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上海市小學(xué)生健康體格檢查表(高中)上海市小學(xué)生健康體格檢查表(高中)上海市小學(xué)生健康體格檢查表(高中)V:1.0精細(xì)整理，僅供參考上海市小學(xué)生健康體格檢查表(高中)日期：20xx年X月一寸照片一寸照片區(qū)（縣）﹍﹍﹍﹍﹍﹍學(xué)校﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍體檢號(hào)﹍﹍﹍﹍﹍姓名性別出生年月身份證號(hào)聯(lián)系電話年級(jí)高一高二眼科視力裸視左：右：左：右：戴鏡左：右：左：右：簽名：簽名：色覺正常/色弱/色盲/單色不能辨正常/色弱/色盲/單色不能辨簽名：簽名：既往病史常規(guī)檢查其他沙眼：結(jié)膜炎：沙眼：結(jié)膜炎：醫(yī)師五官科聽力左米右米左米右米簽名：簽名：嗅覺正常/遲鈍/喪失正常/遲鈍/喪失簽名：簽名：既往病史常規(guī)檢查扁桃體左右左右醫(yī)師口腔科常規(guī)檢查齲齒醫(yī)師內(nèi)科血壓/Kpa/Kpa簽名：簽名：既往病史常規(guī)檢查備注醫(yī)師

年級(jí)高一高二外科體形身高厘米厘米體重千克千克簽名：簽名：選項(xiàng)腰圍厘米厘米臀圍厘米厘米簽名既往病史備注醫(yī)師月經(jīng)史初潮：歲初潮：歲末次月經(jīng)：年月日末次月經(jīng)：年月日健康體檢結(jié)果健康指導(dǎo)建議備注體檢機(jī)構(gòu)蓋章年月日年月日備注：1.矯正（戴鏡）視力、色覺、聽

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