麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備-課件

麻醉前病情評(píng)估與準(zhǔn)備

涇陽(yáng)永安醫(yī)院手麻科：程玉馳接手術(shù)通知麻醉排班各手術(shù)科室一般在前一天下午把手術(shù)通知單送達(dá)麻醉科一般由主任或住院總醫(yī)師進(jìn)行排班術(shù)前訪視術(shù)前準(zhǔn)備一般由主麻醫(yī)師完成，是重要環(huán)節(jié)手術(shù)麻醉的實(shí)施由主麻醫(yī)師及其助手完成術(shù)后病人的處理送回病房或轉(zhuǎn)送PACU、ICU病人準(zhǔn)備、術(shù)前用藥、藥械準(zhǔn)備等麻醉工作流程麻醉前病情評(píng)估與準(zhǔn)備重要性

記住幾個(gè)基本概念

麻醉危險(xiǎn)性

病人承受能力

手術(shù)復(fù)雜性麻醉危險(xiǎn)性麻醉藥治療指數(shù)（半數(shù)致死量/半數(shù)有效量）對(duì)循環(huán)、呼吸、肝、腎功能影響術(shù)中生理機(jī)能監(jiān)測(cè)與調(diào)控病人承受能力老齡化

20歲vs.80歲百歲換股骨頭器官功能不全冠心病—

冠脈搭橋瓣膜病—

換瓣肺氣腫—

肺減容手術(shù)心肺肝腎晚期—

器官移植

病情和手術(shù)的復(fù)雜性

普通外科手術(shù)－合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病復(fù)雜手術(shù)的特殊性－低溫－控制性降壓－急性心梗綠色通道

入院30min內(nèi)造影發(fā)病6hr內(nèi)手術(shù)

麻醉學(xué)的發(fā)展極大的推動(dòng)和保障了外科學(xué)的進(jìn)步“只有小手術(shù)，沒(méi)有小麻醉”美國(guó)從法律上將手術(shù)室內(nèi)

“船長(zhǎng)”的位置由外科醫(yī)生交給麻醉醫(yī)生

麻醉前病情評(píng)估的目的

確保病人麻醉和手術(shù)中的安全減少圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率麻醉前評(píng)估首先要獲得病史，應(yīng)包括外科疾病和手術(shù)情況，以及內(nèi)科疾病和治療情況外科情況：疾病的診斷、手術(shù)的目的，部位，切除范圍，難易程度，預(yù)計(jì)出血，時(shí)間，手術(shù)危險(xiǎn)程度內(nèi)科情況：明確全身狀況功能存在哪些不足，麻醉前需做哪些積極準(zhǔn)備明確術(shù)中可能發(fā)生哪些并發(fā)癥，需采取哪些防治措施必要時(shí)請(qǐng)有關(guān)專科醫(yī)師會(huì)診，協(xié)助評(píng)估復(fù)習(xí)病史

三大常規(guī)凝血機(jī)制肝腎功能心電圖Ｘ線胸片水電解質(zhì)酸堿平衡、血糖

肝炎方面的檢查、HIV分析各項(xiàng)術(shù)前檢查和化驗(yàn)結(jié)果

PreoperativeLaboratoryTests觀察病人的全身情況：應(yīng)注意精神狀態(tài)、發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、貧血、體重、脫水、浮腫、發(fā)紺、發(fā)熱、消瘦或過(guò)度肥胖等各個(gè)方面生命體征體溫、血壓、脈搏和呼吸

訪視病人和系統(tǒng)檢診

有無(wú)呼吸道的急、慢性感染：有無(wú)哮喘病史，是否為氣道高反應(yīng)性慢性阻塞性肺病(COPD)的病人，進(jìn)一步檢查如：胸部X線、CT、MRI、肺功能試驗(yàn)、血?dú)夥治龅群粑到y(tǒng)系統(tǒng)回顧

