休克患者如何行CRRT課件

ICU的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜濰坊市人民醫(yī)院王海波鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是特指應(yīng)用藥物手段以消除病人疼痛，減輕病人焦慮和躁動(dòng)，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的治療鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療ICU中重癥病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療與手術(shù)中麻醉的區(qū)別接受麻醉的病人多數(shù)為擇期手術(shù)，即使是急診病人，一般也要求主要生命體征趨于穩(wěn)定。由于手術(shù)時(shí)間罕有超過24小時(shí)者，且全麻手術(shù)時(shí)需要病人喪失一切感覺與意識(shí)，包括自主呼吸；因此手術(shù)麻醉病人在短時(shí)間內(nèi)所達(dá)到的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜深度要大大超過ICU病人，且多合并應(yīng)用肌松藥物，此時(shí)病人喪失了一切自我保護(hù)反射與感覺運(yùn)動(dòng)及意識(shí)。ICU病人則不然，一方面其需要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)長(zhǎng)于手術(shù)麻醉時(shí)間，另一方面其深度又要求必須盡可能保留自主呼吸與基本的生理防御反射和感覺運(yùn)動(dòng)功能，甚至需要定時(shí)喚醒以評(píng)估其神智、感覺與運(yùn)動(dòng)功能；同時(shí)由于多器官功能障礙且往往合并多種治療手段和藥物，必須考慮彼此間的相互影響；ICU

病人具有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的累積劑大，藥代/藥效動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需要經(jīng)常判斷鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜程度并隨時(shí)調(diào)整藥物種類與劑量等諸多特點(diǎn)，與手術(shù)麻醉不同手術(shù)麻醉病人在短時(shí)間內(nèi)所達(dá)到的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜深度要大大超過ICU病人，且多合并應(yīng)用肌松藥物，此時(shí)病人喪失了一切自我保護(hù)反射與感覺運(yùn)動(dòng)及意識(shí)。

ICU病人具有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的累積劑量大，藥代/藥效動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需要經(jīng)常判斷鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜程度并隨時(shí)調(diào)整藥物種類與劑量等諸多特點(diǎn)，與手術(shù)麻醉不同。

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的和意義1．消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮。2．幫助和改善病人睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除病人對(duì)其在ICU治療期間病痛的記憶。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的和意義3．減輕或消除病人焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄，防止病人的無意識(shí)行為（掙扎…）、人機(jī)對(duì)抗，干擾治療，保護(hù)病人的生命安全。4．降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機(jī)體組織氧耗的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)。ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征

疼痛：疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺。原發(fā)病、各種監(jiān)測(cè)、治療手段和長(zhǎng)期間臥床制動(dòng)、氣管插管（隱匿因素）焦慮：一種強(qiáng)烈的憂慮,不確定或恐懼狀態(tài)。其特征包括軀體癥狀（如心慌、出汗）和緊張感疼痛（鎮(zhèn)痛）、對(duì)環(huán)境厭惡、對(duì)未來憂慮（對(duì)其安慰，完善環(huán)境）躁動(dòng)：是一種伴有不停動(dòng)作的易激惹狀態(tài)，或者說是一種伴隨掙扎動(dòng)作的極度焦慮狀態(tài)。疼痛、失眠、插管、失去支配自身能力的恐懼感以及身體限制（約束帶）鎮(zhèn)靜深度(1)安定鎮(zhèn)靜：應(yīng)能消除病人的焦慮和恐懼，使病人處于輕度睡眠狀態(tài)，對(duì)外界事情淡漠不關(guān)心，并具有遺忘作用；另一方面病人應(yīng)能維持自主呼吸及呼吸道通暢，各種保護(hù)性反射完整，能夠?qū)︶t(yī)生的指令作出有理性的反應(yīng)，術(shù)后迅速恢復(fù)定向能力、推理能力、平衡能力、活動(dòng)自如，但對(duì)手術(shù)過程的記憶模糊。(2)深度鎮(zhèn)靜：相當(dāng)于較深的強(qiáng)化麻醉及神經(jīng)安定麻醉。病人處于較深睡眠狀態(tài)，對(duì)醫(yī)生指令及外界事情沒有正確的反應(yīng)，保護(hù)性反射受到不同程度削弱，自然呼吸道的通暢可能難以維持。目前主要用于全麻前鎮(zhèn)靜，某些需要一定程度反射抑制的操作（食道鏡檢、氣管鏡檢）以及不合作的小兒等。理想的鎮(zhèn)靜保留各種保護(hù)性反射患者有能力維持呼吸道通暢生理刺激有正常反應(yīng)，語言呼喚有反應(yīng)。自然睡眠狀態(tài)鎮(zhèn)靜藥(sedatives)和安定藥(tranquillizers)鎮(zhèn)靜藥中過去最常用的是巴比妥類藥。這類藥抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的程度隨劑量不同而異：小劑量產(chǎn)生鎮(zhèn)靜，即為鎮(zhèn)靜藥；中劑量有催眠作用，稱為催眠藥(hypnotics)；大劑量則產(chǎn)生全身麻醉，成為靜脈麻醉藥安定藥按其效力強(qiáng)弱分為兩大類：弱安定藥(minortranquillizers)和強(qiáng)安定藥(majortranquillizers)。

