腫瘤科常見腫瘤診療常規(guī)

腫瘤科常見腫瘤診療常規(guī)目錄第一章頭頸部腫瘤一、HYPERLINK外耳道癌及中耳癌二、HYPERLINK鼻腔癌三、HYPERLINK上頜竇癌四、HYPERLINK鼻咽癌五、HYPERLINK扁桃體癌六、HYPERLINK喉癌七、HYPERLINK舌癌八、HYPERLINK甲狀腺癌第二章HYPERLINK乳腺癌第三章胸部腫瘤一、HYPERLINK肺癌二、HYPERLINK食管癌三、HYPERLINK縱隔腫瘤(胸腺瘤)四、HYPERLINK惡性間皮瘤第四章腹部腫瘤一、HYPERLINK胃癌二、HYPERLINK胰腺癌三、HYPERLINK小腸腫瘤四、HYPERLINK膽道系統(tǒng)腫瘤五、HYPERLINK原發(fā)性肝癌六、HYPERLINK大腸癌第五章泌尿及男性生殖系統(tǒng)腫瘤一、HYPERLINK腎癌二、HYPERLINK腎上腺惡性腫瘤三、HYPERLINK膀胱癌四、HYPERLINK尿道癌五、HYPERLINK前列腺癌六、HYPERLINK睪丸腫瘤七、HYPERLINK陰莖癌第六章女性生殖系統(tǒng)腫瘤一、HYPERLINK宮頸癌二、HYPERLINK子宮體惡性腫瘤三、HYPERLINK卵巢惡性腫瘤四、HYPERLINK惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤五、HYPERLINK外陰癌六、HYPERLINK陰道癌第七章淋巴瘤與骨髓瘤一、HYPERLINK惡性淋巴瘤二、多發(fā)性骨髓瘤HYPERLINK多發(fā)性骨髓瘤第八章神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤一、HYPERLINK腦膠質(zhì)瘤二、HYPERLINK腦膜瘤三、HYPERLINK松果體瘤四、垂體腺瘤五、HYPERLINK顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤六、HYPERLINK椎管內(nèi)腫瘤第九章骨軟組織及皮膚腫瘤一、HYPERLINK骨腫瘤(骨肉瘤、)二、軟組織腫瘤三、皮膚及附件腫瘤四、黑色素瘤第十章小兒腫瘤一、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤二、腎母細(xì)胞瘤三、神經(jīng)母細(xì)胞瘤第十-章原發(fā)灶不明的腫瘤腫瘤合并癥第十二章副腫瘤性神經(jīng)系統(tǒng)綜合征第十三章異位激素分泌綜合征第十四章上腔靜脈綜合征第十五章顱內(nèi)壓增高第十六章脊髓壓迫癥第十七章癌性胸腔積液第二八章癌性心包積液第十九章癌性腹腔積液第二十章代謝紊亂一、高鈣血癥二、高尿酸血癥第二十-章癌癥疼痛

第一章頭頸部腫瘤一、外耳道癌及中耳癌外耳道癌(carcinomaofexternalauditorycanal)及中耳癌(carcinomaofmiddleear)是一種少見的惡性腫瘤。好發(fā)于30～60歲，約占80%。男性發(fā)病多于女性，男女之比為2～6:1。【病因】尚不明確。但與慢性化膿性中耳炎的長期刺激有關(guān)?！静±怼亏[狀細(xì)胞癌占絕大多數(shù)，腺癌及基底細(xì)胞癌少見?！驹\斷】(一)臨床表現(xiàn)1.癥狀(1)耳漏：流出的分泌物稀薄如水或有臭味。(2)出血：早期耳道分泌物帶血，晚期破壞大血管，可發(fā)生大出血。(3)耳痛：早期僅為脹痛，病情發(fā)展則出現(xiàn)持續(xù)性耳道深部刺痛和跳痛。(4)晚期出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹、張口困難、眩暈等。2.體征(1)外耳道及中耳腔腫物，呈肉芽樣或菜花狀，易出血。(2)耳道內(nèi)有膿血性分泌物。(3)耳前、耳后或頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。(二)特殊檢查1.影像學(xué)檢查(1)X線檢查：乳突攝片可顯示病變范圍，可見外耳道、乳突及顳頜關(guān)節(jié)有骨質(zhì)破壞。(2)CT檢查：可精確估計腫瘤的大小、位置及侵犯范圍。(3)MRI檢查：有顯示不同軟組織對比能力，對術(shù)前評估有肯定效用。2.病理檢查是確診的可靠方法。(三)診斷與分期l.診斷要點：本病的早期易被忽視，待至癥狀明顯，腫瘤已累及范圍較廣泛。因此，凡遇下列情況者必須嚴(yán)密觀察：①中耳或外耳道內(nèi)的肉芽、息肉樣組織，經(jīng)切除后迅速復(fù)發(fā)者。②耳內(nèi)有血性分泌物者。③慢性化膿性中耳炎突然出現(xiàn)面癱或疼痛者。必要時做分泌物脫落細(xì)胞學(xué)檢查或活檢確診。2.分期(Stell和McCormick于1985年提出)T1腫瘤限在原發(fā)部位，并沒有面神經(jīng)麻痹或X線片上骨破壞。T2腫瘤向外擴(kuò)展伴有面神經(jīng)麻痹或X線片上骨破壞，但沒有超出原發(fā)部位。T3臨床或X線片上有擴(kuò)展到周圍組織，如硬腦膜、顱底骨、腮腺、顳頜關(guān)節(jié)。Tx病人缺乏分期資料，包括病人在其他單位治療。(四)鑒別診斷需與中耳或外耳道肉芽、乳頭狀瘤、慢性化膿性中耳炎等鑒別?！局委煛?一)治療原則外耳道癌或中耳癌的治療，主要為外科手術(shù)和放射治療。(二)治療方法1.手術(shù)治療(1)單純耳道腫瘤切除：適用于局限性耳道癌無骨質(zhì)破壞者。(2)耳道切除術(shù)及乳突根治術(shù)：適用于外耳道癌已侵犯骨質(zhì)者。(3)乳突根治術(shù)：適用于早期中耳癌，起到腫瘤定位和引流作用。(4)顳骨部分或全部切除術(shù)：用于晚期中耳癌或中耳癌乳突根治術(shù)和放療失敗的病例。2.放射治療一般用外照射，但推薦調(diào)強(qiáng)放療。可采用鈷-60(60Co)和高能X線、電子束照射。主要用于配合手術(shù)行術(shù)前或術(shù)后放療，以及不宜手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)病例的姑息放療。(1)中耳癌：采用耳前、耳后兩野交叉照射，照射腫瘤量單純放療和術(shù)后放療為6000～7000cGy/6～7周，術(shù)前放療為5000～6000cGy/5～6周。(2)外耳道癌：可用垂直單野照射或耳前、耳后兩野交叉照射。照射劑量同中耳癌。3.調(diào)強(qiáng)放療用于手術(shù)后輔助放療或不能手術(shù)的患者。對不能手術(shù)病人采用推薦同步化療放療，若65歲以上老人或有心腦血管疾病者以及心肺功能欠佳者可采用單純放療或序貫化療→放療。放療采用CT增強(qiáng)定位，層距2~3mm。掃描范圍顱底線上10cm至鎖骨上緣。治療前PET-CT證實無對側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，預(yù)防放療同側(cè)區(qū)域淋巴結(jié)。危及器官限量在規(guī)定范圍內(nèi)。根治性放療劑量70Gy/32~35F。預(yù)防性照射劑量50~55Gy/25次。根據(jù)病人情況可采用同步加量技術(shù)。4.化學(xué)藥物治療用于晚期無手術(shù)指征或術(shù)后放療后復(fù)發(fā)病例。藥物以順鉑聯(lián)合紫杉醇、順鉑+氟尿嘧啶等聯(lián)合方案為主。【療效標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)后】1.療效標(biāo)準(zhǔn)見附錄。2.預(yù)后文獻(xiàn)報道5年生存率均在40%以下。HYPERLINK二、鼻腔癌鼻腔癌(carcinomaofnasalcavity)是頭頸部較為少見的癌，約占整個頭頸部惡性腫瘤的9.4%，占全身惡性腫瘤的1%。好發(fā)于40～60歲年齡，男性多于女性?！静∫颉堪l(fā)病原因尚不清楚，有人認(rèn)為木塵和鎳可能為誘因。【病理】病理類型以鱗狀細(xì)胞癌最多見，約占60%以上，其他為腺癌和腺樣囊性癌?！驹\斷】(一)臨床表現(xiàn)1.癥狀(1)血性和膿性分泌物。(2)鼻塞：一般為單側(cè)，常為進(jìn)行性堵塞伴嗅覺障礙。(3)疼痛：包括偏頭痛、鼻內(nèi)痛、眼或面頜部痛。(4)患側(cè)流淚：因鼻淚管堵塞引起。(5)其他：包括突眼、耳鳴、聽力下降、面部麻木等。2.體征(1)鼻腔腫物：多發(fā)生于鼻腔外側(cè)壁，呈菜花狀，常有壞死、易出血。(2)鼻外形改變及眼球移位：由于腫瘤擠壓，可使鼻外形改變，晚期可穿破皮膚；腫瘤侵入眼眶，可擠壓患側(cè)眼球向外移位、外突。(3)同側(cè)頸、頜下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。(二)特殊檢查1.影像學(xué)檢查常規(guī)X線及CT掃描可顯示鼻腔軟組織陰影，明確腫瘤范圍與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系以及骨質(zhì)破壞情況。2.細(xì)胞學(xué)檢查包括脫落細(xì)胞學(xué)檢查，鼻腔黏膜下腫瘤穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。3.組織病理學(xué)檢查組織病理學(xué)檢查是確診手段。(三)診斷與分期1.診斷要點凡原因不明的鼻塞，合并血性或膿性分泌物，年齡在40歲以上，均需仔細(xì)檢查以排除本病，如有鼻腔腫瘤，應(yīng)取活檢確診。2.分期(2002年AJCCTNM分類)TNM分類T1腫瘤局限于鼻腔任一部位，伴或不伴骨質(zhì)破壞。