切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定醫(yī)治跟骨骨折

切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定醫(yī)治跟骨骨折陳濱，王剛，張晟，郭剛【摘要】目的討論切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定醫(yī)治距下關(guān)節(jié)移位跟骨骨折的療效。方式25例30足跟骨骨折病人，其中SandersII型骨折13足，III型11足，W型6足，切開(kāi)復(fù)位AO鋼板固定，必要時(shí)自體骨移植醫(yī)治。術(shù)中側(cè)位C臂監(jiān)測(cè)Bhler角，Broden位觀看關(guān)節(jié)面情形，并于術(shù)后、6周、1年別離攝片觀測(cè)Bhler角角度。所有病例隨訪12?30個(gè)月，平均1個(gè)月。結(jié)果采納AOFAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)測(cè)足部功能，優(yōu)19足，良7足，可4足，優(yōu)良率達(dá)87％。初期并發(fā)癥其中切口皮緣壞死3足，腓腸神經(jīng)損傷2足，遠(yuǎn)期并發(fā)癥距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎4例。結(jié)論關(guān)于歸并距下關(guān)節(jié)損傷的跟骨骨折，醫(yī)治的要緊目標(biāo)在于恢復(fù)其正常的力學(xué)關(guān)系，術(shù)前評(píng)估軟組織損傷和骨折類(lèi)型顯得尤其重要，同時(shí)盡可能減少并發(fā)癥的發(fā)生?！娟P(guān)鍵詞】跟骨骨折；內(nèi)固定；術(shù)前評(píng)估；骨折并發(fā)癥Abstract：ObjectivesDiscusstheclinicaloutcomeofopenreductionandinternalfixationwithplateofcalcanealfracturesandcollapseofposteriorsubtalarjointOpenreductionandinternalfixationwithplatecombinedwithbonegraftwasperformedon25cases(30sides)ofcalcanealfracturesandcollapseofposteriorsubtalarjointtoSandersclassification,therewere13feetoftypdl,11feetoftypeIIIand6feetoftypeIV.UsingCarmtoobserveBohlerzsangleinlateralviewandarticularsurfaceinBohlerviewduringtherestorationofBhlei7sanglebyradiographyafter6weeksand1patientswerefollowedupforanaverageof18months(from12to30months).ResultsTheresultswereexcellentin19cases,goodin7casesandfairin4casesaccordingtotheAmericanOrthopaedicFootandAnkleSociety(AOFAS)hindfootrateofexcellentandgoodwas87%.Theearlypostoperativecomplicationwere3casesnecrosisoftheskinincisionmargin,2casesweresuralnervelatercomplicationwasposttraumaticosteoarthritisofposteriorsubtalarjointin4Themainobjectiveintreatingcalcanealfractureswithsubtalarjointrelatedistorestorethenormalmechanicalrelationofthepreoperativeassessmentofsofttissueinjuriesisalsoveryimportantaswellascomplicationsreducing.Keywords：calcanealfracture；internalfixation；preoperativeevaluation；fracturecomplications跟骨骨折占全身骨折的1?2%,占所有跗骨骨折的60%[1?5],在足部骨折中發(fā)病率最高，其中60%?75%的跟骨骨折病人為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其累及的人群要緊為20?40歲，約占90%。破壞了距下關(guān)節(jié)的跟骨骨折會(huì)致使嚴(yán)峻的功能殘疾，而且許多距下關(guān)節(jié)損傷的病人會(huì)因此而喪失勞動(dòng)能力。