腎綜合征出血熱中醫(yī)診療方案（2020年版）

腎綜合征出血熱中醫(yī)診療方案（2020年版）腎綜合征出血熱（HFRS），又稱流行性出血熱（EHF），是一種由病毒引起的急性自然疫源性傳染病。臨床以發(fā)熱、低血壓性休克、出血和急性腎功能衰竭等為主要表現(xiàn)。根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)，屬于中醫(yī)學(xué)溫病中“伏暑”范疇，主要因外感溫?zé)嵋叨舅隆責(zé)嵋叨厩址阜涡l(wèi)，繼之可燔灼于陽明氣分；由氣及營入血，灼傷血絡(luò)，迫血妄行；毒熱留伏，可耗傷氣陰，損傷臟腑，甚則可致內(nèi)閉外脫等危重病變。一、疾病診斷參照1987年衛(wèi)健委發(fā)布的《流行性出血熱防治方案》的診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。二、中醫(yī)治療（一）辨證論治1、衛(wèi)營同病主證：惡寒發(fā)熱，頭痛，腰痛，眼眶痛，顏面潮紅，目赤，斑疹隱現(xiàn)，心煩，舌紅，苔薄白，脈浮數(shù)。治法：衛(wèi)營兩清。方藥：銀翹散加減。組方：金銀花30g，連翹30g，荊芥10g，竹葉10g，桔梗9g，牛蒡子10g，蘆根12g，生地24g，丹皮10g，大青葉10g，甘草6g。加減：惡寒等衛(wèi)分證消失，而見壯熱、口渴、脈洪數(shù)者，去荊芥加石膏（先煎）30g，知母15g；斑疹顯露，衄血者，加白茅根20g，水牛角（先煎）10g，赤芍20g。療效評(píng)估：衛(wèi)營同病證是腎綜合征出血熱發(fā)熱期的常見證型，熱度越高，熱程越長，對(duì)臟腑的損害越重，故治療的關(guān)鍵就是清熱解毒，阻止熱邪進(jìn)一步內(nèi)陷，這是防止出現(xiàn)以后各期被動(dòng)局面和提高治愈率的關(guān)鍵。2、氣血同病主證：壯熱，口渴，煩躁，頭痛、腰痛、眼眶痛加重。斑疹色顯，吐、衄、尿血，或痙厥，神昏譫妄，口干唇焦。舌絳，苔黃燥，脈數(shù)。治法：涼血清氣，化瘀和營。方藥：清瘟敗毒飲加減。組方：黃連6g，黃芩9g，石膏（先煎）30g，梔子10g，竹葉12g，水牛角（先煎）20g，生地20g，玄參12g，丹皮12g，連翹20g，知母15g，赤芍20g，桔梗10g甘草6g。加減：腹痛、便秘者，加大黃（后下）10g、枳殼10g；痙厥神昏者，可配服安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹；出血癥，可加仙鶴草10g，側(cè)柏炭12g，三七粉（沖）3g等。療效評(píng)估：本證是腎綜合征出血熱發(fā)熱期較重證型，以氣分證和血分證較為突出，本病的治療成功直接影響病情的預(yù)后，通過清熱、通腑、涼血諸法可使患者病毒血癥得到緩解，部分病人越過休克期直接進(jìn)入多尿期。3、營分熱厥主證：身熱夜甚，心煩躁擾，斑疹吐衄，甚或譫語舌蹇，手足逆冷，體倦乏力，血壓下降。舌質(zhì)紅絳，苔薄黃或少苔，脈細(xì)數(shù)無力。治法：清營化瘀，益氣復(fù)脈。方藥：清營湯合生脈散加減。