腰大池穿刺置管引流術課件

腰大池穿刺(chuāncì)置管引流術LumbardrainageofCerebrospinalFluid孫曉川重慶(zhònɡqìnɡ)醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經外科第一頁，共三十八頁。腰大池穿刺置管引流術病例(bìnglì)1—腦膨出、腦積水王某，女，42歲右側(yòucè)中動脈分叉處動脈瘤第二頁，共三十八頁。腰大池穿刺置管引流術術后第2天腰池置管引流血性CSF4天，病情趨好轉。術后半月腦積水逐漸加重，減壓窗腦膨出；體溫升高，腰穿證實感染。第29天再次行腰池置管引流炎性CSF18天，鞘內注射阿米卡星，細胞數(shù)和蛋白含量(hánliàng)逐漸降至正常，第三頁，共三十八頁。腰大池穿刺置管引流術術后1個半月(bànyuè)行腦室腹腔分流，可調壓管分流(fēnliú)術后經兩次下調壓力，術后10天腦膨出明顯好轉患者意識II級，骨窗膨出塌陷，右側肢體肌力(jīlì)III級，左側I級第四頁，共三十八頁。腰大池穿刺置管引流術顱腔(lúqiāng)和椎管腔是一相互通連、密閉的腔體，CSF在其中循環(huán)流動。經腰池引流CSF，緩解顱內壓力增高；加速炎性或血性CSF的排出，廓清CSF。經腰池引流管進行鞘內注射，提高CSF抗生素濃度。第五頁，共三十八頁。腰大池穿刺置管引流術原理優(yōu)點(yōudiǎn)適應癥/禁忌癥操作步驟注意事項常見并發(fā)癥病例分享第六頁，共三十八頁。腰大池穿刺置管引流術原理(yuánlǐ)腰大池穿刺(chuāncì)置管持續(xù)腦脊液外引流系統(tǒng)是專門設計從腰大池引流腦脊液的體外引流系統(tǒng)。第七頁，共三十八頁。腰大池穿刺置管引流術特點微創(chuàng)、密閉(mìbì)、穩(wěn)壓、引流充分。臨床應用診斷——收集CSF進行相關檢查。治療——降低顱內壓；引流血性或感染性CSF；鞘內注藥。輔助——術中快速降低顱內壓，增加手術野顯露；減少CSF漏，促進漏口愈合。

第八頁，共三十八頁。腰大池穿刺置管引流術優(yōu)點(yōudiǎn)——腰池置管引流與腰穿比較持續(xù)引流CSF，短時間內廓清CSF;有效降低ICP，減少甘露醇用量，從而減輕或避免電解質紊亂及腎功能損害；可隨時收集CSF標本進行化驗，了解顱內、椎管內情況；減少腰穿次數(shù)，減輕病人(bìngrén)痛苦和經濟負擔。第九頁，共三十八頁。腰大池穿刺置管引流術創(chuàng)傷小，可避免腦組織損傷或出血；操作簡單，床旁進行；遠離頭部穿刺，病人(bìngrén)心理負擔減輕，易于接受。優(yōu)點(yōudiǎn)——腰池置管引流與腦室外引流比較第十頁，共三十八頁。腰大池穿刺置管引流術主要(zhǔyào)適應癥蛛網膜下腔出血腦脊液漏腦膨出、腦積水顱內感染顱內病變的顯微(xiǎnwēi)手術第十一頁，共三十八頁。腰大池穿刺置管引流術一、蛛網膜下腔出血（SAH）外傷性SAH、自發(fā)性SAH是顱腦損傷與血管性病變最常見的病理變化。開顱手術后的血性腦脊液。腰池持續(xù)引流可快速廓清SAH患者的腦脊液，患者的臨床(línchuánɡ)癥狀迅速減輕，腦血管痙攣等并發(fā)癥明顯減少，預后改善明顯。第十二頁，共三十八頁。腰大池穿刺置管引流術二、腦膨出、腦積水急性顱腦損傷、腦出血等開顱及去骨瓣減壓術后腦膨出，或輕—中度(zhōnɡdù)腦積水，經腰池置管引流后，有助于腦回縮，或防止腦積水加重。