸膜、肋間血管(xuèguǎn)或肺組織→氣、血胸反常呼吸

多根多處骨折→胸壁軟化

3、肺不張肺感染

劇痛→不敢深呼吸、咳嗽→肺不張、肺感染反常(fǎncháng)呼吸縱隔擺動(dòng)第三頁(yè)，共六十九頁(yè)。3胸腹部損傷2022/11/14肋骨骨折(gǔzhé)受力方向第四頁(yè)，共六十九頁(yè)。4胸腹部損傷第五頁(yè)，共六十九頁(yè)。5胸腹部損傷【臨床表現(xiàn)】

癥狀：胸壁疼痛(téngtòng)

呼吸困難

查體：受傷處胸壁腫脹、壓痛、觸及骨擦感、間接擠壓痛

多根多處肋骨折

傷側(cè)胸壁出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)，常伴有明顯呼吸困難

胸膜、肺、血管損傷：氣、血胸等

X線照片：可明確骨折及氣、血胸第六頁(yè)，共六十九頁(yè)。6胸腹部損傷【治療(zhìliáo)】1、閉合性單處肋骨骨折⑴止痛劑⑵肋神經(jīng)阻滯⑶膠帶條或胸帶固定2、連枷胸胸壁固定的方法有：①包扎固定法②牽引(qiānyǐn)固定法③內(nèi)固定法3、開(kāi)放肋骨骨折清創(chuàng)、內(nèi)固定、閉式引流、探查術(shù)第七頁(yè)，共六十九頁(yè)。7胸腹部損傷連枷胸胸壁固定的各種(ɡèzhǒnɡ)方法第八頁(yè)，共六十九頁(yè)。8胸腹部損傷第九頁(yè)，共六十九頁(yè)。9胸腹部損傷第十頁(yè)，共六十九頁(yè)。10胸腹部損傷☆二、氣胸

1、閉合性氣胸

氣胸形成后，裂口自閉、或積氣壓迫肺裂口使之封閉，不再(bùzài)繼續(xù)漏氣【臨床表現(xiàn)及診斷】

小量積氣：肺萎縮<30%,無(wú)明顯癥狀

大量積氣：胸悶、氣促

體檢：氣管向健側(cè)移位

叩診鼓音聽(tīng)診

呼吸音減弱或消失

X線：積氣肺萎陷【治療】

小量氣胸：不需治療大量氣胸：穿刺、閉式引流、抗感染第十一頁(yè)，共六十九頁(yè)。11胸腹部損傷氣胸(qìxiōnɡ)肺壓縮百分比第十二頁(yè)，共六十九頁(yè)。12胸腹部損傷☆2、開(kāi)放性氣胸：

胸腔與外界相通，氣體(qìtǐ)經(jīng)胸壁傷口隨呼吸自由出入胸膜腔

☆病理生理改變1、肺被壓縮由于患側(cè)胸膜腔和大氣直接相通，胸膜腔內(nèi)負(fù)壓消失，肺被壓縮2、縱隔左右撲動(dòng)

另外呼氣與吸氣時(shí)兩側(cè)胸膜腔壓力交替變化，出現(xiàn)縱隔左右撲動(dòng)，而影響靜脈血回流心臟3、嚴(yán)重缺氧含氧低的氣體在兩側(cè)肺內(nèi)重復(fù)交換，造成嚴(yán)重缺氧→→第十三頁(yè)，共六十九頁(yè)。13胸腹部損傷開(kāi)放性氣胸病生改變(gǎibiàn)

1、肺被壓縮2、縱隔左右撲動(dòng)3、嚴(yán)重缺氧

←→第十四頁(yè)，共六十九頁(yè)。14胸腹部損傷【臨床表現(xiàn)及診斷(zhěnduàn)】

病人常有氣促、呼吸困難和發(fā)紺，甚至休克

傷口開(kāi)放者

呼吸時(shí)能聽(tīng)到空氣出入胸膜腔的響聲

體檢氣管向健側(cè)移位

叩診

呈鼓音

聽(tīng)診

呼吸音減弱或消失(xiāoshī)