弱安定藥主要用于消除焦慮癥狀，現(xiàn)在稱為抗焦慮藥(antianxietydrugs)。臨床麻醉中最常用的為苯二氮卓類藥(benzodiazepines)。

強(qiáng)安定藥又稱神經(jīng)松弛藥(neuroleptics)，臨床上主要用于治療精神分裂癥，以消除病人的幻覺、妄想和狂躁等，因此近年來多主張改稱為抗精神病藥(antipsychoticdrugs)。臨床麻醉中最常用的為吩噻嗪類(phenothiazines)和丁酰苯類(butyrophenones)兩類藥。常用的靜脈麻醉藥A.巴比妥類:包括硫噴妥鈉,甲己炔巴比妥等。此類藥起效迅速,但用藥后病人困倦,術(shù)后蘇醒延遲.B.非巴比妥類:（1）.苯二氮類：如安定、咪唑安定，常用于術(shù)前給藥；（2）.其他類：以乙咪酯，氯胺酮，羥丁酸鈉，異丙酚常用。多用于靜脈麻醉的誘導(dǎo)和維持。其中異丙酚被稱為迄今最卓越的靜脈麻醉劑。1、咪唑安定

苯二氮卓類中相對(duì)水溶性最強(qiáng)的藥物。作用強(qiáng)度是安定的2~3倍，其血漿清除率高于安定和氯羥安定，故其起效快，持續(xù)時(shí)間短，清醒相對(duì)較快，適用于治療急性躁動(dòng)病人。但注射過快或劑量過大時(shí)可引起呼吸抑制、血壓下降，低血容量病人尤著，持續(xù)緩慢靜脈輸注可有效減少其副作用。咪唑安定長(zhǎng)時(shí)間用藥后會(huì)有蓄積和鎮(zhèn)靜效果的延長(zhǎng)，在腎衰病人尤為明顯；部分病人還可產(chǎn)生耐受現(xiàn)象。丙泊酚、西米替丁、紅霉素和其他細(xì)胞色素P450酶抑制劑可明顯減慢咪唑安定的代謝速率。2、氯羥安定

ICU病人長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜治療的首選藥物。起效較慢，半衰期長(zhǎng)（作用較安定強(qiáng)5倍，半衰期12-16h），不適于治療急性躁動(dòng)。優(yōu)點(diǎn)是對(duì)血壓、心率和外周阻力無明顯影響，對(duì)呼吸無抑制作用。缺點(diǎn)是易于在體內(nèi)蓄積，蘇醒慢；其溶劑丙二醇長(zhǎng)期大劑量輸注可能導(dǎo)致急性腎小管壞死代謝性酸中毒及高滲透壓狀態(tài)。LiuLL,GropperMA.Postoperativeanalgesiaandsedationintheadultintensivecareunit.Aguidetodrugselection.Drugs,2003;63(8):755-673、安定

安定具有抗焦慮和抗驚厥作用，作用與劑量相關(guān)，依給藥途徑而異。大劑量可引起一定的呼吸抑制和血壓下降。靜脈注射可引起注射部位疼痛。安定單次給藥有起效快，蘇醒快的特點(diǎn)，可用于急性躁動(dòng)病人的治療。但其代謝產(chǎn)物去甲安定和去甲羥安定均有類似安定的藥理活性，且半衰期長(zhǎng)。因此反復(fù)用藥可致蓄積而使鎮(zhèn)靜作用延長(zhǎng)。

異丙酚

短效靜脈注射全麻藥，麻醉強(qiáng)度是硫噴妥鈉的1.8倍，代謝清除率較硫噴妥鈉快10倍。可良好地用于全麻誘導(dǎo)和維持。藥理特點(diǎn)：起效快，靜注后30秒起效，維持時(shí)間短，約十分鐘．主要經(jīng)肝臟代謝，其代謝產(chǎn)物約88％經(jīng)腎臟排出，肝腎功能受損的病人異丙酚清除不受影響。

1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用：減少腦血流量，降低腦代謝率，降低顱內(nèi)壓和腦需氧量。小劑量鎮(zhèn)靜、催眠，大劑量產(chǎn)生麻醉作用。2.循環(huán)系統(tǒng)作用：誘導(dǎo)劑量?？梢鹧獕合陆?，但仍在正常范圍內(nèi)，對(duì)心率影響不大。抑制作用與年齡和注藥速度有關(guān)，年齡大、注藥速度快、血壓下降明顯。3.呼吸系統(tǒng)作用：有明顯的呼吸抑制作用，一般短暫，能抑制咽喉反射，減輕喉部手術(shù)刺激的不良反應(yīng)。異丙酚麻醉后病人易于耐受氣管插管，且對(duì)支氣管平滑肌無影響。

