微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù)臨床麻醉探討

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目的：探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù)（MPCNL）的臨床麻醉方法與效果。方法：將本院接診的MPCNL患者77例作為研究對(duì)象，根據(jù)麻醉方式不同分為全麻組（37例）與腰硬聯(lián)合麻組（40例），其中全麻組采取氣管插管全身麻醉處理，腰硬聯(lián)合麻組采取腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉處理。觀測(cè)記錄兩組麻醉效果、麻醉時(shí)間及不良反應(yīng)狀況，并比較分析。結(jié)果：腰硬聯(lián)合麻組麻醉優(yōu)良率明顯優(yōu)于全麻組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1麻醉方法術(shù)前0.5h，所有患者皆肌注苯巴比妥鈉0.1g+東莨菪堿0.3mg，入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、NIBP、RR、SpO2，同時(shí)開放外周靜脈，術(shù)中輸注乳酸林格液與羥乙基淀粉，速率操縱為每小時(shí)2～4mL/kg，同時(shí)根據(jù)具體狀況適當(dāng)補(bǔ)液與輸入血液制品處理，使得機(jī)體循環(huán)得以穩(wěn)定。全麻組采取全身麻醉處理，面罩去氮給氧，藥物為咪達(dá)唑侖0.04mg/kg、丙泊酚1.5mg/kg、芬太尼3μg/kg、維庫溴銨0.15mg/kg，經(jīng)麻醉誘導(dǎo)后予以氣管插管，吸入1.5%～3%七氟醚，術(shù)中靜脈通道泵注丙泊酚，速率為4～8mg/（kg·h），并休止予以維庫溴銨與芬太尼維持麻醉。腰硬聯(lián)合麻組采取腰麻+硬膜外麻醉處理，在麻醉前30min內(nèi)輸入乳酸林格液300～500mL，取右側(cè)臥位或患側(cè)在下臥位，頭略高15～20°，于T10～11椎間隙常規(guī)穿刺，向頭側(cè)置入導(dǎo)管3cm；腰麻選擇L2～3或L3～4椎間隙，取25號(hào)腰穿針刺入蛛網(wǎng)膜下腔，見有腦脊液流出后，根據(jù)患者身高、體重鞘內(nèi)緩慢注入等比重液2.0～2.5mL（0.5%布比卡因），注藥時(shí)間20～30s，平臥后將麻醉平面操縱在T6以下，術(shù)中于硬膜外休止推注0.375%羅哌卡因維持麻醉平面；在麻醉過程中加強(qiáng)患者血壓與心率變化觀測(cè)，若心率<50次/min，則予以靜注阿托品0.3～0.5mg，若血壓下降幅度大于基礎(chǔ)血壓的25%則靜注麻黃堿5～15mg。

1.2.2手術(shù)方法麻醉誘導(dǎo)成功后，正式采取MPCNL治療，取截石位，并輸尿管插管，經(jīng)輸尿管導(dǎo)管向腎注入適量的生理鹽水，若為輸尿管上段結(jié)石，則可在輸尿管鏡引導(dǎo)下將結(jié)石緩慢推回腎盂，這樣有利于碎石；變換體位為俯臥位，經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)處理，采取0.9%生理鹽水灌注液，用溫水浴箱進(jìn)行加溫，與人體溫度相近后中止，約為25～30℃；于灌注液沖洗下，利用氣壓彈道碎石機(jī)將較大結(jié)石小心擊碎，然后采取超聲碎石將小的結(jié)石擊碎，最終利用灌注泵水壓將擊碎后的結(jié)石全部沖洗出[5]。所有患者術(shù)后皆留置輸尿管（6F雙J管），留置時(shí)間約為2～4周，根據(jù)患者具體狀況確定拔管時(shí)間。

1.3觀測(cè)指標(biāo)觀測(cè)記錄兩組麻醉效果、麻醉時(shí)間及不良反應(yīng)狀況，并比較分析。

1.4療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)本次研究采取的麻醉效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參閱麻醉效果評(píng)定規(guī)范與規(guī)程中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，其中優(yōu)：麻醉Ⅰ級(jí)；良：麻醉Ⅱ級(jí)；差：麻醉Ⅲ級(jí)；無效：麻醉Ⅳ級(jí)[6-7]。麻醉優(yōu)良率以優(yōu)率+良率計(jì)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS17.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用%表示，組間率比較采取字2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1麻醉效果比較腰硬聯(lián)合麻組麻醉優(yōu)良率明顯優(yōu)于全麻組，組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組麻醉時(shí)間對(duì)比全麻組麻醉時(shí)間平均（5.41±0.41）min，而腰硬聯(lián)合麻組麻醉為（1.35±0.25）min，腰硬聯(lián)合麻組麻醉時(shí)間明顯低于全麻組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3兩組不良反應(yīng)比較全麻組發(fā)生不良反應(yīng)17例，包括8例頭痛、5例呼吸困難、3例寒戰(zhàn)、1例感染性休克，腰硬聯(lián)合麻組發(fā)生不良反應(yīng)6例，包括3例頭痛、2例呼吸困難、1例寒戰(zhàn)，腰硬聯(lián)合麻組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于全麻組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3探討

