腰痛的診治思維課件

腰痛的診治(zhěnzhì)思維上海交通大學(xué)附屬(fùshǔ)第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科谷立杰——腰痛也可能(kěnéng)是腎病第一頁(yè)，共二十九頁(yè)。施**，男性(nánxìng)，40歲建筑工人因“腰痛半年”就診第二頁(yè)，共二十九頁(yè)。腰痛的診治思維第三頁(yè)，共二十九頁(yè)。腰痛的診治思維第四頁(yè)，共二十九頁(yè)。腰痛的診治思維腰痛的分類-按解剖(jiěpōu)結(jié)構(gòu)皮膚病變：帶狀皰疹脊柱(jǐzhù)病變脊椎旁軟組織病變脊神經(jīng)及皮神經(jīng)病變內(nèi)臟疾病腎臟疾病胰腺疾病婦科疾病主動(dòng)脈夾層(jiācéng)/動(dòng)脈瘤腹膜后腫瘤/腹膜后纖維增生癥第五頁(yè)，共二十九頁(yè)。腰痛的診治思維感染性外傷性退行性變腫瘤(zhǒngliú)免疫性遺傳性腰痛的分類(fēnlèi)-按病因第六頁(yè)，共二十九頁(yè)。腰痛的診治思維腰痛特點(diǎn)(tèdiǎn)伴隨(bànsuí)癥狀既往(jìwǎnɡ)病史起病時(shí)間起病緩急疼痛部位疼痛程度疼痛性質(zhì)疼痛頻率有無牽扯痛激發(fā)與緩解因素發(fā)熱肌痛關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙下肢麻木/疼痛尿頻/急/痛月經(jīng)/白帶異常外傷史感染性疾病史內(nèi)科疾病史結(jié)核腫瘤史其他職業(yè)特點(diǎn)久坐彎腰負(fù)重轉(zhuǎn)體病史采集第七頁(yè)，共二十九頁(yè)。腰痛的診治思維體格檢查病史(bìnɡshǐ)采集實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)要求：全面系統(tǒng)(xìtǒng)準(zhǔn)確對(duì)比要點(diǎn)：腰痛特點(diǎn)伴隨癥狀既往史職業(yè)特點(diǎn)血、尿常規(guī)腎功能淀粉酶血沉、抗鏈"O"、RFX線檢查CT、MRI、彩超椎管造影腰痛臨床診治流程第八頁(yè)，共二十九頁(yè)。腰痛的診治思維體格(tǐgé)檢查輔助(fǔzhù)檢查病史(bìnɡshǐ)采集腰痛考慮泌尿系統(tǒng)疾病相關(guān)科室就診腎內(nèi)科、泌尿外科進(jìn)一步診治初步診斷排除腎臟疾病腰痛臨床診治流程第九頁(yè)，共二十九頁(yè)。腰痛的診治思維3421腎實(shí)質(zhì)性疾病(jíbìng)伴有腰痛的常見(chánɡjiàn)泌尿系統(tǒng)疾病急性腎小球腎炎急進(jìn)性腎小球腎炎腎靜脈(jìngmài)血栓形成腎梗死腰痛血尿綜合征5第十頁(yè)，共二十九頁(yè)。腰痛的診治思維1主要(zhǔyào)見于急性腎小球腎炎、急進(jìn)性腎炎等2腰痛發(fā)生機(jī)制:腎臟(shènzàng)腫大牽涉腎包膜3疼痛(téngtòng)表現(xiàn)：持續(xù)性脹痛、鈍痛，疼痛(téngtòng)不強(qiáng)烈4伴隨癥狀：伴有肉眼血尿、浮腫、高血壓等5實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)、尿蛋白定量、生化、彩超腎炎第十一頁(yè)，共二十九頁(yè)。腰痛的診治思維腎靜脈血栓(xuèshuān)形成（RVT）腎病綜合征最常見合并癥之一膜性腎病可達(dá)50%大多數(shù)為亞臨床型三聯(lián)征：腹痛或腰痛肉眼血尿腎功能突然惡化腎靜脈血栓(xuèshuān)可發(fā)生單側(cè)或雙側(cè)，主干或分支“金標(biāo)準(zhǔn)”：選擇性腎靜脈造影第十二頁(yè)，共二十九頁(yè)。