泌尿道感染的預(yù)防與控制

泌尿系統(tǒng)的組成和功能泌尿系統(tǒng)感染的預(yù)防與控制泌尿系統(tǒng)感染的護(hù)理措施第一頁(yè)，共二十四頁(yè)。第二頁(yè)，共二十四頁(yè)。泌尿系統(tǒng)的組成和功能腎臟：生成尿液輸尿管：輸送尿液膀胱：暫時(shí)儲(chǔ)存尿液尿道：將尿液排除體外第三頁(yè)，共二十四頁(yè)。腎臟解剖結(jié)構(gòu)：

實(shí)質(zhì)性器官

左右各一，腹膜后脊柱兩側(cè)

右腎略低第四頁(yè)，共二十四頁(yè)。輸尿管：全長(zhǎng)25-30cm輸尿管有三大狹窄，是結(jié)石、血塊、壞死組織易滯留之處。第五頁(yè)，共二十四頁(yè)。膀胱儲(chǔ)存尿液的肌性囊狀器官，有較大的伸縮性。成人一般的容量300-500ml，最大容量800ml，空虛時(shí)呈錐體形，充滿(mǎn)時(shí)形狀變?yōu)槁褕A形第六頁(yè)，共二十四頁(yè)。尿道尿道是膀胱通道體外的排泄管道。男性成人平均是長(zhǎng)18cm。全程有尿道內(nèi)口、尿道膜部、尿道外口三處狹窄，是尿路結(jié)石的滯留之處。女性尿道長(zhǎng)3-5cm，寬短直，后方臨近肛門(mén)，因而易患尿路逆性感染。第七頁(yè)，共二十四頁(yè)。泌尿道感染是醫(yī)院最常見(jiàn)的醫(yī)院感染，根據(jù)美國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)控系統(tǒng)報(bào)告，醫(yī)院泌尿道感染占醫(yī)院感染的35%-45%，居醫(yī)院感染的首位，其中80%與留置泌尿道插管有關(guān)。我國(guó)2001年和2003年2次進(jìn)行的醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查表示，泌尿道感染居院內(nèi)感染的第3位。盡管大多數(shù)患者的泌尿道感染是自限性無(wú)菌狀菌尿或輕微感染，但當(dāng)引流裝置去除后，某些患者可能發(fā)生更嚴(yán)重的感染，如腎盂腎炎、菌血癥等。泌尿道感染可使住院時(shí)間延長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用增加，嚴(yán)重的可導(dǎo)致死亡。因此預(yù)防和控制感染，是提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全的重要舉措。第八頁(yè)，共二十四頁(yè)。1、泌尿道感染的定義和導(dǎo)管的分類(lèi)泌尿道感染：是由各種病原體所指泌尿系統(tǒng)的急、慢性炎癥。尿培養(yǎng)陽(yáng)性（1種或2種），細(xì)菌定量至少≥105cfu/ml,伴有或不伴有臨床癥狀。泌尿道感染常常分上、下尿路感染。上尿路感染包括輸尿管和腎盂腎炎；下尿路感染包括尿道炎和膀胱炎。導(dǎo)尿管可按使用位置和或留置時(shí)間分類(lèi)使用位置：可分為導(dǎo)尿管、腎造口導(dǎo)尿管和恥骨聯(lián)合上導(dǎo)尿管。