臨床應(yīng)用：

a.麻醉誘導(dǎo)：臨床常用劑量1.5mg/kg～2.5mg/kg.一般以異丙酚2mg/kg再給以芬太尼和肌松藥，完成氣管內(nèi)插管，異丙酚靜推速度以每10秒40mg為宜。

b.麻醉維持：該藥用作麻醉維持需同時(shí)用鎮(zhèn)痛藥和肌松藥，麻醉誘導(dǎo)后2分鐘開始，每隔3分鐘重復(fù)給予1／4誘導(dǎo)量（25mg～50mg），血藥濃度波動(dòng)較大,成人每小時(shí)連續(xù)靜滴（4mg/kg～12mg/kg）基本上可維持較滿意的麻醉水平，如同時(shí)連續(xù)靜滴芬太尼，異丙酚可每小時(shí)減至4mg/kg,但在手術(shù)刺激較強(qiáng)的步驟仍需間斷靜注芬太尼。

c.椎管內(nèi)麻醉輔助用藥和ICU鎮(zhèn)靜：均先給0.2～0.7mg/kg負(fù)荷量,然后每小時(shí)用0.5mg/kg連續(xù)靜脈滴注,要使記憶消失，劑量應(yīng)達(dá)每小時(shí)2mg/kg.。不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)：

a.注射部位疼痛及過敏反應(yīng)。

b：偶見誘導(dǎo)時(shí)癲癇樣抽搐，發(fā)生率為1％。麻醉性鎮(zhèn)痛藥分類按藥物的來源天然的阿片生物堿－嗎啡，可待因。半合成的衍生物－二乙酰嗎啡（海洛因），雙氫可待因。合成的麻醉性鎮(zhèn)痛藥苯基哌啶－哌替啶，苯哌立啶，芬太尼族。嗎啡南類－羥甲左嗎南苯并嗎啡烷類－噴他佐辛二苯甲烷類－美沙酮阿片類藥物分類按藥物結(jié)合阿片受體阿片受體激動(dòng)藥嗎啡，哌替啶，苯哌利啶，芬太尼族阿片受體激動(dòng)－拮抗藥激動(dòng)為主：噴他佐啡，丁丙諾啡拮抗為主：烯丙嗎啡阿片受體拮抗藥（拮抗）納洛酮，納曲酮，納美芬2022/11/3

阿片類受體分類

受體作用μ（μ1）脊髓以上鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜μ（μ2）

呼吸抑制，心動(dòng)過緩，欣快感，瘙癢，縮瞳、抑制胃腸蠕動(dòng)，惡心嘔吐，依賴性

κ脊髓鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、致幻作用、利尿

δ脊髓鎮(zhèn)痛、呼吸抑制、附瞳、調(diào)控μ受體活性σ呼吸增快、心血管激動(dòng)（HR加快、BP升高），致幻作用、瞳孔散大ε激素釋放阿片受體區(qū)別阿片受體激動(dòng)或拮抗藥－體外實(shí)驗(yàn)指標(biāo)鈉指數(shù)(sodiumindex)指在有和無鈉的條件下藥物與受體親和力指標(biāo)（IC50）的比值。IC50是對(duì)高度選擇性配基產(chǎn)生50％抑制的濃度。在鈉存在的條件下拮抗藥與受體結(jié)合力加強(qiáng)，而激動(dòng)藥的結(jié)合力則減弱；激動(dòng)藥的鈉指數(shù)高，而拮抗藥的鈉指數(shù)低。常用阿片受體激動(dòng)藥

嗎啡(morphine)

是阿片(鴉片)所含重要生物堿嗎啡在阿片中的含量10～15％1806年法國(guó)化學(xué)家首次分離出來嗎啡－希臘神話中睡眠之神(Morphus)常用阿片受體激動(dòng)藥

嗎啡(morphine)

藥理作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)縮瞳作用－動(dòng)眼神經(jīng)核中自主神經(jīng)成分瞳孔呈針尖樣－急性中毒的特征性體征延髓孤束核－抑制咳嗽極后區(qū)化學(xué)感受器－惡心、嘔吐抑制多突觸傳導(dǎo)，興奮單突觸傳導(dǎo)脊髓反射和肌張力增強(qiáng)靜注大劑量嗎啡（2mg/kg）腹壁肌肉強(qiáng)直，胸壁順應(yīng)性降低常用阿片受體激動(dòng)藥

嗎啡(morphine)

藥理作用呼吸系統(tǒng)呼吸抑制延髓呼吸中樞對(duì)二氧化碳的反應(yīng)性降低腦橋呼吸調(diào)整中樞受抑制降低化學(xué)感受器對(duì)缺氧的反應(yīng)周期性的類似陳－施氏呼吸，但可喚醒并按指令呼吸。常用阿片受體激動(dòng)藥

嗎啡(morphine)藥理作用呼吸系統(tǒng)釋放組胺和對(duì)平滑肌的直接作用支氣管痙攣激發(fā)哮喘發(fā)作肺血管阻力增加抑制咳嗽反射耐受清醒氣管插管常用阿片受體激動(dòng)藥

嗎啡(morphine)藥理作用心血管系統(tǒng)不影響心肌收縮力迷走神經(jīng)興奮－心率減慢外周血管擴(kuò)張常用阿片受體激動(dòng)藥

嗎啡(morphine)藥理作用心血管系統(tǒng)50年代后期心臟手術(shù)開展－阿片麻醉大劑量嗎啡(0.5~3mg/kg)不抑制循環(huán)阿片麻醉的局限性不能完全抑制應(yīng)激反應(yīng)低血壓術(shù)中覺醒常用阿片受體激動(dòng)藥

嗎啡(morphine)藥理作用消化系統(tǒng)迷走神經(jīng)的興奮和胃腸道平滑肌的直接作用增加平滑肌和括約肌的張力，減弱推進(jìn)性蠕動(dòng)。增加膽道平滑肌張力使Oddi括約肌收縮，膽道內(nèi)壓力升高。阿托品和納洛酮可以對(duì)抗嗎啡引起的膽道內(nèi)壓力的增加。泌尿系統(tǒng)增加輸尿管平滑肌張力，膀胱括約肌收縮－尿潴留。常用阿片受體激動(dòng)藥

