腎內(nèi)科優(yōu)勢病種診療方案

腎內(nèi)科優(yōu)勢病種診療方案腎內(nèi)科優(yōu)勢病種診療方案腎內(nèi)科優(yōu)勢病種診療方案V:1.0精細(xì)整理，僅供參考腎內(nèi)科優(yōu)勢病種診療方案日期：20xx年X月慢性腎衰(慢性腎功能衰竭)診療方案一、診斷：(一)疾病診斷1．中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語疾病部分》(GB／T16751．1——1997)。2．西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《腎臟病學(xué)》(王海燕主編，第2版，人民衛(wèi)生出版社，1996)及美國腎臟基金會2002年制訂的K／DOQI“慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南”(王海燕，王梅，譯．慢性腎臟病及透析的臨床實(shí)踐指南Ⅱ，人民衛(wèi)生出版社，2005年)。癥狀：有慢性腎臟病史，出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、頭痛、倦怠、乏力、嗜睡等；體征：當(dāng)病人某一系統(tǒng)損害時，就可有該系統(tǒng)的體征。如：浮腫、貧血貌、心動過速、心包摩擦音等。不明原因的高血壓、貧血等，應(yīng)考慮本病的可能；經(jīng)過腎活檢或檢測損傷標(biāo)記物證實(shí)的腎臟損傷或腎小球?yàn)V過率(910merularfiltrationrate，GFR)持續(xù)<60m1／min／m2≥3個月。腎臟損傷的標(biāo)志物包括蛋白尿、尿試紙條或尿沉渣異?；蚰I臟影像學(xué)檢查異常。(二)病期診斷1．代償期：腎單位受損超過50％(GFR50—80ml／min)，血肌酐維持在133一177umol／L，臨床上無癥狀。2．失代償期：腎單位受損，剩余腎單位低于正常之50％(GFR50—20ml／min)，血肌酐達(dá)186—442umoi／L，臨床出現(xiàn)乏力、輕度貧血、食欲減退等癥狀。3．衰竭期：血肌酐升至451-707umoi／L，病人出現(xiàn)貧血，代謝性酸中毒；鈣、磷代謝紊亂；水電解質(zhì)紊亂等。4．尿毒癥期：血肌酐達(dá)707umoi／L，肌酐清除率在10ml／min以下，酸中毒癥狀明顯，全身各系統(tǒng)癥狀嚴(yán)重。(三)證候診斷本病可分為正虛證及邪實(shí)證，臨床上多表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜。1．正虛諸證：①脾腎氣虛證：主癥：倦怠乏力，氣短懶言，食少納呆，腰酸膝軟。次癥：脘腹脹滿，大便爛，口淡不渴，舌淡有齒痕，脈沉細(xì)。②脾腎陽虛證：主癥：畏寒肢冷，倦怠乏力，氣短懶言，食少納呆，腰酸膝軟。次癥：腰部冷痛，脘腹脹滿，大便爛，夜尿清長，舌淡有齒痕。脈沉弱。③氣陰兩虛證：主癥：倦怠乏力，腰酸膝軟，口干咽燥，五心煩熱。次癥：夜尿清長，舌淡有齒痕，脈沉。④肝腎陰虛證：主癥：頭暈，頭痛，腰酸膝軟，口干咽燥，五心煩熱。次癥：大便干結(jié)，尿少色黃，舌淡紅少苔，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。⑤陰陽兩虛證：主癥：畏寒肢冷，五心煩熱，口干咽燥，腰酸膝軟。次癥：夜尿清長，大便干結(jié)，舌淡有齒痕，脈沉細(xì)。2．邪實(shí)諸證：①濕濁證：主癥：惡心嘔吐，肢體困重，食少納呆。次癥：脘腹脹滿，口中粘膩，舌苔厚膩。②濕熱證：主證：惡心嘔吐，身重困倦，食少納呆，口干，口苦。次癥：脘腹脹滿，口中粘膩，舌苔黃膩。③水氣證：主證：全身浮腫，尿量少。次證：心悸、氣促，甚則不能平臥。④血瘀證：主證：面色晦暗，腰痛。⑤濁毒證：主證：惡心嘔吐、口有氨味、納呆、皮膚搔癢、尿量少。次癥：身重困倦，嗜睡，氣促不能平臥。