按留置時(shí)間可分為間斷使用導(dǎo)尿管、短期留置導(dǎo)尿管和長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管第九頁(yè)，共二十四頁(yè)。泌尿道感染的發(fā)病機(jī)制內(nèi)源性感染：在住院患者中，絕大多數(shù)的泌尿道感染都與使用導(dǎo)尿裝置有關(guān)。正常情況下尿道的正常菌隨尿液排出，當(dāng)插入尿管時(shí)，這種沖洗功能喪失，會(huì)陰部和尿道菌叢在尿管外部和尿道粘膜之間上行擴(kuò)散至膀胱（在24小時(shí)——48小時(shí)內(nèi)完成）。除此之外，插管時(shí)尿道機(jī)械損傷，有利于微生物自損傷粘膜處侵入。外源性感染：泌尿道感染可由尿液引流系統(tǒng)（通過(guò)遠(yuǎn)端引流管交接處導(dǎo)致細(xì)菌侵入）受污染，尿液中的細(xì)菌逆流至膀胱引起。尿液導(dǎo)管引流系統(tǒng)污染的常見(jiàn)原因有：醫(yī)務(wù)人員手的污染;污染的膀胱沖洗液、使用滅菌不徹底的器械、插管時(shí)會(huì)陰部消毒不徹底或消毒劑污染以及未采用標(biāo)準(zhǔn)無(wú)菌技術(shù)等第十頁(yè)，共二十四頁(yè)。泌尿道感染常見(jiàn)誘發(fā)因素和危險(xiǎn)因素誘發(fā)因素：1、未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，尿道周?chē)鷧策M(jìn)入膀胱或上尿路。2、細(xì)菌沿導(dǎo)尿管外表面向上移行（三個(gè)環(huán)節(jié)：細(xì)菌沿導(dǎo)尿管外壁與尿道口粘膜之間的空隙而上行；尿管與尿袋導(dǎo)管相連處污染；尿袋出口處污染）。3、開(kāi)放式引流。4、封閉式引流的破裂。第十一頁(yè)，共二十四頁(yè)。危險(xiǎn)因素：引起感染的決定性因素為機(jī)體的抗病能力和微生物的致病力。1、導(dǎo)尿管使用的時(shí)間（過(guò)長(zhǎng)）。留置尿管期間隨時(shí)評(píng)估病人情況，如病情允許應(yīng)及時(shí)拔除尿管。2、導(dǎo)尿系統(tǒng)的密閉性（開(kāi)放性或密閉性被破壞）。避免輕易分離導(dǎo)尿管與集尿袋接頭，減少集尿袋更換頻率，每周更換1~2次。3、性別和年齡（女性病人、老年病人）。4、慢性疾病（糖尿病、慢性消耗性疾病）。如糖尿病、心衰、慢性肝炎、腫瘤、結(jié)核病、其他腎臟病等，宜導(dǎo)致機(jī)體抵抗力降低。5、治療因素（長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑）。第十二頁(yè)，共二十四頁(yè)。泌尿道感染常見(jiàn)致病菌社區(qū)獲得新泌尿道感染多數(shù)由患者糞便中微生物污染引起的感染。最常見(jiàn)的微生物是大腸桿菌，其次是變形桿菌和糞便中的腸球菌，女性患者亦可由會(huì)陰部的腐生葡萄球菌引起感染。越來(lái)越多的醫(yī)院獲得性泌尿道感染是由具有多重耐藥性的革蘭氏陰性菌引起。多見(jiàn)大腸桿菌、克雷伯氏菌和假單胞菌。念珠菌感染有上升趨勢(shì)，如白色念珠菌、酵母菌、隱球菌、曲霉菌、毛霉菌等。此外，葡萄球菌和腸鏈球菌的L型變異，是泌尿道感染反復(fù)發(fā)作的常見(jiàn)原因，給臨床診斷和治療帶來(lái)了極大的困難。第十三頁(yè)，共二十四頁(yè)。泌尿道感染的診斷臨床上導(dǎo)尿管相關(guān)性菌尿病人僅有20%-30%的患者出現(xiàn)臨床癥狀，而大多數(shù)患者則表現(xiàn)無(wú)癥狀性菌尿癥。菌尿癥患者中大約有1/4的病人可發(fā)生上行感染，如腎盂腎炎、前列腺炎、附睪炎和精索炎等。菌尿癥的全身并發(fā)癥是菌血癥和敗血癥。第十四頁(yè)，共二十四頁(yè)。