胸痛病例課件

胸痛的診斷(zhěnduàn)與鑒別診斷(zhěnduàn)

山西(shānxī)大醫(yī)院心內(nèi)科楊麗峰第一頁(yè)，共四十七頁(yè)。胸痛病例內(nèi)容(nèiróng)病例介紹胸痛的定義胸痛的流行病學(xué)胸痛的病因胸痛的診斷與鑒別(jiànbié)診斷病例的診治第二頁(yè)，共四十七頁(yè)。胸痛病例病歷(bìnglì)介紹1.青年男性，26歲，主因(zhǔyīn)“發(fā)作性胸憋痛1天余”入院。2.既往無(wú)高血壓、糖尿病病史，偶有吸煙飲酒。3.患者于23日上午9時(shí)休息時(shí)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸憋痛，持續(xù)10余分鐘，活動(dòng)后減輕。之后胸憋痛持續(xù)存在，伴有氣短，無(wú)頭暈、出汗，無(wú)肩背部放射痛。4.查體：神志清楚，自主體位，查體合作，血壓124/70mmHg，雙肺呼吸音清？，未聞及干濕性啰音，心率69次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢不腫。5.輔助檢查：心電圖（入院時(shí)）：竇性心率，心室率60次/分，AVL、V1-4導(dǎo)聯(lián)呈QS型。心臟彩超（2016-10-24，門診）：未見(jiàn)異常。初步診斷：廣泛前壁心肌梗死（不定期）？第三頁(yè)，共四十七頁(yè)。胸痛病例發(fā)作(fāzuò)當(dāng)天心電圖（23日）第四頁(yè)，共四十七頁(yè)。胸痛病例門診(ménzhěn)檢查心電圖（24日）第五頁(yè)，共四十七頁(yè)。胸痛病例門診檢查(jiǎnchá)心臟彩超（24日）第六頁(yè)，共四十七頁(yè)。胸痛病例診斷(zhěnduàn)心肌梗死？心肌??？（應(yīng)激性心肌病？發(fā)病前似有情緒(qíngxù)波動(dòng)）第七頁(yè)，共四十七頁(yè)。胸痛病例8胸痛(xiōnɡtònɡ)的概念胸痛:

頸部與上腹之間的不適或疼痛。胸痛多數(shù)由胸部疾病所致(suǒzhì)，少數(shù)為其他疾病引起。疼痛程度與個(gè)體的痛閾有關(guān)，與疾病輕重程度不完全一致。

第八頁(yè)，共四十七頁(yè)。胸痛病例9胸痛(xiōnɡtònɡ)的流行病學(xué)資料急性胸痛：急診內(nèi)科最常見(jiàn)(chánɡjiàn)的病人群。急性胸痛為主訴的病人占急診內(nèi)科病人的5％～20％，在三級(jí)醫(yī)院里占了20％～30％。第九頁(yè)，共四十七頁(yè)。胸痛病例102009年在北京(běijīnɡ)進(jìn)行的一項(xiàng)急診胸痛注冊(cè)研究結(jié)果顯示：胸痛患者占急診就診患者的4%ACS患者-27.4%

主動(dòng)脈夾層-0.1%

肺栓塞-0.2%

非心源性胸痛-63.5%

急診胸痛收住院比例12.3%

未收住院的胸痛患者在本次就診的30天后隨訪的無(wú)事件率為75%，其余25%包括了院外死亡、再次入院和失訪等可能為漏診誤診的情況。第十頁(yè)，共四十七頁(yè)。胸痛病例11美國(guó)研究數(shù)據(jù)顯示，因胸痛(xiōnɡtònɡ)收入院的患者中，只有１０％～１５％被診斷為ＡＭＩ,約７０％的患者最終除外ＡＣＳ或未發(fā)現(xiàn)任何疾病。盡管如此，仍有５％的ＡＣＳ患者因癥狀不典型而從急診出院，其中１６％的患者因不適當(dāng)出院導(dǎo)致失去救治機(jī)會(huì)而死亡。第十一頁(yè)，共四十七頁(yè)。胸痛病例12研究提示：

急診致命性胸痛(xiōnɡtònɡ)疾?。篈CS占絕對(duì)多數(shù)胸痛的漏診、誤診率高第十二頁(yè)，共四十七頁(yè)。胸痛病例13胸痛(xiōnɡtònɡ)的病因