T2腫瘤侵犯鼻腔一個區(qū)域的兩個部位或侵及相鄰區(qū)域，但局限于篩竇復(fù)合體，伴或不伴骨質(zhì)破壞。T3腫瘤超出鼻腔內(nèi)側(cè)壁或侵犯眶底、上頜竇、翼板或篩板。T4a腫瘤侵犯以下任何部位：眶內(nèi)容物、鼻部或面頰皮膚，少數(shù)擴(kuò)展到顱前窩、翼板，蝶竇或額竇。T4腫瘤侵犯以下任何部位：眶頂、硬腦膜、腦實質(zhì)、顱中窩、腦神經(jīng)(不包括V2)、鼻咽或斜坡。分期0期Tis，N0，M0；I期T1，N0，M0；Ⅱ期T2，N0，M0；Ⅲ期T3，N0，M0、T1，N1，M0、T2，N1，M0、T3，N1，M0；IVa期T4a，N0，M0、T4a，N1，M0、T1，N2，M0、T2，N2，M0、T3，N2，M0、T4a，N2，M0；Ⅳb期T4b，任何N，M0、任何T，N3，M0；IVc期任何T，任何N，M1(四)鑒別診斷1.惡性肉芽腫是好發(fā)于鼻腔或口腔中線部位的進(jìn)行性壞死性病癥。男性較多，多伴有全身癥狀，如發(fā)熱、全身不適等。病變在鼻腔時，表現(xiàn)為黏膜潰瘍，病變進(jìn)展可使鼻中隔穿孔及骨質(zhì)破壞。2.內(nèi)翻乳頭狀瘤好發(fā)鼻腔外側(cè)壁、中鼻甲或鼻竇，常為多發(fā)、彌漫，外觀呈顆粒狀、乳頭狀或息肉狀，色紅或紫紅。最常見癥狀為鼻塞，約1/3伴鼻出血，鼻分泌物增多，可為膿性。常需病理活檢以助鑒別。3.漿細(xì)胞肉瘤亦稱骨髓外漿細(xì)胞肉瘤，罕見。腫瘤外觀似息肉，可有蒂，亦可呈浸潤性生長，質(zhì)脆，易出血，較少形成淡瘍。本病對放射治療敏感，故宜采用放療。【治療】(一)治療原則對早期癌單純放射治療可獲得較好效果，已累及鼻竇的晚期癌宜采用術(shù)前放療加手術(shù)的綜合治療。病理為內(nèi)翻乳頭狀瘤，建議術(shù)后輔助放療。(二)治療方法1.手術(shù)治療適用于分化較好的鱗狀細(xì)胞癌、腺癌以及分化較差、經(jīng)放療后的殘余腫瘤。手術(shù)采用鼻側(cè)切開術(shù)，有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，同時做頸清掃。2.放射治療優(yōu)選適形調(diào)強(qiáng)放療為主。(1)單純放療適應(yīng)鼻腔腫瘤淺表、放療敏感的未分化癌和低分化癌。選用60Co或8~10MVX線為主要放射源，并用深層X線、高能電子束補(bǔ)充照射增加局部劑量。照射野通常選用鼻前單野照射，包括鼻前“矩”形野、“凸”字形野及方形野，亦可用正側(cè)矩形野。先大野照射4000cGy/4周，然后縮野照至總量6000~7000cGy/6~7周。(2)術(shù)前放療：適用于病變已累及鼻竇晚期癌。放射源及照射野同單純放療，照射總量4000~6000cGy/4~6周，放療結(jié)束后2～4周手術(shù)。3.化療鼻腔癌的化療敏感性較差，化療常作為輔助治療和姑息治療手段。有效藥物包括平陽霉索、氟尿嘧啶、順鉑等?！警熜?biāo)準(zhǔn)及預(yù)后】1.療效標(biāo)準(zhǔn)見附錄。2.預(yù)后5年生存率大多在40%～50%。HYPERLINK三、上頜竇癌上頜竇癌(carcinomaofmaxillarysinus)來源于上頜竇腔黏膜組織，是較常見的頭頸惡性腫瘤，占耳鼻喉科惡性腫瘤的第二位。好發(fā)年齡為40~60歲，男性多見?！静∫颉坎∫虿幻?，可能與空氣污染及上頜竇的長期慢性炎癥刺激有關(guān)。此外，次硫酸鎳及氧化鎳被認(rèn)為是主要的致癌因素?！静±怼恳灾卸确只镊[狀細(xì)胞癌為多，其他類型有淋巴上皮癌、腺癌、囊性腺樣上皮癌、未分化癌?！驹\斷】(一)臨床表現(xiàn)1.癥狀早期因腫瘤限于竇腔內(nèi)，癥狀多不明顯，待癥狀明顯時多已屬中晚期：常見癥狀如下：(1)鼻腔血性分泌物。(2)鼻堵：多由鼻側(cè)壁受壓所致。(3)疼痛：包括面頰部疼痛，上齒槽疼痛以及偏頭痛。(4)眼球移位、突出或有復(fù)視。(5)面部腫瘤：為腫瘤累及面前軟組織表現(xiàn)。(6)張口困難、上牙松動或脫落。2.體征(1)上頜腫塊：多出現(xiàn)在尖牙窩上方，為邊界不清的隆起，呈橡皮樣硬度、固定。亦可出現(xiàn)于牙槽突或硬腭。(2)鼻腔腫物，觸之易出血，并見有膿血性分泌物。(3)眼球移位或突出，眶下壁隆起，飽滿。(4)齒槽或硬腭腫脹、牙齒松動或脫落。(5)頸淋巴結(jié)腫大。(二)特殊檢查1.影像學(xué)檢查(1)X線檢查：鼻竇正側(cè)位平片及斷層片能見到上頜竇腔擴(kuò)大及骨質(zhì)破壞。(2)CT檢查：能顯示組織密度的細(xì)微差別，尤其是可顯示一般X線片難以發(fā)現(xiàn)的上頜竇后壁骨質(zhì)破壞和累及范圍，能確定病變與周圍關(guān)系。(3)MRI檢查：有良好的軟組織分辨效果，有助于鑒別病變性質(zhì)，準(zhǔn)確了解病變范圍。2.上頜竇纖維內(nèi)鏡檢查。3.細(xì)胞學(xué)檢查包括鼻腔脫落細(xì)胞學(xué)、上頜竇穿刺沖洗液細(xì)胞學(xué)及齦頰溝穿刺檢查。4.病理學(xué)檢查有上頜竇探查術(shù)活檢及腫瘤穿破表面破潰處的直接活檢。(三)診斷與分期1.診斷要點上頜竇癌早期診斷困難。注意臨床早期癥狀，如血涕或鼻腔異常分泌物、牙痛或局部知覺減退等具有早期診斷意義。因此，凡遇40歲以上原因不明的上牙痛、鼻塞、血涕或鼻腔分泌物增多等癥，經(jīng)對癥處理無效時，均應(yīng)詳細(xì)檢查，必要時行上頜竇探查術(shù)以排除本病。2.分期(AJCC，2002)TNM分類T原發(fā)腫瘤。T1腫瘤限于竇黏膜，骨質(zhì)無侵蝕或破壞。T2腫瘤破壞骨質(zhì)，包括侵犯至硬腭和(或)中鼻道，不包括侵犯上頜竇后壁和翼板。T3腫瘤侵及下列任何部位：頰部皮膚、上頜竇后壁、眶底或眶內(nèi)壁、前組篩竇。T4腫瘤侵及眶內(nèi)容物和(或)下列任何部位：篩板后組、篩竇或蝶竇、鼻咽、軟腭、翼突、上頜窩或顳窩、顱底。T4a病灶已手術(shù)切除。T4b病灶未切除。N區(qū)域淋巴結(jié)。N1同側(cè)單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大直徑≤3cm。N2a同側(cè)單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大直徑>3cm，≤6cm。N2b同側(cè)多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但其中最大直徑≤6cm。N2c雙側(cè)或?qū)?cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但其中最大直徑≤6cm。N3轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)>6cm。M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。分期0期Tis，N0，M0、I期T1，N0，M0；Ⅱ期T2，N0，M0；Ⅲ期T3，N0，M0、T1，N1，M0、T2，N1，M0、T3，N1，M0；Ⅳa期T4a，N0，M0、T4a，N1，M0、T1，N2，M0、T2，N2，M0；T3，N2，M0、T4a，N2，M0；Ⅳb期T4b，任何N，M0、任何T，N3，M0；Ⅳc期任何T，任何N，M1(四)鑒別診斷應(yīng)與慢性化膿性上頜竇炎，鼻內(nèi)翻乳頭狀瘤及上齦癌、篩竇癌等相鑒別?！局委煛?一)治療原則上頜竇癌的治療方法有外科、放射、化療等，但任何一種方法單獨使用均難對此病變發(fā)揮滿意效果。因此，先外照射然后手術(shù)的綜合治療是目前采用的最好方法。(二)治療方法1.手術(shù)治療(1)較早期病例采用上頜骨次全或全切除術(shù)。(2)有眶下壁侵犯者采用上頜骨全切加眶底切除術(shù)。(3)晚期病例則行擴(kuò)大上頜骨切除術(shù)。2.放射治療(1)單純放射治療：放療前應(yīng)做好患側(cè)上頜竇開窗，以便放療期間腫瘤壞死物的排出和沖洗控制感染。照射野多采用上頜竇正、側(cè)野照射，照射野范圍主要根據(jù)腫瘤侵犯范圍設(shè)立。為了使照射劑量均勻分布，需采用楔形濾過板照射方法。照射野開始時要大，當(dāng)腫瘤量達(dá)40Gy后，縮小照射野，增加總量至70Gy以上。調(diào)強(qiáng)放療是較好的選擇治療手段。放療劑量及方法可參考最新版NCCN指南。(2)術(shù)前放療：按上述方法設(shè)野，照射腫瘤量40Gy/4周，如果后壁有破壞，則單獨設(shè)野至少照射至總量3600cGy，休息2～3周后手術(shù)。(3)術(shù)后放療：一是術(shù)前已行放療，但術(shù)中切除不徹底，有腫瘤殘存，需補(bǔ)充劑量30～40Gy。另一種是未行術(shù)前放療，手術(shù)不徹底，先行大野照射40Gy，然后縮野至殘存部位，增加腫瘤劑量至70～90Gy?！警熜?biāo)準(zhǔn)及預(yù)后】1.療效標(biāo)準(zhǔn)見附錄。2.預(yù)后上頜竇癌的預(yù)后，取決于腫瘤的性質(zhì)與范圍大小，也取決于治療是否及時與得當(dāng)。5年生存率報道差別較大，為39%～64%?！倦S診】上頜竇癌治療后應(yīng)長時間的定期隨診，以觀察有否局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。隨診內(nèi)容包括局部以及上頜竇、頸淋巴結(jié)的影像學(xué)檢查等。