嗎啡(morphine)臨床使用術(shù)前藥平衡麻醉大劑量嗎啡麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛嚴(yán)重創(chuàng)傷心肌梗死心源性哮喘(1)與氮芥、環(huán)磷酰胺合用，增加氮芥、環(huán)憐酰胺的毒性。(2)與二甲雙胍合用，增加乳酸性酸中毒的危險(xiǎn)性。(3)與M膽堿受體阻斷劑(尤其是阿托品)合用，便秘加重，增加麻痹性腸梗阻和尿潴留的危險(xiǎn)性。(4)與胍乙啶、美卡拉明、金剛烷胺、溴隱亭、左旋多巴、利多卡因、普魯卡因胺、奎尼丁、亞硝酸鹽、利尿藥合用發(fā)生體位性低血壓。(5)與生長(zhǎng)抑素、利福平、利福布汀合用降低嗎啡的療效。(6)與美西律合用抑制并延遲美西律的吸收。(7)與艾司洛爾合用使艾司洛爾的血藥濃度升高。(8)與納洛酮、烯丙嗎啡合用拮抗嗎啡的作用。(9)與西咪替丁合用出現(xiàn)呼吸暫停、精神錯(cuò)亂和肌肉抽搐。(10)與納曲酮、卡馬西平合用出現(xiàn)阿片戒斷癥狀。(11)與香草醛合用增加香草醛的抗凝血作用。常用阿片受體激動(dòng)藥

嗎啡(morphine)禁忌證支氣管哮喘上呼吸道梗阻顱內(nèi)高壓嚴(yán)重肝功能障礙臨產(chǎn)婦、哺乳期婦女1歲以下嬰兒常用阿片受體激動(dòng)藥

哌替啶(pethidine)1939年第一個(gè)人工合成的阿片類制劑藥理作用作用與嗎啡類似，鎮(zhèn)痛效能為嗎啡的1/10。維持時(shí)間較短2－4小時(shí)消除半衰期2.4~4小時(shí)沒有縮瞳作用常用阿片受體激動(dòng)藥

哌替啶(pethidine)藥理作用增高膽內(nèi)壓作用比嗎啡弱對(duì)心肌有直接的抑制作用組胺釋放作用明顯抑制呼吸對(duì)抗寒戰(zhàn)反應(yīng)，嗎啡和芬太尼作用不明顯。代謝物去甲哌替啶有中樞興奮作用，因此根據(jù)給藥途徑的不同及藥物代謝的快慢情況，中毒病人可出現(xiàn)抑制或興奮現(xiàn)象常用阿片受體激動(dòng)藥

哌替啶(pethidine)臨床應(yīng)用靜脈鎮(zhèn)痛0.1~1mg/kg有效降低術(shù)后寒戰(zhàn)25~50mg避免癲癇劑量小于1000mg/24h逾量中毒時(shí)可出現(xiàn)呼吸減慢、淺表而不規(guī)則1.本品與芬太尼因化學(xué)結(jié)構(gòu)有相似之處，兩藥可有交叉敏感。本品能促進(jìn)雙香豆素、茚滿二酮等抗凝藥物增效，并用時(shí)后者應(yīng)按凝血酶原時(shí)間而酌減用量。

2.注射液不能與氨茶堿、巴比妥類藥鈉鹽、肝素鈉、碘化物、碳酸氫鈉、苯妥英鈉、磺胺嘧啶、磺胺甲噁唑、甲氧西林配伍，否則發(fā)生渾濁。常用阿片受體激動(dòng)藥

芬太尼(fentanyl)臨床麻醉使用最多的阿片類藥物1960年合成，強(qiáng)度為嗎啡的50～100倍。藥理作用呼吸抑制同嗎啡抑制咳嗽反射消除半衰期4h肌強(qiáng)直常用阿片受體激動(dòng)藥

芬太尼(fentanyl)臨床應(yīng)用全憑靜脈麻醉（與異丙酚合用）大劑量芬太尼麻醉（心血管手術(shù)）冠心病，大血管手術(shù)近年來新藥的發(fā)展術(shù)中知曉封頂效應(yīng)：大劑量對(duì)于強(qiáng)刺激仍有反應(yīng)與其他麻醉藥合用，明顯影響循環(huán)的穩(wěn)定。與其他麻醉藥合用常用阿片受體激動(dòng)藥

芬太尼(fentanyl)臨床應(yīng)用術(shù)前藥麻醉誘導(dǎo)芬太尼最大效應(yīng)給藥后3－5分鐘合用其他藥物減輕插管反應(yīng)藥物組合技巧麻醉維持單次用藥，選定時(shí)機(jī)。靜注后持續(xù)時(shí)間30分鐘常用阿片受體激動(dòng)藥