二、治療方案：(一)辨證論治口服中藥湯劑、中成藥中醫(yī)辨證治療主要針對慢性腎衰代償期、失代償期、衰竭期患者，依據(jù)中醫(yī)辨證原則，一般在本虛辨證基礎(chǔ)上，結(jié)合標(biāo)實(shí)證進(jìn)行藥物加減，藥物加減不超過3昧。醫(yī)生需根據(jù)中成藥的組成，注意藥物之間的相互作用，避免重復(fù)用藥，并結(jié)合患者的具體情況酌量使用。1．正虛諸證(1)脾腎氣虛證治法：補(bǔ)脾益腎推薦方藥：香砂六君子湯加減。黨參20g、北黃芪30g、白術(shù)15g、淮山藥20g、茯苓15g、山萸肉12g、首烏15g、砂仁12g(后下)、陳皮15等。中成藥：金水寶、百令膠囊、海昆腎喜膠囊等。(2)脾腎陽虛證治法：溫補(bǔ)脾腎推薦方藥：實(shí)脾飲合腎氣丸加減。白術(shù)15g、茯苓15g、黨參20g、草果12g、仙靈脾15g、山萸肉12g、熟地15g、菟絲子20g等。中成藥：金水寶、百令膠囊、海昆腎喜膠囊、尿毒清顆粒等。(3)氣陰兩虛證治法：益氣養(yǎng)陰推薦方藥：參芪地黃湯加減。北黃芪30g、山萸肉12g、太子參20g、熟地15g、淮山藥20g、茯苓15g、丹皮12g、首烏15g、菟絲子20g等。中成藥：腎炎康復(fù)片、金水寶、百令膠囊等。(4)肝腎陰虛證治法：滋補(bǔ)肝腎推薦方藥：六味地黃湯合二至丸加減。山萸肉12g、熟地20g、淮山藥20g、茯苓15g、丹皮15g、女貞子12g、旱連草20g、白芍15g、澤瀉15g、枸杞15g等。中成藥：金水寶、百令膠囊等。(5)陰陽兩虛證治法：陰陽雙補(bǔ)中成藥：金水寶、百令膠囊、尿毒清顆粒等。2．邪實(shí)諸證(1)濕濁證治法：祛濕化濁藥物：法香砂六君子湯加減,半夏12g、白術(shù)15g、陳皮15g、白蔻仁12g、春砂仁15g(后下)等。中成藥：海昆腎喜膠囊、尿毒清顆粒等。(2)濕熱證治法：清熱利濕藥物：以黃連溫膽湯加減，黃連12g、黃芩12g、大黃15g、枳實(shí)15g、竹茹12g。中成藥：黃葵膠囊等。(3)水氣證治法：行氣利水藥物：以豬苓湯加減治療，豬苓15g、澤瀉15g、茯苓皮15g、薏苡仁20g等。中成藥：海昆腎喜膠囊、尿毒清顆粒等。(4)血瘀證治法：活血化瘀中成藥：阿魏酸哌嗪片等。(5)濁毒證治法：泄?jié)犷枚就扑]方藥：大黃、崩大碗(積雪草)等。中成藥：尿毒清顆粒等。(二)腸道給藥療法(三)其他療法根據(jù)病情，可選擇中藥離子導(dǎo)入等療法。(四)內(nèi)科基礎(chǔ)治療包括治療原發(fā)病，消除可逆因素，如控制血壓、抗感染、糾正電解質(zhì)紊亂、糾正血容量不足、心衰、解除尿路梗阻等?？蓞⒖肌赌I臟病學(xué)》第3版(王海燕主編，人民衛(wèi)生出版社，2008年)。(五)護(hù)理1．飲食護(hù)理：優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食、低鹽、低脂、低磷飲食。2．生活護(hù)理：慎起居、適勞逸、避風(fēng)寒。3．情志護(hù)理：保持心情舒暢，避免煩躁、焦慮等不良情緒?！警熜гu價】(一)評價標(biāo)準(zhǔn)：參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》(中國醫(yī)藥科技出版社，2002年)。1．中醫(yī)證候療效評價顯效：臨床癥狀積分減少≥60％。有效：臨床癥狀積分減少≥30％。穩(wěn)定：臨床癥狀有所改善，積分減少<30％。無效：臨床癥狀無改善或加重。2．疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：(1)臨床癥狀積分減少≥60％。(2)內(nèi)生肌酐清除率或腎小球?yàn)V過率增加≥20％。(3)血肌酐降低≥120％；以上(1)為必備，(2)、(3)具備1項(xiàng)，即可判定。有效：(1)臨床癥狀積分減少≥30％。(2)內(nèi)生肌酐清除率或腎小球?yàn)V過率增加≥10％。(3)血肌酐降低≥10％。以上(1)為必備，(2)、(3)具備l項(xiàng)，即可判定。穩(wěn)定：(1)臨床癥狀有所改善，積分減少<30％。