目前，對(duì)跟骨骨折的分類(lèi)、醫(yī)治、手術(shù)技術(shù)和術(shù)后處置方面尚未達(dá)到一致意見(jiàn)。本文就我院2000?2006年收治的25例30足歸并距下關(guān)節(jié)損傷的跟骨骨折病人的醫(yī)治及預(yù)后情形進(jìn)行分析如下。臨床資料與方式一樣資料本組病人25例，雙側(cè)骨折5例。骨折分型：SandersII型13足，III型11足，W型6足。其中男16例，女9例；年齡為17?59歲，平均35歲。歸并脊柱骨折6例，四肢骨折6例。18例為高空墜落致傷，7例為車(chē)禍致傷。醫(yī)治術(shù)前預(yù)備入院后對(duì)雙側(cè)跟骨行側(cè)位片加軸位X線片和三維CT重建掃描，測(cè)量患足的跟骨長(zhǎng)度、寬度和高度、Bhler氏角。充分檢查患足神經(jīng)血管損傷情形，確信有無(wú)開(kāi)放創(chuàng)口或皮膚損傷和軟組織的狀況。依照患者的損傷類(lèi)型與軟組織損傷情形，和全身狀況，制定合理的醫(yī)治方案。本文通信郭剛期間需將患足固定于中立位，可不予石膏外固定，舉高患肢。手術(shù)機(jī)會(huì)手術(shù)時(shí)刻為傷后8?21d（平均12d）,需待局部消腫，皺紋實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性方可施術(shù)。手術(shù)方式患者取側(cè)臥位，選擇外側(cè)“L”形切口，縱形切口在跟腱和腓骨中間，橫行切口為足背側(cè)和跖側(cè)皮膚交壤處，在跟骰關(guān)節(jié)處切口略向背側(cè)傾斜，便于可能的跟骰關(guān)節(jié)暴露。減少軟組織的游離，直接切達(dá)骨面，注意勿用電刀，并掀開(kāi)從皮膚至骨膜的軟組織瓣，注意不要將皮膚至骨膜的軟組織分離。將軟組織掀開(kāi)至距下關(guān)節(jié)面后暴露腓腸肌腱，注意愛(ài)惜腓腸神經(jīng)，數(shù)枚克氏針打入距骨輔助顯露。掀開(kāi)外側(cè)壁顯露塌陷的距下關(guān)節(jié)，往往距下后關(guān)節(jié)面翻轉(zhuǎn)90°以上，但較為完整，撬撥關(guān)節(jié)面塌陷骨片使之復(fù)位，恢復(fù)Gissane角，中距下關(guān)節(jié)面必要時(shí)能夠?qū)Ⅴ乒歉]內(nèi)的脂肪剔除加以暴露，前距下關(guān)節(jié)面難以完全暴露。跟骨結(jié)節(jié)處橫穿一斯氏針向下?tīng)恳?，恢?fù)Bhler角，沿跟骨軸向穿一斯氏針撬撥，恢復(fù)跟骨高度，并直接打入距骨內(nèi)，復(fù)位并縱向擠壓跟骨外側(cè)壁恢復(fù)跟骨寬度。術(shù)中C臂下測(cè)Bhler角，達(dá)30°為適宜。假設(shè)骨缺損范圍較大予以自體或同種異體骨植入，選擇適合大小鋼板貼附于跟骨外側(cè)壁，前方螺釘需打入載距突內(nèi)提高穩(wěn)固性，假設(shè)無(wú)法做到那么需將鋼板向前置于骰骨上保證穩(wěn)固性。術(shù)后處置術(shù)后24卜后拔除引流條，患肢于中立位用90°的踝支具固定。3d后可將患肢舉高，依照耐受情形慢慢開(kāi)始屈曲及過(guò)伸足趾。術(shù)后及術(shù)后6周，在彈力繃帶愛(ài)惜下行術(shù)后軸位和側(cè)位片檢查。3個(gè)月后可依照耐受慢慢開(kāi)始負(fù)重行走。結(jié)果25例患者，隨訪12?30個(gè)月，平均18個(gè)月。Bhler角和Gissane角別離由術(shù)前的（7±°、±°恢復(fù)到術(shù)后的±°、±°，6周后為±°和±°，1年后為±°和±°。療效評(píng)估采納美國(guó)骨科足踝外科學(xué)會(huì)的踝－后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)19足，良7足，可4足，優(yōu)良率達(dá)87％。初期并發(fā)癥為切口皮緣壞死3足，經(jīng)換藥后創(chuàng)面閉合，腓腸神經(jīng)損傷2足，遠(yuǎn)期并發(fā)癥距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎4例。討論由于跟骨形狀不規(guī)那么，與距骨有三個(gè)關(guān)節(jié)面組成關(guān)節(jié)，周?chē)胸S碩的韌帶和血管神經(jīng)組織，使得跟骨骨折的醫(yī)治顯得尤其復(fù)雜，至今尚無(wú)統(tǒng)必然論。尤其是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，如不通過(guò)相應(yīng)的醫(yī)治，往往造成嚴(yán)峻的足部功能缺失，乃至殘疾。關(guān)于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的醫(yī)治，有一些學(xué)者以為［1?3］關(guān)于關(guān)節(jié)內(nèi)移位小于2mm的穩(wěn)固性骨折應(yīng)該施予保守醫(yī)治，可是目前大部份臨床醫(yī)生偏向于手術(shù)醫(yī)治。