心臟疾病血管疾病

肺臟及縱隔(zònggé)疾病

消化系統(tǒng)疾病肌肉骨骼疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病

感染性心理疾病非心血管源性心血管源性胸痛(xiōnɡtònɡ)病因第十三頁(yè)，共四十七頁(yè)。胸痛病例14

心血管源性1.心臟疾病：

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ǚ€(wěn)定性心絞痛，急性冠脈綜合征），二尖瓣或主動(dòng)脈瓣病變(bìngbiàn)，心肌炎及心肌病，急性心包炎，肥厚性心肌病，X綜合征等。2.血管疾?。?/p>

主動(dòng)脈夾層，急性肺栓塞，肺動(dòng)脈高壓。

第十四頁(yè)，共四十七頁(yè)。胸痛病例15

非心血管源性1.肺臟(fèizàng)及縱隔疾?。?/p>

支氣管炎，各種肺炎，胸膜炎，氣胸，血胸，胸膜腫瘤，肺癌，縱隔炎，縱隔氣腫，縱隔腫瘤等。2.消化系統(tǒng)疾?。菏彻芊戳?，食管炎，食管癌，食管裂孔疝，消化性潰瘍，胃炎，胰腺炎，隔下膿腫，肝膿腫，脾梗死，膽結(jié)石，膽囊炎等。

第十五頁(yè)，共四十七頁(yè)。胸痛病例16

3.肌肉骨骼疾病肋軟骨炎，外傷或勞損，胸壁腫瘤，多發(fā)性骨髓瘤。

4.神經(jīng)系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)疾病

肋間神經(jīng)炎和其他壓迫性神經(jīng)病變。

5.感染性帶狀皰疹，胸壁軟組織炎。

6.心理疾病

焦慮或抑郁，驚恐發(fā)作或癔癥。

第十六頁(yè)，共四十七頁(yè)。胸痛病例17診斷要素體格檢查詳問(wèn)病史輔助檢查相結(jié)合，快判斷急性(jíxìng)胸痛的診斷與鑒別診斷第十七頁(yè)，共四十七頁(yè)。胸痛病例18詢問(wèn)病史一、胸痛的特征

胸痛的部位(bùwèi)、放射部位(bùwèi)胸痛的誘發(fā)、緩解因素胸痛的性質(zhì)胸痛的持續(xù)時(shí)間胸痛的伴隨癥狀二、既往史第十八頁(yè)，共四十七頁(yè)。胸痛病例19一、胸痛的特征

1.胸痛的部位：

不同疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因(bìngyīn)判斷。胸壁疾?。撼９潭ㄓ诓∽儾课唬植慷嘤忻黠@壓痛心絞痛：常在胸骨后或心前區(qū)功能性胸痛：局限于心尖區(qū)或左乳頭下方第十九頁(yè)，共四十七頁(yè)。胸痛病例20放射部位：

與胸痛部位一樣，放射部位也是提示(tíshì)胸痛病因的重要線索：＊心臟缺血性胸痛、急性心包炎：向頸部、下頜、左臂尺側(cè)放射＊主動(dòng)脈夾層、急性心肌梗死：向背部放射＊肝膽、膈下的病變：向右肩放射第二十頁(yè)，共四十七頁(yè)。胸痛病例212.誘發(fā)和緩解因素：心肌缺血性胸痛：常由勞力或情緒激動(dòng)誘發(fā)，休息或硝酸甘油(ɡānyóu)可緩解非心肌缺血性胸痛：食管痙攣：進(jìn)冷液體誘發(fā)或自發(fā)，含服硝酸甘油可部分緩解胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部運(yùn)動(dòng)時(shí)加重肌肉骨骼神經(jīng)性胸痛：觸摸或運(yùn)動(dòng)加重

第二十一頁(yè)，共四十七頁(yè)。胸痛病例223.胸痛的性質(zhì)：

胸痛的性質(zhì)隨疾病而有差異壓迫(yāpò)性、壓榨性、悶脹感：支持心肌缺血性疼痛刀割樣銳痛：支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞撕裂樣劇痛：主動(dòng)脈夾層針扎樣、電擊樣：功能性疼痛、肋間神經(jīng)炎、帶狀皰疹第二十二頁(yè)，共四十七頁(yè)。胸痛病例234.胸痛的時(shí)間：