組方：水牛角（先煎）30g，丹參20g，生梔子12g，黃連9g，生地18g，丹皮12g，枳實(shí)12g，生大黃（后下）30g，人參10g，麥冬12g。加減：方中水牛角、生地清營涼血；生梔子、黃連、生大黃清熱解毒；人參、麥冬益氣養(yǎng)陰生津。兼口渴、舌絳、苔黃燥，加用石膏、板藍(lán)根；昏譫顯著，加安宮牛黃丸一丸化服；呃逆者，加柿蒂10個(gè)，枳實(shí)6g；出血明顯者，加三七粉6g沖服。療效評(píng)估：本證是腎綜合征出血熱低血壓休克期證型，病死率較高，強(qiáng)調(diào)中西醫(yī)結(jié)合治療，鼓勵(lì)患者口服中藥，輸注生脈注射液等液體，迅速使血壓平穩(wěn)。4、出血尿閉主證：斑疹紫赤，吐、衄、便、尿血，少尿或無尿，煩躁，神昏譫語或抽搐，舌干絳萎縮，脈細(xì)數(shù)。治法：清熱涼血育陰滋腎。方藥：犀角地黃湯合六味地黃湯。組方：水牛角（先煎）30g，丹皮20g，生白芍20g，生地20g，山藥20g，山萸肉12g，茯苓20g，澤瀉10g。加減：出血者，可加用阿膠（烊化）10g，白茅根20g等；神昏譫語者，加安宮牛黃丸一丸；痙厥者，加羚羊角粉0.3g、鉤藤15g、紫雪丹等；腎陰虧損、腎氣失司，水氣上凌心肺而氣急，心悸、胸悶者，可用葶藶大棗瀉肺湯（葶藶子9g，大棗4枚）；肺失肅降，咳喘痰涎多，可用宣白承氣湯（生石膏（先煎）30g，生大黃（后下）15g，杏仁粉12g，瓜蔞皮15g，水五杯煮取二杯，頻服）。療效評(píng)估：本證是該病少尿期的證型，病情較為危重，病機(jī)復(fù)雜，死亡率較高，往往要配合透析等療法。由于惡心嘔吐等癥狀較為明顯，內(nèi)服中藥難度較大，需要相應(yīng)證型針劑的研究。5、腎陰虧耗主證：少尿或無尿，腰酸乏力，手足心熱，咽干口燥，大便秘結(jié)，舌絳而萎，脈虛無力。治法：滋陰降火，解毒利尿。方藥：知柏地黃湯加減。組方：知母15g，黃柏12g，生地20g，山藥12g，山萸肉12g，茯苓30g，澤瀉10g，丹皮12g，麥冬15g，阿膠（烊化）9g，白茅根15g，生大黃（后下）9-15g。加減：陰竭欲脫或氣陰耗損較重時(shí)，可用西洋參（另煎）10-20g，以湯代茶，頻頻飲之。腎氣不足，可加桂枝8g。療效評(píng)估：本證是該病少尿期開始階段的證候，病死率高，遵照“留得一份津液，便有一份生機(jī)”，通過滋陰扶正，使其內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，可減少并發(fā)癥的發(fā)生。本期不少病人往往呃逆不止，口服中藥困難，可通過中藥灌腸或直腸滴入法給藥，療效良好。6、腎虛不固主證：多尿或尿失禁，入夜尤甚，腰膝無力，頭昏目眩，口渴，舌紅少苔，脈虛大或細(xì)數(shù)。治法：滋腎健脾，益氣固澀。方藥：參麥地黃湯合縮泉湯加減。組方：生地30g，生山藥30g，丹皮10g，山萸肉15g，茯苓20g，黨參15g，澤瀉12g，益智仁15g，桑螵蛸10g，菟絲子15g，煅龍牡（先煎）各30g。加減：口渴明顯者，加天花粉30g；舌質(zhì)干多飲者，加生石膏（先煎）30g；尿頻者，加芡實(shí)15g，覆盆子15g；腎氣虛明顯，舌淡者，加黃芪30g，肉蓯蓉15g；舌紅明顯，去菟絲子、黨參，加太子參、沙參各15g。