四、鼻咽癌鼻咽癌(carcinomaofnasopharynx，NPC)是我國最常見的惡性腫瘤之一，好發(fā)于我國南方各省，其發(fā)病有明顯的種族、地區(qū)和家族聚集現(xiàn)象。據(jù)估計，世界上80%的鼻咽癌發(fā)生在我國。鼻咽癌發(fā)病占頭頸腫瘤的首位。發(fā)病年齡3～84歲，以30～50歲多見；男性發(fā)病為女性的2～3倍?！静∫颉?.遺傳因素在某-人群的易感現(xiàn)象比較突出，如在中國南方某些地區(qū)好發(fā)，這些人即使移居他鄉(xiāng)仍有較高的發(fā)病率。2.EB病毒感染在發(fā)病過程中起重要作用。3.化學(xué)因素可能與某些化學(xué)致癌物，如芳香烴、亞硝胺及其些微量元素，如鎳等有關(guān)。4.癌基因與抑癌基因近年來的研究認(rèn)為，鼻咽癌有如其他腫瘤的類似情況，基因的過度表達(dá)，抑癌基因缺失或突變與其發(fā)生、發(fā)展有關(guān)?！静±怼?.原位癌。2.浸潤癌。(1)微小浸潤癌：多數(shù)是在重度非典型增生或化生，少數(shù)是在原位癌的基礎(chǔ)上，已經(jīng)癌變的細(xì)胞突破上皮基膜向下浸潤而形成。，(2)鱗狀細(xì)胞癌：根據(jù)癌細(xì)胞鱗狀分化程度的高低，可以分為高度、中度和低度分化的鱗狀細(xì)胞癌。(3)腺癌：包括高度、中度和低度分化的腺瘤。很少見。(4)泡狀核細(xì)胞癌。(5)未分化癌?！驹\斷】(一)臨床表現(xiàn)1.癥狀(1)耳鼻癥狀：如鼻塞、血涕或鼻出血、耳鳴、聽力下降等為常見癥狀。(2)頭痛：常見初發(fā)癥狀，確診時有70%的患者有頭痛。表現(xiàn)為單側(cè)持續(xù)性疼痛，多在顳頂部。(3)腦神經(jīng)癥狀：如面部麻木。(4)眼部癥狀：如視力障礙、眼球突出、復(fù)視、眼球活動受限等。(5)頸部腫塊：多位于上頸部，初診以頸部腫塊為主訴達(dá)45%～50%，檢查發(fā)現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移達(dá)70%以上。2.體征(1)鼻咽部腫物：分為結(jié)節(jié)型、浸潤型、菜花型、黏膜下型和潰瘍型。(2)頸淋巴結(jié)腫大：多位于頸深上，為單側(cè)或雙側(cè)。(3)顱神經(jīng)損害：常見為三叉、外展、舌下、舌咽、動眼神經(jīng)受損。(4)眼球突出。(二)特殊檢查1.影像學(xué)檢查(1)X線檢查：包括鼻咽側(cè)位、顱底片及鼻咽腔鋇膠漿造影。(2)CT檢查：可了解鼻咽腔內(nèi)腫瘤部位、管腔是否變形或不對稱、咽隱窩是否變淺或閉塞。此外，還可顯示鼻咽腔外侵犯、顱底骨破壞情況和頸淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移。增強(qiáng)掃描顯示相關(guān)病變效果更佳。(3)MRI檢查：因是三維圖像，可比CT更清楚顯示咽旁侵犯的病灶、淋巴結(jié)腫大、顱底各通道腫瘤侵犯情況，鑒別腦實質(zhì)病變更優(yōu)于CT。(4)B超檢查：檢查頸淋巴結(jié)情況比較經(jīng)濟(jì)，無損傷性，可重復(fù)檢查，便于隨診動態(tài)觀察。多普勒彩超更可依據(jù)結(jié)內(nèi)有無血流等判斷是否屬轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。(5)放射性核素檢查：用于較晚期或復(fù)發(fā)的病人，以了解有無骨轉(zhuǎn)移。2.內(nèi)鏡檢查鼻咽光導(dǎo)纖維鏡檢查可發(fā)現(xiàn)鼻咽腫物、潰瘍、壞死和出血等異常病變。3.細(xì)胞學(xué)檢查(1)鼻咽部脫落細(xì)胞學(xué)檢查可找到腫瘤細(xì)胞。(2)針吸細(xì)胞學(xué)檢查，可做鼻咽部原發(fā)灶或頸部腫瘤穿刺查找到癌細(xì)胞。4.組織病理學(xué)檢查是鼻咽癌確診依據(jù)，包括鼻咽部活檢和頸部活檢。(三)實驗室檢查EB病毒血清學(xué)檢查，如血清抗EB病毒抗體VCA—IgA和EA—IgA抗體滴度鼻咽癌患者多有增高，對確診有重要參考價值。(四)診斷與分期1.診斷要點凡有鼻堵、血涕或鼻出血、耳鳴、聽力減退、頭痛、眼球突出、復(fù)視、面部麻木等癥狀伴鼻咽腫物、頸淋巴結(jié)腫大和腦神經(jīng)損害、組織病理學(xué)檢查證實為癌者，即可確診為鼻咽癌。2.臨床分期(1992年福州全國鼻咽癌會議推薦)TNM分類T1局限于鼻咽腔內(nèi)。T2局部浸潤：鼻腔、口咽、莖突前間隙、軟腭、頸椎前軟組織、頸動脈鞘區(qū)部分侵犯。T3頸動脈鞘區(qū)腫瘤占據(jù)，單一前組或后組顱神經(jīng)損害、顱底、翼突區(qū)、翼腭窩受侵。T4前后組顱神經(jīng)同時受損，鼻竇、海綿竇、眼眶、顳下窩、直接浸潤第1、2頸椎。N0未捫及腫大淋巴結(jié)。N1上頸淋巴結(jié)直徑<4cm，活動。N2下頸淋巴結(jié)直徑4～7cm。N3鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)直徑>7cm，或固定及皮膚浸潤。M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。分期I期T1，N0，M0；Ⅱ期T2，N0～l，M0、T0～2，N1，M0；Ⅲ期T3，N0～2，M0、T0～3，N2，M0；Ⅳa期T4，N0～3，M0、T0～4，N3，M0；Ⅳb期任何T，任何N，M1。(五)鑒別診斷1.腺樣體增殖腺樣體增生時體積增大，表面隆起“橘瓣”分裂呈結(jié)節(jié)狀，但縱行溝仍清楚可見。2.鼻咽結(jié)核不多見。因增殖與壞死同時存在，故常有糜爛、潰瘍壞死與肉芽隆起。鼻咽活檢可最后鑒別。3.鼻咽纖維血管瘤青少年多見，有反復(fù)鼻出血史。腫物呈暗紫紅色，如紫葡萄狀或分葉狀。血管造影、CT等可助鑒別。4.惡性淋巴瘤年齡多較年輕，鼻咽腫塊多呈球形，表面光滑，一般不伴潰瘍壞死，但外周T細(xì)胞淋巴瘤則可在鼻咽部、鼻腔等部位同時有壞死團(tuán)塊狀病變存在。最終鑒別要靠病理?！局委煛?一)治療原則鼻咽癌多屬低分化鱗狀細(xì)胞癌，大多對放射治療有中度敏感性，其鄰近結(jié)構(gòu)對放射線亦有較高的耐受性。因此，放射治療是首選的治療方案，其他治療有化療、手術(shù)及免疫治療等。(二)治療方法1.放射治療(1)采用調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)：設(shè)野必須將靶區(qū)全部包括在照射野內(nèi)，并保護(hù)重要器官，尤其是腦干、脊髓、眼球、唾液腺等。靶區(qū)包括鼻咽的原發(fā)腫瘤GTVnx、GTVprn、GTVnd、高危區(qū)CTV1和預(yù)防區(qū)CTV2，處方劑量及危及器官限量參見《腫瘤放射治療學(xué)》第四版，殷蔚伯主編。(2)放射源選擇：直線加速器高能6-10MVX線(3)放射劑量：鼻咽常規(guī)照射每周5次，每次200cGy，根治量6000～7000cGy/6～7周，對于高分化鱗狀細(xì)胞癌、腺癌等放療不敏感類型或有廣泛破壞者，可縮野加量至8000cGy/40次左右。姑息量5000～6000cGy，預(yù)防量4000cGy。(4)后裝腔內(nèi)放療：適用于①鼻咽部局限性較小病灶。②外照射后鼻咽殘存病灶。③放療后鼻咽局部復(fù)發(fā)。治療方法目前多使用高劑量率放療，常以外照射加腔內(nèi)照射相結(jié)合，外照射量5000～6000cGy，夕I照射1～2周后再腔內(nèi)照射1～2次，每次間隔1周。每次劑量均以黏膜下0.25～0.5cm為劑量點，給予1000～2000cGy/次。(5)立體定向放療：采用分次立體定向放射治療，用于鼻咽癌根治劑量照射后殘存病灶或局部復(fù)發(fā)腫瘤。根據(jù)病灶的形態(tài)是否規(guī)則，設(shè)定單個或2～3個靶中心，從三維立體計劃設(shè)計手段將劑量曲線分布成形。但必須強(qiáng)調(diào)的是，應(yīng)遵循鼻咽癌不規(guī)則生長與擴(kuò)展的規(guī)律，決不能只單一應(yīng)用立體定向放療作為鼻咽癌首程放療手段。綜合國內(nèi)多家醫(yī)院經(jīng)驗，除嚴(yán)格掌握應(yīng)用適應(yīng)證外，多主張單次劑量降低，每次給予4～6Gy。(6)調(diào)強(qiáng)適形放療：將調(diào)強(qiáng)適形放療(IMRT)應(yīng)用于鼻咽癌的治療有望在解決或減少對鄰近器官的放射性損傷的同時，能最大限度地使劑量集中于靶區(qū)內(nèi)，得以有效地殺滅腫瘤細(xì)胞，提高腫瘤的局控率，從而提高生存率。根據(jù)國內(nèi)外目前現(xiàn)有資料，鼻咽癌的調(diào)強(qiáng)適形放療大致有如下幾種方法：①全程根治性放療。②常規(guī)照射加后半程推量照射。③常規(guī)根治量照射后腫瘤殘存補(bǔ)量照射。④復(fù)發(fā)的再程治療。根據(jù)臨床病理學(xué)檢查、影像學(xué)檢查(CT、MRI等)綜合設(shè)定GTV、CTV及PTV。分割方法與分次劑量包括：①常規(guī)分割：每日1次，每次1.8～2.0Gy。②超分割：每日2次，每次1.6～1.8Gy。③小分割：每周3次，每次4Gy。靶區(qū)劑量：GTV65～70Gy，常規(guī)分割法最大可達(dá)76～78Gy；CTV50～60Gy。2.化學(xué)藥物治療目前多應(yīng)用于輔助性或姑息性治療。(1)全身化療以聯(lián)合用藥及大劑量化療效果好，常用方案有：1)DF方案DDP100mg/㎡靜脈滴注，第1天(同時水化)；5-FU1000mg/㎡靜脈滴注，第1～5天；每21天重復(fù)。