目前醫(yī)治的目標(biāo)為：恢復(fù)Bhler氏角，維持距下關(guān)節(jié)的平整，并矯正跟骨體長(zhǎng)度、寬度和高度。術(shù)前評(píng)估關(guān)于SandersII型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，由于骨折的后關(guān)節(jié)面少有明顯的塌陷，但撬撥常常不能達(dá)到解剖復(fù)位，且需要有體會(huì)的臨床醫(yī)生操作，故為了達(dá)到較好的關(guān)節(jié)面對(duì)應(yīng)關(guān)系，切開(kāi)復(fù)位是一個(gè)理想的選擇。SandersIII型和W型的骨折，因距下關(guān)節(jié)明顯塌陷及骨折的粉碎性，單純跟骨撬撥難以使塌陷關(guān)節(jié)面恢復(fù)，切開(kāi)復(fù)位輔以AO鋼板固定伴必要時(shí)自體骨移植醫(yī)治更為必要。手術(shù)入路方面選擇了外側(cè)入路，通過(guò)外側(cè)入路能夠在直視下修復(fù)損傷的跟骨外側(cè)壁、距下關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)，且不管骨折粉碎的程度如何，通過(guò)那個(gè)入路都能夠?qū)⒏求w的長(zhǎng)度、寬度和高度恢復(fù)至原先的狀態(tài)，使Bhler角恢復(fù)至30°左右。固然也有很多報(bào)導(dǎo)利用內(nèi)側(cè)入路進(jìn)行手術(shù)，對(duì)此，早在1993年Sander就對(duì)這兩種手術(shù)入路做了比較［6］。結(jié)果說(shuō)明，采納外側(cè)入路使得跟骨的長(zhǎng)度、寬度和高度別離恢復(fù)至原先的100％、110%和98%,98%的患者Bhler角和Gissane角與正常人相差不到5°。至于中間切口，由于其損傷腓腸神經(jīng)的概率高達(dá)25％［7］，一樣不予采納。由于Bhler角和病人的預(yù)后直接相關(guān)，有資料顯示Bhler角嚴(yán)峻減小的病人，骨折后2年內(nèi)的預(yù)后超級(jí)差［8］。因此手術(shù)的要緊目的在于恢復(fù)Bhler角角度，整復(fù)關(guān)節(jié)面，恢復(fù)跟骨長(zhǎng)度、寬度和高度。需要注意的是不可一味追求解剖復(fù)位，應(yīng)該第一以恢復(fù)足部正常的力學(xué)關(guān)系為首要目標(biāo)，若是因追求解剖復(fù)位而輕忽了關(guān)節(jié)原有的力學(xué)關(guān)系，那么負(fù)重時(shí)可能改變足部的受力關(guān)系而發(fā)生遠(yuǎn)期足部畸形或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。術(shù)前的評(píng)估還應(yīng)該包括患者神經(jīng)血管狀態(tài)的詳細(xì)檢查，有無(wú)開(kāi)放創(chuàng)口或皮膚損傷，和軟組織距離的狀況。如有條件，能夠持續(xù)跟蹤觀看軟組織的轉(zhuǎn)變情形，術(shù)前軟組織的狀態(tài)與術(shù)后的皮瓣壞死發(fā)生率緊密相關(guān)［3］。在水腫消退之前很難對(duì)傷情做一個(gè)正確的評(píng)估，和病人是不是能夠耐受手術(shù)等。因此術(shù)前需要對(duì)傷足充分消腫，予以舉高患肢、冰敷等醫(yī)治，等水腫消退后可行一期復(fù)位手術(shù)。一樣一期復(fù)位術(shù)于傷后3周內(nèi)可行，超過(guò)4周那么需要考慮行截骨術(shù)輔以距下關(guān)節(jié)融合術(shù)進(jìn)行后期重建。還要注意有無(wú)并發(fā)筋膜室綜合征，緊密觀看病人足部情形，關(guān)于感覺(jué)不靈敏或沒(méi)有足部感覺(jué)的病人，能夠檢查足跟室壓力，超過(guò)30mmHg可視為筋膜室綜合征［3,9］,并行相應(yīng)處置。同時(shí)要注意病人的全身狀況，關(guān)于歸并糖尿病的病人，可考慮關(guān)節(jié)融合術(shù)。術(shù)后并發(fā)癥跟骨骨折手術(shù)的并發(fā)癥有腓腸神經(jīng)損傷、皮瓣壞死、深部組織感染、骨折不愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和畸形愈合等。其中腓腸神經(jīng)損傷和皮瓣壞死較為常見(jiàn)，腓腸神經(jīng)損傷發(fā)生率為%?％。跟骨外側(cè)“L”形延長(zhǎng)切口的兩頭有腓腸神經(jīng)通過(guò)，在軟組織腫脹情形下作全厚皮瓣切開(kāi),識(shí)別腓腸神經(jīng)較困難,易損傷腓腸神經(jīng)。術(shù)中皮瓣?duì)坷^(guò)重,也會(huì)損傷腓腸神經(jīng),這些都能夠在手術(shù)操作中盡可能降低其發(fā)生率。皮瓣壞死的發(fā)生率，在“L”型的外側(cè)切口中約為14%,若是需要植骨而行雙側(cè)切口其發(fā)生率可高達(dá)27％［10］。