肺部觀察呼吸頻率、呼吸型和有無(wú)唇紫、發(fā)紺有無(wú)膈肌和輔助呼吸肌異?；顒?dòng)（三凹征）有無(wú)羅音、支氣管哮鳴音，或呼吸音減弱或消失。簡(jiǎn)單易行的肺功能估計(jì)方法有：胸腔周徑法：測(cè)量深吸氣與深呼氣時(shí)，胸腔周徑的差別，超過(guò)4cm以上者吹火柴試驗(yàn)：病人安靜后，囑深吸氣，然后張口快速呼氣，能將置于15cm遠(yuǎn)的火柴火吹熄者，提示肺儲(chǔ)備功能好屏氣試驗(yàn)：病人安靜5~10分鐘后，囑深吸氣后作屏氣，計(jì)算其最長(zhǎng)的屏氣時(shí)間。超過(guò)30秒者表示正常；20秒以下者表示肺功能低下，對(duì)麻醉耐受力差吹氣試驗(yàn)：讓病人在深吸氣后作最大呼氣，若呼氣時(shí)間不超過(guò)３秒為正常，超過(guò)５秒表明存在阻塞性通氣障礙呼吸困難程度：一般分為5級(jí)，0級(jí)無(wú)癥狀，輕微活動(dòng)時(shí)氣急為Ⅲ級(jí)，靜息也出現(xiàn)呼吸困難為Ⅳ級(jí)心血管系統(tǒng)與麻醉風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)心血管疾病的類型：先心病、風(fēng)心病、冠心病、心肌病、高血壓和心律失常心功能狀態(tài)超聲心動(dòng)圖提供解剖結(jié)構(gòu)的變化，還可評(píng)估心室功能（EF＜25%高危病人）簡(jiǎn)易的方法判斷病人的心肺儲(chǔ)備能力屏氣試驗(yàn)爬樓梯試驗(yàn)6分鐘步行試驗(yàn)肝腎功能

肝腎功能不全對(duì)麻醉的影響麻醉本身對(duì)肝腎功能的影響

危險(xiǎn)因素和圍術(shù)期死亡率

危險(xiǎn)因素院內(nèi)死亡率（%）年齡＞805.8缺血性心臟病2.9心肌梗死＞1年4.0

＜1年7.7充血性心衰9.0慢性阻塞性肺疾病5.0腎衰5.9糖尿病2.1急診手術(shù)2.8手術(shù)時(shí)間＞300分鐘4.9大型手術(shù)3.1美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)級(jí)別評(píng)估依據(jù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)

Ⅰ健康，發(fā)育良好，各器官功能正常，耐受良好。低

Ⅱ重要器官功能輕度異常，代償健全，可耐受。較小

Ⅲ有嚴(yán)重系統(tǒng)疾病，器官功能近失代償，耐受差。較大

Ⅳ有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，功能失代償，有生命威脅。很大

Ⅴ病情危重，瀕臨死亡。極大

風(fēng)險(xiǎn)判斷－結(jié)論手術(shù)禁忌證vs.手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)判斷功能－好vs.壞高危、中危、低危

麻醉前用藥

目的鎮(zhèn)靜、遺忘作用

減輕焦慮，利于誘導(dǎo)平穩(wěn)鎮(zhèn)痛

減輕置管、局麻、搬動(dòng)體位時(shí)疼痛抑制呼吸道腺體分泌調(diào)整自主神經(jīng)功能

遺忘

逆行性遺忘（retrogradeamnesia）不能回憶過(guò)去儲(chǔ)存的信息

順行性遺忘（anterogradeamnesia）不能再儲(chǔ)存新獲得的信息咪唑安定-順行性遺忘

無(wú)逆行性遺忘不影響短期記憶影響長(zhǎng)期記憶保護(hù)病人減少心理創(chuàng)傷保護(hù)醫(yī)生減少糾紛減少全麻中知曉全麻中知曉發(fā)生率國(guó)外全麻為0.13%心臟、產(chǎn)科?1%國(guó)內(nèi)全麻為1.5～2%心臟手術(shù)?6%

