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文檔簡介
兒童糖尿病酮癥酸中毒的治療
兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2009年版)解讀哈爾濱市兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科臨床實例:女孩,8歲,因腹痛5天、呼吸困難1天入院。病程中腹痛明顯,曾有非噴射性嘔吐、于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予洗腸,腹部彩超未見異常,靜點抗生素過程中,患兒腹痛明顯,家長要求停藥,于家中給予扎風(fēng)后,呼吸困難明顯,故來我院。追問家長否認(rèn)糖尿病史,無糖尿病家族史,家長回憶近日飲水多,尿量多。入院查體:R32次/分,BP136/80mmHg,體重20kg。意識朦朧,呼吸深大。消瘦,皮膚干燥,彈性差,眼窩凹陷,口唇干紅。球結(jié)膜無水腫。心率131次/分,肝脾未觸及。入院急檢血?dú)夥治觯篜H6.84,BE測不出,血糖27.8mmol/L.病情判斷?醫(yī)生判斷!護(hù)士的動作!制定治療方案?如何預(yù)防、處理可能突發(fā)情況?糖尿病酮癥酸中毒(DKA)是以高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒為特征的一組癥候群。DKA是糖尿病患兒血循環(huán)中胰島素缺乏/胰島素抵抗,反調(diào)節(jié)激素增加,導(dǎo)致代謝紊亂進(jìn)展,病情不斷加重的結(jié)果,是兒童糖尿病最常見的死亡原因之一。DKA診斷的生化標(biāo)準(zhǔn)血糖>11.1mmol/L,靜脈血PH<7.3,或血HC03-<15mmol/L,酮血癥和酮尿癥。
(靜脈血?dú)釶H6.84,HC03-:3.0↓)兒童偶爾可見血糖正常范圍的DKA。DKA嚴(yán)重程度分度輕度:PH<7.3,或HC03-<15mmol/L中度:PH<7.2,或HC03-<10mmol/L重度:PH<7.1,或HC03-<5mmol/L
(PH6.84,HC03-:3.0mmol/L)DKA的治療中心內(nèi)容:補(bǔ)液和小劑量胰島素應(yīng)用;避免相關(guān)的并發(fā)癥,注意識別和處理突發(fā)事件;處理流程:國際兒童青少年糖尿病學(xué)會方案。(ISPAD)方案國際兒童青少年糖尿病學(xué)會DKA的治療補(bǔ)液治療2.計算補(bǔ)液量48h的液體:包括累積丟失量和維持量(靜脈和口服)。累積丟失量(m1)=估計脫水百分?jǐn)?shù)(%)*體重(kg)*1000(m1)
10%*20*1000=2000ml維持量的計算:(1)體重法:維持量(m1)=體重*每kg體重ml數(shù)(<10kg,80ml/kg;10~20kg,70ml/kg;~30kg,60ml/kg;~50kg,50ml/kg;>50kg,35ml/kg)。
20*70ml/kg=1400ml(2)體表面積法:維持量每日1200~1500ml/m2【體表面積公式:<30kg體表面積m2=體重kg*0.035+0.1>30kg體表面積m2=(體重kg-30)*0.02+1.05】。20*0.035+0.1=0.8;0.8*1500=1200ml48h均衡補(bǔ)液法快速補(bǔ)液:中、重度脫水,最先給予生理鹽水10~20ml/kg,于30~60min內(nèi)快速輸注,據(jù)外周循環(huán)情況可重復(fù),但第1小時一般不超過30ml/kg。繼之以0.45%的生理鹽水輸入。對于輸含鉀液無禁忌的患兒,盡早將含鉀液加入上述液體中,并逐漸減慢輸液速度,進(jìn)入序貫補(bǔ)液階段。