2)PX方案紫杉醇135～175mg/㎡第1天(預(yù)處理)CDDP100mg/㎡靜脈滴注，第1天(同時水化)；每21天重復(fù)。3)西妥昔單抗方案推薦起始劑量為400mg/㎡，滴注時間120分鐘，滴速應(yīng)控制在5ml/min以內(nèi)。維持劑量為一周250mg/㎡，滴注時間不少于60分鐘。提前給予H1受體阻斷劑，對預(yù)防輸液反應(yīng)有一定作用。使用前勿振蕩、稀釋。(2)半身化療：適用于淋巴結(jié)較大病例。選用半衰期短的HN210～20mg，每周1次，4～6次為1療程。(3)顳淺動脈插管化療：可選用5-FU、DDP、HN2或BLM。3.手術(shù)包括鼻咽原發(fā)癌切除和頸淋巴結(jié)清除術(shù)。適用于：①放療后局部復(fù)發(fā)未控制者。②分化較高的腺癌、鱗狀細(xì)胞癌。③原發(fā)灶已被控制，僅有頸部殘余灶或復(fù)發(fā)灶?！警熜?biāo)準(zhǔn)及預(yù)后】1.療效標(biāo)準(zhǔn)見附錄。2.預(yù)后放療后的5年生存率約在40%～50%，最高報道達(dá)70%?！倦S診】鼻咽癌放療后需定期隨診。隨診時間為治療后第1年每2～3個月一次，第2年3～4個月一次。隨診內(nèi)容包括了解治療后有腫瘤殘存者的病灶消退情況，以及有無局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。治療后的第1年應(yīng)復(fù)查鼻咽部CT2～3次，以及定期接受胸片、腹部B超等檢查。五、扁桃體癌扁桃體癌(carcinomaoftonsil)起源于扁桃體區(qū)，包括扁桃體、扁桃體窩、咽前后柱及舌扁桃體溝。本病是頭頸部最常見的惡性腫瘤之一，約占全身惡性腫瘤的1%，占頭頸部惡性腫瘤的3%～10%。男性多見，男女之比約2～7:1。發(fā)病年齡以50～69歲為高峰，約占各年齡組的60%～69%?！静∫颉看_切病因仍不明。有人認(rèn)為與煙酒嗜好、慢性刺激與損傷有關(guān)?！静±怼坎±眍愋鸵憎[狀細(xì)胞癌為多見，其次為低分化癌與未分化癌，腺癌少見?！驹\斷】(一)臨床表現(xiàn)1.癥狀首發(fā)癥狀常是咽喉部異物感，腫瘤增大或破潰感染后開始咽痛，進(jìn)食時加重。少數(shù)可有吞咽困難、呼吸困難、咽部出血等癥狀。2.體征(1)扁桃體腫物：為外生性腫物，表面常有潰瘍或呈菜花狀。(2)頸淋巴結(jié)腫大：扁桃體癌易早期出現(xiàn)上頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。(二)特殊檢查1.影像學(xué)檢查包括常規(guī)X線、CT、MRI檢查?？捎^察腫物范圍、有無下頜骨破壞等。2.病理組織學(xué)檢查是扁桃體癌的確診依據(jù)。(三)診斷與分期1.診斷要點凡病人主訴上述癥狀，檢查發(fā)現(xiàn)扁桃體區(qū)內(nèi)有外生性腫物，局部變硬、增大或發(fā)生潰瘍時應(yīng)即時取活體組織送病檢，以明確診斷。2.分期(AJCC，2002)TNM分類T原發(fā)腫瘤。T1腫瘤最大直徑在2cm以內(nèi)。T2腫瘤大于2cm，小于4cm。T3腫瘤已超過4cm。T4a腫瘤侵犯喉、深層非固有舌肌、翼內(nèi)肌、翼板、下頜骨，腫瘤可切除。T4b腫瘤侵犯翼外肌、翼板、鼻咽側(cè)壁或顱底骨或包饒頸內(nèi)動脈，腫瘤不可切除。N頸部淋巴結(jié)。N0臨床檢查頸部無轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。N1同側(cè)單個轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，直徑3cm以下。N2a同側(cè)單個轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，直徑，3～6cm。N2b同側(cè)多個轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，直徑6cm以下。N2c雙側(cè)或?qū)?cè)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，直徑6cm以下。N3頸轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，最大直徑6cm以上。M全身轉(zhuǎn)移。M0無全身轉(zhuǎn)移。M1有全身轉(zhuǎn)移。分期0期Tis，N0，M0；I期T1，N0，M0；Ⅱ期T2，N0，M0；Ⅲ期T3，N0，M0、T1，N1，M0、T2，N1，M0、T3，N1，M0；Ⅳa期T4a，N0，M0、T4a，N1，M0、Tl，N2，M0、T2，N2，M0、T3，N2，M0、T4a，N2，M0；Ⅳb期T4b，任何N，M0、任何T，N3，M0；Ⅳc任何T，任何N，M1。(四)鑒別診斷1.扁桃體炎為雙側(cè)性，有反復(fù)感染史，常見于青少年。單側(cè)扁桃體腫大要警惕是否為腫瘤性，可切除活檢。2.咽后膿腫急性化膿性咽區(qū)膿腫只發(fā)生于幼兒。成年人為結(jié)核性冷膿腫。宜拍攝頸椎片幫助確診。3.其他還應(yīng)與潰瘍性咽峽炎、頸淋巴結(jié)核等鑒別?！局委煛?一)治療原則由于扁桃體癌的生物學(xué)行為和特征，根治性放療無論對原發(fā)病灶或頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，均能獲得良好結(jié)果，并可避免手術(shù)治療的技術(shù)困難和手術(shù)后的并發(fā)癥，因此，應(yīng)首選放療。對個別早期分化好的鱗狀細(xì)胞癌，可考慮單純手術(shù)切除或綜合治療。對足量放療后原發(fā)灶或頸部仍有殘存淋巴結(jié)，則可考慮用挽救性手術(shù)切除，或組織間插植近距離放療。(二)治療方法1.手術(shù)治療(1)扁桃體腫瘤切除術(shù)：適合于分化好的鱗狀細(xì)胞癌及腺癌。(2)放療后腫瘤殘存或復(fù)發(fā)，估計手術(shù)能切除者。(3)有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時可同時做頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。2.放射治療(1)適應(yīng)證：①低分化癌或未分化癌，首選放療。②不適宜手術(shù)治療的晚期病例。③年邁體弱或重要臟器疾病不能接受手術(shù)者。(2)射線選擇：應(yīng)選用高能射線，如60Co，直線加速器X線等，輔以深部X線或電子束。(3)照射野及劑量；照射野的設(shè)計，需根據(jù)扁桃體腫瘤的大小、鄰近結(jié)構(gòu)受侵范圍、腫瘤的病理類型，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況決定。照射野采用兩側(cè)面-頸平行相對野，射野包括原發(fā)灶、咽淋巴環(huán)及上頸淋巴結(jié)。照射總量至35～40Gy/3.5～4周時，以原發(fā)灶為中心縮野，照射腫瘤吸收量達(dá)70Gy/7周左右。如病變?yōu)閱蝹?cè)，則可采用劑量集中在病變側(cè)方案，以2:1的劑量比照射。頸部照射：無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，用包括原發(fā)灶及上頸部野照射即可；如有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則應(yīng)全頸照射。預(yù)防性照射組織量為50Gy，治療劑量應(yīng)給予65Gy。(4)組織間插植近距離治療：可有計劃的與外照射結(jié)合進(jìn)行，尤其是伴有舌根部受侵，單純外照射不易控制者。此外，亦適用于外照射后仍有殘存腫瘤者。方法為先行外照射，給予腫瘤吸收量55～70Gy/5.5～7周，休息1～2周后做組織間插植治療，等劑量參考點處給予10～25Gy?！警熜?biāo)準(zhǔn)及預(yù)后】1.療效標(biāo)準(zhǔn)見附錄。2.預(yù)后扁桃體癌經(jīng)放射治療后的5年生存率約在32.4%～83%。臨床I、Ⅱ期病人放療后的5年生存率可分別達(dá)100%或80%。影響預(yù)后的因素主要有期別、病理類型、治療劑量以及治療后有無原發(fā)灶及頸部轉(zhuǎn)移灶殘存。【隨診】扁桃體癌治療后需長期隨診，治療后第1年每年隨診5～6次，第2年3～4次，以后則每半年1次。六、喉癌HYPERLINK喉癌(carcinomaoflarynx)是發(fā)生在喉黏膜上皮的惡性腫瘤。發(fā)病率因地區(qū)而異，約占全身惡性腫瘤的1%～5%，占頭頸部惡性腫瘤的3.3%～8.1%，占耳鼻喉科惡性腫瘤的首位。以男性為多，男女之比約為4～6:1。好發(fā)年齡為50～69歲?！静∫颉亢戆┑闹虏∫蛩啬壳吧形赐耆私?。一般認(rèn)為是多種因素綜合所致。其中吸煙與喉癌發(fā)生關(guān)系最為密切，吸煙者患喉癌的危險性是不吸煙者的3～39倍。飲酒、大氣污染等可能對致癌起協(xié)同作用。【病理】喉癌中鱗狀細(xì)胞癌最多，約占喉癌的90%～98%，其他病理類型有基底細(xì)胞癌、腺癌等，但均少見。腫瘤的大體形態(tài)分為：潰瘍型、結(jié)節(jié)型、菜花型和包塊型,共4種類型?！驹\斷】(一)臨床表現(xiàn)1.癥狀(1)聲音嘶啞：最常見癥狀，為聲門癌的首發(fā)癥狀。