消化道出血課件詳解

消化道出血課件[]詳解演示文稿第一頁，共四十七頁。（優(yōu)選）消化道出血課件[]第二頁，共四十七頁。一、簡介

第三頁，共四十七頁。上消化道出血簡介

上消化道出血是內(nèi)科急癥之一,平均病死率為10%,有20%的患者出血量大或有反復出血?；颊叱１憩F(xiàn)為上腹不適、嘔血、便血、頭暈、心慌,甚至昏厥或休克,隨時會危及生命。

及時觀察病情變化，積極準確治療，細致護理，是搶救病人生命的重要環(huán)節(jié)。病死率0%20%40%60%80%100%20%10%20%大出血反復出血第四頁，共四十七頁。上消化道出血介紹第五頁，共四十七頁。二、定義

第六頁，共四十七頁。定義大出血上消化道出血

是指屈氏韌帶以上的消化道包括食管、胃、十二指腸、胰腺、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術后的空腸病變引起的出血。

是指在數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml或占循環(huán)血容量20%。主要表現(xiàn)為嘔血和黑便，常伴有急性周圍循環(huán)衰竭。

第七頁，共四十七頁。三、臨床表現(xiàn)

第八頁，共四十七頁。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)發(fā)熱多數(shù)病人在24h內(nèi)出現(xiàn)氮質(zhì)血癥

分為腸源性、腎前性、腎性失血性周圍循環(huán)衰竭出血量大、速度快有效血容量↓回心血量↓、心排量↓嘔血和（或）黑便是上消化道出血的特征性表現(xiàn)血象的改變均有急性失血性貧血第九頁，共四十七頁。臨床表現(xiàn)（一）嘔血與（或）黑便

是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。

上消化道大量出血之后，均有黑便，但不一定嘔血。出血部位在幽門以下者可只表現(xiàn)為黑便，在幽門以上者常兼有嘔血。嘔血多棕褐色，呈咖啡樣。第十頁，共四十七頁。臨床表現(xiàn)(二)發(fā)熱

（1）大量出血后，24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱一般不超過38℃，可持續(xù)3～5天；

機制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎代謝增高。（2）發(fā)熱超過39℃，持續(xù)7天以上，應考慮有并發(fā)癥存在。第十一頁，共四十七頁。臨床表現(xiàn)（三）血象的改變紅細胞計數(shù)、血紅蛋白，紅細胞壓積急性出血：正細胞正色素性貧血骨髓代償：大細胞性貧血慢性失血：小細胞低色素性貧血網(wǎng)織紅：24h升高，出血4-7天可高達5%-15%第十二頁，共四十七頁。臨床表現(xiàn)（四）氮質(zhì)血癥腸源性：出血后血液中蛋白消化產(chǎn)物在腸道吸收，致血中氮質(zhì)升高腎前性：失血后外周循環(huán)衰竭，腎血流減少，腎小球濾過率下降，氮質(zhì)儲留出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，24～48小時達高峰，3～4天后恢復正常。如持續(xù)升高，提示出血未停止。腎性氮質(zhì)血癥：如出血糾正，血容量補足，尿素氮仍持續(xù)升高，腎功能衰竭第十三頁，共四十七頁。四、病情觀察

第十四頁，共四十七頁。病情觀察生命體征嘔血和黑便尿量周圍循環(huán)狀況第十五頁，共四十七頁。病情觀察-觀察生命體征第二部分病情觀察

1.每15分鐘觀察1次，并做好記錄。（1）患者在上消化道出血后血壓下降，收縮壓在10.6kpa以下，呈休克狀態(tài)。但在出血休克早期，血壓可因代償而基本正常，甚至一時偏高，應注意血壓波動。（2）脈搏的改變是觀察休克的主要標志，休克早期脈搏加速，休克晚期脈搏細弱。（3）多數(shù)病人在休克被控制后出現(xiàn)低熱，一般不超過38.5度，可持續(xù)3～5天，如體溫持續(xù)不退或退熱后又不升則應考慮再出血。第十六頁，共四十七頁。病情觀察-嘔血和黑便第二部分病情觀察

注意嘔血、便血的量、性質(zhì)。一般出血5～10ml，大便潛血試驗陽性；出血量在60ml以上可有柏油樣排出；胃內(nèi)潴血在250～300ml可以引起嘔血；出血量在500ml病人可有頭暈；出血量達800ml時臨床表現(xiàn)有口渴、心煩、少尿、血壓下降；出血量在1000～1500ml時，可有周圍循環(huán)衰歇表現(xiàn)，如面色蒼白，出冷汗，脈細速，每分鐘120次以上，收縮壓下降至60～80mmHg以下，尿少、尿閉等失血性休克表現(xiàn)。2.第十七頁，共四十七頁。嘔血與咯血的區(qū)別?第十八頁，共四十七頁。三、臨床表現(xiàn)