補(bǔ)液過程中監(jiān)測生命體征,精確記錄出入量,嚴(yán)重DKA患兒需要心電監(jiān)測。外周循環(huán)穩(wěn)定的患兒,也可以直接進(jìn)行48h均衡補(bǔ)液而不需要快速補(bǔ)液。須強(qiáng)調(diào),糾正DKA脫水的速度應(yīng)較其他原因所致者緩慢,因為過快地輸入張力性液體可能加重腦水腫進(jìn)程。序貫補(bǔ)液:48h均衡補(bǔ)入累積丟失液及維持液體。補(bǔ)液中根據(jù)監(jiān)測情況調(diào)整補(bǔ)充相應(yīng)的離子、含糖液等。補(bǔ)液舉例:中度脫水患兒,體重20kg,按5%脫水計算:累積丟失量為1000ml,維持量為1400ml/d,48h補(bǔ)液總量共計(累積損傷+維持量第1天的+維持量第2天的)=3800ml。每日補(bǔ)液1900ml,24h均勻輸入,每小時補(bǔ)入液體量為80ml。第1小時一般輸入生理鹽水,其后為半張含鉀鹽水,總液體張力為1/2~2/3張。DKA的治療小劑量胰島素的應(yīng)用:
開始:補(bǔ)液后(休克恢復(fù)、含鉀鹽水補(bǔ)液開始后)1h。初量:為0.1U/(kg·h),一般不低于0.05U/(kg·h)(成人5-7U/kg/h)。血糖下降速度一般為每小時2~5mmol/L。(開始降血糖33.2,32.1,30,29.2,25.5,19.9,17.3)
停止:酮癥酸中毒糾正(連續(xù)2次尿酮陰性,血pH>7.3,血糖下降至12mmol/L以下);必要時可輸入含糖的1/3~1/2張晶體液,以維持血糖水平為8~12mmol/L;
臨床狀況穩(wěn)定后,口服液體可耐受時;在停止滴注胰島素前半小時應(yīng)皮下注射常規(guī)胰島素0.25U/kg·次;也可以適當(dāng)延長靜脈小劑量胰島素的治療,直至進(jìn)餐時。對于沒有靜脈輸液條件的地區(qū),可以使用皮下注射速效或短效胰島素,每1~2小時1次,劑量按0.1U/(kg·h)計算。
DKA的治療治療中的評估內(nèi)容生命體征意識狀態(tài)脫水程度胰島素用量尿和血糖及酮體濃度、電解質(zhì)和滲透壓以及血?dú)狻?/p>
每小時檢查尿糖和酮體并用微量血糖儀測血糖1次,每2-4h測靜脈血糖和血酮1次,兩者進(jìn)行對比。同時每2~4h重復(fù)一次血電解質(zhì)、血?dú)夥治觯敝了嶂卸炯m正。DKA的治療監(jiān)測中調(diào)整補(bǔ)液治療
1.
注意低血糖,防止血糖的大幅波動(低于3.3-3.9mmol/L,<3.6為低血糖處理的臨界值)(血糖下降至12~17mmol/L時開始改換為(消酮液)含2.5%~5%糖濃度的1/3-1/2張晶體液輸注(5%葡萄糖生理鹽水),同時按每3-4g葡萄糖給予1U胰島素的比例,另一路繼續(xù)泵點胰島素0.05U/kg,使血糖維持在8~12mmol/l之間)氨基酸不用
2.注意血漿滲透壓和Na+的變化,預(yù)防腦水腫等合并癥
3.血鉀與血磷的調(diào)整:心電圖監(jiān)測若無高鉀證據(jù),則盡早補(bǔ)鉀。膀胱有尿后,將氯化鉀與1/2張鹽水混合輸入,鉀濃度為40mmol/L(0.3%),使血鉀維持在正常范圍。靜脈補(bǔ)鉀停止后改為氯化鉀1~3g/d口服1周。
4.堿性液的使用:只有當(dāng)動脈血?dú)鈖H<6.9(我院多數(shù)PH<7.2開始給NB),休克持續(xù)不好轉(zhuǎn),心臟收縮力下降時可以考慮使用。通常用5%NaHC031~2ml/kg稀釋后在1h以上時間內(nèi)緩慢輸入,必要時可以重復(fù)。(多數(shù)BE不出值、即使出也可不按血?dú)庵械乃悖?/p>
