心臟康復(fù)與運動訓(xùn)練方案對冠心病的影響（全文）

心臟康復(fù)與運動訓(xùn)練方案對冠心病的影響（全文）心血管疾病是全球人類的主要死因之一，每年約有1730萬人死于心血管疾病。心臟康復(fù)和運動訓(xùn)練是冠心病二級預(yù)防的重要組成部分。大量的隨機(jī)對照試驗顯示,基于運動訓(xùn)練的心臟康復(fù)可明顯降低心肌梗死和心力衰竭患者的死亡率,且心室重構(gòu)良好,心血管疾病和全因死亡率明顯降低。一、運動訓(xùn)練強度不同，效果不同Weston對多項同時包含高強度與中等強度運動訓(xùn)練的心臟康復(fù)研究進(jìn)行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，高強度間歇訓(xùn)練法在改善心肺功能方面要優(yōu)于中等強度持續(xù)訓(xùn)練。另一項薈萃分析同樣顯示，高強度間歇訓(xùn)練法與更高的攝氧量相關(guān)，而高攝氧量與心血管疾病低死亡率是明顯相關(guān)的。Shiroma比較了7979位男性與38671位女性每周150分鐘中等強度運動與每周75分鐘高強度運動之后的身體情況。結(jié)果顯示，男性及女性均能夠從中等強度運動訓(xùn)練中獲益；但高強度運動訓(xùn)練的患者全因死亡率進(jìn)一步降低；另一項納入56072例患者的研究發(fā)現(xiàn)，僅每周一次的高強度運動也能夠減少心血管疾病的死亡率。Wen等在一項納入了臺灣416175例患者的研究中發(fā)現(xiàn)，高強度運動訓(xùn)練的患者全因死亡率更低。冠心病患者的病例對照和隊列研究中發(fā)現(xiàn)，高強度運動能夠改善有氧運動能力，改善內(nèi)皮功能,提高生活質(zhì)量，還能夠改善代謝綜合征患者的脂肪氧化、空腹血糖水平以及最大攝氧量。心臟康復(fù)與死亡率心臟康復(fù)的目的之一是幫助患者形成規(guī)律體力活動的習(xí)慣。多項病例對照研究均已證實規(guī)律的體力活動能夠降低冠心病患者的死亡率。兩項納入了10-22個隨機(jī)臨床試驗共約4000名患者的薈萃分析顯示,以運動訓(xùn)練為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)組患者對比常規(guī)治療組,全因死亡率及心血管疾病死亡率下降約20%~25%,但這些早期研究的對象大多數(shù)是中年男性心肌梗死幸存者，對婦女及老年人的研究明顯不足，進(jìn)而限制了這些結(jié)論的可推廣性。隨后的系統(tǒng)評價和meta分析均納入了高?；颊撸Ψ椒▽W(xué)進(jìn)行了改進(jìn)。這些研究顯示的心臟康復(fù)與全因死亡率之間的關(guān)聯(lián)度下降13%~27%,與心血管疾病死亡率關(guān)聯(lián)度下降26%-36%。隨著介入、夕卜科血運重建以及包括高強度他汀和雙聯(lián)抗血小板在內(nèi)的藥物治療的優(yōu)化，心血管病患者能否繼續(xù)從心臟康復(fù)中受益受到一些質(zhì)疑。幾項系統(tǒng)評價和薈萃分析試圖對該問題得出結(jié)論。一項納入自1995年以后的25個隨機(jī)化或非隨機(jī)對照試驗共219702例患者的薈萃分析顯示，心臟康復(fù)能夠使急性冠狀動脈綜合征、冠狀動脈旁路移植術(shù)后以及復(fù)雜冠心病人群受益。在對1970-2014年間共63項隨機(jī)對照試驗共14486例患者的研究進(jìn)行系統(tǒng)評價和薈萃分析顯示,心臟康復(fù)能夠使心血管疾病患者死亡的絕對風(fēng)險由10.4%降低到7.6%。但在全因死亡率上，心臟康復(fù)與常規(guī)治療組沒有差異。亞組分析顯示，如果把1995之前的研究納入進(jìn)來,全因死亡率就顯著降低，但1995后發(fā)表的研究結(jié)果并不總支持這個結(jié)論。對同一研究進(jìn)行meta回歸分析顯示隨著時間的推移,死亡率也是逐漸下降的，理論上表明優(yōu)化藥物治療及介入治療在減少總死亡率中扮演了更重要的角色。但近期的研究對象中更多的納入女性及和老年患者,而這些患者在歷來的研究中并沒有顯示能夠從心臟康復(fù)中很好的獲益。另一項只納入2010-2015年之間的隨機(jī)對照試驗的薈萃分析（18項試驗，7691例患者）顯示，運動訓(xùn)練能夠明顯降低心血管疾病死亡率,但全因死亡率并沒有降低。有趣的是，亞組分析顯示，綜合的心臟康復(fù)程序（運動訓(xùn)練以及危險因素控制）能夠使心血管死亡率以及全因死亡率均顯著降低。心臟康復(fù)對不同類型的冠心?。ㄈ绶€(wěn)定型冠心病、穩(wěn)定型心絞痛、以及急性冠狀動脈綜合征，包括不穩(wěn)定型心絞痛，ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死）的全因及心血管疾病死亡率的影響尚不清楚。當(dāng)前隨機(jī)對照試驗的研究開始注重冠心病的這些亞類，但因為研究數(shù)量少，樣本量小，無法依據(jù)當(dāng)前的數(shù)據(jù)得出有力的結(jié)論。