壞死率與術(shù)前軟組織條件、皮瓣類(lèi)型、皮瓣?duì)坷樾魏褪中g(shù)時(shí)刻有關(guān)。應(yīng)注意手術(shù)機(jī)會(huì)的選擇，除開(kāi)放性骨折外，一樣選擇在傷后軟組織腫脹明顯消退、皮膚顯現(xiàn)皺褶時(shí)手術(shù)。術(shù)前作周密打算和預(yù)備，盡可能采納全厚皮瓣進(jìn)行銳性解剖和暴露，以保證切口皮瓣的良好血供。術(shù)中如發(fā)覺(jué)皮瓣活性較差者，可取前臂橈側(cè)帶血管皮瓣移植，國(guó)外對(duì)此已有相關(guān)報(bào)導(dǎo)，其治愈率達(dá)100%，此方法也可用于二期手術(shù)處置。術(shù)后適當(dāng)固定并舉高患肢，必要時(shí)應(yīng)用紅外線或超短波理療，均有利于腫脹消退，增進(jìn)軟組織修復(fù)。有資料說(shuō)明，抽煙、糖尿病及開(kāi)放性骨折病人術(shù)后發(fā)生皮瓣壞死的概率高［11］?；斡希軌蚴怯捎谛g(shù)中的復(fù)位不良所致，也能夠?yàn)閮?nèi)固定的固定不良所致。術(shù)中以C臂Br。den位觀看關(guān)節(jié)的關(guān)系十分必要。國(guó)外部份文獻(xiàn)提及術(shù)中利用三維C臂輔助放置鋼板內(nèi)固定能夠大大提高手術(shù)的成功率［12,13］,Richter在研究中指出，在傳統(tǒng)的C臂指導(dǎo)下行內(nèi)固定植入術(shù)，其不合理的安置率達(dá)到39%［13］，而利用三維C臂后可降至11%。其中距下關(guān)節(jié)如對(duì)線不良，?？砂l(fā)生遠(yuǎn)期的并發(fā)癥，如創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等［3，14］。而恢復(fù)跟骨正常的長(zhǎng)度、寬度和高度也顯得尤其重要，這關(guān)于病人術(shù)后的步態(tài)及降低足部畸形的發(fā)生率也緊密相關(guān)。一旦發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，可通過(guò)關(guān)節(jié)融合術(shù)從頭恢復(fù)足部的力學(xué)關(guān)系?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】TOC\o"1-5"\h\z[l]RammeltS,BarthelS,BiewenerA,etfractures]J].Openreductionandinternalfixation,2003,128(6)：51728.[2]SangeorzanBJ,AnanthakrishnanD,Tencercharacteristicsofthesubtalarjointafterasimulatedcalcaneusfracture[J].OrthopTrauma,1995,9(3)：251258.[3]StefanRammelt,Hansfractures：facts,controversiesandrecentdevelopments[J].Injury,2004,35(5)：443461.[4]GavlikJM,RammeltS,Zwipp,arthroscopicallyassistedosteosynthesisofcalcaneusfractures[J].ArchOrthopTraumaSurg,2002,(122)：424428.[5]StehlikJ,Stulikmethodoftreatingdislocatedfracturesofthecalcaneus[J].ActaChirOrthopTraumatolCzech,2002,69⑷：209218.[6]SandersR,FortinP,DiPasqualeT,ettreatmentin120displacedintraarticularcalcanealfracturesresultsusingaTOC\o"1-5"\h\zprognosticcomputedtomographyscanclassification[J].ClinOrthop,1993,(290)：8587.[7]PaleyD,Hallarticularfracturesofthecriticalanalysisofresultsandprognosticfactors[J].JBoneJointSurg(Am),1993,75(3)：342354.[8]LoucksC,Buckley'sangle：Correlationwithoutcomeindisplaced,intraarticularcalcanealfracture[J].OrthopTrauma,1999,13：554558.[9]SameerB,McMurtriecompartmentsyndromeoffootfollowingacalcanealfracture[J].FootandAnkleSurgery,2007,13(3)：154156.[10]HarveyEJ