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文檔簡介
腰大池穿刺(chuāncì)置管引流術LumbardrainageofCerebrospinalFluid孫曉川重慶(zhònɡqìnɡ)醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經外科第一頁,共三十八頁。腰大池穿刺置管引流術病例(bìnglì)1—腦膨出、腦積水王某,女,42歲右側(yòucè)中動脈分叉處動脈瘤第二頁,共三十八頁。腰大池穿刺置管引流術術后第2天腰池置管引流血性CSF4天,病情趨好轉。術后半月腦積水逐漸加重,減壓窗腦膨出;體溫升高,腰穿證實感染。第29天再次行腰池置管引流炎性CSF18天,鞘內注射阿米卡星,細胞數(shù)和蛋白含量(hánliàng)逐漸降至正常,第三頁,共三十八頁。腰大池穿刺置管引流術術后1個半月(bànyuè)行腦室腹腔分流,可調壓管分流(fēnliú)術后經兩次下調壓力,術后10天腦膨出明顯好轉患者意識II級,骨窗膨出塌陷,右側肢體肌力(jīlì)III級,左側I級第四頁,共三十八頁。腰大池穿刺置管引流術顱腔(lúqiāng)和椎管腔是一相互通連、密閉的腔體,CSF在其中循環(huán)流動。經腰池引流CSF,緩解顱內壓力增高;加速炎性或血性CSF的排出,廓清CSF。經腰池引流管進行鞘內注射,提高CSF抗生素濃度。第五頁,共三十八頁。腰大池穿刺置管引流術原理優(yōu)點(yōudiǎn)適應癥/禁忌癥操作步驟注意事項常見并發(fā)癥病例分享第六頁,共三十八頁。腰大池穿刺置管引流術原理(yuánlǐ)腰大池穿刺(chuāncì)置管持續(xù)腦脊液外引流系統(tǒng)是專門設計從腰大池引流腦脊液的體外引流系統(tǒng)。第七頁,共三十八頁。腰大池穿刺置管引流術特點微創(chuàng)、密閉(mìbì)、穩(wěn)壓、引流充分。臨床應用診斷——收集CSF進行相關檢查。治療——降低顱內壓;引流血性或感染性CSF;鞘內注藥。輔助——術中快速降低顱內壓,增加手術野顯露;減少CSF漏,促進漏口愈合。
第八頁,共三十八頁。腰大池穿刺置管引流術優(yōu)點(yōudiǎn)——腰池置管引流與腰穿比較持續(xù)引流CSF,短時間內廓清CSF;有效降低ICP,減少甘露醇用量,從而減輕或避免電解質紊亂及腎功能損害;可隨時收集CSF標本進行化驗,了解顱內、椎管內情況;減少腰穿次數(shù),減輕病人(bìngrén)痛苦和經濟負擔。第九頁,共三十八頁。腰大池穿刺置管引流術創(chuàng)傷小,可避免腦組織損傷或出血;操作簡單,床旁進行;遠離頭部穿刺,病人(bìngrén)心理負擔減輕,易于接受。優(yōu)點(yōudiǎn)——腰池置管引流與腦室外引流比較第十頁,共三十八頁。腰大池穿刺置管引流術主要(zhǔyào)適應癥蛛網膜下腔出血腦脊液漏腦膨出、腦積水顱內感染顱內病變的顯微(xiǎnwēi)手術第十一頁,共三十八頁。腰大池穿刺置管引流術一、蛛網膜下腔出血(SAH)外傷性SAH、自發(fā)性SAH是顱腦損傷與血管性病變最常見的病理變化。開顱手術后的血性腦脊液。腰池持續(xù)引流可快速廓清SAH患者的腦脊液,患者的臨床(línchuánɡ)癥狀迅速減輕,腦血管痙攣等并發(fā)癥明顯減少,預后改善明顯。第十二頁,共三十八頁。腰大池穿刺置管引流術二、腦膨出、腦積水急性顱腦損傷、腦出血等開顱及去骨瓣減壓術后腦膨出,或輕—中度(zhōnɡdù)腦積水,經腰池置管引流后,有助于腦回縮,或防止腦積水加重。