嘔血與咯血的區(qū)別咯血嘔血病因肺結核，支擴，肺癌，肺炎消化性潰瘍，肝硬化，急性胃黏膜病變，膽道出血，胃癌出血前癥狀咽喉癢感，胸悶，咳嗽上腹不適，惡心嘔吐出血方式咯出嘔出，可呈噴射狀血的顏色鮮紅暗紅，咖啡色棕色，也可為鮮紅血中混有物痰，泡沫食物殘渣，胃液酸堿反應堿性酸性黑便無，若咽下較多血液時可有有，可為柏油樣便，出血停止后可持續(xù)數(shù)日痰的性狀常有血痰數(shù)日無第十九頁，共四十七頁。病情觀察-尿量第二部分病情觀察

3.

尿量是反映腎臟灌注情況的重要指標。尿量減少是低血容量性休克的最早征象，準確記錄出入量，保持尿量大于30ml/h。第二十頁，共四十七頁。病情觀察-周圍循環(huán)狀況第二部分病情觀察

（1）失血癥狀：頭昏、心悸、乏力、出汗、四肢厥冷、口渴、黑朦、暈厥（2）失血性休克：脈細速、心音減弱、血壓下降、收縮壓（90mmHg）（3）外周循環(huán)灌注不足：皮膚濕冷、灰白色、紫灰花斑、靜脈塌陷4.第二十一頁，共四十七頁。病情觀察—如何判斷再出血第二部分病情觀察

5.

①反復嘔血或黑便次數(shù)增加，嘔出物轉為暗紅色，便質(zhì)稀薄，腸鳴音亢進；②雖經(jīng)足量補充血容量，周圍循環(huán)衰竭現(xiàn)象未見改善，CVP仍有波動；③血紅細胞計數(shù)，血紅蛋白量和紅細胞比積繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅細胞計數(shù)及血尿素氮持續(xù)增高；④反復胃灌洗不能使胃內(nèi)吸出物由鮮紅色變澄清；

患者持續(xù)存在心慌、出汗、神志恍惚、煩躁等癥狀。⑤第二十二頁，共四十七頁。五、護理措施第二十三頁，共四十七頁。護理措施1.2.3.4.迅速建立靜脈通道吸氧及時予以止血藥休息與體位5.6.加強基礎護理飲食護理第二十四頁，共四十七頁。護理措施

（1）輕度出血可用一組靜脈通道，重者需要二組至多組靜脈通道。

（2）積極補充血容量，盡快配血。用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其他血漿代用品，盡快補充血容量。補液量根據(jù)合計的失血量來決定。（3）應注意避免因輸液、輸血過快過多而引起肺水腫。1.迅速建立靜脈通道第二十五頁，共四十七頁。護理措施（1）可選用甲氰咪胍、垂體后葉素、立止血、止血合劑等。用止血藥過程中應根據(jù)藥物性質(zhì)掌握禁忌藥，調(diào)節(jié)輸液速度。

（2）對于食管胃底靜脈曲張破裂出血患者，可用三腔氣囊管壓迫出血；

（3）對于急性胃粘膜損害或消化性潰瘍引起的出血，可用西咪替丁或雷尼替丁，或者奧美拉唑靜脈滴注。2.及時予以止血藥第二十六頁，共四十七頁。護理措施病情嚴重者應配合氧氣吸入4-6l/h，尤其是食道靜脈破裂出血者，缺氧易誘發(fā)肝性腦病。3.吸氧第二十七頁，共四十七頁。護理措施大出血病人應安靜臥床，取平臥，下肢抬高30°，保持呼吸道通暢，頭偏向一側，以免嘔血引起窒息。4.休息與體位第二十八頁，共四十七頁。護理措施（1）口腔護理：因出血病人口腔有腥臭味，應每日兩次清洗口腔，增加患者舒適感,防止口腔感染。

（2）便血護理：大便次數(shù)頻繁，每次便后應擦凈，保持臀部清潔、干燥;床單污染后及時更換；必要時用氣墊床,定時翻身,常按摩骨突處及受壓處。

5.加強基礎護理第二十九頁，共四十七頁。護理措施（3）如出現(xiàn)失血性休克，可按休克病人常規(guī)護理。如出現(xiàn)意識朦朧或煩躁不安時，應置床檔，防止墜床。（4）肝硬化出血引起氮質(zhì)血癥者，應按醫(yī)囑認真做好灌腸內(nèi)積血，以減少氨的產(chǎn)生和吸收。（5）門靜脈高壓引起的食道胃底靜脈曲張破裂出血的病人，應密切觀察昏迷的前驅癥狀，如出現(xiàn)肝昏迷，按昏迷病人常規(guī)護理。。5.加強基礎護理第三十頁，共四十七頁。護理措施