聲嘶呈持續(xù)性進(jìn)行性加重，重者可達(dá)失音。(2)咽喉不適或異物感：是聲門上癌的常見癥狀。(3)咽喉疼痛：多半是聲門上癌的癥狀，聲門癌和聲門下癌少有此癥狀。(4)呼吸困難：為晚期癥狀，呈進(jìn)行性加重。(5)頸部腫塊。2.體征(1)喉鏡檢查見喉新生物，可呈菜花狀、潰瘍狀、結(jié)節(jié)狀和包塊狀。(2)聲帶運動受限或固定。(3)頸淋巴結(jié)腫大：多見于頸深上組的頸總動脈分叉處淋巴結(jié)。(二)特殊檢查1.X線檢查喉側(cè)位平片及喉冠狀位體層攝片，主要用于觀察喉內(nèi)外各部位病變侵及情況。2.喉CT檢查主要用于判定腫瘤深層浸潤情況、位置、大小和邊界，顯示病變呈軟組織密度腫塊或聲帶增厚，脂肪間隙可能消失，梨狀窩變小或閉塞，喉軟骨破壞等腫瘤表現(xiàn)。3.喉MRI檢查性能比CT更優(yōu)越，不僅可做水平掃描，還可根據(jù)需要做各種平面成像且對軟組織的分辨率比CT更高。4.喉鏡檢查包括直接喉鏡、間接喉鏡及纖維喉鏡檢查，前者已很少用于診斷目的。間接喉鏡是診斷喉癌最常用的方法，可查見腫瘤的具體位置、形態(tài)。表面狀況及累及范圍。纖維喉鏡的優(yōu)點為：①無視覺死角，能窺見間接喉鏡所不易看到的部位。②有放大作用，能觀察病變的細(xì)微改變。③可以拍攝。5.組織病理學(xué)檢查對疑有喉癌的病例應(yīng)做活檢確診，這是喉癌診斷中最重要的檢查。(三)診斷與分期1.診斷要點凡有上述癥狀和體征，喉活檢確診為癌者可診斷為喉癌。2.分期(AJCC，2002)(1)TNMl臨床分類1)聲門區(qū)T原發(fā)腫瘤。T1腫瘤限于一側(cè)或兩側(cè)聲帶，可累及前或后聯(lián)合，聲帶活動正常。T1a腫瘤限于一側(cè)聲帶。T1b腫瘤侵及兩側(cè)聲帶。T2腫瘤累及聲門上區(qū)和(或)聲門下區(qū)，聲帶活動正?；蚴芟?。T3腫瘤限于喉內(nèi)，聲帶固定。T4a腫瘤侵犯甲狀軟骨和(或)侵犯喉外組織(如氣管、頸部軟組織包括深層非固有舌肌、帶狀肌、甲狀腺或食管)。T4b腫瘤侵犯椎前間隙、頸動脈鞘或侵犯縱隔結(jié)構(gòu)。N指淋巴結(jié)。N0無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1同側(cè)淋巴結(jié)腫大，完全活動。淋巴結(jié)最大直徑<2cm。N1a腫大淋巴結(jié)臨床不像轉(zhuǎn)移。N1b臨床上認(rèn)為是轉(zhuǎn)移。N2雙側(cè)或?qū)?cè)淋巴結(jié)腫大，淋巴結(jié)未固定，淋巴結(jié)最大直徑<2cm。N3單側(cè)或雙側(cè)淋巴結(jié)腫大，固定。M指遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。2)聲門上區(qū)T1腫瘤局限于聲門上區(qū)一側(cè)，聲帶活動正常。T2腫瘤累及原發(fā)部位一側(cè)以上或聲帶，聲帶活動正常。T3腫瘤限于喉內(nèi)、聲帶固定和(或)侵犯環(huán)后區(qū)，梨狀窩內(nèi)側(cè)壁和會厭前間隙。T4a腫瘤侵犯甲狀軟骨和(或)侵犯除喉外組織(氣管、頸部組織包括深層非固有舌肌、帶狀肌、甲狀腺或食管)。T4b腫瘤侵犯椎前間隙、頸動脈鞘或侵犯縱隔結(jié)構(gòu)。N及M分類同聲門癌。3)聲門下區(qū)T1腫瘤局限于聲門下區(qū)。T2腫瘤累及聲帶，聲帶活動正?；蚴芟?。T3腫瘤限于喉內(nèi)，聲帶固定。T4a腫瘤侵犯環(huán)狀軟骨或甲狀軟骨和(或)侵犯喉外組織(如氣管、頸部軟組織包括深層非固有舌肌、帶狀肌、甲狀腺或食管)。T4b腫瘤侵犯椎前間隙，頸動脈鞘或侵犯縱隔結(jié)構(gòu)。N及M分類與聲門癌相同。(2)分期0期Tis，N0，M0；I期T1，N0，M0、Ⅱ期T2，N0，M0、Ⅲ期T3，N0，M0、T1，N1，M0、T2，N1，M0、T3，N1，M0；Ⅳa期T4a，N0，M0、T4a，N1，M0、T1，N2，M0、T2，N2，M0、T3，N2，M0、T4a，N2，M0；Ⅳb期T4b，任何N，M0、任何T，N3，M0；Ⅳc期任何T，任何N，M1。(四)鑒別診斷1.喉結(jié)核多繼發(fā)于肺結(jié)核，主要癥狀為喉痛和音啞，喉鏡檢查可見喉黏膜蒼白水腫。肺X線攝片，痰結(jié)核菌檢查和活檢可助鑒別。2.喉乳頭狀瘤通常不引起聲帶活動障礙，需靠活檢最后鑒別。3.喉角化癥及白斑癥多發(fā)生于聲帶游離緣，表現(xiàn)為白色和粉紅色斑塊，有長期音啞，應(yīng)取活檢鑒別。4.喉梅毒多見于喉的前部，常為潰爛破壞組織較多。表現(xiàn)為音啞、喉痛不明顯，有性病史，血康-華反應(yīng)陽性，可活檢確診?！局委煛?一)治療原則喉癌的治療目前主要采用外科手術(shù)。放射治療也是根治手段之一，需結(jié)合病變部位及擴(kuò)展程度而做適當(dāng)選擇。原則上，T1、T2早期癌放射治療可取得手術(shù)治療同樣的療效，宜首先考慮放療，晚期則傾向手術(shù)與放療綜合治療。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌則以手術(shù)治療為主。(二)治療方法1.手術(shù)治療(1)喉部分切除術(shù)：①聲帶切除術(shù)：主要適用于治療早期聲帶癌。②垂直半喉切除術(shù)：主要用于治療聲門癌，適用于原發(fā)于一側(cè)聲帶的病變，已侵及聲帶大部或全長，或向上侵及喉室，向下侵及聲門下區(qū)(未超過聲帶游離緣下10mm)，或腫瘤雖較局限，但聲帶活動受限者。③聲門上水平半喉切除術(shù)：適用于早期會厭癌，腫瘤限于會厭喉面者。④水平垂直部分喉切除術(shù)：適用于聲門上癌，腫瘤一側(cè)向下達(dá)聲門區(qū)，另側(cè)在室?guī)暇壱陨险摺?2)喉全切除術(shù)：適用于聲門下癌或晚期聲門癌，聲門上癌已不適合行喉部分切除者。(3)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的處理——頸淋巴結(jié)清除術(shù)：喉癌出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時均應(yīng)考慮施行治療性頸淋巴結(jié)清除術(shù)。頸淋巴結(jié)陰性時是否做選擇性頸淋巴結(jié)清除術(shù)則意見不一。2.放射治療(1)根治性放療：適用于T1、T2期聲門上癌、聲門癌，或年邁、全身情況欠佳，不適于手術(shù)的各期病例。照射野及劑量：①聲門癌：以病變?yōu)橹行?聲帶前緣的體表投影大致在喉結(jié)稍下方)，設(shè)4cm×4cm至5cm×6cm照射野。照射野方法以喉結(jié)下0.5cm為中心，后緣為椎體前緣，下緣為環(huán)狀軟骨下緣，前緣超過皮膚。采用仰臥位照射是比較理想的體位，放療機(jī)的機(jī)頭轉(zhuǎn)90。做水平照射。聲帶前部腫瘤照射時，一般不用楔形板，后部病變則考慮用30。楔形板。通常采用連續(xù)照射，每天1次，每次170～200cGy，照射總量6500～7500cGy。②聲門上區(qū)癌：以病變?yōu)橹行?，照射野上緣平下頜骨，后緣至頸椎橫突，前界開放，下界平環(huán)狀軟骨。設(shè)6cm×8cm照射野。照射進(jìn)度及方法同聲門癌。照射至腫瘤量4500～5000cGy時可縮小照射野，追加原發(fā)灶照射劑量至7000～8000cGy。(2)術(shù)前放療：主要適用于T3、T4病人，其目的是為了減少術(shù)后復(fù)發(fā)。放射劑量一般為4000～5000cGy/4～5周。放療結(jié)束2～4周后手術(shù)。(3)術(shù)后放療：對臨床上比較晚期，手術(shù)難以徹底切除的病變，有計劃的進(jìn)行術(shù)后放療。劑量為5000cGy左右，如有肉眼腫瘤殘存，劑量需提高至6000cGy左右。放療應(yīng)盡早開始，一般在術(shù)后2～4周。3.化療晚期喉癌可先行化療，在腫瘤縮小后爭取放療或手術(shù)治療。藥物可選用平陽霉素、順鉑等?！警熜?biāo)準(zhǔn)及預(yù)后】1.療效標(biāo)準(zhǔn)見附錄五。2.預(yù)后早期病例的5年生存率可達(dá)80%～90%，晚期喉癌如能采取綜合治療，5年生存率仍可達(dá)50%左右?！倦S診】喉癌治療后應(yīng)長期隨診。治療后的第1、2年應(yīng)每3個月左右隨診一次，包括喉鏡檢查及常規(guī)體檢。七、舌癌舌癌(carcinomaoftongue)是口腔癌中最常見的惡性腫瘤之一，約占口腔癌的30%～50%。舌癌約85%以上發(fā)生在舌體。舌體癌中又以舌中1/3側(cè)緣部為最好發(fā)部位，約占70%，其他可發(fā)生于舌腹(約20%)和舌背(約7%)，發(fā)生于舌前1/3近舌尖部者最少。男性多見，平均發(fā)病年齡60歲左右?！静∫颉靠赡芘c下列因素有關(guān)：1.口腔衛(wèi)生不良，煙酒嗜好。2.局部創(chuàng)傷，多為殘根及銳利牙嵴。3.習(xí)慣嚼檳榔地區(qū)人群易患舌癌。4.癌前病損，如白斑、扁平苔蘚?！静±怼可囿w部癌98%以上為鱗狀細(xì)胞癌。在分化程度上屬高分化I級者約占60%，Ⅲ級僅占2.3%。【診斷】(一)臨床表現(xiàn)1.癥狀主要表現(xiàn)為舌痛，舌糜爛、潰瘍或腫塊。疼痛可反射至顳部或耳部。潰瘍繼發(fā)感染后可產(chǎn)生劇痛、流涎、口臭、舌運動障礙、咀嚼、語言、吞咽等功能障礙。2.體征(1)舌潰瘍或腫物：早期僅為舌側(cè)緣黏膜組織增厚、白斑或小硬結(jié)，逐漸形成潰瘍或腫瘤，并可超越中線侵犯口底。