(2)內(nèi)生肌酐清除率或腎小球?yàn)V過率無降低，或增加<10％。(3)血肌酐無增加，或降低<10％。以上(1)為必備，(2)、(3)具備1項(xiàng)，即可判定。無效：(1)臨床癥狀無改善或加重。(2)內(nèi)生肌酐清除率或腎小球?yàn)V過率降低。(3)血肌酐增加。以上(1)為必備，(2)、(3)具備1項(xiàng)，即可判定。(二)評價方法1．中醫(yī)主要癥狀積分表。癥狀輕度（1分）中度（2分）重度（3分）頭暈頭暈輕微，偶爾發(fā)生，不影響活動及工作頭暈較重，活動時出現(xiàn)，休息可安頭暈重，行走欲仆，終日不緩解，影響活動及工作倦怠乏力偶感疲乏，程度輕微，不耐勞力、可堅持輕體力勞動一般活動即感乏力，間歇出現(xiàn)，免費(fèi)支持日?；顒有菹⒁喔衅７o力，持續(xù)出現(xiàn)，不能堅持日?；顒友嵯ボ洺科鹧嵯ボ?，捶打可止腰酸持續(xù)，膝軟，下肢沉重腰酸難忍，膝軟不欲行走畏寒肢冷手足有時怕冷，不影響衣著，遇風(fēng)出現(xiàn)經(jīng)常四肢怕冷，比一般人明顯，夜晚出現(xiàn)全身明顯怕冷，著衣較常人并一秀節(jié)納呆食欲欠佳。口味不香，食量減少不超過1/4食欲不振，口味不香，食量減少1/4—1/2食欲甚差，無饑餓感，食量減少1/2以上口干夜間口干口干少津口干欲飲口苦晨起口苦口苦食不知味口苦而澀惡心每日泛惡1—2次每日泛惡3—4次頻頻泛惡，每日4次以上嘔吐每日泛惡1—2次每日泛惡3—4次頻頻泛惡，每日4次以上脘腹脹滿脘腹稍脹，可以忍受，不影響飲食脘腹脹滿，空腹緩解，飲食減少脘腹脹滿，終日不解，難以忍受夜尿清長夜尿量多色白，每夜2次夜尿量多色白，每夜3—4次夜尿量多色白，每夜5次以上大便不實(shí)大便不成形，1日1次大便不成形，1日2次大便不成形，1日3次大便干結(jié)大便干結(jié)，每日1行大便秘結(jié)，兩日1行大便秘結(jié)，數(shù)日1行水腫晨起眼瞼水腫眼瞼及雙下肢水腫全身水腫中醫(yī)主要癥狀療效評定標(biāo)準(zhǔn)主要癥狀療效率=（治療前總積分—治療后總積分）/治療前總積分×100%2、主要實(shí)驗(yàn)室評價指標(biāo)主要針對腎功能（血肌酐、血尿素氮、內(nèi)生肌酐清除率）等主要指標(biāo)進(jìn)行療效評價。腎病綜合征診療方案腎病綜合征是指以大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥及水腫為特征的一組臨床癥候群。腎病綜合征有原發(fā)和繼發(fā)之分，原發(fā)性腎病綜合征的主要病理類型有微小病變、系膜增生性腎小球腎炎、膜性腎病、局灶節(jié)段性腎小球腎炎、膜增殖性腎炎等；繼發(fā)性腎病綜合征常見于狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、糖尿病腎病等。一、診斷（一）疾病診斷1中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照普通高等教“十一五國家級規(guī)劃教《內(nèi)科學(xué)》（周仲瑛主編，中國中醫(yī)藥出版社，2007年）和《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》第二版（王永炎、嚴(yán)世蕓主編，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2009年。腎病綜合征在中醫(yī)學(xué)中主要屬于“水腫”范疇。根據(jù)水腫的病因病機(jī)不同，又可分為陰水、陽水，或風(fēng)水、皮水、正水等。2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《內(nèi)科學(xué)》第七版（陸再英等主編，人民衛(wèi)生出版社，2008年）和《腎臟病臨床與進(jìn)展》（鄭法雷等主編，人民軍醫(yī)出版社，2006年）。