醫(yī)院門靜脈高壓癥臨床路徑及表單

門靜脈高壓癥臨床路徑一、門脈高壓癥臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為上消化道出血，門靜脈高壓癥（ICD-10：K76.6伴（K70-K71↑，K74↑，I98.3*））行分流或斷流術(shù)（ICD-9-CM-3:39.1，42.91，44.91）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《黃家駟外科學(xué)》（第7版，人民衛(wèi)生出版社）等。1.癥狀和體征：脾腫大，嘔血或黑便，腹水。2.實驗室檢查：可有脾功能亢進(jìn)性外周血細(xì)胞計數(shù)下降、血膽紅素升高，白/球蛋白比例倒置等肝功能受損表現(xiàn)。3.特殊檢查：結(jié)合超聲、CT、上消化道造影、內(nèi)鏡檢查，必要時可做骨髓穿刺結(jié)果明確。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《黃家駟外科學(xué)》（第7版，人民衛(wèi)生出版社）等。1.止血治療：三腔兩囊管壓迫，內(nèi)鏡套扎或硬化劑注射。2.手術(shù)治療：（1）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)；（2）門體分流術(shù)：脾腎分流術(shù)；腸系膜上靜脈－下腔靜脈側(cè)側(cè)吻合術(shù)；限制性門腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)；遠(yuǎn)端脾腎靜脈分流術(shù)；（3）賁門周圍血管離斷術(shù)；（4）脾切除術(shù)：脾切除作為上述各種相應(yīng)手術(shù)的附加步驟可以采用，慎用于單純?yōu)楦纳破⒐δ芸哼M(jìn)患者。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14-18天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合上消化道出血、門脈高壓癥疾病編碼。2.需行門脈高壓癥分流或斷流術(shù)者，無手術(shù)治療禁忌癥。3.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）5-7天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、血氨、甲胎蛋白、肝炎病毒學(xué)指標(biāo)檢測（乙肝五項、乙肝DNA定量、抗HCV）、感染性疾病篩查（抗HIV、TPHA）；（3）胸部X線平片、心電圖、腹部超聲、上消化道造影。2.根據(jù)患者情況選擇：超聲心動圖、肺功能、胃鏡、腹部CT（增強及血管重建）等。（七）選擇用藥。1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。建議使用第一、二代頭孢菌素。明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。（1）推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；②兒童：一日量為20-30mg/Kg體重，分3-4次給藥；③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；④使用本藥前須進(jìn)行皮試。（2）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；②兒童：平均一日劑量為60mg/kg，嚴(yán)重感染可用到100mg/kg，分3-4次給予；③腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；④對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；⑤使用本藥前須進(jìn)行皮試。2.預(yù)防性用抗菌藥物，時間為術(shù)前0.5小時，手術(shù)超過3小時加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可XX至48小時。3.如有繼發(fā)感染征象，盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗治療。（八）手術(shù)日為入院第6-8天。1.麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉。2.手術(shù)內(nèi)固定物：吻合釘（如需作食管橫斷吻合、幽門成型）、人造血管（限制性門體靜脈分流術(shù)中可能使用）。3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥等。4.輸血：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)7-10天。1.必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血氨、凝血五項、上消化道造影、腹部增強CT。2.術(shù)后用藥：（1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）選擇抗菌藥物，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇和使用時間；（2）降血小板藥：視術(shù)后血小板變化情況而定；（3）根據(jù)患者情況使用護(hù)肝藥如還原型谷胱甘肽、抑酸劑、支鏈氨基酸等。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.一般情況好，可進(jìn)半流食。2.傷口愈合良好，無皮下積液（或門診可處理的少量積液），引流管拔除。3.脾亢和/或消化道出血已治愈。4.沒有需住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.有影響手術(shù)的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，住院時間、費用XX。2.出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，住院時間XX、費用增加。3.考慮行肝移植者，退出本路徑。（十二）參考費用標(biāo)準(zhǔn)：10000-15000元。