腎結(jié)石與輸尿管上段結(jié)石屬于泌尿系常見多發(fā)病，除了會(huì)對(duì)患者的生活、工作及學(xué)習(xí)產(chǎn)生影響，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)危及患者生命[8]，必需加強(qiáng)重視。為此，盡快消除結(jié)石梗阻，并恢復(fù)與改善腎/輸尿管功能就成為了治療的根本目的。以平時(shí)規(guī)手術(shù)治療不僅創(chuàng)傷大，而且術(shù)后恢復(fù)效果不佳，并且并發(fā)癥較多，效果并不滿意[9-11]。近幾年，微創(chuàng)手術(shù)不斷發(fā)展，其在腎結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石中有了一定應(yīng)用，效果對(duì)比良好。

本次研究針對(duì)本院接診的腎結(jié)石與輸尿管上段結(jié)石患者77例進(jìn)行研究，皆采取微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù)治療，兩組手術(shù)操作方法完全一致，不同之處在于麻醉誘導(dǎo)方式不同，其中全麻組37例采取氣管插管全身麻醉處理，而腰硬聯(lián)合麻組患者采取腰麻+硬膜外麻醉處理，比較分析兩組患者麻醉效果、麻醉時(shí)間及不良反應(yīng)可知，腰硬聯(lián)合麻組麻醉優(yōu)良率為90.00%，全麻組麻醉優(yōu)良率則為72.97%，同時(shí)腰硬聯(lián)合麻組患者麻醉時(shí)間與不良反應(yīng)發(fā)生率依次為（1.35±0.25）min、15.00%，全麻組則為（5.41±0.41）min、45.95%，腰硬聯(lián)合麻組麻醉時(shí)間與不良反應(yīng)皆明顯低于全麻組，對(duì)比差異皆有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。本次研究結(jié)果與同類研究基本一致，安波學(xué)者針對(duì)微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)患者100例進(jìn)行對(duì)照研究，均分為A組與B組，A組采取氣管插管全麻處理，而B組采取腰麻+硬膜外麻醉處理，結(jié)果顯示B組麻醉優(yōu)良率明顯優(yōu)于A組（P<0.05），同時(shí)B組平均麻醉時(shí)間與不良反應(yīng)發(fā)生率也明顯低于A組（P<0.05）。

對(duì)于腎結(jié)石與輸尿管上段結(jié)石而言，以往麻醉方式多為氣管插管全麻，這種麻醉方式有很高的可控性，而且不會(huì)嚴(yán)重影響循環(huán)呼吸，不過由于麻醉的劑量較大，同時(shí)麻醉時(shí)間過長，加上可能引發(fā)較多的不良反應(yīng)，故而漸漸被其他麻醉方式取代[12]。腰硬聯(lián)合麻醉成為近幾年麻醉“寵兒〞，大量的臨床實(shí)踐顯示該麻醉方式有著麻醉時(shí)間短、起效快、阻滯效果理想等優(yōu)勢(shì)，而且麻醉引發(fā)的不良反應(yīng)也相對(duì)較少[13]。不過，在選擇麻醉藥物時(shí)需小心考慮，在本次研究中硬膜外麻醉采取的是低濃度羅哌卡因，由于接診的老年患者較多，他們的機(jī)體調(diào)理能力下降，極易引發(fā)血滾動(dòng)力學(xué)改變，為此選擇的藥物及濃度都要盡量影響最小。此外，在具體的處理過程中還要注意一些問題，譬如該類手術(shù)可能引發(fā)腹膜后與腹腔積液，從而造成呼吸抑制，嚴(yán)重狀況下會(huì)引發(fā)低鈉與低鉀血癥等；椎管內(nèi)麻醉方式需準(zhǔn)備氣管插管用品，為此術(shù)中要予以氣管插管操縱呼吸[14]；腎功能不全患者，術(shù)前與術(shù)中都要加強(qiáng)腎功能保護(hù)，盡量準(zhǔn)備好利尿藥與多巴胺等[1