療效評(píng)估：本證是該病多尿期常見證候，病機(jī)以腎氣不固為主，7、邪退正傷主證：神疲乏力，頭暈?zāi)垦＃ニ彳?，舌淡苔少，脈虛。治法：補(bǔ)益氣血。方藥：八珍湯加減。組方：熟地24g，黨參20g，白術(shù)30g，茯苓20g，當(dāng)歸12g，白芍10g，川芎9g，炙甘草6g，生姜3片，大棗3枚。加減：如證偏虛寒者，可加黃芪30g，肉桂10g；如余熱未凈，氣血兩傷，可用竹葉石膏湯；肺胃陰傷，可用沙參麥冬湯。療效評(píng)估：本證是該病恢復(fù)期常見證型，其治則為“虛則補(bǔ)之”，主要是補(bǔ)氣補(bǔ)血，時(shí)間相對(duì)較長，可配合食療等方法促使其早日恢復(fù)。（二）成藥、驗(yàn)方及新制劑1.板藍(lán)根沖劑9g口服，每日三次。2.清開靈注射液30～40ml或醒腦靜注射液20-40ml，加入5%葡萄糖250ml靜脈滴注，適用于高熱期。3.丹參注射液20ml加入10%葡萄糖250ml靜脈滴注，適用于少尿期高凝狀態(tài)。4.生脈注射液10～20ml加葡萄糖液靜推或靜滴，適用于低血壓休克期。5.參附注射液，適用于低血壓休克期。6.黃芪注射液30ml加入10%葡萄糖250～500ml，靜脈滴注，適用于多尿期、恢復(fù)期。7.腎區(qū)熱敷方：丹參30g，桃仁15g，佩蘭15g，赤芍15g，木香12g，細(xì)辛5g，忍冬藤15g，車前子（包）15，桂枝15g，上藥加水適量，煎煮30分鐘，裝布質(zhì)藥袋，置雙側(cè)腎區(qū)持續(xù)熱敷，用于少尿期及多尿期。8.鼻飼療法:用保和湯為主方，或鼻腔滴注，治療出血熱多尿期營養(yǎng)失衡綜合癥。9.大黃30g，芒硝15g，槐花12g，牡蠣30g，丹參20g，黃芪30g，白芨10g，水煎灌腸或結(jié)腸透析，發(fā)熱期開始即可用。10.六味地黃丸:適用于多尿期、恢復(fù)期。11.補(bǔ)中益氣丸:適用于多尿期、恢復(fù)期。12.腎氣丸、金水寶或百令膠囊:適用于多尿期、恢復(fù)期。13.腎康注射液或腎康栓:發(fā)熱后期可使用。14.有條件者，可根據(jù)患者病情使用中藥結(jié)腸透析治療。（三）針灸療法、穴位注射或貼敷神昏，主穴可取人中、十宣（放血）、合谷、太沖，配穴可取大椎、內(nèi)關(guān)、涌泉；耳穴可用升壓點(diǎn)、心、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌、腎上腺等。尿多或失禁，可用委陽、中極、三陰交、腎俞等穴，分組使用；耳穴可用膀胱、腎、內(nèi)分泌、交感等。灸法：尿多或尿失禁，可灸三焦俞、小腸俞、中極、至陰、腎俞，亦可在相應(yīng)穴位注射，或用貼敷治療。三、預(yù)后和預(yù)防近年通過早期診斷和治療措施的改進(jìn)，腎綜合征出血熱病死率由10%降為3%～5%。腎綜合征出血熱一般能夠完全恢復(fù)，少數(shù)患者可遺留高血壓、腎功能障礙、心肌勞損和垂體功能減退等。對(duì)于腎綜合征出血熱的預(yù)防，應(yīng)做到:（1）傳染源控制：防鼠和滅鼠是預(yù)防和控制腎綜合征出血熱重要措施之一。（2）