交通性腦積水出現(xiàn)顱內壓增高,腰池外引流既可緩解顱內壓,又避免了腦室外引流。正壓腦積水進行腦室腹腔分流術前的評估。第十三頁,共三十八頁。腰大池穿刺置管引流術三、顱內感染顱內感染的病人,可以提供充分的腦脊液引流,并可經三通閥注入抗生素等藥物給予(jǐyǔ)治療。第十四頁,共三十八頁。腰大池穿刺置管引流術四、腦脊液漏外傷性腦脊液耳漏、鼻漏是顱底骨折最常見的并發(fā)癥,其主要危害是易導致(dǎozhì)顱內感染。頭皮切口感染、不愈,造成切口腦脊液漏。腦脊液外引流能快速降低顱內壓,加速漏口處肉芽組織的形成,有助于漏口愈合,能基本保證在較短時間內停止漏液。第十五頁,共三十八頁。腰大池穿刺置管引流術五、顱內病變的顯微手術顱內手術如動脈瘤、腫瘤等手術中應用,能明顯降低腦壓,增加術野暴露,減少對腦組織的牽拉(qiānlā)。麻醉后開顱術前置入外引流系統(tǒng),于剪開硬腦膜前后打開三通管緩慢放出腦脊液約30-50ml,能在對腦實質進行操作前使腦組織明顯回縮,有利于顯微手術。第十六頁,共三十八頁。腰大池穿刺置管引流術凡有腦疝征象,屬絕對禁忌。顱內占位性病變,已出現(xiàn)ICP增高表現(xiàn),或影像學檢查發(fā)現(xiàn)中線移位。上頸髓占位病變,脊髓功能完全喪失。腰穿部位有皮膚或軟組織感染。腰椎畸形或骨質破壞。全身(quánshēn)嚴重感染、休克、煩躁。禁忌癥第十七頁,共三十八頁。腰大池穿刺置管引流術操作步驟調整體位穿刺(chuāncì)定位消毒鋪巾穿刺置管連接三通管連接集液袋第十八頁,共三十八頁。腰大池穿刺置管引流術——調整(tiáozhěng)體位病人應側臥于硬板床上,保持背部與床板垂直,膝部向腦部彎曲(wānqū),使脊柱盡量后弓,以增寬椎間隙,便于進針。第十九頁,共三十八頁。腰大池穿刺置管引流術——穿刺(chuāncì)定位
選擇(xuǎnzé)L3-L4、L4-L5椎間隙穿刺第二十頁,共三十八頁。腰大池穿刺置管引流術——消毒(xiāodú)鋪巾局部(júbù)消毒兩次,鋪設無菌巾于手術部位第二十一頁,共三十八頁。腰大池穿刺置管引流術——穿刺(chuāncì)置管穿刺前以5%利多卡因局部浸潤麻醉,再常規(guī)腰穿。若壓力(yālì)高于200mmH2O,可先適當緩慢釋放少量腦脊液。置管:使用特制的穿刺針穿刺腰大池,斜切口向上利于導向,經穿刺針置入硅膠管,向頭側蛛網膜下腔置入軟質導管8-10cm,待腦脊液流出通暢,拔出穿刺針,連接尾帽,鎖定尾帽并封閉。第二十二頁,共三十八頁。腰大池穿刺置管引流術——軟管(ruǎnɡuǎn)固定自皮膚出口處用貼膜封固,或縫針固定后封固。再將導管(dǎoguǎn)沿脊柱方向向頭部在皮膚上固定,直至肩胛位以上,在上面打圈用膠布固定。第二十三頁,共三十八頁。腰大池穿刺置管引流術——連接(liánjiē)三通管在引流(yǐnliú)管末端連接三通管,在連接處用消毒紗布包裹,并用膠布封纏,以保證連接處的無菌狀態(tài)。第二十四頁,共三十八頁。腰大池穿刺置管引流術——連接(liánjiē)積液袋三通延長(yáncháng)管末端接集液袋,保持頭部抬高20°,集液袋高度以入口處高于外耳道平面10-20cm為宜,或根據每日引流量調整高度,日引流量控制在250-350ml。第二十五頁,共三十八頁。腰大池穿刺置管引流術腰大池置管引流術演示(yǎnshì)第二十六頁,共三十八頁。腰大池穿刺置管引流術術后注意事項控制引流量及速度(sùdù),避免引流過量,防止繼發(fā)枕骨大孔疝、顱內出血、低顱壓及氣顱等,引流量應控制在10-15mlh,即每日引流量250-350ml為宜。