X線：積氣肺萎陷積血?dú)夤芷频谑屙?yè)，共六十九頁(yè)。15胸腹部損傷【治療(zhìliáo)】緊急(jǐnjí)處理：

迅速封閉傷口

+穿刺減壓一般處理

吸氧、補(bǔ)液、清創(chuàng)、閉式引流

胸內(nèi)臟器傷：探查、抗感染

第十六頁(yè)，共六十九頁(yè)。16胸腹部損傷3、張力性氣胸(qìxiōnɡ)

由于胸膜腔裂口處的活瓣作用進(jìn)入胸膜腔空氣不斷增多

壓力逐漸升高→超過(guò)大氣壓→患側(cè)肺萎陷、縱隔推向健側(cè)→健側(cè)肺受擠壓→呼吸(hūxī)循環(huán)嚴(yán)重障礙

皮下氣腫第十七頁(yè)，共六十九頁(yè)。17胸腹部損傷【臨床表現(xiàn)及診斷(zhěnduàn)】

極度呼吸困難，端坐呼吸。缺氧嚴(yán)重者，發(fā)紺、煩躁不安、昏迷，甚至窒息(zhìxī)

查體視:傷側(cè)胸部飽滿觸:皮下氣腫

叩:高度鼓音聽(tīng):呼吸音消失

X線：大量積氣肺全部萎陷氣管移向健側(cè)第十八頁(yè)，共六十九頁(yè)。18胸腹部損傷【治療(zhìliáo)】緊急處理：粗針膠皮指套排氣法外科處理：閉式引流術(shù)探查修補(bǔ)(xiūbǔ)：長(zhǎng)時(shí)漏氣者粗針膠皮(jiāopí)指套排氣法第十九頁(yè)，共六十九頁(yè)。19胸腹部損傷第二十頁(yè)，共六十九頁(yè)。20胸腹部損傷胸腔(xiōngqiāng)閉式引流術(shù)

Thoraciccloseddrainage排氣排液第二十一頁(yè)，共六十九頁(yè)。21胸腹部損傷閉式引流(yǐnliú)注意事項(xiàng)

Notes1.引流管內(nèi)徑>1cm（排液）

2.引流瓶口不能全封閉

3.距胸壁切口60cm4.引流管要求(yāoqiú)被水封閉，不能開(kāi)放。第二十二頁(yè)，共六十九頁(yè)。22胸腹部損傷引流(yǐnliú)管內(nèi)徑>1cm距胸壁切口(qiēkǒu)60cm引流(yǐnliú)管被水封閉引流瓶口不能全封閉第二十三頁(yè)，共六十九頁(yè)。23胸腹部損傷☆三、血胸

胸膜(xiōngmó)腔積血，稱為血胸血胸常與氣胸同時(shí)(tóngshí)存在，稱為血?dú)庑氐诙捻?yè)，共六十九頁(yè)。24胸腹部損傷

胸膜腔內(nèi)血液來(lái)自：①肺組織裂傷②肋間血管或胸廓內(nèi)血管損傷③心臟(xīnzàng)和大血管損傷

血胸一方面造成血容量減少，另一方面使肺受壓萎陷，對(duì)呼吸和循環(huán)功能均造成危害

凝固性血胸

膿胸第二十五頁(yè)，共六十九頁(yè)。25胸腹部損傷【臨床表現(xiàn)及診斷(zhěnduàn)】

病情(bìngqíng)根據(jù)出血量、出血速度和病人體質(zhì)而有所不同

小量血胸(成人0．5L以下)，可無(wú)明顯癥狀中量血胸(0．5—1L)大量血胸(1L以上)