USA2003

全身麻醉下術(shù)中知曉發(fā)生率的調(diào)查

multi-center(19576例)美國(guó)每年20,000,000例麻醉

0.13%

的知曉發(fā)生率

意味每年有26000例每周有500例病人術(shù)中發(fā)生知曉

全麻中知曉感覺(jué)到腿上在做手術(shù)，聽(tīng)到“再給點(diǎn)藥”，想睜眼睜不開，想說(shuō)說(shuō)不了。心里害怕感到有手在胸前觸摸，聽(tīng)到有人說(shuō)“在這”，后感到手術(shù)在進(jìn)行，聽(tīng)到器械的響聲，感到口咽含著東西，想問(wèn)大夫手術(shù)什么時(shí)候可以做完，但說(shuō)不出話

麻醉中知曉

導(dǎo)致30~50%患者發(fā)生嚴(yán)重的情感和精神健康問(wèn)題

麻醉前常用藥安定鎮(zhèn)靜藥：咪唑安定、安定催眠藥：巴比妥類鎮(zhèn)痛藥：阿片類類抗膽堿藥：阿托品、東莨菪堿H2受體阻斷藥：非常規(guī)用

基本原則根據(jù)兩方面（病情、麻醉方法和麻醉藥）確定麻醉前用藥種類、劑量、途徑和給藥時(shí)間注意事項(xiàng)需酌減鎮(zhèn)靜藥、催眠藥、鎮(zhèn)痛藥：一般情況差、衰弱、年老、休克、甲狀腺功能低下；1歲以下不用需酌增抑制性藥物劑量者：年輕、體壯、緊張激動(dòng)、甲亢禁用中樞性鎮(zhèn)痛藥者：呼吸功能不全、呼吸道梗阻、顱內(nèi)高壓，產(chǎn)婦抗膽堿藥劑量宜較大：硫噴妥鈉、氯胺酮等；小兒按體重計(jì)算較成人大宜不用或少用抗膽堿藥者：心動(dòng)過(guò)速、甲亢、高熱，必須用以長(zhǎng)托寧或東莨菪堿為宜多種麻醉前用藥復(fù)合時(shí)，應(yīng)酌減

麻醉和手術(shù)前準(zhǔn)備臨床意義麻醉和手術(shù)前準(zhǔn)備的目的在體格和精神兩方面均處于可能達(dá)到的最佳狀態(tài)提高病人的麻醉耐受力和安全性避免麻醉意外的發(fā)生減少麻醉后的并發(fā)癥，保證手術(shù)順利進(jìn)行

