中心靜脈導(dǎo)管操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程

中心靜脈導(dǎo)管操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程中心靜脈導(dǎo)管是指經(jīng)皮穿刺頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈等大血管，使導(dǎo)管尖端到達中心靜脈（上、下腔靜脈）的方法。中心靜脈穿刺留置管術(shù)目前已被廣泛推廣。尤其是在ICU、CCU等重癥監(jiān)護室應(yīng)用更為廣泛。執(zhí)行該操作時，有發(fā)生某些并發(fā)癥的風(fēng)險，如導(dǎo)管堵塞、空氣栓塞、導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管移位或滑脫、氣胸或血胸、導(dǎo)管斷裂等。醫(yī)護人員要注意預(yù)防，若不慎發(fā)生，應(yīng)正確的處理。導(dǎo)管堵塞原因?qū)Ч軟]用適宜的封管液沖管可發(fā)生管腔內(nèi)堵塞。導(dǎo)管內(nèi)血凝塊、沉淀的不相容藥物、腸外營養(yǎng)的脂類聚集。臨床表現(xiàn)輸液不暢，接注射器抽吸有明顯負壓，推注有阻力；部分可見外露導(dǎo)管上附有凝固血液。預(yù)防脂肪乳劑與氨基酸、葡萄糖必需分開輸注。輸注血制品或脂肪乳等黏滯性藥物后，必須立即進行沖管，再繼續(xù)使用其他藥物。采用正確的沖、封管技術(shù)。應(yīng)給以充分、正確的導(dǎo)管沖洗。若導(dǎo)管沖洗不徹底，會形成堵塞。同時應(yīng)選擇正確的沖管液沖洗導(dǎo)管。注意藥物的配伍禁忌盡量減少可能導(dǎo)致胸腔壓力增加的活動：如咳嗽等?？墒褂每鼓幬镆灶A(yù)防導(dǎo)管阻塞的發(fā)生，如肝素鹽水等。處理流程發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管堵塞→立即報告醫(yī)生、護士長→查找原因（檢查是否存在導(dǎo)管打折等機械性堵管情況）→采取相應(yīng)處理措施（可用注射器回抽，嚴禁將凝固的血塊推進血管內(nèi)；解除導(dǎo)管阻塞藥物的選擇應(yīng)根據(jù)導(dǎo)管堵塞的物質(zhì)所決定，血栓性臨床常選用尿激酶溶栓；如不通暢拔除導(dǎo)管）→安撫患者及家屬→觀察病情及記錄→科室討論分析?？諝馑ㄈ蛭磭栏駸o菌技術(shù)操作。長期大量使用抗生素及免疫抑制劑，患者免疫力低下。導(dǎo)管污染：在污染的環(huán)境中（如病房）置管，經(jīng)導(dǎo)管輸入血液制品、加藥、抽血、行中心靜脈監(jiān)測，使用三通開關(guān)或更換添加輸液裝置等均可使導(dǎo)管或其接頭受到污染而導(dǎo)致導(dǎo)管腔內(nèi)感染。置管者的操作熟練程度與感染率成反比，操作越不熟練，對局部組織的損傷越大，引起局部炎性反應(yīng)和導(dǎo)管感染的可能性就越高。臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn)：穿刺處紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)；全身表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、高熱（稽留熱或弛張熱），脈速、呼吸急促、頭痛、煩燥不安等?；灠准毎嫈?shù)明顯增高、核左移，血培養(yǎng)可呈陽性。預(yù)防嚴格執(zhí)行無菌操作；進行導(dǎo)管相關(guān)的操作前，按六歩洗手法洗手。