交通性腦積水出現(xiàn)顱內壓增高，腰池外引流既可緩解顱內壓，又避免了腦室外引流。正壓腦積水進行腦室腹腔分流術前的評估。第十三頁，共三十八頁。腰大池穿刺置管引流術三、顱內感染顱內感染的病人，可以提供充分的腦脊液引流，并可經三通閥注入抗生素等藥物給予(jǐyǔ)治療。第十四頁，共三十八頁。腰大池穿刺置管引流術四、腦脊液漏外傷性腦脊液耳漏、鼻漏是顱底骨折最常見的并發(fā)癥，其主要危害是易導致(dǎozhì)顱內感染。頭皮切口感染、不愈，造成切口腦脊液漏。腦脊液外引流能快速降低顱內壓，加速漏口處肉芽組織的形成，有助于漏口愈合，能基本保證在較短時間內停止漏液。第十五頁，共三十八頁。腰大池穿刺置管引流術五、顱內病變的顯微手術顱內手術如動脈瘤、腫瘤等手術中應用，能明顯降低腦壓，增加術野暴露，減少對腦組織的牽拉(qiānlā)。麻醉后開顱術前置入外引流系統(tǒng)，于剪開硬腦膜前后打開三通管緩慢放出腦脊液約30-50ml，能在對腦實質進行操作前使腦組織明顯回縮，有利于顯微手術。第十六頁，共三十八頁。腰大池穿刺置管引流術凡有腦疝征象，屬絕對禁忌。顱內占位性病變，已出現(xiàn)ICP增高表現(xiàn)，或影像學檢查發(fā)現(xiàn)中線移位。上頸髓占位病變，脊髓功能完全喪失。腰穿部位有皮膚或軟組織感染。腰椎畸形或骨質破壞。全身(quánshēn)嚴重感染、休克、煩躁。禁忌癥第十七頁，共三十八頁。腰大池穿刺置管引流術操作步驟調整體位穿刺(chuāncì)定位消毒鋪巾穿刺置管連接三通管連接集液袋第十八頁，共三十八頁。腰大池穿刺置管引流術——調整(tiáozhěng)體位病人應側臥于硬板床上，保持背部與床板垂直，膝部向腦部彎曲(wānqū)，使脊柱盡量后弓，以增寬椎間隙，便于進針。第十九頁，共三十八頁。腰大池穿刺置管引流術——穿刺(chuāncì)定位

選擇(xuǎnzé)L3-L4、L4-L5椎間隙穿刺第二十頁，共三十八頁。腰大池穿刺置管引流術——消毒(xiāodú)鋪巾局部(júbù)消毒兩次，鋪設無菌巾于手術部位第二十一頁，共三十八頁。腰大池穿刺置管引流術——穿刺(chuāncì)置管穿刺前以5%利多卡因局部浸潤麻醉，再常規(guī)腰穿。若壓力(yālì)高于200mmH2O，可先適當緩慢釋放少量腦脊液。置管：使用特制的穿刺針穿刺腰大池，斜切口向上利于導向，經穿刺針置入硅膠管，向頭側蛛網膜下腔置入軟質導管8-10cm，待腦脊液流出通暢，拔出穿刺針，連接尾帽，鎖定尾帽并封閉。第二十二頁，共三十八頁。腰大池穿刺置管引流術——軟管(ruǎnɡuǎn)固定自皮膚出口處用貼膜封固，或縫針固定后封固。再將導管(dǎoguǎn)沿脊柱方向向頭部在皮膚上固定，直至肩胛位以上，在上面打圈用膠布固定。第二十三頁，共三十八頁。腰大池穿刺置管引流術——連接(liánjiē)三通管在引流(yǐnliú)管末端連接三通管，在連接處用消毒紗布包裹，并用膠布封纏，以保證連接處的無菌狀態(tài)。第二十四頁，共三十八頁。腰大池穿刺置管引流術——連接(liánjiē)積液袋三通延長(yáncháng)管末端接集液袋，保持頭部抬高20°，集液袋高度以入口處高于外耳道平面10-20cm為宜，或根據每日引流量調整高度，日引流量控制在250-350ml。第二十五頁，共三十八頁。腰大池穿刺置管引流術腰大池置管引流術演示(yǎnshì)第二十六頁，共三十八頁。腰大池穿刺置管引流術術后注意事項控制引流量及速度(sùdù)，避免引流過量，防止繼發(fā)枕骨大孔疝、顱內出血、低顱壓及氣顱等，引流量應控制在10-15mlh，即每日引流量250-350ml為宜。