(2)頸淋巴結(jié)腫大舌癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率很高，文獻(xiàn)報道可達(dá)60%～80%，以頸深上淋巴結(jié)群最多，依次為頜下、頸深中、頦下等淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。(二)特殊檢查舌癌的診斷一般比較容易，無需進(jìn)行很多特殊檢查，病理組織學(xué)檢查是舌癌的確診依據(jù)。(三)診斷與分期1.診斷要點舌癌位于淺表，診斷并不困難。根據(jù)癥狀、體征及病理證實，可做出正確診斷。2.分期(AJCC口腔癌臨床TNM分類分期，2002)(1)TNM臨床分類T原發(fā)腫瘤。Tx原發(fā)腫瘤無法評價。T0原位灶隱匿。Tis原位癌。T1腫瘤直徑≤2cm。T2腫瘤直徑>2cm，<4cm。T3腫瘤直徑>4cm。T4a腫瘤侵犯相鄰組織結(jié)構(gòu)，如通過骨皮質(zhì)侵入深層非固有舌肌(頦舌肌、舌骨舌肌、腭舌肌、莖突舌肌)、上頜竇、面部皮膚等。T4b腫瘤侵犯咀嚼間隙、翼板、或顱底骨和(或)包繞頸內(nèi)動脈。N區(qū)域淋巴結(jié)。Nx無法評估有無區(qū)域性淋巴結(jié)。N0無區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1同側(cè)單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直徑≤3cm。N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N2a同側(cè)單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直徑>3cm，6cm。N2b同側(cè)多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中最大直徑<6cm。N2c雙側(cè)或?qū)?cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中最大直徑<~6cm。N3頸轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，最大直徑>6cm。M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。Mx無法評估有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。(2)分期0期Tis，N0，M0；Ⅰ期T1，N0，M0；Ⅱ期T2，N0，M0；Ⅲ期T3，N0，M0、T1，N1，M0、T2，N1，M0、T3，N1，M0；Ⅳa期T4a，N0，M0、T4a，N1，M0、T1，N2，M0、T2，N2，M0、T3，N2，M0、T4a，N2，M0；Ⅳb期T4b，任何N，M0、任何T，N3，M0、Ⅳc期任何T，任何N，M1。(四)鑒別診斷舌癌應(yīng)與褥瘡性潰瘍及結(jié)核性潰瘍鑒別。臨床上在去除刺激因素及積極局部處理后不見潰瘍好轉(zhuǎn)者應(yīng)及時活檢，以便早期確診?！局委煛?一)治療原則對原發(fā)灶的處理，早期高分化舌癌可考慮放療，單純手術(shù)切除或冷凍治療；晚期應(yīng)采用綜合治療，即采用放療加手術(shù)或化療+手術(shù)+放療三聯(lián)療法。對于轉(zhuǎn)移灶的處理，由于舌癌的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，故除T1病例外，其他均應(yīng)考慮同期行選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。(二)治療方法1.手術(shù)治療是治療舌癌的主要手段，T1的病例可做距病灶外1cm以上的楔形切除術(shù)，T2～T4病例應(yīng)行半舌切除直到全舌體切除。侵犯口底者應(yīng)連同口底-并切除。轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)包括功能性頸清除術(shù)(用于N0病例)和治療性頸清除術(shù)。2.放射治療早期舌癌的原發(fā)灶以放射治療為好，頸淋巴結(jié)做預(yù)防放療或清掃術(shù)。放射治療方式與劑量應(yīng)根據(jù)TNM分期情況而設(shè)計。(1)T1～2N0：組織間治療為主，之前給予小劑量外照射(組織量1500～2000cGy/2周)，休息1～2周后行間質(zhì)治療，劑量8000cGy/7天。(2)T3～4N0：①以外照射為主：給予腫瘤量5000～6000cGy/5～6周，殘存病灶用組織間治療追加劑量3000～4000cGy。②外照射與手術(shù)綜合治療：外照射4500～5000cGy/4.5～5周，休息3～4周再行手術(shù)。(3)T1～3N1～2：可采用術(shù)前放射，外放射與組織間治療綜合或單純外照射。(4)N3：放射、手術(shù)、化療均有困難，只能達(dá)姑息治療的目的。3.化療治療對晚期病例可做術(shù)前誘導(dǎo)化療，常用藥物有平陽霉素、順鉑等。【療效標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)后】1.療效標(biāo)準(zhǔn)見附錄。2.預(yù)后5年生存率在60%以上，I期可達(dá)92.3%，Ⅱ期86.6%?！倦S診】洽療后應(yīng)定期隨診，主要檢查局部及頸淋巴結(jié)，了解有無復(fù)發(fā)。八、甲狀腺癌甲狀腺癌(thyroidcarcinomas)由多種不同生物學(xué)行為和病理類型的腫瘤組成。發(fā)病率按國家和地區(qū)而異，國內(nèi)統(tǒng)計約占全部惡性腫瘤的0.85%。女性發(fā)病率高于男性，高發(fā)年齡為30～40歲，54歲以后明顯下降?！静∫颉?.電離輻射放射線致癌幾乎均產(chǎn)生于頭頸部X線外照射之后，被照射的小兒幼年發(fā)生癌的危險性愈高。2.缺碘區(qū)甲狀腺癌發(fā)病率較高。3.內(nèi)分泌因素垂體后葉釋放的促甲狀腺素(TSH)是甲狀腺癌發(fā)生的促進(jìn)因子。4.其他一些甲狀腺增生性疾病、甲狀腺瘤偶爾可發(fā)生癌變?！静±怼考谞钕侔┑牟±碓\斷及分類尚存在分歧，但目前國內(nèi)外多將原發(fā)性甲狀腺癌分為4類。l.乳頭狀癌是一種分化好的甲狀腺癌，癌組織由乳頭狀結(jié)構(gòu)組成。此型最多見，約占甲狀腺癌的59.9%～89%。發(fā)展緩慢、病程長、預(yù)后好。2.濾泡癌以濾泡狀結(jié)構(gòu)為其病理組織學(xué)特征，目前將嗜酸性細(xì)胞癌也歸于此類。此型約占甲狀腺癌的11.6%～15%。其病程長、生長緩慢、預(yù)后較好。3.髓樣癌發(fā)生于甲狀腺濾泡旁細(xì)胞，亦稱C細(xì)胞的惡性腫瘤。較少見，約占甲狀腺癌的3%～10%。4.未分化癌主要包括大細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌和其他類型癌，如鱗狀細(xì)胞癌、巨細(xì)胞癌、腺樣囊性癌、黏液腺癌以及分化不良的乳頭狀癌、濾泡癌等。此型約占甲狀腺癌的5%～14%，發(fā)展快、預(yù)后極差。【診斷】(一)臨床表現(xiàn)1.癥狀(1)頸前腫物緩慢或迅速增大。(2)音啞、呼吸困難等壓迫癥狀。(3)頸前腫物伴腹瀉或陣發(fā)性高血壓。2.體征(1)甲狀腺結(jié)節(jié)：多呈單發(fā)，質(zhì)地偏硬，不光滑，活動受限或固定。(2)頸淋巴結(jié)腫大：多為單側(cè)，常為頸中、下部及鎖骨上淋巴結(jié)腫大。(二)特殊檢查1.影像學(xué)檢查(1)X線檢查：①頸部正、側(cè)位片，觀察有無胸骨后擴(kuò)展、氣管受壓或鈣化等。②胸部及骨骼X線片，觀察有無肺、骨轉(zhuǎn)移。(2)CT或MRI檢查：可以更詳細(xì)了解腫瘤與廚圍組織、器官的關(guān)系，淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移。(3)超聲檢查：甲狀腺B超檢查有助診斷。甲狀腺癌的超聲圖像呈實質(zhì)性低回聲結(jié)節(jié)，瘤體內(nèi)常見鈣化強(qiáng)回聲光團(tuán)，頸部有腫大淋巴結(jié)。(4)放射性核素檢查：甲狀腺靜態(tài)成像根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)吸取核素的多少，將其分為3種或4種。①熱結(jié)節(jié)：成像圖上放射性明顯高于正常甲狀腺組織，多見于功能自主性腺瘤。但近年有報告熱結(jié)節(jié)為惡性腫瘤者。②溫結(jié)節(jié)：在成像圖上，結(jié)節(jié)的放射性接近正常甲狀腺組織，多為腺瘤，少數(shù)亦可為癌。③涼(冷)結(jié)節(jié)：成像圖上，結(jié)節(jié)部位的放射性明顯低于正常甲狀腺組織，常見于甲狀腺癌。但腺瘤、囊腫等良性病變亦有顯示冷結(jié)節(jié)者。2.細(xì)胞學(xué)檢查細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查對定性診斷有一定的參考價值。3.組織病理學(xué)檢查通過手術(shù)切除的甲狀腺腫塊做病理組織學(xué)檢查?？汕谐募谞钕倌[塊，通常不行術(shù)前活檢，必要時可行術(shù)中冰凍切片檢查。