芬太尼(fentanyl)臨床應(yīng)用術(shù)后鎮(zhèn)痛和治療癌痛病人自控鎮(zhèn)痛持續(xù)靜脈泵入貼劑氟芬合劑（局麻加強(qiáng)化）人工流產(chǎn)（芬太尼0.1mg＋異丙酚1~2mg/kg）藥物相互作用（1）與單胺氧化酶抑制劑（如苯乙肼、帕吉林等)不宜合用。（2）中樞抑制劑如巴比妥類、安定藥、麻醉劑等可加強(qiáng)芬太尼的作用，如聯(lián)合應(yīng)用，本品的劑量應(yīng)減少1/4～1/3。（3）與利托那韋合用增加芬太尼的毒性。（4）與M膽堿受體阻斷劑（尤其是阿托品）合用使便秘加重，增加麻搏性腸梗阻和尿潴留的危險(xiǎn)性。（5）與西布曲明合用發(fā)生5-羥色胺綜合征。（6）與納曲酮競(jìng)爭(zhēng)阿片受體，引起急性阿片戒斷癥狀。（7）納洛酮、烯丙嗎芬太尼的呼吸抑制和鎮(zhèn)痛效果。（8）與鈣離子拮抗劑、β腎上腺素受體阻斷藥合用可發(fā)生嚴(yán)重低血壓。常用阿片受體激動(dòng)藥

蘇芬太尼(sufentanil)出現(xiàn)于70年代中期作用強(qiáng)度嗎啡的2000～4000倍芬太尼的10～15倍，持續(xù)時(shí)間2倍。藥理作用消除半衰期2.5h類似于芬太尼無組胺釋放常用阿片受體激動(dòng)藥

蘇芬太尼(sufentanil)臨床應(yīng)用意識(shí)消失（1.3~2.8μg/kg）氣管插管（0.3~1.0μg/kg）與芬太尼比較術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效果好，呼吸抑制輕。常用阿片受體激動(dòng)藥

阿芬太尼(alfentanil)80年代進(jìn)入臨床作用強(qiáng)度嗎啡的10倍芬太尼1/4~1/10藥理作用消除半衰期1.2~1.5h 起效快，作用持續(xù)時(shí)間為芬太尼的1/3。常用阿片受體激動(dòng)藥

阿芬太尼(alfentanil)臨床應(yīng)用用于麻醉誘導(dǎo)短小外科手術(shù)麻醉維持－持續(xù)輸入常用阿片受體激動(dòng)藥

瑞芬太尼(remifentanil)90年代初合成作用強(qiáng)度阿芬太尼的22～47倍劑量依賴性鎮(zhèn)痛藥理作用非特異性酯酶水解最大效果在1～3分鐘恢復(fù)迅速，消除半衰期9.5分鐘。阿芬太尼曾被認(rèn)為是"短效阿片類藥"，因?yàn)閱未巫⑸?0～20μg/kg只持續(xù)10～20分鐘，但近年研究表明，長(zhǎng)時(shí)間輸注后其作用持續(xù)時(shí)間迅速延長(zhǎng)。Hughes等最近提出一個(gè)藥代動(dòng)力學(xué)新概念----輸注即時(shí)半衰期(context-sensitivehalf-time,以下稱t1/2C-S，即隨輸注持續(xù)時(shí)間變化的血藥濃度減少50%的時(shí)間。芬太尼、阿芬太尼和舒芬太尼輸注4小時(shí)后，其t1/2C-S分別為262.5、58.2和33.9分鐘。這表明阿芬太尼長(zhǎng)時(shí)間輸注后作用持續(xù)時(shí)間反而比舒芬太尼長(zhǎng)。常用阿片受體激動(dòng)藥

瑞芬太尼(remifentanil)臨床應(yīng)用麻醉誘導(dǎo)：短效，速效全憑靜脈麻醉停用后需鎮(zhèn)痛

瑞芬太尼是純粹的μ受體激動(dòng)藥。以抑制電誘發(fā)豚鼠回腸收縮的半數(shù)有效量劑量(EC50)作為激動(dòng)μ受體的效價(jià)指標(biāo)，瑞芬太尼的EC50為2.4±0.6nmol/L，與芬太尼(EC501.8±0.4nmol/L)大致相當(dāng)，活性高于阿芬太尼(EC5020.1±1.2nmol/L)，而低于舒芬太尼(EC500.3±0.09nmol/L)。臨床上其效價(jià)與芬太尼相似，為阿芬太尼的15~30倍。注射后起效迅速，藥效消失快，是真正的短效阿片類藥?？稍鰪?qiáng)異氟烷的麻醉效能，降低其MAC，其程度與年齡相關(guān)。對(duì)40歲年齡者，瑞芬太尼血藥濃度1.2μg/L時(shí)異氟烷MAC降低50%，32μg/L時(shí)產(chǎn)生封頂效應(yīng)。對(duì)腦電圖的影響與阿芬太尼相似，表現(xiàn)為頻率減慢，幅度降低，最大效應(yīng)時(shí)產(chǎn)生δ波。對(duì)呼吸有抑制作用，其程度與阿芬太尼相似，但停藥后恢復(fù)更快，停止輸注后3~5分鐘恢復(fù)自主呼吸?？墒箘?dòng)脈壓和心率下降20%以上，下降幅度與劑量不相關(guān)。不引起組胺釋放。也可引起惡心、嘔吐和肌僵硬，但發(fā)生率較低。ICU常用的鎮(zhèn)靜藥物阿片類苯二氮卓類丙泊酚巴比妥類抗精神病類麻醉輔助藥（右美托咪啶）自然睡眠狀態(tài)下的鎮(zhèn)靜?鹽酸右美托咪啶