防止顱內感染。應嚴格注意無菌技術,置管后用無菌膜隔離污染源以減少顱內感染的機會,嚴格控制置管引流時間;定期行腦脊液的常規(guī)生化檢查,一旦達到治療目的應及時拔管。一般置管時間為3-7天,最多不超過14天,否則應改行腦室分流術或其他治療第二十七頁,共三十八頁。腰大池穿刺置管引流術術后注意事項注意病人體位和集液袋高度,絕對臥床,但可左右翻身。變動體位時,暫時夾閉引流管,變動后集液袋高度要隨之調整,以避免腦脊液引流急劇增多,引起腦組織可能移位。積極消除引起顱內壓急劇變化的因素,如控制(kòngzhì)病人咳嗽。保持大小便通暢等。第二十八頁,共三十八頁。腰大池穿刺置管引流術術后注意事項積極監(jiān)測血生化指標,避免電解質紊亂;每天觀察腦脊液的量和顏色,看有無沉淀,密切觀察生命體征及有無頭痛、嘔吐、肢體活動障礙、頸部抵抗感等。常規(guī)使用(shǐyòng)能透過血腦屏障的抗生素,以防止顱內感染,如已明確顱內感染,可經三通閥注入抗生素等給予治療。第二十九頁,共三十八頁。腰大池穿刺置管引流術術后注意事項避免堵管??蛇m當使用靜脈保養(yǎng)液每天沖管1次;當引流不暢時,找出原因,并加以處理,必要時更換和放置導管。皮膚出口處保持干燥,每1-2天換藥一次。有神經根刺激癥狀時,可酌情對癥處理,一般在拔管后癥狀可自行消失。拔管。如果(rúguǒ)放管≤72h,可以拔管后壓迫5分鐘,用無菌紗布覆蓋;如果(rúguǒ)>72h拔管,一般要求無菌狀態(tài)下對引流管引起的竇道縫合1-2針。第三十頁,共三十八頁。腰大池穿刺置管引流術常見(chánɡjiàn)并發(fā)癥顱內感染在化驗CSF后,如果有顱內感染跡象時,注意分辨引起感染的原因。在發(fā)現(xiàn)腰部(yāobù)穿刺部位有紅腫或流分泌物s時,應當及時拔除引流管,嚴格消毒后縫合局部瘺口。然后全身應用抗生素,必要時可以從其他椎間隙穿刺腰大池注入抗生素。第三十一頁,共三十八頁。腰大池穿刺置管引流術顱內血腫(xuèzhǒng)由于過快過量引流導致顱內壓過低所引起。張力性氣顱由于腦脊液外流速度較快,流量過多,顱內壓和大氣壓之間出現(xiàn)負壓梯度,使空氣經瘺口進入顱內。常見(chánɡjiàn)并發(fā)癥第三十二頁,共三十八頁。腰大池穿刺置管引流術常見(chánɡjiàn)并發(fā)癥引流不暢主要原因為導管扭折、位置過深或過淺,以及(yǐjí)腦脊液中有碎片組織或蛋白質含量過高導致阻塞。神經根刺激癥狀約1/3病人可有腿部不適或輕度神經根性疼痛,可酌情對癥處理,一般在拔管后癥狀可自行消失。
第三十三頁,共三十八頁。腰大池穿刺置管引流術病例(bìnglì)2—動脈瘤性SAH李某,男,46歲右側(yòucè)頸內動脈-后交通動脈瘤第三十四頁,共三十八頁。腰大池穿刺置管引流術術后持續(xù)(chíxù)腰池引流第三十五頁,共三十八頁。腰大池穿刺置管引流術病例3—頭皮(tóupí)切口感染,CSF漏腦膠質瘤術后7天發(fā)現(xiàn)切口感染,皮下積濃,培養(yǎng)出弗氏檸檬酸桿菌菌,術后26行清創(chuàng)及去骨瓣術,二次手術后10天出現(xiàn)(chūxiàn)CSF漏,部分切口愈合不佳,腰池置管引流4天(50~80ml/天),皮瓣塌陷,切口干燥,愈合加快。第三十六頁,共三十八頁。腰大池穿刺置管引流術謝謝(xièxie)!Thanks第三十七頁,共三十八頁。腰大池
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