泌尿道感染的臨床表現(xiàn)有癥狀患者出現(xiàn)尿急、尿頻、尿痛等尿路刺激癥狀，或出現(xiàn)排尿困難、下腹觸痛、血尿、腎區(qū)叩痛，伴有或不伴發(fā)熱，并具有下列情況之一。1、尿沉渣鏡檢白細(xì)胞男性≥5個(gè)/高倍視野，女性≥10個(gè)高倍視野；或尿細(xì)胞排泄率白細(xì)胞≥30萬(wàn)/小時(shí)。2、臨床醫(yī)師診斷泌尿道感染，或抗菌治療有效而認(rèn)定的泌尿道感染。3、WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)：尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性（1種或2種），細(xì)菌定量至少≥105CFU/ml伴有或不伴有臨床癥狀。4、無(wú)癥狀菌尿癥：是指病人有真性細(xì)菌尿而無(wú)任何尿道感染癥狀，該患者常在近期有使用膀胱鏡檢查或留置尿管史；尿沉渣鏡檢白細(xì)胞≥5個(gè)/高倍視野，連續(xù)2次清潔中段尿培養(yǎng)（間隔24小時(shí)以上）菌落計(jì)數(shù)G+球菌數(shù)≥104CFU/ml、G-桿菌數(shù)≥105CFU/ml且為同一種細(xì)菌，或新鮮尿亞硝酸鹽還原試驗(yàn)陽(yáng)性。第十五頁(yè)，共二十四頁(yè)。泌尿道感染的預(yù)防與控制預(yù)防醫(yī)院泌尿道感染有效的干預(yù)措施1、除非有臨床指征，否則應(yīng)避免插導(dǎo)尿管。如尿路梗阻、尿潴留、尿量測(cè)定、手術(shù)。2、應(yīng)限制引流的持續(xù)時(shí)間。3、進(jìn)行插管和其他泌尿道操作時(shí)，采用正確的無(wú)菌技術(shù)操作。4、在進(jìn)行插管或解除導(dǎo)尿管系統(tǒng)時(shí)，必須堅(jiān)持洗手。5、插管前徹底清洗尿道周?chē)鷧^(qū)域，使用消毒劑清洗會(huì)陰部。6、采用合適的潤(rùn)滑劑進(jìn)行非創(chuàng)性導(dǎo)管插入。7、應(yīng)用的封閉式引流系統(tǒng)必須保持密閉，避免使用開(kāi)放式引流系統(tǒng)。8、盡可能的把尿管固定牢，防止尿管在尿道內(nèi)移動(dòng)。9、對(duì)于神經(jīng)源性膀胱功能障礙的病人，盡可能避免留置尿管，如果需要膀胱引流，應(yīng)間斷性的插管。第十六頁(yè)，共二十四頁(yè)。已被推薦但還沒(méi)證實(shí)能減少感染發(fā)生的措施1、為病人提供充足的水分。2、對(duì)插管病人進(jìn)行適當(dāng)?shù)臅?huì)陰衛(wèi)生。3、對(duì)負(fù)責(zé)插管和護(hù)理的人員進(jìn)行培訓(xùn)。4、從膀胱到收集袋的引流要保持通暢，引流袋放置位置要低于膀胱水平。5、應(yīng)使用直徑最小的導(dǎo)尿管第十七頁(yè)，共二十四頁(yè)。其他預(yù)防措施1、引流管應(yīng)完全排空，以預(yù)防微生物在殘留的尿液中繁殖生長(zhǎng)。每班護(hù)理應(yīng)排空尿袋一次，尿液應(yīng)排到患者專(zhuān)用清潔的容器中。2、引流袋不允許放在地板上，也不應(yīng)懸掛在腰部以上高度。3、除非感染及高且沒(méi)有其他方法控制，否則不應(yīng)再引流袋內(nèi)加入消毒劑。4、導(dǎo)尿管不應(yīng)頻繁更換，因會(huì)增加患者膀胱和尿道損傷的危險(xiǎn)，在進(jìn)行抗生素治療和出現(xiàn)梗阻時(shí)才考慮更換。5、對(duì)于合作的病人，可用避孕套導(dǎo)管進(jìn)行短期的引流，每天更換。同時(shí)做好陰莖的護(hù)理，以避免并發(fā)癥。如出現(xiàn)陰莖刺激癥狀或皮膚損傷時(shí)，以除去導(dǎo)管，一次性使用避孕套不要超過(guò)24小時(shí)。