(dexmedetomidine)(+)-4-(S)-[1-(2,3-二甲基苯基)乙基]-1H-咪唑

右美托咪啶分子式C13H16N2.HCL分子量236.7pH4.5-7適應(yīng)癥ICU成年機(jī)械通氣患者24h內(nèi)的鎮(zhèn)靜及小兒鎮(zhèn)靜主要作用部位藍(lán)斑核α2A受體主要效應(yīng)可喚醒的鎮(zhèn)靜，輕度鎮(zhèn)痛，無呼吸抑制可樂定2:1=200:1>10分鐘9-12小時(shí)20%1.7-2.5L/kg肝50%腎30%排泄物20%右美托咪定2:1=1600:16分鐘2小時(shí)94%118L肝（葡萄糖醛酸+CYP450）腎排泄95%右美托咪定-高選擇性2腎上腺素能受體激動(dòng)劑選擇性分布半衰期消除半衰期蛋白結(jié)合率分配容積代謝作用部位

大腦(藍(lán)斑核)

脊髓自主神經(jīng)中樞神經(jīng)鎮(zhèn)靜/催眠抗焦慮鎮(zhèn)痛自主神經(jīng)

交感活性血壓,

心率CEREBRUMDexmedetomidineSpinalCordLOCUS

CERULEUSFOURTH

VENTRICLEPONSCEREBELLUM右美托咪定-高選擇性2腎上腺素能受體激動(dòng)劑右美托咪定的特點(diǎn)兼具鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和抗交感活性無呼吸抑制作用，呼吸機(jī)撤離前不需停藥持續(xù)輸注時(shí)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，可有低血壓和心動(dòng)過緩，但停藥后不會(huì)產(chǎn)生心血管系統(tǒng)的反彈效應(yīng)易喚醒，保持良好定向力,譫妄發(fā)生率低器官保護(hù)作用?。縄CU哪些患者適合應(yīng)用右美托咪定?綜合ICU患者需要鎮(zhèn)靜和機(jī)械通氣超過24小時(shí)的患者由其他鎮(zhèn)靜藥物替換成右美托咪定高危復(fù)雜手術(shù)后患者急性發(fā)作的譫妄或躁動(dòng)右美托咪定用于ICU鎮(zhèn)靜

常見錯(cuò)誤I起始劑量太低事實(shí)上:低劑量與低的心血管事件無關(guān)低劑量需要更長(zhǎng)時(shí)間達(dá)到目標(biāo)血漿水平.開始輸注太晚事實(shí)上:右美托咪定不是一個(gè)補(bǔ)救性用藥62右美托咪定用于ICU鎮(zhèn)靜