(三)實驗室檢查甲狀腺球蛋白(TGB)測定，有助于監(jiān)測甲狀腺癌術(shù)后有無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。(四)診斷與分期1.診斷要點凡有上述癥狀和體征，放射性核素檢查甲狀腺結(jié)節(jié)為冷(涼)結(jié)節(jié)，細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)證實為癌者可確診為甲狀腺癌。2.分期(AJCC，2002)(1)TNM分類T原發(fā)腫瘤。Tx無法對原發(fā)腫瘤做出估計。T0未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤。T1腫瘤直徑≤2cm，局限于甲狀腺內(nèi)。T2腫瘤直徑>2cm，≤4cm，局限于甲狀腺內(nèi)。T3腫瘤直徑>4cm，局限于甲狀腺內(nèi)，或腫瘤任何大小侵犯至甲狀腺外(如胸骨甲狀肌或甲狀腺周圍軟組織)。T4a腫瘤任何大小，穿破甲狀腺被膜并侵犯皮下軟組織、喉、氣管、食管或喉神經(jīng)。T4b腫瘤侵犯椎前筋膜、頸動脈或縱隔內(nèi)結(jié)構(gòu)。所有未分化癌均視為T4。T4a甲狀腺內(nèi)未分化癌手術(shù)可切除。T4b甲狀腺外未分化癌手術(shù)不能切除。N區(qū)域淋巴結(jié)。N1a氣管前、氣管旁、喉前/Deiph淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1b單、雙側(cè)，或?qū)?cè)頸部或上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。Mx不能確定有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。(2)分期乳頭狀、濾泡狀癌，年齡在45歲以下，I期任何T，任何N，M0；Ⅱ期任何T，任何N，M1；乳頭狀、濾泡狀癌，年齡在45歲以上，I期Tl，N0，M0；Ⅱ期T2，N0，M0；Ⅲ期T3，N0；M0、T1，N1a，M0、T2，N1a，M0、T3，N1a，M0；ⅣA期T4a，N0，M0、T4a，N1b，M0、T1，N1b，M0、T2，N1b，M0、T3，Nlb，M0、T4a，Nlb，M0；ⅣB期T4b，任何N，M0；Ⅳc期任何T，任何N，Ml。髓樣癌：I期Tl，N0，M0；Ⅱ期T2，N0，M0；Ⅲ期T3，N0，M0、Tl，N1a，M0、T2，Nla，M0、T3，N1a，M0；ⅣA期T4a，N0，M0、T4a，N1a，M0、T1，Nlb，M0、T2，Nlb，M0、T3，N1b，M0、T4a，N1b，M0；Ⅳ期T4b，任何N，M0；Ⅳ期任何T，任何N，M1。未分化癌，所有未分化癌都視為Ⅳ期，ⅣA期T4a，任何N，M0；ⅣB期T4b，任何N，M0；Ⅳc期任何T，任何N，M1。(五)鑒別診斷1.腺瘤多為單發(fā)結(jié)節(jié)，偶然發(fā)現(xiàn)，生長緩慢。腫物邊界清楚，表面光滑，可隨吞咽上下活動。女性多見。2.亞急性甲狀腺炎一般認(rèn)為由病毒引起，起病較急，常有上呼吸道感染史，伴輕度發(fā)熱及全身癥狀。甲狀腺可及單側(cè)單發(fā)結(jié)節(jié)，腫物韌實，常較硬，結(jié)節(jié)不平，一般均有壓痛。3.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫多見于地方性甲狀腺腫地區(qū)，病程較長。初為雙側(cè)甲狀腺彌漫性腫大，逐漸出現(xiàn)結(jié)節(jié)，大小不一，常為多發(fā)，質(zhì)韌或較軟，表面光滑，隨吞咽上下活動。4.淋巴性甲狀腺腫一般認(rèn)為是自身免疫性疾病。多為中年女性。表現(xiàn)為慢性進(jìn)行性雙側(cè)甲狀腺對稱性整體腫大，較硬韌，可觸及稍隆起的結(jié)節(jié)，邊界清楚，與周圍組織無粘連?！局委煛?一)治療原則甲狀腺癌的治療以外科手術(shù)治療為主，包括原發(fā)腫瘤和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的手術(shù)切除，輔以內(nèi)分泌治療。對于手術(shù)切除不徹底或有骨等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，可采用內(nèi)、外照射治療，化學(xué)藥物治療。(二)治療方法1.手術(shù)治療如已確診為甲狀腺癌，且無手術(shù)禁忌證時，應(yīng)及時對原發(fā)灶及頸轉(zhuǎn)移灶予以切除，力求根治腫瘤。(1)原發(fā)癌的手術(shù)治療：根據(jù)原發(fā)癌的侵犯部位和范圍選用以下手術(shù)方式：①腫瘤局部切除術(shù)。②全或近全甲狀腺切除術(shù)。③患側(cè)腺葉合并峽部切除術(shù)。(2)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的手術(shù)治療：①頸淋巴結(jié)陽性，可選擇傳統(tǒng)性頸淋巴結(jié)清除術(shù)或功能性頸淋巴結(jié)清除術(shù)。②頸淋巴結(jié)陰性，是否施行頸淋巴結(jié)清除術(shù)意見不一。2.放射治療分化型甲狀腺癌對放射治療不敏感，而且甲狀腺的鄰近組織，如甲狀軟骨、氣管、脊髓等對放射耐受性低，一般不宜采用，亦不做術(shù)后的常規(guī)輔助治療，僅對以下情況可考慮應(yīng)用放療。(1)術(shù)中肯定局部有殘存癌。(2)未分化癌不能手術(shù)者。(3)局部骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛。3.131I治療主要用于治療甲狀腺癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。治療前應(yīng)先行甲狀腺全或次全切除，以增強(qiáng)轉(zhuǎn)移癌對碘的攝取。不同組織類型腫瘤吸碘不同，濾泡癌吸碘較多，其次為乳頭狀癌和髓樣癌，未分化癌幾乎不吸碘。用藥量意見不一，對晚期廣泛轉(zhuǎn)移，身體狀況欠佳者，多主張小劑量多次給藥，每次15～30mCi，每隔4～5天給藥1次。總劑量視病情及個體情況而異，一般控制原發(fā)灶殘留劑量為100mCi，控制肺轉(zhuǎn)移灶200mCi為宜。另有主張一次大劑量法，一次給予75～150mCi甚至200mCi，半年后視病情可考慮重復(fù)給予。適用于轉(zhuǎn)移較少，而且全身情況較好者。4.內(nèi)分泌治療分化型甲狀腺癌是內(nèi)分泌依賴性腫瘤。甲狀腺素可抑制垂體前葉促甲狀腺素的分泌，從而對甲狀腺組織的增生及癌組織的生長起抑制作用。服用甲狀腺素是分化型甲狀腺癌術(shù)后常規(guī)的輔助療法及晚期患者的姑息性治療手段。用法為甲狀腺素片40～60mg，每日3次，可長期服用。5.化療甲狀腺癌對化療敏感性差?；熤饕糜诓豢墒中g(shù)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的晚期癌，常用藥物為多柔比星及順鉑等?！警熜?biāo)準(zhǔn)及預(yù)后】1.療效標(biāo)準(zhǔn)見附錄。2.預(yù)后甲狀腺癌的預(yù)后與病理類型、性別、年齡、臨床分期及根治程度有關(guān)。(1)病理類型：乳頭狀癌、濾泡癌及髓樣癌的10年生存率分別可達(dá)95%、85%及41%。未分化癌極差，5年生存率低于5%。(2)性別與年齡：女性預(yù)后一般好于男性，年齡>40歲者預(yù)后較差，年齡愈小，預(yù)后愈較好?！倦S診】甲狀腺癌治療后應(yīng)定期隨診，檢查內(nèi)容包括常規(guī)體檢，胸部X線檢查，甲狀腺放射性核素檢查以及TGB測定。HYPERLINK第二章乳腺癌乳腺癌(breastcancer)是指原發(fā)于乳腺的惡性腫瘤，是婦女中最常見的惡性腫瘤之一。乳腺癌的發(fā)病率在不斷上升，在美國乳腺癌為婦女惡性腫瘤的第一位，其年發(fā)病率隨年齡戲劇性的增加，25歲以下的人群發(fā)病率約5/10萬，50歲以下人群增加到150/10萬，75歲以下人群就增加到200/10萬。中國乳腺癌的發(fā)病率比歐美發(fā)達(dá)國家低，但呈逐年上升趨勢。由于治療方法的不斷改進(jìn)，特別是綜合治療的廣泛應(yīng)用，治療效果有了明顯的提高?！静∫颉空嬲牟∫虿磺宄赡芘c飲食(高脂、高糖)、激素、遺傳有關(guān)。下列因素是乳腺癌高危因素：如有母親、姐妹得乳腺癌的家族遺傳素質(zhì)；月經(jīng)初潮年齡和絕經(jīng)年齡與乳腺癌的發(fā)病有關(guān)，初潮年齡小于13歲，絕經(jīng)年齡大于55歲的婦女發(fā)生乳腺癌的危險性增加；初產(chǎn)年齡大于35歲的婦女乳腺癌的發(fā)生率增加；乳腺良性疾病可增加乳腺癌的危險性?！静±怼?.非浸潤性癌①導(dǎo)管內(nèi)癌：癌細(xì)胞局限于導(dǎo)管內(nèi)，未突破管壁基底膜。②小葉原位癌：發(fā)生于小葉內(nèi)，癌細(xì)胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜。2.早期浸潤癌①導(dǎo)管癌早期浸潤；②小葉癌早期浸潤。3.浸潤性特殊型癌①乳頭狀癌；②髓樣癌伴大量淋巴細(xì)胞浸潤；③小管癌；④腺樣囊性癌；⑤大汗腺癌；⑥黏液腺癌；⑦鱗狀細(xì)胞癌；⑧乳頭佩吉特病。4.浸潤性非特殊型癌①浸潤性小葉癌；②浸潤性導(dǎo)管癌；③硬癌；④髓樣癌；⑤單純癌；⑥腺癌。5.其他罕見癌①分泌型癌；②富脂質(zhì)癌；③腺纖維瘤癌變；④乳頭狀瘤病癌變；⑤伴化生的癌?！