腰痛的診治思維腎梗死(ɡěnɡsǐ)1臨床表現(xiàn)：?jiǎn)蝹?cè)腰痛，持續(xù)性劇烈疼痛(téngtòng)，腎臟叩擊痛+2危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素:高血壓、DM、肥胖、高脂血癥等3伴隨癥狀:血尿、發(fā)熱、嘔吐等4實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)、彩超/CTA/MRA等5確診：選擇性腎動(dòng)脈造影第十三頁(yè)，共二十九頁(yè)。腰痛的診治思維1多見于青年(qīngnián)婦女，服用含雌激素避孕藥2腰痛：最突出的表現(xiàn)，多為單側(cè)腰痛；大多非常劇烈，持續(xù)數(shù)小時(shí)乃至(nǎizhì)一周后緩解，以后反復(fù)發(fā)作4確診(quèzhěn)須行腎動(dòng)脈造影和腎穿刺檢查血尿：發(fā)作性肉眼血尿也可為持續(xù)或間隙出現(xiàn)的鏡下血尿。多數(shù)患者尿紅細(xì)胞形態(tài)正常3腰痛血尿綜合征（LPHS）第十四頁(yè)，共二十九頁(yè)。腰痛的診治思維3412泌尿系統(tǒng)(mìniàoxìtǒnɡ)感染性疾病急性膀胱炎急性腎盂腎炎腎乳頭(rǔtóu)壞死腎周膿腫腎結(jié)核伴有腰痛的常見泌尿系統(tǒng)(mìniàoxìtǒnɡ)疾病5第十五頁(yè)，共二十九頁(yè)。腰痛的診治思維急性(jíxìng)膀胱炎臨床表現(xiàn)：尿頻、尿急、尿痛實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)、菌落計(jì)數(shù)、中段尿培養(yǎng)治療：建議采用三日(sānrì)療法，可以選用磺胺類、喹諾酮類、半合成青霉素類或頭孢菌素類等抗生素，任選一種藥物，連用3天妊娠婦女、老年患者、DM患者、免疫力低下及男性患者不宜使用短程療法，應(yīng)采用較長(zhǎng)療程（7日或更長(zhǎng)）第十六頁(yè)，共二十九頁(yè)。腰痛的診治思維急性(jíxìng)腎盂腎炎主要表現(xiàn)：尿頻/急/痛，腰痛，腎區(qū)叩擊痛，肋脊角壓痛伴隨癥狀：伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、菌落計(jì)數(shù)；條件允許在治療前行中段尿培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn)；必要時(shí)影像學(xué)（急性期不行IVP/CTU等）治療：輕型(qīnɡxínɡ):口服抗感染2周全身癥狀明顯予靜脈抗生素，體溫平72h后可改為口服，總療程須滿2周；可選用喹諾酮類、頭孢二代/三代第十七頁(yè)，共二十九頁(yè)。腰痛的診治思維腎結(jié)核1臨床表現(xiàn)：尿頻，血尿(xuèniào)腰痛（鈍痛，絞痛）2伴隨(bànsuí)癥狀:盜汗、發(fā)熱、消瘦等3既往(jìwǎnɡ)史：結(jié)核病史4實(shí)驗(yàn)室檢查:尿濃縮找抗酸桿菌，IVP，膀胱鏡5確診：尿結(jié)核菌培養(yǎng)第十八頁(yè)，共二十九頁(yè)。腰痛的診治思維123腎臟(shènzàng)腫瘤或囊腫4孤立(gūlì)性腎囊腫腎囊腫破裂多囊腎腎臟良性及惡性腫瘤伴有腰痛的常見(chánɡjiàn)泌尿系統(tǒng)疾病5第十九頁(yè)，共二十九頁(yè)。腰痛的診治思維腎臟(shènzàng)腫瘤或囊腫腰痛原因:腎臟被膜張力增加或是腎臟周圍的組織受到擠壓。