心內(nèi)科教學(xué)查房1課件

心內(nèi)科教學(xué)查房

急性下壁心肌梗死邳州市人民醫(yī)院心內(nèi)科湯華可編輯ppt心內(nèi)科教學(xué)查房

急性下壁心肌梗死邳州市人民醫(yī)院可1目標(biāo)

掌握心絞痛、心肌梗死臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、預(yù)防措施2熟悉動脈粥樣硬化和冠心病病因、發(fā)病機(jī)制和病理34了解無癥狀型、缺血性冠心肌病型及猝死型冠心病能夠?qū)谛牟∵M(jìn)行診斷、選擇合理治療方案可編輯ppt1目標(biāo)

掌握心絞痛、心肌梗死臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、預(yù)防措患者：許榮田，男，64歲病史匯報：***（實(shí)習(xí)學(xué)生）體格檢查：***（實(shí)習(xí)學(xué)生）查房醫(yī)師：***（主治醫(yī)師）上級醫(yī)師：印建榮（副主任醫(yī)師）可編輯ppt患者：許榮田，男，64歲可編輯ppt患者許榮田，男，64歲，內(nèi)科醫(yī)生主訴：發(fā)作性胸骨后疼痛1周，再發(fā)30分鐘現(xiàn)病史：患者近1周來無明顯誘因下反復(fù)發(fā)作性胸悶胸痛不適，每次持續(xù)3到5分鐘不等，含服“速效救心丸”或休息后可緩解，未予重視及治療；入院前30分鐘左右患者無誘因再次出現(xiàn)上述癥狀加重，持續(xù)時間半小時以上，為胸骨后壓迫樣悶痛，緊縮感，并且進(jìn)行性加重，伴有出汗，無明顯放射痛，含服“速效救心丸”效果差，遂來我院急診求治，急診查心電圖提示“急性下壁心肌梗死”，由于發(fā)病時間短，有急診PCI治療指征，建議急診PCI治療，患者及家人經(jīng)協(xié)商后同意急診介入治療，遂收入院行急診PCI。病例摘要可編輯ppt患者許榮田，男，64歲，內(nèi)科醫(yī)生病例摘要可編輯ppt既往史：既往有“高血壓”病史10余年，最高血壓達(dá)180/105mmHg以上，長期服用氨氯地平5mg/d治療，血壓控制基本正常；有2-糖尿病病史10年，服用二甲雙胍及格列吡嗪治療，血糖控制良好；否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，否認(rèn)腦血管疾病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。個人史：生于江蘇邳州，久居本地，無疫水接觸史，無藥物食物過敏史，無特殊煙酒嗜好，配偶、子女健康。病例摘要可編輯ppt既往史：既往有“高血壓”病史10余年，最高血壓達(dá)180/10T36.5℃P70次／分R18次／分Bp150／90mmHg

平車推入病房，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神清，查體合作?？诖綗o發(fā)紺，氣管居中，頸靜脈無怒張，甲狀腺不大。雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音，心界正常，心率70次／分，律齊，A2>P2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，雙下肢無浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。體格檢查可編輯pptT36.5℃P70次／分R18次／分Bp15肌鈣蛋白：0.09ug／mlCK-MB：6.0u/L心電圖：竇性心律，II、III、avFST段抬高0．2mv輔助檢查（入院時）可編輯ppt肌鈣蛋白：0.09ug／ml輔助檢查（入院時）可編輯ppt中年男性長期高血壓病、糖尿病病史反復(fù)發(fā)作性胸痛，持續(xù)半小時不緩解心電圖特征性改變心肌損傷標(biāo)記物陰性病史特點(diǎn)請思考：為什么心肌損傷標(biāo)志物陰性？可編輯ppt中年男性病史特點(diǎn)請思考：為什么心肌損傷標(biāo)志物陰性？可編輯pp我考慮的診斷：患者中老年男性，有以下心血管危險因素：年齡大于55歲；有長時間高血壓、糖尿病病史，初步診斷如下：