（1）對休克、急性大出血伴惡心嘔吐、食管靜脈曲張破裂出血者應禁食。（2）對少量出血無嘔吐、無明顯活動出血病人，可選用溫涼、清淡無刺激性流食。（3）潰瘍病人因給予牛奶、蛋糕或豆?jié){等富含高蛋白質(zhì)的流質(zhì)飲食，避免過饑、過飽、可少食多餐，盡量不吃生、硬、粗糙食物。6.飲食護理第三十一頁，共四十七頁。護理措施7.心理護理消化道出血的患者易出現(xiàn)不良反應，如恐懼、焦慮、抑郁、悲觀、失望、自暴自棄等；護理人員應主動關心，以熱忱的態(tài)度、和藹的語言來加強與患者的溝通，以幫助其樹立信心。第三十二頁，共四十七頁。護理措施1．保持良好的心境和樂觀主義精神，正確對待疾病。2．注意飲食衛(wèi)生、合理安排作息時間。3．適當?shù)捏w育鍛煉、增強體質(zhì)。4．禁煙、濃茶、咖啡等對胃有刺激的食物。5．對一些可誘發(fā)或加重潰瘍病癥狀，甚至引起并發(fā)癥的藥物應忌用如水楊酸類、利血平、保泰松等。8.出院指導第三十三頁，共四十七頁。六、止血治療新進展

第三十四頁，共四十七頁。止血治療（一)非曲張靜脈出血的止血方法抑制胃酸分泌藥：PPI(首選)、H2RA、內(nèi)鏡直視止血：激光光凝、高頻電凝、微波、鉗夾、局部用藥（噴灑、注射）其他：手術、介入（血管栓塞）1/10000腎上腺素or硬化劑多見于潰瘍出血口服凝血酶、去甲腎上腺素第三十五頁，共四十七頁。曲張靜脈出血的止血方法藥物止血血管加壓素生長抑素三腔二囊管壓迫止血內(nèi)鏡直視止血硬化劑注射止血(EVS)曲張靜脈套扎術(EVL)組織粘合劑注射法其他：手術出血量大、速度快、再出血及死亡率高止血治療(二）第三十六頁，共四十七頁。指征食管靜脈曲張出血有近期出血跡像的潰瘍，息肉出血滲血性活動性出血有血管裸露有血凝塊附著噴射狀潰瘍基底潔凈潰瘍內(nèi)有黑或紅色出血點不需內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡止血治療內(nèi)鏡止血第三十七頁，共四十七頁。注射止血治療內(nèi)鏡止血第三十八頁，共四十七頁。彌漫性少量輕微滲血的出血灶，將凝血酶4000U或用噴管直接噴灑到病灶處止血噴灑止血內(nèi)鏡止血第三十九頁，共四十七頁。止血夾止血第四十頁，共四十七頁。食管胃底靜脈曲張的硬化療法（endoscopicvaricealsclerotherapy，EVS）食管靜脈曲張的結扎術（endoscopicvaricealligation，EVL）胃底靜脈曲張組織黏合劑注射療法內(nèi)鏡止血第四十一頁，共四十七頁。食管靜脈曲張的硬化療法適應證近期出過血，有可能手術治療的。肝功能較差，高齡，不能耐受手術者。已行過脾切斷流術，再次出血者。禁忌證正在大嘔血或處于休克狀態(tài)。有肝昏迷癥狀不能配合者。由于出血多內(nèi)鏡視野不清晰。第四十二頁，共四十七頁。食管靜脈曲張的硬化療法硬化療法的主要作用增厚靜脈管壁靜脈內(nèi)血栓形成靜脈周圍黏膜凝固壞死形成纖維化器械、藥物的選擇注射針：針頭長度5mm，直徑0.5mm硬化藥物：1％乙氧硬化醇、5％魚肝油酸鈉、95％酒精。第四十三頁，共四十七頁。硬化療法的療效靜脈內(nèi)注射注射初期形成血栓2周后出現(xiàn)肉芽組織取代血栓3個月后逐漸機化原靜脈未見復發(fā)靜脈旁注射靜脈內(nèi)無血栓形成，周圍出現(xiàn)纖維化第四十四頁，共四十七頁。硬化療法的并發(fā)癥出血穿刺點出血，用鏡身或氣囊壓迫止血。遲發(fā)出血：幾日后再出血，為糜爛、潰瘍出血潰瘍有淺表和深潰瘍兩類，一般無癥狀，可在3-4周內(nèi)自愈。原因：藥物的刺激性，注射次數(shù)，黏膜下泄漏程度。第四十五頁，共四十七頁。硬化療法的并發(fā)癥穿孔發(fā)生率為1-2％，注射過深，