休克癥狀面蒼、氣促、脈搏增快、血壓下降

查體：氣管向健側(cè)移位叩診濁音

聽(tīng)診呼吸音減弱或消失

X線：小量：肋膈角變鈍大量：陰影氣液平面

穿刺：抽出不凝固血液第二十六頁(yè)，共六十九頁(yè)。26胸腹部損傷2022/11/127＜500ml500~1000ml＞1000ml小量(xiǎoliàng)血胸中量血胸大量(dàliàng)血胸?fù)p傷(sǔnshāng)性血胸第二十七頁(yè)，共六十九頁(yè)。27胸腹部損傷血胸的分類(fēnlèi)少量(shǎoliàng)血胸中量血胸大量(dàliàng)血胸第二十八頁(yè)，共六十九頁(yè)。28胸腹部損傷氣液平面(píngmiàn)第二十九頁(yè)，共六十九頁(yè)。29胸腹部損傷出現(xiàn)下列征象提示胸腔(xiōngqiāng)進(jìn)行性出血：

①脈搏逐漸增快，血壓持續(xù)下降，經(jīng)輸血補(bǔ)液后血壓不回升或升高后又迅速下降②血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞壓積持續(xù)下降③胸膜腔穿刺因血液凝固(nínggù)抽不出血液，但胸部X線檢查顯示胸膜腔陰影持續(xù)增大④閉式胸膜腔引流血液每小時(shí)超過(guò)200ml連續(xù)3小時(shí)第三十頁(yè)，共六十九頁(yè)。30胸腹部損傷【治療(zhìliáo)】1、非進(jìn)行性血胸：

中等量：穿刺閉式引流抗感染2、進(jìn)行性血胸：

抗休克同時(shí)剖胸探查3、凝固性血胸

早期：剖胸清除血腫，防感染(gǎnrǎn)及機(jī)化

機(jī)化后：纖維板剝離術(shù)

感染后：按膿胸處理第三十一頁(yè)，共六十九頁(yè)。31胸腹部損傷閉式胸腔(xiōngqiāng)引流裝置第三十二頁(yè)，共六十九頁(yè)。32胸腹部損傷血胸閉式引流(yǐnliú)第三十三頁(yè)，共六十九頁(yè)。33胸腹部損傷腹部損傷各種原因所致腹壁和（或）腹腔(fùqiāng)臟器損傷。第三節(jié)腹部(fùbù)創(chuàng)傷

Abdominalinjury

第三十四頁(yè)，共六十九頁(yè)。34胸腹部損傷★主要危險(xiǎn)：

1腹腔實(shí)性臟器或大血管損傷→大出血→休克

2空腔臟器破裂→腹腔感染

★降低死亡率關(guān)鍵:

早期正確診斷(zhěnduàn)和及時(shí)的適當(dāng)處理

概述(ɡàishù)第三十五頁(yè)，共六十九頁(yè)。胸腹部損傷

貫通傷穿透?jìng)す軅?/p>

開(kāi)放性

（銳、火器）非穿透?jìng)共繐p傷

單純腹壁傷

閉合性

（鈍性）

腹腔(fùqiāng)臟器傷

醫(yī)源性【分類(fēnlèi)】▲▲第三十六頁(yè)，共六十九頁(yè)。胸腹部損傷第三十七頁(yè)，共六十九頁(yè)。37胸腹部損傷概述(ɡàishù)

【病因】

開(kāi)放性損傷銳器火器

☆閉合性損傷

鈍性暴力嚴(yán)重程度、是否涉及內(nèi)臟、什么(shénme)內(nèi)臟傷取決下列因素:

☆

1暴力強(qiáng)度（單位面積受力大?。?、速度、硬度、著力部位、方向

2解剖特點(diǎn)

3內(nèi)臟原有病理情況和功能狀態(tài)第三十八頁(yè)，共六十九頁(yè)。38胸腹部損傷

腹腔臟器受傷機(jī)會(huì)%

穿透?jìng)ㄩ_(kāi)放(kāifàng)）

鈍性傷（閉合）肝37

脾26.2小腸26腎24.2

結(jié)腸16.5肝16.2

大血管11系膜25

系膜大網(wǎng)膜9.5胰1.4

脾7膈1.1膈5.5

腎5

胰3.5十二指腸2.5

其它

▲第三十九頁(yè)，共六十九頁(yè)。胸腹部損傷腹內(nèi)臟器(zānɡqì)損傷種類

1、空腔臟器損傷：胃、腸、膽囊、膀胱

腹膜炎為主要特點(diǎn)2、實(shí)質(zhì)性臟器損傷：脾、肝、腎

內(nèi)出血為主要特點(diǎn)