此外，大多數(shù)研究的隨訪期只有12~36個月，可能導(dǎo)致沒有充足的時間來觀察心臟康復(fù)對死亡率的影響。三、心臟康復(fù)與再住院早期只有少數(shù)試驗注重心臟康復(fù)與再住院的關(guān)系。Heran的早期研究表明，接受運動訓(xùn)練為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)組患者與常規(guī)治療組相比,再住院率明顯降低。2016年一項系統(tǒng)評價顯示，心臟康復(fù)能夠使住院風(fēng)險從30.7%降低到26.1%0但該系統(tǒng)評價分析納入的大多數(shù)隨機(jī)對照試驗并沒有明確指出患者是否為第一次住院或再入院。近期的實驗及觀察研究表明，醫(yī)學(xué)管理和早期介入治療可能與冠心病患者再住院率降低有關(guān)。四：心臟康復(fù)與非致死性心肌梗死大多數(shù)早期的薈萃分析和系統(tǒng)評價沒有顯示心臟康復(fù)能夠降低非致命性心肌梗死的發(fā)生率。僅有兩項薈萃分析顯示，基于運動訓(xùn)練的心臟康復(fù)能夠減少非致命心肌梗死發(fā)生率，其中一項系統(tǒng)評價顯示，心臟康復(fù)能夠降低非致命心肌梗死發(fā)生率約47%。不過另一項研究顯示心臟康復(fù)并沒有預(yù)防及減少非致命性心肌梗死的發(fā)生。五、心臟康復(fù)與健康相關(guān)生活質(zhì)量以及心理社會應(yīng)激心臟康復(fù)能夠通過恢復(fù)或改善患者的功能狀態(tài)明顯提高患者的幸福感。這與心臟康復(fù)能夠改善患者的體力勞動能力及認(rèn)知功能有關(guān)。而后者更重要。研究表明約25%的心血管事件與心理社會應(yīng)激有關(guān)。而心理社會應(yīng)激與住院時間延長、恢復(fù)工作時間長、死亡率增高獨立相關(guān)。心理社會應(yīng)激似乎是能夠累積的，且與健康相關(guān)生活質(zhì)量成負(fù)相關(guān)。在以健康相關(guān)生活質(zhì)量為主要維度的研究中，心臟康復(fù)能夠提高心肌梗死和冠狀動脈搭橋術(shù)后患者的社會心理應(yīng)激能力，改善健康相關(guān)生活質(zhì)量。心臟康復(fù)組患者比常規(guī)治療組患者，能夠更快的恢復(fù)工作。雖然大多數(shù)試驗均顯示，心臟康復(fù)能夠改善健康相關(guān)生活質(zhì)量，但是薈萃分析因為結(jié)果的異質(zhì)性而不能得出相對應(yīng)的結(jié)論。接受冠狀動脈介入治療的冠心病患者相比接受冠狀動脈搭橋術(shù)的患者，短期內(nèi)可能有更高的健康相關(guān)生活質(zhì)量，但在接受心臟康復(fù)2年后，兩組患者的生活質(zhì)量就基本沒有差別了。值得注意的是，女性冠心病患者相比男性冠心'病患者而言，健康相關(guān)生活質(zhì)量更低。六、心臟康復(fù)與心血管疾病危險因素運動訓(xùn)練對心血管疾病可變的危險因素的影響在先前的隨機(jī)對照試驗及薈萃分析中已經(jīng)得到證實,但運動訓(xùn)練的方式并不一致。針對冠心病患者的一項薈萃分析顯示，綜合性的心臟康復(fù)干預(yù)，能夠降低總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇，而只做運動訓(xùn)練并沒有達(dá)到這樣的效果?；谶@個群體的另一項薈萃分析顯示，運動訓(xùn)練能夠使總膽固醇和甘油三酯明顯降低，而低密度脂蛋白膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇水平并沒有相對應(yīng)的改善，而且隨著心臟康復(fù)的進(jìn)行，該組患者收縮壓顯著降低，舒張壓沒有明顯變化。另一項系統(tǒng)評價和薈萃分析報道了心臟康復(fù)能夠改善血脂和血壓的這個趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。研究發(fā)現(xiàn)，心臟康復(fù)能夠降低合并26個CVD危險因素的患者的總死亡率,但該部分患者與較少危險因素的患者的全因死亡率并無明顯差異?；谶@些發(fā)現(xiàn)，心臟康復(fù)所改善的冠心病危險因素，可能與運動訓(xùn)練同時進(jìn)行的醫(yī)學(xué)綜合管理有關(guān)，這進(jìn)一步提示二級預(yù)防中對危險因素的控制是非常重要的。七、結(jié)論與未來的方向當(dāng)前的數(shù)據(jù)已經(jīng)表明，通過中度?高強度運動訓(xùn)練的心臟康復(fù)能夠從多方面使冠心'病患者受益。通過綜合藥物治療聯(lián)合運動訓(xùn)練為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)，能夠明顯改善心腦血管的事件預(yù)后，包括降低心血管事件再