麻醉前準(zhǔn)備的任務(wù)做好病人體格和精神方面準(zhǔn)備給予恰當(dāng)?shù)穆樽砬坝盟幾龊寐樽碛镁?、設(shè)備、監(jiān)測(cè)儀器和藥品（包括急救藥品）等的準(zhǔn)備許多麻醉不良事件是由于準(zhǔn)備欠妥而發(fā)生的（病情、麻醉器材）術(shù)前準(zhǔn)備的臨床要點(diǎn)全身情況術(shù)前盡力改善病人全身情況，處于較好狀態(tài)，也應(yīng)注意勿喪失有利的手術(shù)時(shí)機(jī)改善營(yíng)養(yǎng)狀況、低蛋白血癥、糾正嚴(yán)重貧血和水、電解質(zhì)紊亂；停止吸煙；術(shù)前思想和精神狀態(tài)的準(zhǔn)備；增強(qiáng)體力，改善心肺儲(chǔ)備功能，增加對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受力呼吸系統(tǒng)對(duì)并存急性上呼吸道感染者。除非急癥，手術(shù)應(yīng)暫停，至少需推遲到治愈一周后對(duì)合并有慢性感染者，術(shù)前盡可能使感染得到控制氣道高反應(yīng)性患者，術(shù)前應(yīng)用支氣管擴(kuò)張藥和皮質(zhì)激素術(shù)前準(zhǔn)備原則：控制呼吸道感染；清除氣道分泌物；治療支氣管痙攣；改善呼吸功能；提高病人的耐受力心血管系統(tǒng)主要危險(xiǎn)因素：充血性心力衰竭；不穩(wěn)定性心絞痛；陳舊性心肌梗死；高血壓；心律失常；曾接受過(guò)心臟手術(shù)次要危險(xiǎn)因素：糖尿??；吸煙；高脂血癥；肥胖；年齡術(shù)前準(zhǔn)備的首要關(guān)鍵是心功能的狀況和改善肝腎重度肝功能不全危險(xiǎn)性極高，不宜行任何擇期手術(shù)，肝病急性期除急癥外禁忌手術(shù)對(duì)肝病病人應(yīng)詢問(wèn)輸血史、肝炎史、嘔血史，慢性肝病如肝硬化和低蛋白血癥，這類病例的藥物藥代學(xué)和藥動(dòng)學(xué)常發(fā)生明顯改變肝功能不全病人常出現(xiàn)凝血機(jī)制異常明確術(shù)前腎功能儲(chǔ)備，影響圍術(shù)期腎功能的危險(xiǎn)因素，終末期腎病患者術(shù)前行血液透析。內(nèi)分泌系統(tǒng)甲狀腺功能亢進(jìn)者皮質(zhì)醇增多癥、原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤糖尿病：術(shù)前空腹血糖7.7mmol/L以下，最高不超過(guò)12.9mmol/L中樞神經(jīng)系統(tǒng)是否患有中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病，顱內(nèi)壓改變情況近期曾有腦缺血發(fā)作史者認(rèn)知功能障礙的老年病人和抑郁癥（單胺氧化酶抑制劑）癲癇病史有脊髓損傷史者，必須測(cè)定其神經(jīng)損害平面血液系統(tǒng)著重了解病人異常出血情況凝血機(jī)制檢查胃腸道擇期手術(shù)中，其它不論采用何種麻醉方式，均需常規(guī)排空胃目的在防止圍術(shù)期返流、嘔吐，避免誤吸、肺部感染或窒息等意外胃排空時(shí)間正常人為4~6小時(shí)，情緒激動(dòng)、恐懼、焦慮或疼痛不適等可致胃排空顯著減慢成人一般應(yīng)在麻醉前至少8小時(shí)，最好禁食12小時(shí)，以保證胃徹底排空；小兒小于36月者禁食（奶）6小時(shí)，禁水2~3小時(shí)，但乳嬰兒術(shù)前4小時(shí)可喂一次葡萄糖水。大于36月者禁食8小時(shí)，禁水2~3小時(shí)有關(guān)禁飲、禁食的重要意義，必須向病兒家屬交代清楚，以爭(zhēng)取合作飽胃又需緊急手術(shù)者，選擇區(qū)域阻滯或椎管內(nèi)麻醉；選用全麻時(shí)，應(yīng)清醒氣管插管

是否停用麻醉手術(shù)前的治療用藥不主張術(shù)前停藥

抗高血壓藥、抗心絞痛藥（β-阻滯藥）洋地黃、胰島素、皮質(zhì)激素、抗癲癇藥術(shù)前停藥

單胺氧化酶抑制藥、三環(huán)抗抑郁藥物抗凝藥麻醉方案制定

制定麻醉方案原則良好的麻醉效果保障病人安全盡量滿足手術(shù)要求醫(yī)療條件、能力和個(gè)人熟悉的方法麻醉器械和麻醉藥品準(zhǔn)備防止任何意外事故的發(fā)生，麻醉前必須對(duì)麻醉和監(jiān)護(hù)設(shè)備、麻醉用具及藥品進(jìn)行準(zhǔn)備和檢查無(wú)論實(shí)施何種麻醉，都必須準(zhǔn)備麻醉機(jī)、急救設(shè)備和藥品，以備不測(cè)麻醉器械

－麻醉機(jī)準(zhǔn)備麻醉急救

吸氧人工呼吸致死麻醉器械－監(jiān)護(hù)儀ECG血壓（無(wú)創(chuàng)、有創(chuàng)）SpO2ETco2

體溫尿量

CVP

肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管肺功能麻醉藥和急救藥品準(zhǔn)備開放iv麻醉藥急救藥局麻藥中毒－安定、硫噴妥鈉腰麻硬膜外－麻黃素、阿托品各類手術(shù)－特殊用藥健康情況，精神狀態(tài)，特殊病情（發(fā)燒、月經(jīng)）對(duì)病人的假牙、助