婦科培訓(xùn)課件-盆底功能障礙性和生殖道損傷性疾病

女性生殖器官發(fā)育異常、盆底功能障礙性和生殖道損傷性疾病姜

樺jianghua@2017女性生殖器官發(fā)育異常女性生殖器官的發(fā)生卵巢的發(fā)生——卵黃囊內(nèi)胚層原始生殖細(xì)胞→原始生殖腺→（缺乏TDF）→卵巢（8W）生殖管道的發(fā)生——副中腎管頭段→輸卵管中段→子宮尾段→陰道上段外生殖器的發(fā)生——泌尿生殖竇女性生殖器官發(fā)育異常女性生殖器官發(fā)育異常正常管道形成異常副中腎管發(fā)育不全副中腎管融合障礙女性生殖器官發(fā)育異常處女膜閉鎖陰道發(fā)育異常女性生殖器官發(fā)育異常陰道發(fā)育異常宮頸閉鎖子宮發(fā)育異常輸卵管發(fā)育異常卵巢發(fā)育異常女性生殖器官發(fā)育異常兩性畸形（hermaphroditism）女假兩性畸形先天性腎上腺皮質(zhì)增生：21－羥化酶缺乏孕早期用藥男假兩性畸形T生成障礙TR缺乏：雄激素不敏感綜合癥女性生殖器官發(fā)育異常生殖腺發(fā)育異常真兩性畸形混合型生殖腺發(fā)育不全單純型生殖腺發(fā)育不全女性生殖器官發(fā)育異常診斷病史體征染色體內(nèi)分泌生殖腺活檢治療先天性腎上腺皮質(zhì)增生：終身使用可的松＋手術(shù)矯正雄激素不敏感綜合癥：整形＋切除睪丸生殖腺發(fā)育不全：切除未分化生殖腺女性生殖器官發(fā)育異常盆底功能障礙性疾病盆底功能障礙性疾病各種病因?qū)е碌呐璧字С直∪?，進(jìn)而盆腔臟器移位，連鎖引發(fā)其他盆腔器官的位置和功能異常。分為盆腔器官脫垂

(pelvicorganprolapse，POP)和尿失禁分

類現(xiàn)代解剖學(xué)對(duì)盆底結(jié)構(gòu)描述日趨細(xì)致，腔室理論是代表，它的特點(diǎn)是：在垂直方向上將盆底分為前、中、后三個(gè)腔室前腔室包括陰道前壁、膀胱、尿道中腔室包括陰道頂部、子宮后腔室包括陰道后壁、直腸POP-Q評(píng)分將脫垂量化到各個(gè)腔室我國傳統(tǒng)分類，分為陰道前壁脫垂，陰道后壁脫垂，子宮脫垂POP-Q分度法:盆腔器官脫垂的最遠(yuǎn)端距離處女膜緣的位置，分為0、I、II、III、IV度，并再分別根據(jù)陰道前壁、陰道頂端、陰道后壁的各2個(gè)解剖點(diǎn)及生殖孔長度、會(huì)陰體長度和陰道長度，于“3×3格表”記錄具體數(shù)據(jù)，定量描述POP的程度，即盆腔支持功能指示點(diǎn)內(nèi)容描述范圍Aa陰道前壁中線距處女膜3c處，相當(dāng)于尿道膀胱溝處－3至＋3cm之間Ba陰道頂端或前穹隆到Aa點(diǎn)之間陰道前壁上段中的最遠(yuǎn)點(diǎn)在無陰道脫垂時(shí)，此點(diǎn)位于一3cm，在子宮切除術(shù)后陰道完全外翻時(shí)此點(diǎn)將為+TVLC宮頸或子宮切除后陰道頂端所處的最遠(yuǎn)端一TVL至+TVL之間D有宮頸時(shí)的后穹隆的位置，它提示了子宮骶骨韌帶附著到近端宮頸后壁的水平一TVL至+TVL之間或空缺(子宮切除后)Ap陰道后壁中線距處女膜3cm處，Ap與Aa點(diǎn)相對(duì)應(yīng)－3至＋3cm之間Bp陰道頂端或后穹隆到Ap點(diǎn)之間陰道后壁上段中的最遠(yuǎn)點(diǎn)，Bp與Ap點(diǎn)相對(duì)應(yīng)在無陰道脫垂時(shí)，此點(diǎn)位于一3cm，在子宮切除術(shù)后陰道完全外翻時(shí)，此點(diǎn)將為+TVL分度內(nèi)容0無脫垂Aa、Ap、Ba、Bp均在－3cm處，C、D兩點(diǎn)在陰道總長度和陰道總長度至一2cm之間，即C或D點(diǎn)量化值<[TVL一2]cmI脫垂最遠(yuǎn)端在處女膜平面上>lcm，即量化值<一lcmⅡ脫垂最遠(yuǎn)端在處女膜平面下<1cm，即量化值>－1cm，但<+1cmⅢ脫垂最遠(yuǎn)端超過處女膜平面>1cm，但<陰道總長度－2cm，即量化值>+1cm，但<[TVL一2]cmⅣ下生殖道呈全長外翻，脫垂最遠(yuǎn)端即宮頸或陰道殘端脫垂超過陰道總長一2cm，即量化值>[TVL一2]cm子宮脫垂病因妊娠、分娩，特別是產(chǎn)鉗或胎吸下困難的陰道分娩產(chǎn)后過早參加體力勞動(dòng)，特別是重體力勞動(dòng)慢性咳嗽、腹水、頻繁地舉重或便秘肥胖，尤其是腹型肥胖絕經(jīng)后醫(yī)源性原因子宮脫垂臨床表現(xiàn)輕癥狀輕癥患者一般無不適重癥子宮脫垂伴發(fā)陰道前后壁膨出引起相應(yīng)癥狀部分患者可發(fā)生壓力性尿失禁宮頸和陰道壁發(fā)生潰瘍而出血不影響月經(jīng)，輕度子宮脫垂也不影響受孕妊娠和分娩鑒別診斷陰道壁腫物或膀胱膨出,宮頸延長子宮黏膜下肌瘤慢性子宮內(nèi)翻POP-Q分度法中盆腔C、D來分度Ⅰ-Ⅳ級(jí)我國傳統(tǒng)分為3度，以屏氣下膨出最大程度來判定Ⅰ度輕型：宮頸外口距處女膜緣<4cm，未達(dá)處女膜緣重型：宮頸已達(dá)處女膜緣，陰道口可見子宮頸Ⅱ度輕型：宮頸脫出陰道口，宮體仍在陰道內(nèi)重型：部分宮體脫出陰道口Ⅲ度宮頸與宮體全部脫出陰道口外治