1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性下壁ST段抬高型心肌梗死心功能killipI級

2.高血壓病3級（很高危）

3.2-糖尿病您作為首診醫(yī)生，對該患者如何做出初步診斷？可編輯ppt我考慮的診斷：患者中老年男性，有以下心血管危險因素：您作為首KillipⅠ級：無明顯心力衰竭KillipⅡ級：有心力衰竭，肺部羅音＜50%肺野KillipⅢ級：有急性肺水腫，肺部大小、干、濕羅音KillipⅣ級：心源性休克Killip分級可編輯pptKillipⅠ級：無明顯心力衰竭Killip分級可編輯pp病例分析—診斷冠心病近年來臨床醫(yī)學(xué)趨于將冠心病分為：不穩(wěn)定型心絞痛（UA）非ST段抬高型心肌梗死急性冠脈綜合征（ACS）（NSTEMI）

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）穩(wěn)定型心絞痛慢性冠脈?。–AD）冠脈正常的心絞痛無癥狀心肌缺血缺血性心肌病可編輯ppt病例分析—診斷冠心病近年來臨床醫(yī)學(xué)趨于將冠心病分為：可編輯p冠脈的血液供應(yīng)LAD---左室前壁，心尖部，前間隔RCA---左室膈面，后間隔，右心室，并可累及竇房結(jié)及房室結(jié)LCX----左室高側(cè)壁，膈面，左房可編輯ppt冠脈的血液供應(yīng)LAD---左室前壁，心尖部，前間隔可編輯ppACS的病理生理學(xué)機(jī)制ThérouxP.AcuteCoronarySyndromes(2ndedition).42-52.主要原因：動脈粥樣硬化斑塊伴或不伴血管痙攣的基礎(chǔ)上出現(xiàn)冠狀動脈腔內(nèi)血栓形成次要原因：栓塞、動脈夾層、血管炎、可卡因?yàn)E用、創(chuàng)傷等可編輯pptACS的病理生理學(xué)機(jī)制ThérouxP.AcuteCo心肌損傷標(biāo)記物可編輯ppt心肌損傷標(biāo)記物可編輯ppt心電圖特征性改變?nèi)毖訲波倒置損傷性ST段弓背向上抬高病理性Q波可編輯ppt心電圖特征性改變?nèi)毖訲波倒置可編輯ppt心電圖分期與動態(tài)改變超急期數(shù)小時內(nèi)，無變化或出現(xiàn)異常高大兩肢不對稱的T波急性期數(shù)小時后，ST段抬高，T波高聳，融合成單相曲線，數(shù)小時-2日內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波亞急性期ST段抬高數(shù)日至兩周左右，逐漸回到等電位線，T波變?yōu)槠教够虻怪寐云跀?shù)周至數(shù)月，T波倒置，兩肢對稱，可永久存在，也可在數(shù)月至數(shù)年恢復(fù)可編輯ppt心電圖分期與動態(tài)改變可編輯ppt心梗后第3天心梗后第6天可編輯ppt心梗后第3天心梗后第6天可編輯ppt治療原則縮小梗死范圍維護(hù)心臟功能，防止心室重構(gòu)防止再梗死處理并發(fā)癥，提高存活率18可編輯ppt治療原則18可編輯ppt治療監(jiān)護(hù)和一般治療解除疼痛再灌注心肌消除心律失常控制休克治療心力衰竭其他治療

●β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑

●ACEI、ARB

、螺內(nèi)酯

●極化液療法

●抗凝療法可編輯ppt治療監(jiān)護(hù)和一般治療可編輯ppt治療再灌注心肌積極的治療措施，起病3-6小時最多12小時，使閉塞的冠狀動脈再通，心肌得到再灌注，縮小壞死范圍，減輕心肌重塑，改善預(yù)后

?介入治療

?藥物溶栓療法

?緊急主動脈-冠狀動脈旁路移植術(shù)