更換穿刺部位敷料時應(yīng)嚴格無菌操作，用碘伏消毒導(dǎo)管入口及周圍皮膚，待干后用無菌敷料貼膜固定。每24h更換一次輸液器、三通接頭，并以無菌紗布包裹并固定于皮膚上。嚴密觀察穿刺點情況，及時更換敷料。處理流程出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱或沖管后患者出現(xiàn)煩燥、寒戰(zhàn)等現(xiàn)象，可能為導(dǎo)管內(nèi)感染→報告醫(yī)生、護士長→排除其他原因→遵醫(yī)囑采取相應(yīng)措施（確定為導(dǎo)管相關(guān)性感染時應(yīng)拔除導(dǎo)管；拔管前從導(dǎo)管、外周血管分別抽血做培養(yǎng)，留取管尖培養(yǎng)；遵醫(yī)囑給予抗生素治療）→安撫患者及家屬→嚴密觀察病情并記錄→做好床旁交接班。導(dǎo)管移位或滑脫原因縫線松脫、敷料固定不牢固；過度牽拉導(dǎo)管或患者神志恍惚、煩燥不安時自行拔管，患者缺乏自我保護導(dǎo)管方面的知識。臨床表現(xiàn)如導(dǎo)管脫出血管至皮下輸液時會出現(xiàn)局部腫脹，輸液不暢，導(dǎo)管體外部分長度增加或完全脫落。預(yù)防保持導(dǎo)管固定良好。對有導(dǎo)管滑脫可能性的高危人群，如多種因素導(dǎo)致煩燥不安的患者；理解力缺乏、健忘、夜尿多的老年患者；失眠不斷翻身的患者；要加強巡視和護理，防止發(fā)生導(dǎo)管滑脫。更換敷料時，自遠心端向近心端去除敷料，避免將導(dǎo)管帶出體外；應(yīng)以透明敷料固定導(dǎo)管，以便于觀察；不常規(guī)使用紗布加膠帶的形式固定導(dǎo)管。處理流程發(fā)生導(dǎo)管移位或脫出→立即報告醫(yī)生、護士長→評估導(dǎo)管移位原因，采取相應(yīng)處理措施→安撫患者及家屬→記錄脫出時間→重新建立靜脈通路→科室討論分析→按不良事件不報護理部。血胸、氣胸原因穿刺點過低，穿刺過深。臨床表現(xiàn)氣胸主要表現(xiàn)：傷側(cè)部分萎縮在30%以下者，多無明顯癥狀。超過30%可出現(xiàn)胸悶、氣急、干咳：大量積氣時可發(fā)生呼吸困難。伴有血胸時少量出血多癥狀，出血量超過500～1000ml表現(xiàn)為失血性休克及呼吸循環(huán)功能紊亂的癥狀吧，如面色蒼白、口渴、血壓下降、脈搏細速、呼吸急促、發(fā)紺、貧血等。檢查見血紅蛋白、紅細胞計數(shù)及壓積減低。X線見傷側(cè)胸膜腔積氣、積液陰影及液平面，縱隔向健側(cè)移位。預(yù)防進行置管操作時要正確掌握解剖位置，準確選好穿刺點，掌握穿刺針進針方向，以防穿刺不當(dāng)導(dǎo)致氣胸、血胸的發(fā)生。處理流程患者出現(xiàn)氣血胸癥狀→報告醫(yī)生、護士長→遵醫(yī)囑采取相應(yīng)措施（胸部X線檢查，小量氣胸者的積氣自會吸收，無需處理；大量氣、血胸者，取半臥位、吸氧；胸腔閉式引流；遵醫(yī)囑使用抗生素，預(yù)防肺部和胸腔感染；必要時輸血）→安撫患者及家屬→嚴密觀察病情并記錄→做好床旁交接班。導(dǎo)管斷裂原因暴力沖管，固定不正確，導(dǎo)管知識缺乏。臨床表現(xiàn)多無自覺不適，有些患者在術(shù)后病人液體時覺得穿刺部位腫脹，疼痛、不斷滲液；拔出導(dǎo)管時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管已經(jīng)斷裂，導(dǎo)管長度變短。如導(dǎo)管遠端離斷，則可隨血液進入右心，甚至進入肺動脈，造成嚴重后果。預(yù)防不要用暴力沖管；應(yīng)使用10ml以上注射器沖、封管；正確固定；導(dǎo)管上不可用線縫合或膠帶纏繞，避免使用銳器。處理