常見錯(cuò)誤II使用右美托咪定作為單一用藥事實(shí):不能給負(fù)荷劑量

不能用于控制急性躁動(dòng)不能單獨(dú)使用右美托咪定而達(dá)到深度鎮(zhèn)靜水平鎮(zhèn)靜目標(biāo)不恰當(dāng)事實(shí):右美托咪定最好用于清醒鎮(zhèn)靜不能單獨(dú)用于深度鎮(zhèn)靜錯(cuò)誤的藥代動(dòng)力學(xué)期望事實(shí)需要45~60min達(dá)到穩(wěn)定的血漿濃度63什么時(shí)候不能使用右美托咪定安全性因素盡管使用了血管加壓素，仍然存在全身性低血壓無神經(jīng)阻滯劑的情況下心動(dòng)過緩，心率＜55次/分B未安裝起搏器的情況下高度房室傳導(dǎo)阻滯微血管游離移植腦血管痙攣高危爆發(fā)性肝衰竭什么時(shí)候不能單獨(dú)使用右美托咪定？不合適的情況(相對(duì)的)深鎮(zhèn)靜控制顱內(nèi)壓腦創(chuàng)傷抽搐狀態(tài)腦病手術(shù)麻醉姑息治療神經(jīng)肌肉阻滯劑？？？？？無監(jiān)測(cè)環(huán)境右美托咪定禁止事項(xiàng)切勿任何時(shí)候都給負(fù)荷劑量用于控制急性躁動(dòng)ICU中右美托咪啶常用給藥方案2ml:200μg需用5%GS、NS稀釋達(dá)濃度4μg/ml負(fù)荷劑量1μg/kg，緩慢靜注超過10分鐘維持劑量0.2-0.7μg/kg/h與其他鎮(zhèn)靜劑或阿片類藥物同時(shí)給藥時(shí)，需要減少給藥劑量右美托咪啶副作用與應(yīng)用限制副作用低血壓、心動(dòng)過緩和竇性停搏暫時(shí)性高血壓停藥癥狀應(yīng)用限制嚴(yán)重肝功能損傷心臟傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重的心功能不全常用鎮(zhèn)靜藥物的負(fù)荷劑量與維持劑量參考藥物名稱負(fù)荷劑量維持劑量咪唑安定0.03-0.3mg/kg0.04-0.2mg/kg/hr氯羥安定0.02-0.06mg/kg0.01-0.1mg/kg/hr安定0.02-0.1mg/kg丙泊酚1-3mg/kg0.5-4mg/kg/hr右美托嘧啶1μg/kg緩慢靜注10分鐘0.2-0.7μg/kg/h譫妄（delirium）是一種急性發(fā)作的綜合癥，特征主要為意識(shí)清醒程度降低、注意力變差、失去定向感、情緒激動(dòng)或呆滯、睡眠-清醒周期混亂、有時(shí)清醒有時(shí)又變得昏睡，常常伴隨著妄想（例如相信有人要害他）、幻覺（例如看到不存在的東西，過世的親友）等；病情起伏不定，時(shí)好時(shí)壞。譫妄是綜合醫(yī)院老年病患精神科照會(huì)中，最為常見的診斷，其他各科醫(yī)療人員常用的其他名詞急性精神病狀態(tài)（acutepsychosis）、急性混亂狀態(tài)（acuteconfusionalstate）、加護(hù)病房綜合癥（ICUsyndrome，orICUpsychosis）、代謝性腦部疾?。╩etabolicencephalopathy）、中毒性腦部疾?。╰oxicencephalopathy）、急性腦衰竭（acutebrainfailure）等，各種不一致的名詞。譫妄通常是急性發(fā)作，易被歸因?yàn)槭遣』疾缓献鞯男袨?，情緒不穩(wěn)等；而被過度輕忽。譫妄發(fā)生率與盛行率的結(jié)果可能因病人特征而不同，如老年族群、加護(hù)病房、多種藥物使用、多種生理疾病、腦傷等是發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因子。譫妄發(fā)生的原因是生理異常，導(dǎo)致大腦功能發(fā)生混亂。失智癥患者由于大腦功能狀態(tài)較差罹患身體疾病以及合并多種藥物使用等因素，是發(fā)生譫妄的高危險(xiǎn)群。71危險(xiǎn)因素高發(fā)生率和低識(shí)別率（10-80%；17%）“ICU精神障礙”在住院的老年患者中譫妄是最常見的障礙，在25％的患者中是即將死亡的標(biāo)記”（Folsteinetal991p169）住院時(shí)間更長(zhǎng);未來的認(rèn)知功能的下降；應(yīng)用更多的醫(yī)療資源；術(shù)后合并癥多72發(fā)生率人群發(fā)生率（%）住院的軀體疾病患者10-30住院的老年患者10-40腫瘤患者25AIDS患者30-40術(shù)后患者10-51臨終患者>80共患大腦結(jié)構(gòu)性疾病患者>8173高風(fēng)險(xiǎn)人群老年（通常有癡呆和軀體共?。﹥和疌NS障礙（如中風(fēng)、帕金森病、HIV感染）術(shù)后（心臟術(shù)后、移植術(shù)后、髖關(guān)節(jié)術(shù)后）燒傷酒精、藥物依賴低血清蛋白水平：營(yíng)養(yǎng)不良、慢性疾病、老齡化、腎病綜合征以及肝功能不足74臨床特點(diǎn)前驅(qū)癥狀坐立不安、焦慮、易激惹、注意力不集中、睡眠障礙兒童：退行性行為75臨床特點(diǎn)彌散的認(rèn)知損害定向障礙：醫(yī)護(hù)人員；近親屬；自身；地點(diǎn)定向障礙-常見注意缺陷：渙散、轉(zhuǎn)移困難記憶損害：即刻、短時(shí)記憶受損明顯視空間障礙：畫鐘表測(cè)試76臨床特點(diǎn)錯(cuò)覺或幻覺思維和語言障礙：接觸性離題、病理性贅述、聯(lián)想松弛情感的不穩(wěn)定性：焦慮、驚恐、害怕、生氣、憤怒、悲傷、情感淡漠、欣快睡眠—覺醒周期紊亂精神運(yùn)動(dòng)障礙：高活動(dòng)性、低活動(dòng)性、混合性77臨床特點(diǎn)體格檢查：無特異性的體征腦電圖：生理性的、彌散性的腦電基礎(chǔ)頻率的減慢低電壓快波（β波）出現(xiàn)在震顫譫妄與正常的腦電比較：可以均在α波頻率范圍內(nèi)，但頻率下降如從13Hz降到9Hz78病程特點(diǎn)突然/急性起病波動(dòng)性幾天-2月，典型10-12天，不超過6個(gè)月四、ICU譫妄的危害--1：ICU譫妄并非一種良性的自限性的疾病，譫妄的發(fā)生有其潛在的因素。其不良反應(yīng)：1.