可編輯ppt治療再灌注心肌可編輯ppt可編輯ppt可編輯pptPCI過程可編輯pptPCI過程可編輯pptPCI過程可編輯pptPCI過程可編輯ppt病程觀察：癥狀的改善心梗標(biāo)志物動態(tài)演變心電圖動態(tài)演變可能出現(xiàn)的并發(fā)癥1月3日TnI0.523ug/L，較入院時升高請思考：心?？赡苡心男┎l(fā)癥？可編輯ppt病程觀察：1月3日TnI0.523ug/L，較入院時升高請課后思考：1.心絞痛與急性心肌梗死如何鑒別？2.急性心肌梗死的部位與冠脈病變的血管有何相關(guān)性？3.介入治療和溶栓治療的適應(yīng)癥與禁忌癥？4.冠心病如何進(jìn)行二級預(yù)防？可編輯ppt課后思考：可編輯ppt感謝各位老師的指導(dǎo)！謝謝！可編輯ppt感謝各位老師的指導(dǎo)！可編輯ppt此課件下載可自行編輯修改，此課件供參考！部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請與我聯(lián)系刪除！感謝你的觀看！此課件下載可自行編輯修改，此課件供參考！心內(nèi)科教學(xué)查房

急性下壁心肌梗死邳州市人民醫(yī)院心內(nèi)科湯華可編輯ppt心內(nèi)科教學(xué)查房

急性下壁心肌梗死邳州市人民醫(yī)院可1目標(biāo)

掌握心絞痛、心肌梗死臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、預(yù)防措施2熟悉動脈粥樣硬化和冠心病病因、發(fā)病機(jī)制和病理34了解無癥狀型、缺血性冠心肌病型及猝死型冠心病能夠?qū)谛牟∵M(jìn)行診斷、選擇合理治療方案可編輯ppt1目標(biāo)

掌握心絞痛、心肌梗死臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、預(yù)防措患者：許榮田，男，64歲病史匯報：***（實(shí)習(xí)學(xué)生）體格檢查：***（實(shí)習(xí)學(xué)生）查房醫(yī)師：***（主治醫(yī)師）上級醫(yī)師：印建榮（副主任醫(yī)師）可編輯ppt患者：許榮田，男，64歲可編輯ppt患者許榮田，男，64歲，內(nèi)科醫(yī)生主訴：發(fā)作性胸骨后疼痛1周，再發(fā)30分鐘現(xiàn)病史：患者近1周來無明顯誘因下反復(fù)發(fā)作性胸悶胸痛不適，每次持續(xù)3到5分鐘不等，含服“速效救心丸”或休息后可緩解，未予重視及治療；入院前30分鐘左右患者無誘因再次出現(xiàn)上述癥狀加重，持續(xù)時間半小時以上，為胸骨后壓迫樣悶痛，緊縮感，并且進(jìn)行性加重，伴有出汗，無明顯放射痛，含服“速效救心丸”效果差，遂來我院急診求治，急診查心電圖提示“急性下壁心肌梗死”，由于發(fā)病時間短，有急診PCI治療指征，建議急診PCI治療，患者及家人經(jīng)協(xié)商后同意急診介入治療，遂收入院行急診PCI。病例摘要可編輯ppt患者許榮田，男，64歲，內(nèi)科醫(yī)生病例摘要可編輯ppt既往史：既往有“高血壓”病史10余年，最高血壓達(dá)180/105mmHg以上，長期服用氨氯地平5mg/d治療，血壓控制基本正常；有2-糖尿病病史10年，服用二甲雙胍及格列吡嗪治療，血糖控制良好；否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，否認(rèn)腦血管疾病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。個人史：生于江蘇邳州，久居本地，無疫水接觸史，無藥物食物過敏史，無特殊煙酒嗜好，配偶、子女健康。病例摘要可編輯ppt既往史：既往有“高血壓”病史10余年，最高血壓達(dá)180/10T36.5℃P70次／分R18次／分Bp150／90mmHg