另外腎囊腫極易出現(xiàn)囊腫破裂、出血、感染、結(jié)石等并發(fā)癥，這些原因可致局部(júbù)腰、腹疼痛疼痛表現(xiàn)：持續(xù)性脹痛和鈍痛實(shí)驗(yàn)室檢查：B超、CT等影像學(xué)檢查第二十頁(yè)，共二十九頁(yè)。腰痛的診治思維1324泌尿系統(tǒng)(mìniàoxìtǒnɡ)結(jié)石腎結(jié)石輸尿管結(jié)石(jiéshí)伴有腰痛的常見(chánɡjiàn)泌尿系統(tǒng)疾病5第二十一頁(yè)，共二十九頁(yè)。腰痛的診治思維1腰痛原因(yuányīn):腎結(jié)石致梗阻使腎臟被膜張力增加2疼痛(téngtòng)表現(xiàn)：若結(jié)石嵌頓在輸尿管會(huì)發(fā)生腎絞痛，為間歇性、發(fā)作性的劇烈絞痛，可向會(huì)陰部放射3伴隨癥狀(zhèngzhuàng)：伴大汗淋漓、惡心嘔吐；肉眼血尿4實(shí)驗(yàn)室檢查：B超、腹部X線片、IVP、CTU/MRU等泌尿系統(tǒng)結(jié)石第二十二頁(yè)，共二十九頁(yè)。腰痛的診治思維1325腎后性梗阻(gěngzǔ)前列腺增生、腫瘤膀胱(pángguāng)腫瘤其他原因引起的腎盂積水（炎癥性狹窄、腹腔內(nèi)腫瘤）伴有腰痛的常見泌尿系統(tǒng)(mìniàoxìtǒnɡ)疾病4第二十三頁(yè)，共二十九頁(yè)。腰痛的診治思維造血系統(tǒng)：中重度貧血、血小板減少骨痛：早期/主要癥狀，占75%，腰骶痛最常見(chánɡjiàn)腎損害：蛋白尿，小分子溢出性蛋白尿腎病綜合征腎功能損傷多發(fā)性骨髓瘤臨床表現(xiàn)：第二十四頁(yè)，共二十九頁(yè)。腰痛的診治思維1腰痛特點(diǎn)：隱匿性起病，腰背痛，持續(xù)大于3個(gè)月，晨僵，活動(dòng)后減輕(jiǎnqīng)；腰椎活動(dòng)受限2臨床特點(diǎn)：年齡(niánlíng)<40歲，男性多見，有家族史3全身表現(xiàn)(biǎoxiàn)：眼部病變，心血管，肺等4腎臟病理：包括IgAN、系膜增生性腎炎、血管炎、膜性腎病，繼發(fā)的腎臟淀粉樣變性；小管間質(zhì)病變強(qiáng)直性脊柱炎IgA5HLA-B27：90%陽(yáng)性第二十五頁(yè)，共二十九頁(yè)。腰痛的診治思維常見疾病鑒別診斷(zhěnduàn)要點(diǎn)腰背部(bèibù)酸痛：常伴有水腫、泡沫尿等；多見于腎炎劇烈腰痛伴腹痛及會(huì)陰部放射：可伴有血尿，通常見于腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石腰痛、腹痛伴發(fā)熱：常伴尿頻尿急尿痛或血尿，通常見腎膿腫、急性腎盂腎炎等腰背部脹痛：腎囊腫、腫瘤或多囊腎等注意要點(diǎn):疼痛的部位、性質(zhì)、有無放射痛、伴隨(bànsuí)癥狀（如血尿、發(fā)熱、尿道刺激征等）第二十六頁(yè)，共二十九頁(yè)。腰痛的診治思維1腰痛是門診的常見(chánɡjiàn)主訴2需要(xūyào)詳細(xì)詢問病史、體格檢查、辨析3合理選擇尿液、血液(xuèyè)及影像學(xué)檢查4考慮泌尿系統(tǒng)疾病轉(zhuǎn)診腎內(nèi)科/泌尿外科進(jìn)一步診斷和治療小結(jié)第二十七頁(yè)，共二十九頁(yè)。腰痛的診治思維謝謝(xièxie)！第二十八頁(yè)，共二十九頁(yè)。腰痛的診治思維內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)腰痛的診治思維。腹膜后腫瘤/腹膜后纖維增生癥。尿頻/急/痛。主要見于急性腎小球腎炎、急進(jìn)性腎炎等。疼痛表現(xiàn)：持續(xù)性脹痛、鈍痛，疼痛不