胸痛可呈陣發(fā)性或持續(xù)性，許多疾病發(fā)生胸痛的時(shí)間頗具典型特點(diǎn)瞬間或15秒之內(nèi)：神經(jīng)疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛1分鐘至15分鐘：心絞痛30分鐘或持續(xù)數(shù)小時(shí)(xiǎoshí)：AMI、心包炎、主動(dòng)脈夾層，帶狀皰疹，肌肉骨骼痛第二十三頁(yè)，共四十七頁(yè)。胸痛病例24

5.胸痛(xiōnɡtònɡ)的伴隨癥狀：伴蒼白、大汗、血壓下降或休克：見(jiàn)于AMI、主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈竇瘤破裂或肺栓塞伴咯血：見(jiàn)于肺栓塞、支氣管肺癌伴發(fā)熱：見(jiàn)于肺炎、胸膜炎、心包炎伴呼吸困難：提示AMI、肺栓塞、大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫伴吞咽困難：見(jiàn)于食道疾病伴嘆氣、焦慮或抑郁：提示功能性胸痛胸痛伴有特定體位緩解：心包炎－坐位及前傾位；二尖瓣脫垂－平臥位；食管裂孔疝－立位第二十四頁(yè)，共四十七頁(yè)。胸痛病例25二、既往(jìwǎnɡ)史：有無(wú)類似胸痛發(fā)作史其他系統(tǒng)病史第二十五頁(yè)，共四十七頁(yè)。胸痛病例26胸痛(xiōnɡtònɡ)診斷-既往史有高齡、長(zhǎng)期高血壓、高脂血癥、糖尿病史、吸煙史等高危因素-心絞痛或心肌梗死長(zhǎng)期高血壓而且(érqiě)控制不佳，伴或不伴動(dòng)脈粥樣硬化、心導(dǎo)管手術(shù)操作史-急性主動(dòng)脈綜合征本人或家族成員中有馬凡綜合征病史、梅毒病史患者-主動(dòng)脈瘤近期骨科手術(shù)或骨科外傷史、長(zhǎng)期臥床史-肺動(dòng)脈栓塞心梗病情穩(wěn)定后患者、尿毒癥患者-心包炎第二十六頁(yè)，共四十七頁(yè)。胸痛病例27

要點(diǎn)生命體征：血壓、四肢脈搏、呼吸、體溫皮膚：濕冷?頸部：頸靜脈怒張?異常搏動(dòng)?氣管位置(wèizhi)?胸廓：?jiǎn)蝹?cè)隆起?皮膚改變?觸痛壓痛?肺部：呼吸音改變、胸膜摩擦音心臟：心界、心音、雜音、心包摩擦音腹部：壓痛(劍突下、膽囊區(qū))?下肢：?jiǎn)蝹?cè)腫脹?體格檢查第二十七頁(yè)，共四十七頁(yè)。胸痛病例28＊X線胸片＊心電圖＊實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)：血常規(guī)、心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)、血?dú)夥治觥-Dimer＊超聲檢查：心臟及腹部＊大血管CT心臟多層CT（MCT）＊冠狀動(dòng)脈造影檢查輔助(fǔzhù)檢查第二十八頁(yè)，共四十七頁(yè)。胸痛病例29急診(jízhěn)常見(jiàn)胸痛危急重癥急性(jíxìng)冠脈綜合征急性主動(dòng)脈綜合征肺血栓栓塞癥合并血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重異常的肥厚性心肌病及主動(dòng)脈瓣狹窄張力性氣胸第二十九頁(yè)，共四十七頁(yè)。胸痛病例胸痛(xiōnɡtònɡ)急救流程胸痛(xiōnɡtònɡ)的急救流程第三十頁(yè)，共四十七頁(yè)。胸痛病例病歷(bìnglì)介紹1.青年男性，26歲，主因“發(fā)作性胸憋痛1天余”入院。2.既往無(wú)高血壓、糖尿病病史，偶有吸煙飲酒。3.患者于23日上午9時(shí)休息時(shí)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸憋痛，持續(xù)10余分鐘，活動(dòng)后減輕。之后(zhīhòu)胸憋痛持續(xù)存在，伴有氣短，無(wú)頭暈、出汗，無(wú)肩背部放射痛。4.查體：神志清楚，自主體位，查體合作，血壓124/70mmHg，雙肺呼吸音清？，未聞及干濕性啰音，心率69次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢不腫。5.輔助檢查：心電圖（入院時(shí)）：竇性心率，心室率60次/分，AVL、V1-4導(dǎo)聯(lián)呈QS型。心臟彩超（2016-10-24，門診）：未見(jiàn)異常。初步診斷：廣泛前壁心肌梗死？（不定期）第三十一頁(yè)，共四十七頁(yè)。胸痛病例門診(ménzhěn)檢查心電圖（24日）第三十二頁(yè)，共四十七頁(yè)。胸痛病例門診(ménzhěn)檢查心臟彩超（24日）第三十三頁(yè)，共四十七頁(yè)。胸痛病例既往(jìwǎnɡ)心電圖2016-08-212016-10-11第三十四頁(yè)，共四十七頁(yè)。胸痛病例入院(rùyuàn)后18導(dǎo)聯(lián)心電圖2016-10-24第三十五頁(yè)，共四十七頁(yè)。胸痛病例化驗(yàn)(huàyàn)D-二聚體25ng/mLB型鈉尿肽測(cè)定(cèdìng)4.00pg/mL總膽固醇2.76mmol/L甘油三酯0.72mmol/L10-24肌酸肌酶同工酶-Ⅱ0.5ng/ml肌紅蛋白14.5ng/ml肌鈣蛋白-I0.00ng/ml10-25肌酸肌酶同工酶-Ⅱ0.3ng/ml肌紅蛋白20.7ng/ml肌鈣蛋白-I0.00ng/ml第三十六頁(yè)，共四十七頁(yè)。胸痛病例住院(zhùyuàn)期間心電圖2016-10-2509：512016-10-2509：52第三十七頁(yè)，共四十七頁(yè)。胸痛病例住院(zhùyuàn)期間心電圖2016-10-2617：34第三十八頁(yè)，共四十七頁(yè)。胸痛病例胸片第三十九頁(yè)，共四十七頁(yè)。胸痛病例