血性腹膜炎3、血管破裂：血性腹膜炎、腹膜后血腫(xuèzhǒng)、休克第四十頁(yè)，共六十九頁(yè)。40胸腹部損傷☆【臨床表現(xiàn)】

1、腹壁損傷：腫痛、瘀斑、傷口

2、腹內(nèi)器官損傷（挫傷）

☆3、空腔臟器(zānɡqì)破裂腹膜炎、胃腸癥狀、氣腹為主要特點(diǎn)

☆

4、實(shí)質(zhì)性臟器和血管破裂內(nèi)出血→休克為主要特點(diǎn)

注意多發(fā)傷（復(fù)雜）！第四十一頁(yè)，共六十九頁(yè)。41胸腹部損傷★★【診斷(zhěnduàn)】

主要依據(jù)：受傷過(guò)程(guòchéng)體檢開(kāi)放性損傷（傷口）☆閉合性損傷

第四十二頁(yè)，共六十九頁(yè)。42胸腹部損傷【診斷】

1、閉合性腹部(fùbù)損傷

（1）有無(wú)內(nèi)臟傷?

1）詳細(xì)了解受傷史（時(shí)間(shíjiān)、條件、傷情、處理）

2）觀察生命體征變化，并注意有無(wú)休克

3）全面而重點(diǎn)的體格檢查

4）必要的化驗(yàn)檢查第四十三頁(yè)，共六十九頁(yè)。43胸腹部損傷★

凡有下列情況者應(yīng)考慮有腹內(nèi)臟器損傷(sǔnshāng)

1早期出現(xiàn)休克

2持性腹痛或進(jìn)行性加重伴胃腸道癥狀

3明顯的腹膜剌激征

4有氣腹或腹部有移動(dòng)性濁音

5嘔血、便血和血尿

6直腸前壁有壓痛波動(dòng)感或指套有血第四十四頁(yè)，共六十九頁(yè)。胸腹部損傷（2）哪類臟器損傷？

1）首先確定哪一類臟器損傷？

實(shí)質(zhì)器官(qìguān)損傷：

以內(nèi)出血為主

空腔臟器損傷：

以腹膜炎為主第四十五頁(yè)，共六十九頁(yè)。45胸腹部損傷①有惡心嘔吐、便血、氣腹者--胃腸損傷②排尿困難、血尿、外陰牽扯痛者--泌尿系損傷③有肩部牽扯痛--上腹臟器(zānɡqì)尤其肝脾破裂多見(jiàn)④有下位肋骨骨折--肝和脾破裂⑤骨盆骨折--直腸、尿道損傷2）什么臟器(zānɡqì)損傷？

第四十六頁(yè)，共六十九頁(yè)。胸腹部損傷1)腹內(nèi)某種臟器多處破裂2)腹內(nèi)有二個(gè)以上臟器損傷3)合并腹部以外(yǐwài)臟器損傷4)腹部以外損傷累及腹內(nèi)臟器診治中應(yīng)強(qiáng)調(diào)全局觀點(diǎn)避免漏診杜絕嚴(yán)重后果發(fā)生☆

（3）、是否(shìfǒu)有多發(fā)性損傷？

第四十七頁(yè)，共六十九頁(yè)。胸腹部損傷★1）診斷性腹腔穿刺和灌洗

2）影像學(xué)檢查(jiǎnchá)：①X線②B超③CT

3）腹腔鏡：

4）嚴(yán)密觀察

★4、診斷(zhěnduàn)有困難?