療

治療以安全、簡單和有效為原則

非手術(shù)療法盆底肌肉鍛煉和物理療法放置子宮托中藥和針灸改善尿失禁-加厚的區(qū)域壓迫或抬升尿道

手術(shù)治療常用手術(shù)方法曼氏手術(shù)(manchester手術(shù))子宮全切除及陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)陰道封閉術(shù)盆底重建手術(shù)：陰道穹隆或?qū)m骶韌帶懸吊，通過吊帶、網(wǎng)片和縫線固定于骶骨前或骶棘韌帶上合并壓力性尿失禁患者應(yīng)同時(shí)行膀胱頸懸吊手術(shù)或懸?guī)У跣g(shù)陰道后壁脫垂臨床表現(xiàn)

輕者無癥狀。重者陰道有腫物脫出，伴腰酸、下墜感排便困難分度POP-Q分度法后盆腔Ap、Bp來分度Ⅰ-Ⅳ級(jí)我國傳統(tǒng)分為3度，同陰道前壁脫垂治療無癥狀的輕度患者不需治療重度應(yīng)行陰道后壁修補(bǔ)術(shù)或合成網(wǎng)片或生物補(bǔ)片來達(dá)到加強(qiáng)修補(bǔ)壓力性尿失禁壓力性尿失禁腹壓的突然增加導(dǎo)致尿液不自主流出，不是由逼尿肌收縮壓或膀胱壁對(duì)尿液的張力壓引起的。其特點(diǎn)是正常狀態(tài)下無遺尿，而腹壓突然增高時(shí)尿液自動(dòng)流出，也稱真性壓力性尿失禁壓力性尿失禁壓力性尿失禁分兩型：解剖型及尿道內(nèi)括約肌障礙型解剖型壓力性尿失禁占90％以上，為盆底組織松弛引起尿道內(nèi)括約肌障礙型約<10％，為先天發(fā)育異常所致“Hypermobility”

“過度移動(dòng)癥”（膀胱支持無力）固有括約肌功能障礙”

（尿道括約肌薄弱）壓力性尿失禁臨床表現(xiàn):腹壓增加下不自主溢尿是最典型的癥狀，而尿急、尿頻，急迫尿失禁和排尿后膀胱區(qū)脹滿感亦是常見的癥狀

鑒別診斷:癥狀和體征最易混淆的是急迫性尿失禁，可通過尿動(dòng)力學(xué)檢查來鑒別明確診斷壓力性尿失禁診斷:

無單一壓力性尿失禁的診斷性試驗(yàn)，以病人的癥狀為主要依據(jù)。常規(guī)查體、婦科檢查及相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查壓力試驗(yàn)指壓試驗(yàn)棉簽試驗(yàn)?zāi)騽?dòng)力學(xué)檢查壓力性尿失禁治療非手術(shù)治療盆底肌肉鍛煉、電刺激、膀胱訓(xùn)練尿道周圍填充物注射藥物治療：α－腎上腺素能激動(dòng)劑和雌激素替代藥手術(shù)治療陰道前壁修補(bǔ)術(shù)：術(shù)后一年治愈率僅約30％，隨時(shí)間推移而下降，目前已少用恥骨后膀胱尿道懸吊術(shù)：Burch手術(shù)目前應(yīng)用最多，可由開腹途徑、腹腔鏡途徑陰道無張力尿道中段懸吊帶術(shù)：可以經(jīng)恥骨后或經(jīng)閉孔路徑手術(shù)，目前全世界普遍認(rèn)同和廣泛女性生殖器官損傷性疾病

－生殖道瘺尿瘺(

urinaryfistula

)種類膀胱陰道瘺膀胱宮頸瘺尿道陰道瘺膀胱尿道陰道瘺膀胱宮頸陰道瘺輸尿管陰道瘺病因產(chǎn)傷手術(shù)損傷其他結(jié)核、結(jié)石腫瘤及放療后子宮托生殖道瘺診斷癥狀：漏尿時(shí)間（壞死型、創(chuàng)傷性）亞甲藍(lán)實(shí)驗(yàn)：陰道藍(lán)液——膀胱陰道瘺宮口藍(lán)液——膀胱宮頸瘺陰道清液——輸尿管陰道瘺腎顯像：明確哪側(cè)輸尿管