二、門脈高壓癥臨床路徑表單適用對象：第一診斷為上消化道出血、門靜脈高壓癥行分流或斷流術(shù)（ICD-9-CM-3:39.1，42.91，44.91）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日，出院日期：年月日，標(biāo)準(zhǔn)住院日：14-18天時間住院第1天住院第2-7天（手術(shù)準(zhǔn)備日）住院第6-8天（手術(shù)日）主要診療工作詢問病史與體格檢查完成病歷書寫完善檢查上級醫(yī)師查房完成上級醫(yī)師查房記錄確定診斷和初定手術(shù)日期預(yù)約各種特殊檢查（腹部增強CT、彩色多普勒超聲、胃鏡）上級醫(yī)師查房改善肝臟儲備功能術(shù)前討論，確定手術(shù)方案完成必要的相關(guān)科室會診患者及/或其家屬簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血知情同意書術(shù)前小結(jié)和上級醫(yī)師查房紀(jì)錄向患者及其家屬交待圍手術(shù)期注意事項手術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄麻醉師完成麻醉記錄完成術(shù)后病程記錄上級醫(yī)師查房向病人及/或其家屬交待手術(shù)情況和術(shù)后注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：普通外科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理低脂軟食臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、血氨、甲胎蛋白、肝炎病毒學(xué)指標(biāo)檢測、感染性疾病篩查胸片、心電圖、腹部超聲、上消化道造影胃鏡、腹部CT平掃+增強+血管重建超聲心動圖和肺功能長期醫(yī)囑：患者既往基礎(chǔ)用藥改善肝臟儲備功能的藥物臨時醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日在全麻下行：賁門周圍血管分流或斷流術(shù)術(shù)前禁食水明晨喝石蠟油后留置胃管、尿管今晚明晨各洗腸一次抗菌藥物：術(shù)前30分鐘使用配同型紅細(xì)胞、血漿長期醫(yī)囑：普通外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理禁食水胃腸減壓接負(fù)壓吸引記量尿管接袋記量腹腔引流管接袋記量記24小時出入量抗菌藥物抑酸劑×3天支鏈氨基酸臨時醫(yī)囑：心電監(jiān)護(hù)、吸氧（必要時）補液復(fù)查血常規(guī)、血氨、凝血功能（必要時）其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評估及計劃指導(dǎo)病人到相關(guān)科室進(jìn)行檢查早晨靜脈取血術(shù)前沐浴、更衣、備皮術(shù)前腸道準(zhǔn)備、物品準(zhǔn)備術(shù)前心理護(hù)理觀察患者情況手術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)并監(jiān)督患者術(shù)后活動病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第7-10天（術(shù)后第1-2天）住院第11-12天（術(shù)后第3-4天）住院第13-18天（出院日）主要診療工作注意觀察體溫、血壓等生命體征及神志注意腹部體征、引流量及性狀上級醫(yī)師查房，對手術(shù)及手術(shù)切口進(jìn)行評估完成病程紀(jì)錄上級醫(yī)師查房評價肝功能、注意有無脾窩積液、門脈系統(tǒng)血栓形成完成日常病程記錄和上級醫(yī)師查房紀(jì)錄上級醫(yī)師查房，確定出院日期通知患者及其家屬出院向患者及其家屬交待出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診日期及拆線日期完成出院小結(jié)完成病歷書寫重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：普通外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理禁食、禁水胃腸減壓接負(fù)壓吸引記量尿管接袋記量腹腔引流管接袋記量記24小時出入量抗菌藥物臨時醫(yī)囑：換藥對癥處理補液復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、血氨、凝血功能期醫(yī)囑：普通外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)=2\*ROMAN二級護(hù)理飲食根據(jù)病情停引流記量?？咕幬锱R時醫(yī)囑：換藥對癥處理補液根據(jù)血小板水平?jīng)Q定是否使用降血小板藥物肝及門脈系統(tǒng)彩超檢出院