第四十八頁(yè)，共六十九頁(yè)。胸腹部損傷診斷(zhěnduàn)穿刺注意點(diǎn)

①穿刺(chuāncì)點(diǎn)②有腸梗阻時(shí)不宜③進(jìn)針?lè)椒á芡酸槙r(shí)回抽⑤需重穿時(shí)退回皮下后方向再刺穿刺(chuāncì)點(diǎn)穿刺點(diǎn)第四十九頁(yè)，共六十九頁(yè)。49胸腹部損傷腹腔(fùqiāng)灌洗第五十頁(yè)，共六十九頁(yè)。50胸腹部損傷第五十一頁(yè)，共六十九頁(yè)。51胸腹部損傷

A灌洗液含有肉眼(ròuyǎn)血液

膽汁

胃腸內(nèi)容物

尿液

B顯微鏡下RBC>100×109/LWBC>0.5×109/LC淀粉酶>100Somogyi單位

D灌洗液中發(fā)現(xiàn)有細(xì)菌診斷(zhěnduàn)性腹腔灌洗術(shù)：

第五十二頁(yè)，共六十九頁(yè)。胸腹部損傷★1）診斷性腹腔穿刺和灌洗

2）影像學(xué)檢查(jiǎnchá)：①X線②B超③CT3）腹腔鏡：

4）嚴(yán)密觀察

★4、診斷(zhěnduàn)有困難?

第五十三頁(yè)，共六十九頁(yè)。胸腹部損傷第五十四頁(yè)，共六十九頁(yè)。54胸腹部損傷第五十五頁(yè)，共六十九頁(yè)。55胸腹部損傷腹腔鏡手術(shù)(shǒushù)第五十六頁(yè)，共六十九頁(yè)。56胸腹部損傷☆

4）嚴(yán)密觀察

①測(cè)BP、P、R

1次/15-30分

②檢查腹部體征

1次/30分③測(cè)RBC、HB和紅C壓積

1次/30-60分、復(fù)查WBC④必要時(shí)重復(fù)

診斷性腹穿或腹腔(fùqiāng)灌洗

注意事項(xiàng):

觀察期三不(不隨便搬動(dòng)患者,不注射止痛針、不給飲食)第五十七頁(yè)，共六十九頁(yè)。胸腹部損傷

觀察期間處理:①擴(kuò)容(kuòrónɡ)防休克②廣譜抗菌素③明顯腹脹時(shí)胃腸減壓第五十八頁(yè)，共六十九頁(yè)。胸腹部損傷2、開(kāi)放性腹創(chuàng)傷(chuāngshāng)同閉合性損傷診斷是否有穿透胃腸內(nèi)容(nèiróng)物流出器官脫出第五十九頁(yè)，共六十九頁(yè)。59胸腹部損傷

救治原則：①生命第一

強(qiáng)調(diào)全局觀念

治療順序:

心肺復(fù)蘇、窒息→明顯外出血→開(kāi)放和張力性氣胸→休克（實(shí)質(zhì)(shízhì)→空腔器官）→處理顱腦外傷→處理四肢創(chuàng)傷②抗休克+剖腹止血

③閉合損傷未排除內(nèi)臟傷及早手術(shù)探查穿透?jìng)摮鑫锾幚?/p>

【治療(zhìliáo)】

第六十頁(yè)，共六十九頁(yè)。胸腹部損傷內(nèi)臟(nèizàng)脫出包扎法第六十一頁(yè)，共六十九頁(yè)。61胸腹部損傷2、非手術(shù)治療

（1）禁食、禁水、胃腸減壓(jiǎnyā)（2）營(yíng)養(yǎng)支持維持水電平衡（3）防感染和休克（4）對(duì)癥處理疼痛處理第六十二頁(yè)，共六十九頁(yè)。62胸腹部損傷

3、手術(shù)治療

（1）清創(chuàng)術(shù)：脫出物處理(chǔlǐ)

★（2）剖腹探查術(shù)

第六十三頁(yè)，共六十九頁(yè)。胸腹部損傷

1）手術(shù)指征：

①穿透性腹損傷②肯定或疑有內(nèi)臟(nèizà