左肺上野及左肺野外帶可見(jiàn)帶狀無(wú)肺紋理走形透亮區(qū)，其內(nèi)可見(jiàn)被壓縮的肺組織(zǔzhī)邊緣，右肺未見(jiàn)明顯異常，雙膈面規(guī)整，雙側(cè)肋膈清晰，考慮左側(cè)氣胸。胸片結(jié)果(jiēguǒ)示第四十頁(yè)，共四十七頁(yè)。胸痛病例根據(jù)發(fā)病(fābìng)原因可分為原發(fā)性氣胸和繼發(fā)性氣胸兩種，原發(fā)性氣胸占自發(fā)性氣胸首位。按照胸膜腔內(nèi)壓力及臟層胸膜破口的狀況，可將自發(fā)性氣胸分為以下三種類型。閉合性氣胸，開(kāi)放性氣胸，張力性氣胸。氣胸(qìxiōnɡ)的分型第四十一頁(yè)，共四十七頁(yè)。胸痛病例正常情況下，胸膜腔（肺和胸壁）之間沒(méi)有氣體，僅有少量液體潤(rùn)滑，如果在沒(méi)有明確誘因（如外傷、侵入性操作等）情況下，胸膜腔內(nèi)出現(xiàn)了氣體，則稱為自發(fā)性氣胸。與之相對(duì)，由外傷、侵入性操作（如穿刺）等引起的氣胸，稱為繼發(fā)性氣胸。

對(duì)于多數(shù)自發(fā)性氣胸，病因不甚明了，一般認(rèn)為是肺尖部胸膜下大皰破裂，稱為原發(fā)性自發(fā)性氣胸。原發(fā)性自發(fā)性氣胸患者男、女性比例為6：1，典型的患者是身材(shēncái)削瘦的高個(gè)青年。而老年患者的自發(fā)性氣胸多為肺氣腫、慢性支氣管炎并發(fā)的肺大皰破裂或哮喘等造成，不歸于原發(fā)（稱慢性阻塞性肺疾病，copd）性自發(fā)性氣胸范疇，處理上較原發(fā)性自發(fā)性氣胸復(fù)雜，病情也更重一些。第四十二頁(yè)，共四十七頁(yè)。胸痛病例誘發(fā)氣胸的因素為劇烈運(yùn)動(dòng)，咳嗽，提重物或上臂高舉，舉重運(yùn)動(dòng)，用力解大便等。當(dāng)劇烈咳嗽或用力解大便時(shí)，肺泡(fèipào)內(nèi)壓力升高，致使原有病損或缺陷的肺組織破裂引起氣胸。使用人工呼吸器，若送氣壓力太高，就可能發(fā)生氣胸。據(jù)統(tǒng)計(jì)，有50%～60%病例找不到明顯誘因，有6%左右患者甚至在臥床休息時(shí)發(fā)病。氣胸