增加死亡率：譫妄狀態(tài)對(duì)病死率的影響具有累計(jì)性，譫妄狀態(tài)每持續(xù)一天，死亡的危險(xiǎn)性就增加10%。2.增加機(jī)械通氣病人脫機(jī)困難和脫機(jī)失敗的比例。四、ICU譫妄的危害--23.延長(zhǎng)住院時(shí)間：ICU病人發(fā)生譫妄后，平均住院時(shí)間增加10天。4.增加認(rèn)知障礙的發(fā)生率：ICU病人發(fā)生譫妄后，只有4%的病人在出院時(shí)神經(jīng)精神癥狀全部消失，約24%的病人遺留有長(zhǎng)期認(rèn)知障礙，老年病人癡呆的發(fā)生率顯著高于未發(fā)生譫妄者。四、ICU譫妄的危害--3事實(shí)上，是一種需要迅速診治的急診情況，如果能尋找并及時(shí)消除潛在的危險(xiǎn)因素，譫妄通常是可逆的。ICU譫妄是可以預(yù)防的，譫妄處理的關(guān)鍵在于預(yù)防，要盡量去除可能誘發(fā)譫妄的危險(xiǎn)因素。3.譫妄的分型：1.活動(dòng)亢進(jìn)型、2.安靜型型3.混合型。老年患者安靜型較常見，該類型通常不容易注意到，同時(shí)容易誤診為抑郁癥。最近有報(bào)道在術(shù)后譫妄患者中，安靜型為66％，混合型33％，活動(dòng)亢進(jìn)型2%(AnnSurg2009:249:173-178)83診斷金標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷（ICD-10/DSM-IV)EEG是最有價(jià)值的實(shí)驗(yàn)室診斷ICU譫妄的診斷DSM-Ⅳ是目前譫妄最主要的診斷標(biāo)準(zhǔn)，較專業(yè)且繁瑣意識(shí)模糊評(píng)定法（CAM法）：包括4個(gè)方面1.急性起病，病程波動(dòng)2.注意力障礙3.思維混亂4.意識(shí)清晰水平改變：清晰（陰性)、警惕、嗜睡、昏睡、昏迷診斷：1和2存在，加上3或者4的任意一條即為CAM(+),表示譫妄存在。敏感性86%，特異性100%。85評(píng)估工具TheDeliriumRatingScale（DRS）（界分10分；敏感性94%，特異性82%）ConfusionAssessmentMethod(CAM)TheMini-MentalStateExamination(MMSE)86識(shí)別方法軀體狀況病史軀體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查術(shù)后患者進(jìn)行生命體征和麻醉記錄的回顧治療記錄仔細(xì)回顧用藥和行為改變之間的關(guān)聯(lián)性87精神狀態(tài)晤談?wù)J知功能測(cè)試（如畫鐘表、trailpartsAB）88病因識(shí)別常多種病因并存，尤其是重癥患者或老年患者56%有一種（可能的）病因，44%有平均2.8個(gè)病因89基本的實(shí)驗(yàn)室檢查——每個(gè)譫妄患者均應(yīng)考慮血生化（電解質(zhì)、糖、鈣、鋁、血尿素氮、肌酸肌酐、AST、堿性磷酸酯酶、鎂和磷酸鹽水平）性疾病相關(guān)的檢查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)血清藥物濃度檢測(cè)（如地高辛、茶堿、苯巴比妥、環(huán)孢霉素A）病因識(shí)別90血?dú)夂脱躏柡投葴y(cè)試尿培養(yǎng)尿藥物檢測(cè)心電圖胸部放射線91其他實(shí)驗(yàn)室檢查——根據(jù)臨床情況選擇腦電圖腰椎穿刺CT或MRI其他化學(xué)檢查（如重金屬、維生素B12和葉酸、尿卟啉水平）抗核抗體試驗(yàn)、HIV病毒檢測(cè)病因識(shí)別92可能的病因識(shí)別IWATCHDEATHInfection：腦炎、腦膜炎、梅毒、HIV、敗血癥Withdrawal：酒精、巴比妥、鎮(zhèn)靜—催眠藥Acutemetabolic：酸中毒、堿中毒、電解質(zhì)紊亂、肝衰竭、腎衰93可能的病因識(shí)別Trauma：閉合性腦損傷、中暑、術(shù)后的、嚴(yán)重?zé)齻鸆NSpathology：膿腫、出血、腦積水、硬膜下血腫、感染、癲癇發(fā)作、中風(fēng)、腫瘤、轉(zhuǎn)移灶、脈管炎Hypoxia：貧血、一氧化碳中毒、低血壓、肺或心臟衰竭Deficiencies：VitB12、葉酸、煙酸、VitB194可能的病因識(shí)別Endocrinopathies：腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)/減退、高血糖/低血糖、粘液水腫、甲亢Acutevascular：高血壓腦病、中風(fēng)、心律不齊、休克Toxinsordrugs：藥物、違禁藥物、殺蟲劑、溶劑Heavymetals：鉛、錳、汞譫妄的評(píng)估CAM-ICU評(píng)估譫妄（兩步走）Step1：評(píng)估意識(shí)水平（RASS）——篩查！Step2：評(píng)估意識(shí)內(nèi)容（CAM-ICU）——定性！9503-Nov-22Step1：評(píng)估意識(shí)水平9603-Nov-22Step2：評(píng)估意識(shí)內(nèi)容9703-Nov-22Step2：評(píng)估流程9803-Nov-2299處理對(duì)因治療對(duì)癥處理100處理－對(duì)因治療糾正病因監(jiān)測(cè)生命體征、液體的出入和氧氣供應(yīng)停用不必要的藥物避免同時(shí)加入多種藥物101處理－對(duì)癥處理非藥物措施鼓勵(lì)家人在場(chǎng)提供熟悉的線索（如鐘表、日歷）提供足夠的日間和夜間照明（如應(yīng)用夜燈）將轉(zhuǎn)換最小化（如盡可能在房間進(jìn)行檢查等）工作人員的持續(xù)性最大化102處理－對(duì)癥處理減少過分的環(huán)境刺激反復(fù)幫助患者對(duì)工作人員、周圍環(huán)境和處境進(jìn)行定向，尤其是操作前提供有效的感官輔助措施（如助聽器、眼鏡）鼓勵(lì)應(yīng)用個(gè)人物品盡可能避免打斷睡眠103處理－對(duì)癥處理預(yù)防和處理紊亂行為將患者安置在臨近護(hù)士站的房間若出現(xiàn)危險(xiǎn)行為，考慮