5.腦水腫:常發(fā)生在開始治療的4~12h之內(nèi)。高危因素:補(bǔ)液量>4L/(m2·24h),小年齡,新發(fā)患兒以及DKA狀態(tài)持續(xù)不緩解。潛在危險因素:前4h補(bǔ)液量過大,重度DKA,碳酸氫鈉治療,就診時血尿素氮高以及補(bǔ)液的第1小時內(nèi)即使用胰島素。怎樣配置液體1.如1/3張不含糖晶體液3000ml注射用水2000+生理鹽水1000+氯化鉀2.1/2張含糖晶體液2000ml(3-4g糖=1U胰島素)生理鹽水1000+5%葡萄糖1000+12U胰島素+氯化鉀腦水腫限制液量;予甘露醇0.25~1.0g/kg(2.5-5ml/kg),20min輸入,如治療無反應(yīng)可于30min到2h后重復(fù);甘露醇無效且血鈉低者可予3%NaCl:5~10ml/kg(注射用水7ml+0.9%氯化鈉3ml),30min輸入;同時液體輸入速度降低1/3;抬高床頭,必要時呼吸支持等。需完善頭MRI了解影像學(xué)變化,若腦出血、腦栓塞,出現(xiàn)需給予治療醫(yī)生處置圖擴(kuò)容:0.9氯化鈉10-30ml/kg,0.5-1h入(擴(kuò)容1h后)胰島素0.1U/kg/h可翻倍,逐漸降至0.05U/kg/h維持補(bǔ)液1/2-1/3張:注射用水+0.9氯化鈉+10%氯化鉀=48h補(bǔ)液總量(累積丟失+維持量)見尿補(bǔ)鉀血糖12-17時,如嘔吐不能進(jìn)食,或合并嚴(yán)重感染,或血糖下降速度>5mmol/h,可更換補(bǔ)液1/2-1/3張:0.9氯化鈉+5%葡萄糖+胰島素3-4g糖/1U胰島素+氯化鉀其它:1.碳酸氫鈉(PH>7.2時停用)2.甘露醇3.3%氯化鈉5-10ml/kg,30分入?4.口服氯化鉀5抗生素及其它藥物。胰島素輸注持續(xù)至酮癥酸中毒糾正(連續(xù)2次尿酮陰性、動脈血PH》7.3、血糖《12)。尿酮轉(zhuǎn)陰后,如患兒清醒可進(jìn)食,皮下注射短效胰島素,每次0.25U/kg,半小時后停止胰島素靜脈輸入。皮下可4-6小時1次,依據(jù)患兒情況而定。12348-72h逐步糾正酮癥酸中毒的代謝紊亂,逐步改皮下(最好在同一側(cè)肢體,另側(cè)便于測血壓及采集血清檢查標(biāo)本)兩管輸液分別用于:一管為快速輸注生理鹽水,另一管慢滴小劑量胰島素,定時檢查血糖如下降至于14mmo1/L以下時,及時報告醫(yī)生改變胰島素劑量。補(bǔ)液原則:依據(jù)醫(yī)囑給藥,注意最大輸入速度,擴(kuò)容后1h給胰島素,見尿補(bǔ)鉀。護(hù)士處置圖1.入院立即建立兩條靜脈通道,2.嚴(yán)密觀察病情的變化a。定時測量血壓、脈搏、呼吸、觀察意識、瞳孔等生命體征的變化,準(zhǔn)確記錄尿量及出入量。觀察患者的皮膚、粘膜、球結(jié)膜、嘔吐等情況。b。如發(fā)現(xiàn)患者不能平臥,而需要高枕或半臥位時,應(yīng)警惕有可能發(fā)生心力衰竭。如出現(xiàn)心率明顯加快至140~160次/分鐘,呼吸加快加深,說明酮癥酸中毒癥狀仍未改善,應(yīng)及時調(diào)整輸液速度。c。如脫水嚴(yán)重者會出現(xiàn)皮膚粘膜干燥,由于唾液分泌減少會出現(xiàn)口干、聲嘶、語調(diào)低沉,準(zhǔn)確記錄尿量為治療用藥提供依據(jù)。3.預(yù)防感染
糖尿病患者,易出現(xiàn)各種感染并發(fā)癥,如合并肺部感染,泌尿系感染,皮膚、口腔感染等時有發(fā)生。就先預(yù)防為主,在按醫(yī)囑使用抗生素的同時,護(hù)理人員應(yīng)幫助重病者翻身,拍背、皮膚保持清潔及注意口腔、會陰部的清潔護(hù)理。4.按時采集血標(biāo)本為準(zhǔn)確補(bǔ)充液體,及時糾正水電解質(zhì)、酸堿失衡提供數(shù)據(jù),及時調(diào)整各種治療方案,杜絕無根據(jù)的盲目用藥,避免給病人增加痛苦及延誤病情。血?dú)狻⒀?、尿分析、生?.糖尿病飲食預(yù)后本
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