（1）大量蛋白尿，24小時尿蛋白定量大于克；（2）低蛋白血癥，血漿白蛋白低于30克/升；（3）高脂血癥；（4）顏面、四肢、甚至全身浮腫，浮腫程度可輕可重。其中第1、2條是必備條件。腎病綜合征診斷成立后，尚需進(jìn)一步明確是原發(fā)性，還是繼發(fā)性腎病綜合征，以及病理診斷。癥候診斷1.風(fēng)水內(nèi)侵主癥：先見眼瞼及顏面浮腫，然后迅速波及全身，肢肢痠重，小便不利，其中兼見惡風(fēng)寒、鼻塞、咳嗽，苔薄白脈浮而緊的風(fēng)寒證和兼咽喉腫痛、舌紅苔黃脈浮數(shù)的風(fēng)熱征2.濕熱中阻主癥：遍身浮腫，皮色潤澤光亮，胸腹痞悶，煩熱口渴，大便干結(jié)，小便短赤，或皮膚有瘡瘍癤腫，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。3.瘀血內(nèi)阻主癥：面浮肢腫，遷延日久，皮膚甲錯，或見紅絲赤縷瘀點(diǎn)瘀斑，或腰痛尿赤，舌淡或紅，舌邊有瘀點(diǎn)，舌下筋系瘀紫，苔薄黃或膩，脈細(xì)澀。4.腎陽氣虛主癥：晨起面浮，傍晚跗腫，或腫不甚，但腰酸身重，形體困倦，甚則疲于行立，不耐久坐，舌淡紅，苔薄，脈偏沉細(xì)。5.脾腎陽虛主癥：面色晄白，形寒肢冷，—身惡腫，按之沒指，甚者可伴胸腹水，乃至胸悶氣急，小便短少，太便溏薄，舌淡體胖，苔薄或膩，脈沉細(xì)。6.肝腎陰虛主癥：浮腫不甚，但口干、咽喉干痛、頭暈?zāi)垦?，性情急躁，腰酸尿赤、盜汗煩熱、舌紅、脈細(xì)弦數(shù)。7.正氣衰憊，濁毒內(nèi)留主癥：面色萎黃，眼瞼虛腫，神疲乏力，語音低怯，胸腹痞悶，嘔吐厭食，口中有尿臭，或小便短少，或夜尿反多。其甚者則昏憒，抽搐瘙癢，黑糞，舌淡無華，苔膩或腐，按之無力。二、治療方案（一）辨證口服中藥湯劑1.風(fēng)水內(nèi)侵：治法：祛風(fēng)寒、行水濕；或祛風(fēng)熱，行水濕方藥：風(fēng)寒為主者用麻杏五皮飲加減：麻黃6g，杏仁l0g，陳皮10g，茯苓皮20g，生姜皮6g，桑自皮20g，大腹皮l0g，車前子草各20g。風(fēng)熱為主者用越婢湯合麻黃連翹赤小豆湯加減：麻黃6g，石膏10g，杏仁10g．連翹l0g，魚腥草20g，黃芩10g，白茅根30g，蘆根30g，桔梗10g，赤小豆30g，車前子20g。2.濕熱中阻：治法：分利濕熱方藥：疏鑿飲子加減，羌活10g，大黃6g，商陸l0g，澤瀉20g，赤小豆30g，川椒目10g，擯榔10g，大腹皮l0g，茯苓皮20g。藥后仍大便不通，濕熱郁閉而病勢急迫者，可仿已椒藶黃丸及巴黃丸意倍大黃，加漢防已，葶藶子有皮膚瘡瘍癤腫者，可加金銀花、連翹或蒲公英紫花地丁等清熱解毒藥。3.瘀血內(nèi)阻：治法：益腎行瘀方藥：桃紅四物湯加味：±地20g，赤芍l5g，當(dāng)歸20g，川芎10g，桃仁10g，紅花10g，海藻15g，益母草30g。瘀阻甚者，加水蛭、云南白藥研服，兼氣虛者加人身、黃芪、仙靈脾，肝腎陰虛者，加生地黃、女貞子、知母；脾腎陽虛者，加白術(shù)、附子，有熱邪者，加金銀花、紫花地丁。4.腎陽氣虛：治法：補(bǔ)益腎氣方藥：濟(jì)生腎氣丸加減：熟地20g，山藥15g，山茱萸10g，澤瀉15g，茯苓15g，車前子20g，懷牛膝10g，黨參20g，白術(shù)20g，仙靈脾10g，桑技10g，薏苡仁20g形體困倦明顯者加仙鶴草、紅棗以強(qiáng)力消困，亦可用生黃芪研粉吞服，以增強(qiáng)療效。5.脾腎陽虛：治法：溫補(bǔ)脾腎，通陽利水方藥：真武湯合實(shí)脾飲加減：附子l0g，白術(shù)15g，干姜6g，桂枝10g，檳榔l0g，大腹皮l0g，茯苓15，澤瀉20g，葫蘆殼15g，白芍15g。兼惡寒無汗，發(fā)熱頭痛，咳嗽鼻塞等風(fēng)寒外感者，去干姜、白術(shù)，加麻黃、細(xì)辛。喘促不能平臥，證情急迫者，合已椒藶黃丸攻逐水濕，以助陽氣伸展。6.肝腎陰虛：治法：滋補(bǔ)肝腎、兼化水濕方藥：二至丸合杞菊地黃丸加減：地黃20g，山茱萸15g，山藥15g，枸杞子15g，菊花15g，女貞子I5g，丹皮10g，旱蓮草20g，茯苓20g，澤瀉20g，益母草3