平車推入病房，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神清，查體合作?？诖綗o發(fā)紺，氣管居中，頸靜脈無怒張，甲狀腺不大。雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音，心界正常，心率70次／分，律齊，A2>P2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，雙下肢無浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。體格檢查可編輯pptT36.5℃P70次／分R18次／分Bp15肌鈣蛋白：0.09ug／mlCK-MB：6.0u/L心電圖：竇性心律，II、III、avFST段抬高0．2mv輔助檢查（入院時）可編輯ppt肌鈣蛋白：0.09ug／ml輔助檢查（入院時）可編輯ppt中年男性長期高血壓病、糖尿病病史反復(fù)發(fā)作性胸痛，持續(xù)半小時不緩解心電圖特征性改變心肌損傷標(biāo)記物陰性病史特點(diǎn)請思考：為什么心肌損傷標(biāo)志物陰性？可編輯ppt中年男性病史特點(diǎn)請思考：為什么心肌損傷標(biāo)志物陰性？可編輯pp我考慮的診斷：患者中老年男性，有以下心血管危險因素：年齡大于55歲；有長時間高血壓、糖尿病病史，初步診斷如下：

1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性下壁ST段抬高型心肌梗死心功能killipI級

2.高血壓病3級（很高危）

3.2-糖尿病您作為首診醫(yī)生，對該患者如何做出初步診斷？可編輯ppt我考慮的診斷：患者中老年男性，有以下心血管危險因素：您作為首KillipⅠ級：無明顯心力衰竭KillipⅡ級：有心力衰竭，肺部羅音＜50%肺野KillipⅢ級：有急性肺水腫，肺部大小、干、濕羅音KillipⅣ級：心源性休克Killip分級可編輯pptKillipⅠ級：無明顯心力衰竭Killip分級可編輯pp病例分析—診斷冠心病近年來臨床醫(yī)學(xué)趨于將冠心病分為：不穩(wěn)定型心絞痛（UA）非ST段抬高型心肌梗死急性冠脈綜合征（ACS）（NSTEMI）

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）穩(wěn)定型心絞痛慢性冠脈病（CAD）冠脈正常的心絞痛無癥狀心肌缺血缺血性心肌病可編輯ppt病例分析—診斷冠心病近年來臨床醫(yī)學(xué)趨于將冠心病分為：可編輯p冠脈的血液供應(yīng)LAD---左室前壁，心尖部，前間隔RCA---左室膈面，后間隔，右心室，并可累及竇房結(jié)及房室結(jié)LCX----左室高側(cè)壁，膈面，左房可編輯ppt冠脈的血液供應(yīng)LAD---左室前壁，心尖部，前間隔可編輯ppACS的病理生理學(xué)機(jī)制ThérouxP.AcuteCoronarySyndromes(2ndedition).42-52.主要原因：動脈粥樣硬化斑塊伴或不伴血管痙攣的基礎(chǔ)上出現(xiàn)冠狀動脈腔內(nèi)血栓形成次要原因：栓塞、動脈夾層、血管炎、可卡因?yàn)E用、創(chuàng)傷等可編輯pptACS的病理生理學(xué)機(jī)制ThérouxP.AcuteCo心肌損傷標(biāo)記物可編輯ppt心肌損傷標(biāo)記物可編輯ppt心電圖特征性改變?nèi)毖訲波倒置損傷性ST段弓背向上抬高病理性Q波可編輯ppt心電圖特征性改變?nèi)毖訲波倒置可編輯ppt心電圖分期與動態(tài)改變超急期數(shù)小時內(nèi)，無變化或出現(xiàn)異常高大兩肢不對稱的T波急性期數(shù)小時后，ST段抬高，T波高聳，融合成單相曲線，數(shù)小時-2日內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波亞急性期ST段抬高數(shù)日至兩周左右，逐漸回到等電位線，T波變?yōu)槠教够虻怪寐云跀?shù)周至數(shù)月，T波倒置，兩肢對稱，可永久存在，也可在數(shù)月至數(shù)年恢復(fù)可編輯ppt心電圖分期與動態(tài)改變可編輯ppt心梗后第3天心梗后第6天可編輯ppt心梗后第3天心梗后第6天可編輯ppt治療原則縮小梗死范圍維護(hù)心臟功能，防止心室重構(gòu)防止再梗死處理并發(fā)癥，提高存活率45可編輯ppt治療原則18可編輯ppt治療監(jiān)護(hù)和一般治療解除疼痛再灌注心肌