6、防止封閉式引流的破壞，尿標(biāo)本的采集因該用注射器和針頭從引流管的標(biāo)本采集區(qū)進(jìn)行。標(biāo)本采取區(qū)要酒精消毒，不要斷開(kāi)引流袋。如果需要沖洗血塊，要使用無(wú)菌操作。第十八頁(yè)，共二十四頁(yè)。預(yù)防泌尿道感染已被證實(shí)的無(wú)效方法1、常規(guī)膀胱沖洗對(duì)預(yù)防無(wú)效。2、抗生素軟膏和反復(fù)的導(dǎo)管表面清潔，對(duì)預(yù)防細(xì)菌沿導(dǎo)管外表面向上移行無(wú)效。3、對(duì)短期插管患者預(yù)防性使用抗生素，雖可以減低菌尿癥和感染的危險(xiǎn)，但費(fèi)用高，且易引起耐藥微生物的出現(xiàn)，故不主張常規(guī)使用。長(zhǎng)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素?zé)o效且易誘發(fā)耐藥更強(qiáng)的微生物感染。4、插管患者無(wú)癥狀菌尿通常不需要治療，一旦拔出導(dǎo)管，膀胱定植的菌群就會(huì)消失。第十九頁(yè)，共二十四頁(yè)。泌尿系統(tǒng)感染的護(hù)理1、一般護(hù)理（1）合理休息：急性發(fā)作時(shí)應(yīng)增加休息與睡眠，為病人提供安靜、舒適的環(huán)境疼痛明顯時(shí)應(yīng)臥床休息，囑病人少站立或彎腰，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛劑。尿頻者提供床邊小便用具。高熱病人時(shí)應(yīng)臥床休息，體溫超過(guò)39℃時(shí)可采用冰敷、酒精擦浴等措施進(jìn)行物理降溫，并注意補(bǔ)充水分，同時(shí)做好口腔護(hù)理。（2）飲食護(hù)理：給予高蛋白、高維生素和易消化的清淡飲食，鼓勵(lì)病人多飲水，每日飲水量不少于2000ml，少量多次飲水，以保持2—3小時(shí)一次排尿，讓尿液規(guī)律地沖沖洗膀胱、尿道、促進(jìn)細(xì)菌和炎性分泌物排出，減輕尿路刺激癥狀。第二十頁(yè)，共二十四頁(yè)。2、病情觀察密切觀察病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量、尿液性狀等變化。尤其是體溫的變化；觀察尿路刺激征、腰痛的情況，有無(wú)伴隨癥狀；觀察有無(wú)高熱持續(xù)不退或體溫升高，伴腰疼加劇等，一旦出現(xiàn)常提示腎周膿腫、腎乳頭壞死等并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師協(xié)助處理。第二十一頁(yè)，共二十四頁(yè)。3、用藥護(hù)理（1）合理用藥：遵醫(yī)囑合理選用抗生素，注意觀察藥物用法、劑量、療效、注意事項(xiàng)及藥物不良反應(yīng)?；前奉?lèi)藥物（如復(fù)方磺胺甲噁唑）：口服可引起惡心、嘔吐、厭食等胃腸道反應(yīng)，經(jīng)腎臟排泄時(shí)易析出結(jié)晶，還可以引起粒細(xì)胞減少等，服用期間應(yīng)多飲水，以減少磺胺結(jié)晶的形成和減輕尿路刺激征；或口服碳酸氫鈉，以堿化尿液、增強(qiáng)療效。（初次感染首選藥物）第二十二頁(yè)，共二十四頁(yè)。

（2）療效評(píng)價(jià)：尿路感染的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：

①見(jiàn)效：治療后復(fù)查菌尿轉(zhuǎn)陰。

②治愈：完成抗菌藥物療程后，菌尿轉(zhuǎn)陰，于停用抗菌藥物后1周和1個(gè)月后分別復(fù)查1次，如無(wú)菌尿，則可認(rèn)為尿路感染已治愈。

③治療失?。褐委熀蟪掷m(xù)菌尿或復(fù)發(fā)。第二十三頁(yè)，共二十四頁(yè)。4、尿細(xì)菌學(xué)檢查的