防止顱內感染。應嚴格注意無菌技術，置管后用無菌膜隔離污染源以減少顱內感染的機會，嚴格控制置管引流時間；定期行腦脊液的常規(guī)生化檢查，一旦達到治療目的應及時拔管。一般置管時間為3-7天，最多不超過14天，否則應改行腦室分流術或其他治療第二十七頁，共三十八頁。腰大池穿刺置管引流術術后注意事項注意病人體位和集液袋高度，絕對臥床，但可左右翻身。變動體位時，暫時夾閉引流管，變動后集液袋高度要隨之調整，以避免腦脊液引流急劇增多，引起腦組織可能移位。積極消除引起顱內壓急劇變化的因素，如控制(kòngzhì)病人咳嗽。保持大小便通暢等。第二十八頁，共三十八頁。腰大池穿刺置管引流術術后注意事項積極監(jiān)測血生化指標，避免電解質紊亂；每天觀察腦脊液的量和顏色，看有無沉淀，密切觀察生命體征及有無頭痛、嘔吐、肢體活動障礙、頸部抵抗感等。常規(guī)使用(shǐyòng)能透過血腦屏障的抗生素，以防止顱內感染，如已明確顱內感染，可經三通閥注入抗生素等給予治療。第二十九頁，共三十八頁。腰大池穿刺置管引流術術后注意事項避免堵管?？蛇m當使用靜脈保養(yǎng)液每天沖管1次；當引流不暢時，找出原因，并加以處理，必要時更換和放置導管。皮膚出口處保持干燥，每1-2天換藥一次。有神經根刺激癥狀時，可酌情對癥處理，一般在拔管后癥狀可自行消失。拔管。如果(rúguǒ)放管≤72h，可以拔管后壓迫5分鐘，用無菌紗布覆蓋；如果(rúguǒ)>72h拔管，一般要求無菌狀態(tài)下對引流管引起的竇道縫合1-2針。第三十頁，共三十八頁。腰大池穿刺置管引流術常見(chánɡjiàn)并發(fā)癥顱內感染在化驗CSF后，如果有顱內感染跡象時，注意分辨引起感染的原因。在發(fā)現(xiàn)腰部(yāobù)穿刺部位有紅腫或流分泌物s時，應當及時拔除引流管，嚴格消毒后縫合局部瘺口。然后全身應用抗生素，必要時可以從其他椎間隙穿刺腰大池注入抗生素。第三十一頁，共三十八頁。腰大池穿刺置管引流術顱內血腫(xuèzhǒng)由于過快過量引流導致顱內壓過低所引起。張力性氣顱由于腦脊液外流速度較快，流量過多，顱內壓和大氣壓之間出現(xiàn)負壓梯度，使空氣經瘺口進入顱內。常見(chánɡjiàn)并發(fā)癥第三十二頁，共三十八頁。腰大池穿刺置管引流術常見(chánɡjiàn)并發(fā)癥引流不暢主要原因為導管扭折、位置過深或過淺，以及(yǐjí)腦脊液中有碎片組織或蛋白質含量過高導致阻塞。神經根刺激癥狀約1/3病人可有腿部不適或輕度神經根性疼痛，可酌情對癥處理，一般在拔管后癥狀可自行消失。

第三十三頁，共三十八頁。腰大池穿刺置管引流術病例(bìnglì)2—動脈瘤性SAH李某，男，46歲右側(yòucè)頸內動脈-后交通動脈瘤第三十四頁，共三十八頁。腰大池穿刺置管引流術術后持續(xù)(chíxù)腰池引流第三十五頁，共三十八頁。腰大池穿刺置管引流術病例3—頭皮(tóupí)切口感染，CSF漏腦膠質瘤術后7天發(fā)現(xiàn)切口感染，皮下積濃，培養(yǎng)出弗氏檸檬酸桿菌菌，術后26行清創(chuàng)及去骨瓣術，二次手術后10天出現(xiàn)(chūxiàn)CSF漏，部分切口愈合不佳，腰池置管引流4天（50~80ml/天），皮瓣塌陷，切口干燥，愈合加快。第三十六頁，共三十八頁。腰大池穿刺置管引流術謝謝(xièxie)！Thanks第三十七頁，共三十八頁。腰大池