驹\斷】(一)臨床表現(xiàn)1.癥狀主要為乳腺內(nèi)無痛性腫塊，增長快慢不一。少數(shù)為乳頭血性分泌物及乳頭周圍濕疹樣改變。2.體征(1)兩側(cè)乳房外形、大小及位置不對稱。(2)皮膚水腫、橘皮樣改變，靜脈曲張，衛(wèi)星結(jié)節(jié)及破潰、紅腫等。兩側(cè)乳頭高度不一致，乳頭回縮及皮膚濕疹或糜爛。(3)乳腺內(nèi)可觸及腫塊，腋窩淋巴結(jié)和(或)鎖骨上淋巴結(jié)腫大。(二)特殊檢查1.影像學(xué)檢查乳腺鉬靶X線攝片可幫助早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌。2.細(xì)胞學(xué)檢查(1)針吸細(xì)胞學(xué)檢查：乳腺腫塊或腋下腫大淋巴結(jié)和鎖骨上腫大淋巴結(jié)針吸細(xì)胞學(xué)檢查。對較小的腫塊可在B超引導(dǎo)下穿刺。(2)乳頭溢液細(xì)胞學(xué)檢查。(3)乳頭刮片細(xì)胞學(xué)檢查。3.病理檢查(1)乳腺腫塊切除進(jìn)行病理檢查。(2)穿刺活檢：可在B超引導(dǎo)下行穿刺活檢術(shù)。4.其他檢查(1)液晶熱圖檢查：由于腫瘤表面溫度和正常組織溫度不一樣而顯示乳腺的熱圖形不一樣。(2)近紅外線乳腺掃描檢查：近紅外線透過乳腺，在彩色熒光屏上顯示黃、粉紅、綠、藍(lán)、墨綠五種顏色，如出現(xiàn)色調(diào)倒置，或在淺色區(qū)出現(xiàn)深色調(diào)時，則表示有腫瘤可能。(三)實驗室檢查1.癌胚抗原(CEA)檢查乳腺癌術(shù)前檢查CEA升高約占20%～30%，而晚期有50%～70%出現(xiàn)CEA升高。2.單克隆抗體用于乳腺癌診斷的CAZ25、CAl53診斷符合率為33.5%～57%。3.激素受體檢查通過檢查ER和PR，可以指導(dǎo)治療，尤其是內(nèi)分泌治療，并判斷預(yù)后。4.Her-2檢測Her-2可以指導(dǎo)預(yù)后，陽性者預(yù)后較差，陰性者預(yù)后較好。(四)診斷與分期1.診斷要點觸及乳腺腫塊，質(zhì)硬，表面不光滑，應(yīng)高度懷疑乳腺癌。如同時觸及同側(cè)腋下腫大淋巴結(jié)，則臨床可診斷為乳腺癌。要確診乳腺癌還必須進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查或病理學(xué)檢查，只有細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)證實者才能確診為乳腺癌。同時有必要知道ER和PR及Her-2的情況，這對指導(dǎo)治療，判斷預(yù)后有非常重要意義。2.分期(1)乳腺癌的TNM分期(UICC，AJCC2002)T原發(fā)腫瘤。Tx對原發(fā)腫瘤不能做出估價。T0未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤。Tis原位癌：導(dǎo)管內(nèi)癌、小葉原位癌或無腫塊的乳頭佩吉特病(注：佩吉特病有腫塊者則按腫塊大小來分期)。T1腫瘤的最大徑≤2cm。T1a腫瘤的最大徑≤0.5cm。Tlb腫瘤的最大徑6～1.0cm。T1c腫瘤的最大徑1.1～2.0cm。T2腫瘤的最大徑2.1～5.0cm。T3腫瘤的最大徑≥5.1cm。T4任何體積的腫瘤直接侵犯胸壁或皮膚。T4a侵犯胸壁(注：胸壁包括肋骨、肋問肌和前鋸肌，但不包胸肌)。T4b乳房皮膚水腫，潰瘍或限于同側(cè)乳房皮膚的衛(wèi)星結(jié)節(jié)。T4c上兩者同時存在。T4d炎性乳腺癌。N局部淋巴結(jié)。Nx對局部淋巴結(jié)不能做出估計。N0同側(cè)腋下未觸及淋巴結(jié)。N1同側(cè)腋下觸及活動的淋巴結(jié)。pN11～3個腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，伴或不伴Il缶床檢查陰性但經(jīng)前哨淋巴結(jié)檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)鏡下轉(zhuǎn)移。pNis腋下淋巴結(jié)鏡下轉(zhuǎn)移(0.2~2mm)。pNla1～3個腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。pNlb臨床檢查陰性但經(jīng)前哨淋巴結(jié)檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)鏡下轉(zhuǎn)移。pN1cl～3個腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，伴或不伴臨床檢查陰性但經(jīng)前哨淋巴結(jié)檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)鏡下轉(zhuǎn)移。N2同側(cè)腋下轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)互相融合或與其他組織粘連，或同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)陽性而腋窩淋巴結(jié)陰性。N2a同側(cè)腋窩淋巴結(jié)互相融合或與其他組織粘連。N2b同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)陽性而腋窩淋巴結(jié)陰性。pN24～9個腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或臨床及影像學(xué)檢查陽性的內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。pN2a1～3個腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(至少1個~2mm)。pN2b臨床及影像學(xué)檢查陽性的內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N3同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴或不伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴或不伴內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N3a同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N3b同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N3c同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。pN3≥10個腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或臨床發(fā)現(xiàn)的同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴≥1個腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或≥3個腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴臨床檢查陰性但鏡下檢查陽性的內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。pN3a≥10個腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(至少1個>2mm)，或鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)。pN3b臨床發(fā)現(xiàn)的同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴≥1個腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或≥3個腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴臨床檢查陰性，但鏡下檢查陽性的內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。pN3c同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。Mx對遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能做出估計。M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。(2)乳腺癌的臨床分期(UICC，AJCC2003)0期Tis，N0，M0I期T1，N0，M0ⅡA期T0，N1，M0；T1，N1，M0；T2，N0，M0ⅡB期T2，N1，M0；T3，N0，M0ⅢA期T0，N2，M0；Tl，N2，M0；T2，N2，M0；T3，N1，M0，T3，N2，M0ⅢB期T4，N0，M0；T4，N1，M0；T4，N2，M0Ⅲc期任何T，N3，M0Ⅳ期任何T，任何N，M1(五)鑒別診斷1.乳腺增生常伴有疼痛，與月經(jīng)來潮有一定關(guān)系。觸診時往往腫塊不清楚，捏時可有腫塊感。2.乳腺纖維瘤一般病程較長，腫塊比較小，質(zhì)